6 курс / Кардиология / Рекомендации_Американской_ассоциации_сердца_AHA
.pdfописанное компьютерным алгоритмом. В дополнение к побочным эффектам кардиоактивных препаратов, удлиняющих QT, многие состояния также могут вызвать его удлинение. Когда соответствующая клиническая информация доступна, часто возможно идентифицировать конкретную причину удлинения QT; например, гипокалиемия и гипокальциемия могут продлить фазу 2 и фазу 3 потенциала действия и удлинить интервал QT. Не представляется возможным привести здесь весь список причин, виновных в удлинении QT. Достаточно лишь подчеркнуть, что присутствие удлиненного интервала QT на ЭКГ должно призвать к серьезной клинической оценке всех возможных причин.
Рекомендация
Рекомендуется использовать отобранные группы временно выровненных и наложенных отведений ЭКГ в качестве дополнительного отображения, облегчающего измерение QT и проверяющего корректность точек начала и конца интервала QT. Ввиду клинической важности появления удлиненного интервала QT, необходимо визуально подтвердить удлинение интервала QT, которое описывает компьютерный алгоритм.
Коррекция показателей QT в зависимости от частоты сердечных сокращений
Было предложено много формул, для корректировки показателей интервала QT согласно частоте сердечных сокращений (40,41). Наиболее широко используется формула Bazett (42), выведенная в 1920 г на основании графика полученных показателей интервалов QT у 39 молодых субъектов. Эта установленная формула делит измеренный показатель QT на квадратный корень интервала RR для получения откорректированной, согласно числу сердечных сокращений, величины. Формула, предложенная Fridericia (43), также в 1920 г., использует кубический корень из RR. Формула Bazett’s имеет выраженную положительную остаточную корреляцию (r=0.32), а формула Fridericia’s имеет отрицательную корреляцию (r=- 0.26 - -0.32) с числом сердечных сокращений (44,45), где скорректированные величины QT могут быть в значительной степени ошибочны, особенно в случае высокой частоты сердечных сокращений. Недавно введенные формулы для коррекции показателей QT с использованием линейной или степенной функции RR или числа сердечных сокращений для взрослых (44-48) и для детей (49), эффективно уничтожают зависимость корректировки показателей QT от числа сердечных сокращений, и являются предпочтительнее формул Bazett’s и Fridericia’s. Некоторые исследователи ввели отдельные нормативные ограничения или частотно-корректирующие факторы для каждого подинтервала числа сердечных сокращений, используя так называемый “метод хранения” (46,50).
Рекомендация
Рекомендуется, чтобы функции линейной регрессии, а не формула Bazett’s, использовались для коррекции показателей QT и, что именно этот метод должен быть описан в заключениях ЭКГ. Кроме того, коррекция показателей QT не должна предприниматься в случаях больших колебаний интервалов RR, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или в случаях невозможности определения окончания зубца Т.
Коррекция показателей QT по полу и границы удлиненного и укороченного интервала QT
Хотя формулы Bazett’s и Fridericia’s не предусматривают коррекции показателей QT согласно пола, многие исследования показали, что интервал QT длиннее у молодых женщин и женщин средних лет, чем у мужчин. Гендерная разница потенциально важна, поскольку женщины, как правило, считаются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Гендерная разница начинает проявляться в подростковом периоде (51), когда откорректированные по числу сердечных сокращений показатели QT, укорачиваются у мальчиков, возможно в следствии эффекта тестостерона, но мало изменяются у девочек. Сообщаемая гендерная разница, описываемая в некоторых исследованиях, может быть от 6 до 10 миллисекунд в старших возрастных группах и от 12 до 15 миллисекунд у молодых взрослых. В целом, гендерное различие в скорректированных показателях интервала QT становится менее заметным после 40 лет и фактически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Отдельные формулы, основанные на гендерных и возрастных отличиях дл корректировки показателей интервала QT были предложены для согласования этих различий (21,44,46,47). Нормальные границы, предложенные в различных исследованиях, изменяются в определенной степени в зависимости от особенностей исследования популяции, и особенно от типа используемой функции для коррекции показателей QT.
Важно признать, что нормальные границы величин были установлены с использованием верхних и низких пределов фактической процентили распределения скорректированных показателей QT и являются предпочтительными для средних величин +- 2хSD, потому что эти распределения сильно искажены (44). Нормальные стандарты для пороговых значений аномальных QT получены в результате исследования больших подгрупп населения, проживающих в определенной местности (21,44–48). Эти стандарты относительно однородны в отчетах, в которых использовались линейные регрессивные функции скорректированных показателей интервалов QT и линейной и степенной функции RR (21,44,46-48). Нижеперечисленные лимиты границ нормы были предложены в качестве практического компромисса для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин. Удлиненный QT: женщины - 460 миллисекунд или длиннее; мужчины - длиннее 450 миллисекунд. Короткий QT: женщины и мужчины - 390 миллисекунд или короче.
Руководящие принципы FDA для бизнеса рекомендуют 3 уровня значений скорректированных показателей QT, на которые необходимо обращать внимание при назначении препаратов, которые могут привести к удлинению QТ: показатели длиннее 350 миллисекунд, показатели длиннее 480 миллисекунд, и показатели длиннее 500 миллисекунд (32). Верхние границы нормы для скорректированных показателей QT, были представлены как линейная функция от RR для небольших групп детей, разделенных по возрасту, полу и частоте сердечных сокращений и были опубликованы (52); пределы границ для удлиненного и укороченного QT, установленные для достаточно больших групп детей, были рассчитаны только по формуле Bazett’s (53). В этом сообщении, 98-ая процентильная граница скорректированных показателей QT составляла приблизительно 450 миллисекунд у детей моложе 12 лет. Гендерная разница в 8 миллисекунд определяется в 12 - 16-летней возрастной группе. Необходимо отметить, что вычисления скорректированных показателей QT по формуле Bazett’s могут производить ложное удлинением QT (45).
