6 курс / Кардиология / Рекомендации_Американской_ассоциации_сердца_AHA

Рекомендации Американской ассоциации сердца (AHA), Американского Колледжа Кардиологии (АСС) и Общества Сердечного Ритма (HRS) по стандартизации и интерпретации электрокардиограмм.

Четвертая часть : ST сегмент, T и U зубцы, также QT интервал.

Научное заявление Американской ассоциации сердца(AHA), Комитета по Электрокардиографии и Аритмии, Совета по Клинической Кардиологии, Американского Колледжа Кардиологического Фонда и Общества Сердечного Ритма

Утверждено Международным обществом компьютеризированной электрокардиологии

Пентти М. Раутахарью, доктор медицинских наук; Борис Суравич, врач, член АНА и АСС; Леонард С. Геттес, врач, член АНА и АСС

Данная статья является четвертой из 6 документов, основное внимание в ней уделялось предоставлению текущих руководящих принципов стандартизации и интерпретации электрокардиограмм (ЭКГ).

Проект был начат Советом по Клинической Кардиологии Американского общества Кардиологов. Обоснование этого проекта и процесс его реализации был описан ранее (1).

Патология сегмента ST, зубца T и продолжительности интервала QT отражает отклонения в желудочковой реполяризации. Эти отклонения встречаются часто и нередко трудны для интерпретации. Зубец U наиболее вероятно отображает электромеханическое явление, которое происходит после реполяризации. Однако, это часто включается в дискуссии по реполяризации и обсуждается в этом разделе.

Сегмент ST соответствует фазе плато желудочкового трансмембранного потенциала действия. В нормальных условиях, трансмембранное напряжение медленно изменяется в течении этой фазы и сохраняется примерно на одном и том же уровне во всех кардиомиоцитах желудочков.

В результате присутствуют лишь небольшие градиенты напряжения. Это отсутствие выраженных градиентов напряжения подобно тому, которое происходит во время электрической диастолы, то есть, от конца реполяризации до начала следующей деполяризации, когда трансмембранный потенциал покоя кардиомиоцитов желудочков составляет приблизительно -85 мВ. Это соответствует сегменту TP на ЭКГ. Отсутствие значительных градиентов напряжения в кардиомиоцитах желудочков во время этих 2 фаз сердечного цикла объясняет, почему сегменты ST и TP обычно почти плоские и находятся приблизительно на одном и том же уровне; то есть, они являются изоэлектрическими.

Зубец T соответствует фазе быстрой реполяризации желудочков (фаза 3) желудочкового потенциала действия.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Другие члены группы, документирующей Стандартизацию и Интерпретацию Электрокардиограмм - Джеймс Дж. Бейли, MD; Рори Чайлдерс, MD; Барбара Дж. Сдел, MD, FACC; Антон Горгельс,

доктор медицины; E. William Hancock, MD, FACC; Марк Джозефсон, MD, FACC, FHRS; Пол Клигфилд, MD, FAHA, FACC; Ян А. Корс, доктор философии; Питер Макфарлейн, DSc; Jay W. Mason, MD, FAHA, FACC, FHRS; Дэвид М. Мирвис, MD; Питер Окин, MD, FACC; Олле Pahlm, MD, PhD; Джерард ван Херпен, доктор медицинских наук; Гален С. Вагнер, MD; И Хейн Велленс, MD, FAHA, FACC.

Американской ассоциацией сердца, Американским Колледжем Кардиологов и Обществом Сердечного Ритма прилагаются все усилия, чтобы избежать действительных или потенциальных конфликтов интересов, которые могут возникнуть в результате внешних отношений, личной, профессиональной или деловой заинтересованности рабочей группы. В частности, все члены письменной группы должны заполнить и сдать Вопросник по Раскрытию информации, описывающий такие отношения, которые могут быть восприняты как реальные или потенциальные конфликты интересов.

Части I и II этой серии «Рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограмм» были опубликованы 13 марта, 2007, в выпуске журнала Американского Колледжа Кардиологии (J Am Coll Cardiol., 2007; 49: 1109-27 и J Am Coll Cardiol., 2007; 49: 1128 -35). Oни доступны в режиме онлайн по адресу http://content.onlinejacc.org/content/vol49/issue10/index.dtl.

