6 курс / Кардиология / Руководящие_принципы_по_диагностике_и_лечению_обморока_версия_2009

Руководящие принципы по диагностике и лечению обморока (версия 2009)

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)

Ссылка на оригинал http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-syncope-FT.pdf

Ссылка на сайт переводов http://kardter.narod.ru/

2

Содержание

Аббревиатура и акронимы………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….4

Преамбула……………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………5

Введение…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...6

Часть 1.Определения, классификация и патофизиология, эпидемиология, прогноз, воздействие на качество жизни, и экономические проблемы……………7

1.1Определения…….………………………………………………………………………………………………………………………..…7

1.2Классификация и патофизиология………………………………………………………………………………………………………...8

1.2.1Место обморока в более обширном понятии транзиторной потери сознания (реальное или кажущееся)…………………………………………..8

1.2.2.Классификация и патофизиология обморока…………………………………………………………………………………………………………..9

1.2.2.1Рефлекторный обморок (нейрообусловленный обморок)…………………………………………………………………………………………11

1.2.2.2Ортостатическая гипотензия и ортостатические интолерантные синдромы……………………………………………………………………..13 1.2.2.3 Кардиальный обморок (сердечно-сосудистый)…………………………………………………………………………………………………….15

1.3Эпидемиология………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….16

1.3.1Распространение обморока в общей популяции………………………………………………………………………………………………………………….16

1.3.2От общей популяции к медицинским случаям……………………………………………………………………………………………………………………17

1.3.3Распространенность причин обморока…………………………………………………………………………………………………………………………….18

1.4Прогноз…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...20

1.4.1Риск смерти и угрожающих жизнт событий………………………………………………………………………………………………………………………20

1.4.2Повторный обморок и риск физической травмы………………………………………………………………………………………………………………….21

1.5Воздействие на качество жизни…………………………………………………………………………………………………………………………………………21

1.6Экономические проблемы……………………………………………………………………………………………………………………………………………….22

Часть 2. Начальная оценка, диагноз и стратификация риска……………………………………………………………………………………………………………..22

2.1Начальная оценка………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..22

2.1.1Диагноз обморока…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..22

2.1.2Этиологический диагноз……………………………………………………………………………………………………………………………………………23

2.1.3Стратификация риска……………………………………………….................................................................................................................................................25

2.2Диагностические тесты………………………………………………………………………………………………………………………………………………….28

2.2.1Массаж каротидного синуса………………………………………………………………………………………………………………………………………..28

2.2.2Ортостатическая проба……………………………………………………………………………………………………………………………………………..29

2.2.2.1Активное вставание……………………………………………………………………………………………………………………………………………..29

2.2.2.2Наклонное тестирование………………………………………………………………………………………………………………………………………..29

2.2.3Электрокардиографический мониторинг (неинвазивный и инвазивный)…………………………………………………………….........................................31

2.2.3.1Внутрибольничный мониторинг………………………………………………………………………………………………………………………………..31

2.2.3.2Мониторинг Holter………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..31

2.2.3.3Проспективные наружные регистраторы событий…………………………………………………………………………………………………………….31

2.2.3.4Наружные кольцевые регистраторы…………………………………………………………………………………………………………………………….31

2.2.3.5Имплантируемые кольцевые регистраторы…………………………………………………………………………………………………………………….31

2.2.3.6Отдаленная (домашняя) телеметрия……………………………………………………………………………………………………………………………..32

2.2.3.7Классификация электрокардиографической регистрации..……………………………………………………………………………………………………32

2.2.3.8Электрокардиографический мониторинг при обмороке – место в обследовании?..................................................................................................................33

2.2.4Электрофизиологическое исследование……………………………………………………………………………………………………………………………..34

2.2.4.1Предполагаемая непостоянная брадикардия……………………………………………………………………………………………………………………..34