Рекомендация
Рекомендуется, чтобы в дополнении к данным процедуры корректировки показателей QT, были бы добавлены гендерные и возрастные данные. Практические клинические границы для
определения абнормальных показателей интервала QT включают в себя скорректированные показатели QТ от 460 миллисекунд или длиннее для женщин, и от 450 миллисекунд или длиннее для мужчин. В обеих случаях QT интервал следует считать удлиненным интервалом QT. Показатели интервала QT от 390 миллисекунд и короче считать коротким интервалом QT.
Коррекция по продолжительности QRS
Интервал QT становится длиннее при дефектах желудочковой проводимости, в этих случаях необходима корректировка продолжительности QRS (54–56). Это может быть достигнуто наилучшим образом посредством включения продолжительности QRS и интервала RR как ковариаций в формулу QT-коррекции или при использовании JT интервала (продолжительность QT - продолжительность QRS) (55). Если выбран интервал JT, то должны использоваться стандарты нормы, специально установленные для интервала JT (55).
Рекомендация
Формулы QT- и JT-коррекции были недавно введены для использования в случаях установления продолжительной желудочковой проводимости. Подтвержденные, они могут быть включены в автоматизированные алгоритмы, для обеспечения соответствующих поправочных коэффициентов.
Оценка интервалов QT в последовательных записях
--------------------------------------------------
Оценка интервалов QT в последовательных записях ЭКГ необходима для определения удлинения интервала QT, вызванного фармакологическими веществами в исследованиях лекарственных средств. Это также полезно как дополнение к анализу ST при определении наличия острой ишемии у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда. Когда сравниваются последовательные записи пациентов, зарегистрированные в различное время дня и в различных местах, важно понимать, что время дня может влиять на интервал QT (57,58), что существуют различия между различными системами регистрации и между программами для измерения QT, и что могут быть использованы различные формулы для коррекции показателей интервала QT. Кроме того, существует определенные расхождения в измерении интервала QT разными специалистами (59). При последовательном сравнении интервала QT должна соблюдаться строгая стандартизация записи и процедуры оценки. Руководство FDA для бизнеса подчеркивает, что в оценке возможного удлинения QT, вызванного лекарствами, 2 уровня изменений в показателях скорректированных интервалов QT относительно изолинии в серийных ЭКГ должны быть задокументированы – увеличение больше чем на 30 миллисекунд и увеличение больше чем на 60 миллисекунд (33).
Рекомендация
Рекомендовано соблюдение конкретных стандартов эффективности для записывающих ЭКГ устройств. Если возможно, эти устройства должны быть однотипными. Унифицированная, тщательно стандартизованная процедура ЭКГ для записи данных и измерения QT интервала должна быть использована. По возможности, необходимо стремиться к тому, что один и тот же врач должен нести ответственность за интерпретацию последующих записей отдельного пациента или участника исследования.
Дисперсия QT
----------------------------------------------
Увеличенная гетерогенность миокардиальной реполяризации может предрасполагать к развитию злокачественных желудочковых аритмий (60). Как упоминалось выше, могут быть существенные различия в продолжительности интервала QT при измерениях в различных отведениях. Визуализация этих различий облегчается записью достаточного подмножества временно выровненных и одномоментно проведенных отведений с небольшим разделением по шкале амплитуд. Разница между самыми длинными и самыми короткими интервалами QT называется дисперсией. Эта концепция была введена в 1990 году для выявления риска у пациентов с LQTS (61). C момента своего появления, дисперсия QT стала одной из самых популярных тем в исследовании ЭКГ. В ноябре 2006 г. поиск PubMed процитировал 670 публикаций с дисперсией QT в названии, а поиск в Google заголовка “Измерение дисперсии QT” показал 171 000 ссылок.
Концепция QT-дисперсии привела к ожиданию того, что дисперсия QT является мерой региональной ли локализованной гетерогенности реполяризации миокарда. Многочисленные исследования предположили повышенный риск заболеваемости и смертности при увеличении дисперсии QT. Однако существенные методологические проблемы с измерениями QT депрессии были также выявлены. Они подняли фундаментальные вопросы о законности понятия дисперсии (62-65).
В принципе, предположение, что дисперсия QT это мера региональной или ограниченной разнородности миокардиальной реполяризации, подразумевает, что отведения с самым коротким и самым длинным QT содержат информацию в конечной части зубца T, которая не присутствует в первых 3 ортогональных компонентах ЭКГ в 12 отведениях (или в обобщенном зубце T) (65).
До тех пор пока представленные данные, собранные в определенных клинических условиях, показывают, что дисперсия QT на ЭКГ, снятой с поверхности тела, является аналогом локализованной дисперсии миокардиальной реполяризации и соответственно передает сильную небиполярную сигнальную информацию, которая не может быть извлечена из X, Y, Z компонентов, считается нерациональным включать ее в виде части рутинного заключения ЭКГ.
Рекомендация
Рекомендовано не включать дисперсию QT в отчеты ЭКГ. Однако вследствие фундаментальной важности гетерогенности реполяризации миокарда в генезе злокачественных желудочковых аритмий, продолжение исследований по выявлению ЭКГ маркеров повышенной дисперсии реполяризации миокарда на поверхности тела рекомендовано.