Части III, V и VI были опубликованы в выпуске журнала Американского Колледжа Кардиологии от 17 марта 2009 г. (J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 976-81, J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 992-1002 и J Am Coll Cardiol. 2009; 53: 1003-11).

Это утверждение было одобрено Научным Консультативным и Координационным Комитетом Американской Ассоциации Сердца 7 августа 2008 года, Американским Попечительским Советом Фонда Кардиологии 16 мая 2008 года, а также Попечительским Советом Общества Сердечного Ритма 18 июня 2008 года.

Американский Колледж Кардиологического Фонда просит, чтобы этот документ был процитирован следующим образом: Rautaharju PM, Surawicz B, Gettes LS.

Рекомендации AHA / ACCF / HRS для Стандартизации и Интерпретации Электрокардиограмм: часть IV: сегмент ST, зубцы T и U и QT интервал: научное заявление Американской Ассоциации Электрокардиографии Сердца и Комитета по Аритмиям, Совета по Клинической Кардиологии; Американского Колледжа Кардиологического Фонда и Общества Сердечного Ритма. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 982-91.

Эта статья была опубликована в «Циркуляции».

Копии: этот документ доступен в интернете на сайтах Американской Кардиологической Ассоциации (my.americanheart.org), Американского Колледжа Кардиологии (www.acc.org) и Общества Сердечного Ритма (www.hrsonline.org). Для получения копий этого документа, пожалуйста, обратитесь в Elsevier Inc. Отдел Переиздательства, факс 212-633-3820, e-mail reprints@elsevier.com.

Разрешения: копирование, модификация, изменение, усовершенствование и / или распространение этого документа не допускаются без разрешения Американского Колледжа Кардиологического Фонда. Пожалуйста, обратитесь в Отдел Разрешений Elsevier по адресу healthpermissions@elsevier.com.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

На этом этапе трансмембранный потенциал действия реполяризуется от плато напряжения приблизительно от 10 до -10mV до уровня фазы покоя -85mV.

В следствии быстрой последовательной реполяризации кардиомиоцитов создаются межжелудочковые и внутрижелудочковые градиенты напряжения, и этот процесс отражается появлением зубца Т на ЭКГ, снятой с поверхности тела.

Конфигурация зубца Т определяется в соответствии с пространственно-временными особенностями желудочковой реполяризации, в особенности асинхронностью Фазы 3 желудочковых потенциалов действия. Наше знание этих особенностей все еще неполно. В целом, реполяризация распространяется от эпикарда к эндокарду, в то время как желудочковая деполяризация распространяется в обратном направлении (2,3), и, вероятно, так же как и во время возбуждения, существенная часть одновременных фронтов волны реполяризации подвергается взаимной нейтрализации.

Различие в пространственной последовательности деполяризации и реполяризации в стенке левого желудочка подтверждает наблюдение о том, что здесь имеет место тенденция обратной связи между временем активации и продолжительностью потенциала действия (4). Продолжительность потенциала действия клеток эпикарда короче, чем клеток эндокарда и кардиомиоцитов (5). Кроме того, известно, что неоднородность реполяризации происходит на относительно небольших расстояниях на поверхности желудочков, а также, скорее всего в пределах их стенок (5,6).

Вероятно, что некоторые различия этих потенциалов действия являются результатом электротонических взаимодействий во время реполяризации (7).

Отклонения сегмента ST и зубца T вызваны абнормальными градиентами напряжения во время плато и фазы быстрой реполяризации потенциала действия, а также изменениями в последовательности реполяризации; последние могут произойти в обеих случаях – как с присутствием абнормальных градиентов напряжения, так и без них. Эти отклонения часто связаны с вполне определенными анатомическими, патологическими, физиологическими и фармакологическими причинами.

В этом разделе мы рассмотрим несколько вопросов относительно измерения, описания, и интерпретации сегмента ST, T и U зубцов, и интервала QT. Они включают в себя различия между первичными и вторичными нарушениями, соответствующее описание и интерпретирующую терминологию, измерение интервала QT и связь между показателями интервала QT, полом и продолжительностью QRS.

Различие между первичными и вторичными нарушениями реполяризации

Аномалии в сегменте ST и T-волны, которые являются результатом изменений формы и/или продолжительности реполяризационной фазы трансмембранного потенциала действия и происходят в отсутствии деполяризационных изменений, называются первичными нарушениями реполяризации.

Они бывают ограниченными или распространенными и могут быть вызваны различными причинами, включая ишемию, миокардит, действие лекарственных средств, токсинами и электролитные нарушениями, это в особенности касается изменения концентрации калия и кальция в сыворотке. Резкие изменения частоты сердечных сокращений, гипервентиляция, изменения положения тела, катехоламины, симпатическая стимуляция или абляция звездчатого ганглия и температурные изменения также могут вызвать первичные отклонения реполяризации (8,9).

Аномалии сегмента ST и зубца T, которые возникают как прямой результат изменений в последовательности и/или продолжительности деполяризации желудочков, и проявляются электрокардиографически в виде изменения формы и/или продолжительности QRS, называются вторичными отклонения реполяризации. Эти изменения не приводят к изменениям формы или продолжительности фазы 2 и фазы 3 желудочкового потенциала действия отдельных клеток. Скорее, они могут быть вызваны градиентами напряжения, которые в норме в значительной степени подавлены, но начинают проявляться когда изменения в последовательности деполяризации изменяют последовательность реполяризации.

Изменения сегмента ST и T-зубцов, которые происходят в ассоциации с блокадами пучков проводящей системы, предвозбуждением и эктопическими ритмами желудочкового комплекса, являют собой пример вторичных отклонений реполяризации.

Классическое понятие желудочкового градиента введено Wilson и др. (10) в 1931 г., и представляет некоторый теоретический интерес относительно первичных и вторичных отклонений реполяризации. Желудочковый градиент в единичном отведении ЭКГ является конечным временным показателем напряжения ЭКГ от начала зубца P до конца зубца U. Его пространственный аналог - вектор желудочкового градиента, определенный в ортогональных отведениях XYZ. Практическая полезность желудочкового градиента в дифференциации первичного отклонения реполяризации от вторичного отклонения реполяризации не была продемонстрирована (11). Если направление оси QRS нормальное, то появление абнормального направления оси зубца T является показателем первичного отклонения реполяризации.

Определение вторичных отклонений реполяризации обычно не вызывает трудностей. При блокаде левой ножки пучка Гиса векторы сегмента ST и зубца T обычно направлены против среднего вектора QRS. При блокаде правой ножки они направлены против медленного конечного компонента комплекса QRS. При желудочковом предвозбуждении изменения ST-T направлены против дельта волны комплекса QRS. Выраженность изменений ST-T зависит от величины изменений QRS, которые в свою очередь связаны с изменениями путей проведения.

Вторичные изменения сегмента ST и зубца T, связанные с транзиторными повреждениями желудочковой проводимости и возникающие при эктопических желудочковых комплексах или кратковременной блокаде ножек, обычно быстро возвращаются к прежней модели, которая существовала до развития изменений желудочковой проводимости.

Однако, для развития и последующего исчезновения некоторых вторичных изменений реполяризации требуется большее количество времени – часы или даже дни. Изменения реполяризации, связанные с длительным сокращением желудочков, являются примером данного явления (12).

Первичные и вторичные отклонения реполяризации могут происходить одновременно. Например, желудочковая гипертрофия, связанная с изменениями формы и продолжительности желудочкового потенциала действия изолированных клеток желудочка, особенно на поверхности эндокарда (13).

Эти изменения могут способствовать изменениям сегмента ST и зубца T, и независимы от изменений, которые вторичны по отношению к изменениям амплитуды QRS и удлинению комплекса QRS. Сочетание первичных и вторичных отклонений реполяризации должны также учитываться, когда ожидаемая полярность T-волны не изменяется при определенных изменениях в комплексе QRS.

Рекомендация

Различия между первичными и вторичными отклонениями реполяризации клинически важны потому, что первичные отклонения реполяризации указывают на изменения в характеристиках реполяризации желудочковых миоцитов, тогда как вторичные отклонения реполяризации не указывают на аналогичные изменения. Обозначение отклонений сегмента ST и зубца T, как первичных или вторичных аномалий, является целесообразным; рекомендуется создание программы автоматизированных описательных алгоритмов для их идентификации.

Отклонения сегмента ST

Рассматривается соотношение между амплитудами сегмента ST, зубца T и сегментами TP или PR на ЭКГ. Если при снятии ЭКГ проводилась низкочастотная фильтрация для удаления изолинии, то определить фактические уровни напряжения постоянного тока различных зубцов или сегментов ЭКГ не представлялось возможным. Таким образом, подъем сегмента ST может отражать либо снижение PR/TP, либо истинный подъем ST, либо и то, и другое. И наоборот, снижение ST может отражать либо повышение PR/TP, либо истинное снижение ST, либо и то, и другое (14–16).

Рассматривая отклонения сегмента ST, необходимо принимать во внимание общую амплитуду QRS, потому что последняя также влияет на амплитуду отклонения сегмента ST. Смещение сегмента ST обычно измеряется на его стыке с окончанием комплекса QRS , это так называемая “точка J”. При некоторых нагрузочных тестах смещение ST сегмента зафиксировано на протяжении от 40 и до 80 миллисекунд после точки J. Сегмент ST может быть описан как выгнутый (элевация), вогнутый (депрессия), нисходящий, горизонтальный или восходящий. Кроме того, должны быть определены величины ненормальных отклонений и отведения, их показывающие. Сниженный сегмент ST может быть дополнительно охарактеризован как горизонтальный, восходящий или нисходящий (быстрый или медленный).

Повышение сегмента ST в отведениях V1, V2, и V3 должно быть сопоставлено с повышением, которое бывает в этих отведениях в норме и отмечается чаще у молодых мужчин и мужчин средних лет, чем у женщин (17-21); а также бывает чаще у афроамериканцев, чем у белых (21). Повышение ST сегмента обычно наиболее выражено в грудном отведении V2. Верхняя граница нормы для повышения J-тосчки в V2 отличается в определенной степени в разных источниках, вероятно в значительной степени в результате подбора разных критериев для пациентов нормальной группы. Один источник (20) сообщает о верхней (98 %) нормальной границе - приблизительно 0.3 мV для белых мужчин моложе 40 лет, до 0.33 мV в 24 - 29-летней возрастной группе и приблизительно 0.25 мV для белых мужчин 40 лет и старше. Соответствующие пределы

для белых женщин оставались относительно независимыми от возраста, составляя приблизительно 0.15 мV.

Другой источник (21) перечисляет нормальные пределы амплитуд для J-точки и ST60 (ST в 60 миллисекундах после точки J) для белых и черных мужчины, и женщин 40 лет и старше, в 2 возрастных группах. Нормальный верхний предел (98 %) для амплитуды J-точки в V2 составлял приблизительно 0.15 мV для белых мужчин и 0.20 мV для черных мужчин. Соответствующие пределы были приблизительно 0.10 мV для белых женщин и 0.15 мV для черных женщин. Нормальные верхние пределы для ST60 в V2 составляли приблизительно 0.3 мV для белых мужчин и приблизительно 0.35 мV для черных мужчин. Соответствующие пределы составляют приблизительно 0.2 мV для белых женщин и приблизительно 0.25 мV для черных женщин.

Оценка высоты сегмента ST вызывает особую озабоченность в связи с миокардиальной ишемией при остром инфаркте миокарда, как это было обсуждено подробно в части рекомендаций №6 (острая ишемия/инфаркт). Отправным пунктом для абнормального повышения J-точки в этой части в отведениях V2 и V3 является порог 0.2 мV для мужчин 40 лет и старше и 0.25 мV для мужчин моложе 40 лет. Рекомендуемая величина порога для взрослых женщин в V2 и V3 0.15 мV. Рекомендуемый порог для патологического подъема J-точки для мужчин и женщин во всех других стандартных отведениях - 0.1 мV. Эти пороговые значения, кажутся довольно приемлемым компромиссом для практического клинического использования в оценке повышения сегмента ST.

При оценке повышения сегмента ST важно рассмотреть его изгиб и сравнить его с нормальными пределами для амплитуды ST. Сегмент ST при обычном подъеме J-точки в V2 и особенно в V1 как правило круто уходит вниз. В норме повышение ST на 60 миллисекундах после точки J выглядит как восходящий сегмент; при ишемии миокарда сегмент ST становится горизонтальным.

Контрольные значения, установленные при изучении достаточно больших групп здорового населения, разграниченные по возрасту, полу и расе, должны быть включены в компьютерную классификацию алгоритмов сегмента ST на ЭКГ, для того, чтобы избежать ошибочного диагноза токов повреждения, связанных с миокардиальной ишемией, инфарктом миокарда или перикардитом.

Повышение сегмента ST чаще всего относится к 3 причинам: 1) нормальный вариант, часто обозначаемый как ранняя реполяризация, обычно характеризуется повышением точки J и быстро восходящим или нормальным сегментом ST; 2) токи повреждения, ассоциирующиеся с острой ишемией или желудочковой дискинезией; и 3) токи повреждения, обычно связанные с перикардитом. Существующие критерии для дифференциации этих причин (22–24) должны быть включены в описательные и диагностические алгоритмы компьютерных алгоритмных ЭКГпрограмм. Однако, важно признать, что на практике часто бывает трудно дифференцировать эти причины. Кроме того, существуют другие состояния, ассоциирующиеся с повышением сегмента ST.

Депрессия (снижение) сегмента ST может быть вызвана различными физиологическими, патологическими и фармакологическими воздействиями, которые изменяют фазу «плато» желудочкового потенциала действия. Примеры включают воздействие ишемии, гипокалиемии, различных сердечных препаратов и препаратов общего действия. Это первичные изменения сегмента ST. Депрессия сегмента ST может происходить одномоментно с изменениями зубца T. Например, депрессия сегмента ST может быть ассоциирована с гипертрофией или в случае нарушения проводимости в желудочках, со вторичными изменениями реполяризации. .

Изменения сегмента ST на стандартной ЭКГ, связанные с острой ишемией или инфарктом и возникающие из-за прохождения тока через границу между ишемизированными и неишемизированными зонами, относятся к токам повреждения. Повышение сегмента ST , как правило, происходит с ответной депрессией ST в тех отведениях ЭКГ, где направление оси противоположно отведениям, в которых ST сегмент повышен. Эти отклонения сегмента ST обсуждены в части VI (острая ишемия/инфаркт), которая предлагает -0.05 мV как рекомендуемую пороговую величину для абнормальной депрессии точки J в отведениях V2 и V3 у мужчин и женщин, и -0.1 мV во всех других отведениях (66).Рассмотрение изменений сегмента ST в ответ на нагрузочное стресс тестирование находится вне сферы действия данной рабочей группы.

Рекомендация

Хотя бывает трудно дифференцировать между различными причинами отклонения сегмента ST, ЭКГ заключение должно включать в себя качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, описывая в примечании значения депрессии ST, равные 0.1 мV и более. Одна или несколько возможных причин, в зависимости от присутствия других изменений на ЭКГ, как и подходящая клиническая информация, также могут быть включены в описание. Контрольные значения, установленные при изучении достаточно больших групп здорового населения, разграниченные по возрасту, полу и расе, должны быть включены в компьютерную классификацию алгоритмов сегмента ST на ЭКГ, для того, чтобы избежать ошибочного диагноза токов повреждения, связанных с миокардиальной ишемией, инфарктом миокарда или перикардитом.

Отклонения зубца T

Подобно тому как аномалии сегмента ST могут происходить наряду с аномалиями зубца Т, так и без них; отклонения зубца T могут происходить в присутствии или в отсутствии аномалий сегмента ST. Амплитуда зубца T в стандартных отведениях от конечностей находится под влиянием оси зубца Т во фронтальной плоскости, на которую, в свою очередь, влияет ось QRS.

У детей старше 1 месяца зубец T часто перевернут в отведениях V1, V2, и V3. У подростков 12 лет и старше и у молодых взрослых, моложе 20 лет, зубец T может быть слегка перевернут в aVF и явно перевернут в отведении V2. У взрослых 20 лет и старше нормальный зубец T перевернут в aVR; вертикален или перевернут в отведениях aVL, III, и V1; вертикален в отведениях I, II и в грудных отведениях V3 - V6.

При оценке аномалий зубца T, отрицательный зубец T в боковых грудных отведениях V5 и V6, клинически очень важен. В этих отведениях зубец T слегка отрицателен (меньше 0.1 мV) у 2% белых мужчин и женщин 60 лет и старше, и у 2% черных мужчин и женщин 40 лет и старше; зубец Т отрицателен на 0.1 мV и выше у 5% черных мужчин и женщин 60 лет и старше (21). У здоровых взрослых амплитуда зубца Т является наиболее положительной в отведениях V2 или V3. Описанные в разных источниках стандартные нормы для зубца T, основаны на исследованиях групп людей, живущих в пределах одной местности; отличаются в некоторой степени в зависимости от возраста, пола и расы (20,21). Амплитуды зубца T в V2 от 1.0 до 1.4 мV были обозначены как нормальные верхние границы порога для мужчин (до 1.6 мV в 18 - 29-летней возрастной группе) и от 0.7 до 1.0 мV для женщин. Ряд терминов, таких как остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и перевернутый используются как соответствующие качественные характеристики зубца T. Для описания количественных характеристик зубца Т в отведениях I, II, aVL, и V2 - V6 было предложено считать зубец Т перевернутым, если его

амплитуда от -0.1 до -0.5 мV; выраженно отрицательным, если его амплитуда от -0.5 до -1.0 мV, значительно отрицательным, если его амплитуда меньше -1.0 мV (25). Кроме того, зубец T считается низким, если его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении, и считается плоским, если максимум амплитуды зубца T находится между 0.1 и -0.1 мV в отведениях I, II, aVL (с амплитудой зубца R выше чем 0.3 мV) и в отведениях V4 - V6.

Интерпретация изолированных отклонений зубца T трудна и часто служит источником неоднозначных и неточных утверждений. Несоответствующие диагнозы миокардиальной ишемии и инфаркта являются частыми ошибками. Как сказано выше, отклонения ST сегмента и зубца Т, вторичны по отношению к нарушениям желудочковой проводимости и должны быть отмечены как таковые. Изменения ST сегмента и зубца T, связанные с гипертрофией, гипокалиемией и наркотиками, могут быть отнесены к одному из таких факторов. Гигантская инверсия зубца T обычно является результатом одного или нескольких заболеваний, включая гипертрофическую кардиомиопатию; инфаркт без повышения сегмента ST, и неврологические заболевания, особенно внутричерепное кровоизлияние. Толкование данных изменений зубца T должно быть описательным, а заключение содержать в себе наиболее частые соответствующие причины. Практически невозможно разработать причинно-специфическую классификацию для незначительных отклонений зубца T. Их уместно классифицировать как небольшие или неопределенные изменения зубца Т. При этом специалист, анализирующий ЭКГ, может опереться на анализ других особенностей ЭКГ и клинические данные, если они доступны, для того, чтобы расширить вероятный список диагностических возможностей. В таких ситуациях полезно сравнение с данными предшествующих ЭКГ (если это возможно).

Зазубренный зубец T иногда трудно отличить от зубца U, который расположен на нисходящей части вертикального зубца T. Важно знать, что зазубренный зубец T редко встречается во всех 12 отведениях, и что интервал между 2 зазубринами зубца T обычно меньше, чем интервал между пиком монофазного зубца T и зубцом U, который обычно превышает 150 миллисекунд при частоте сердечных сокращений 50 - 100 в мин (26).

Рекомендация

Заключение ЭКГ должно включать в себя описание отклонений зубца T, идентификацию ассоциированных с ними изменений сегмента ST, если таковые имеются, и выводы, в которых изменения описываются как независимые или как, скорее всего, связанные с вполне определенной причиной.

Чередование зубца T

Чередование зубца T означает изменение его амплитуды, которое происходит в каждом втором ударе. Эти амплитудные изменения количественно определяются различными модификациями анализа средних значений или различиями определенных частотных компонентов спектрального анализа. Чередование зубца T обычно наблюдается как микроволновая вариация, но временами оно бывает более выражено в чередующихся комплексах, или же оно встречается как более медленный компонент, существующий вне диапазона настоящих, чередующихся изменений зубца Т, которые наиболее заметны в фазе, связанной с дыханием.

Чередование зубца T указывает на скрытую неустойчивость реполяризации, ведущую к злокачественным аритмиям. Чередование обычно не присутствует в состоянии покоя даже у пациентов с высоким риском; стресс тест (нагрузочный в виде физических упражнений,

промышленности из-за взаимосвязи между удлинением интервала QT и потенциально смертельными желудочковыми аритмиями. Документ, выпущенный в октябре 2005 г. Администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (FDA), представляет собой руководство по дизайну, проведению, анализу и интерпретации клинических исследований, связанных с оценкой удлиненного интервала QT (33). QT и ST-T изменяются по различным генотипам LQTS. Zhang и др. (34) описали 10 различных вариантов ST-T в первых 3 генотипах синдрома (4 в LQT1, 4 в LQT2, и 2 в LQT3), и эти варианты были представлены в большинстве генотипов пациентов с LQTS.

Интервал QT определяется как интервал, появляющийся в начале комплекса QRS; то есть, от начинается от самого раннего признака желудочковой деполяризации и длится до конца зубца T, который является самым последним индикатором желудочковой реполяризации. Проблемы, связанные с его измерением, включают следующие: 1) распознавание начала комплекса QRS и конца зубца Т, 2) определение соответствующего отведения (-ий) для измерения интервала QT), 3) соответствие интервала QT продолжительности QRS, полу и частоте сердечных сокращений.

Когда большинство ЭКГ регистрировалось на одноканальных аналоговых аппаратах, отведения регистрировались последовательно, и интервал QT измерялся вручную в каждом отведении. Определение конца зубца T было часто затруднено а, иногда и вовсе невозможно; начало комплекса QRS и конец зубца T изменялись в различных отведениях, представляясь короче, когда ось одного отведения была более перпендикулярной к пространственному вектору вначале комплекса QRS или в конце зубца T. Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 миллисекунд ранее в V2 и V3 , чем в классических отведениях от конечностей (35). Некоторые считают, что различия до 50 миллисекунд в интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, должны быть признаны нормальными (36); другие предложили считать различия до 65 миллисекунд как все еще находящиеся в пределах нормы (37). Согласно сообщениям, данная величина меньше у женщин, чем у мужчин (38).

Когда интервал QT измеряется в отдельных отведениях, необходимо использовать отведение, показывающее самый длинный QT (39). Это обычно V2 или V3. Однако, если это измерение отличается больше чем на 40 миллисекунд от измерений в других отведениях, то оно может быть ошибочным, и тогда используются измерения, сделанные с соседних отведений. Если зубец T и зубец U слились воедино или не могут быть отделены друг от друга, рекомендуется измерять QT в отведениях, в которых зубец U отсутствует, ими часто бывают aVR и aVL (39) отведения. Либо нисходящая часть зубца T должна быть продолжена путем проведения касательной к самому крутому сегменту нисходящей части, пока она не пересечет сегмент TP. Надо признать, что, определяя конец зубца T этими способами, возможно недооценить интервал QT.

Как уточнялось в разделе по технологии ЭКГ (1), наиболее современные используемые автоматизированные цифровые приборы регистрируют все отведения одновременно. Эта техника позволяет их временное выравнивание и суперналожение, которое облегчает более точную оценку начала комплекса QRS, конца зубца T и разделение зубцов U и T. В результате автоматически измеренный интервал QT часто длиннее, чем интервал QT, измеренный в отдельных отведениях, и величины, которые в настоящее время расцениваются как нормальные, и которые были установлены при одноканальной последовательной регистрации, не могут больше считаться пригодными. Наиболее автоматизированные системы рутинно не показывают суперналоженные записи или точки, используемые для получения интервала QT. Ввиду клинической важности удлиненного интервала QT, необходимо визуально подтвердить его,