2.2.4.2Обморок у пациентов с блокадой ножек п. Гиса (угрожающая высокостепенная атриовентрикулярная блокада) ………………………………………..34

2.2.4.3Предполагаемая тахикардия……………………………………………………………………………………………………………………………………….34

2.2.5Аденозинтрифосфатный тест…………………………………………………………………………………………………………………………………………35

2.2.6Эхокардиография и другие методы визуализации…………………………………………………………………………………………………………………..36

2.2.7Тест с физической нагрузкой………………………………………………………………………………………………………………………………………….36

2.2.8Катетеризация сердца……………………………………………………………………………………………………….................................................................37

2.2.9Психиатрическая оценка………………………………………………………………………………………………………………………………………………37

2.2.10Неврологическая оценка………………………………………………………………………………………………………………………………………………38

2.2.10.1Клинические состояния……………………………………………………………………………………………………………………………………………38

2.2.10.2Неврологические тесты…………………………………………………………………………………………………………………………………………….39

Часть 3. Лечение……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………40

3.1 Лечение рефлекторного обморока и ортостатической неустойчивости……………………………………………………..............................................................41 3.1.1 Рефлекторный обморок………………………………………………………………………………………………………………………………………………42

3.1.1.1 Терапевтические варианты………………………………………………………………………………………………………………………………………42

3.1.1.2 Индивидуальные состояния………………………………………………………………………………………………………………………………………43

3.1.2 Ортостатическая гипотензия и ортостатические интолерантные синдромы…………………………………………………………………………………….44

3.2 Сердечные аритмии как первичная причина……………………………………………………………………………………………………………………………45

3.2.1 Дисфункция синусового узла………………………………………………………………………………………………………………………………………...45 3.2.2 Болезнь атриовентрикулярной проводящей системы………………………………………………………………………………………………………………45

3.2.3 Пароксизмальная суправентрикулярная и желудочковая тахикардия…………………………………………………….............................................................45 3.2.4 Дисфункция имплантируемого устройства………………………………………………………………………………………………………………………….46

3.3 Вторичный обморок при органической сердечной или сердечно-сосудистой болезни………………………………………………………………………………47

3.4 Необъясненный обморок упациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти…………………………………….............................................................47 3.4.1 Ишемическая и неишемическая кардиомиопатии…………………………………………………………………………………………………………………..47 3.4.2 Гипертрофическая кардиомиопатия………………………………………………………………………………………………………………………………….48

3.4.3 Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия/дисплазия……………………………………………………………………………………………………48

3.4.4 Пациенты с первичными электрическими болезнями……………………………………………………………………………………………………………….48

Часть 4. Отдельные проблемы……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….49

4.1 Обморок у пожилых…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………49

4.2 Обморок у педиатрических пациентов…………………………………………………………………………………………………………………………………….50

4,3 Вождение и обморок………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..51 Часть 5. Организационные аспекты………………………………………………………………………………………………………………………………………………….52

5.1 Лечение обморока в общей практике………………………………………………………………………………………………………………………………………52

5.2 Лечение обморока в отделении скорой помощи…………………….…………………………………………………………………………………………………….52

5,3 Лечение обморока (T-LOC) в отделении…………………………………………………………………………………………………………………………………..52 5.3.1 Существующие модели лечения обморока (T-LOC) в отделении……………………………………………………………………………………………………53

5.3.2 Предагаемая модель…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….53

Ссылки………………………………………………………………………………………………………………………………………………….54

3

Аббревиатура и акронимы

4

Преамбула

Руководящие принципы и экспертные консенсусные документы суммируют и оценивают все в настоящее время доступные данные по частной проблеме с целью помочь врачам в выборе лучшей стратегии лечения для типичного пациента, страдающего от данного состояния, принимая во внимание воздействия на результаты, так же как и отношение риск/польза отдельных диагностических или терапевтических средств. Руководящие принципы не заменяют учебников. Правовые последствия медицинских руководящих принципов были ранее обсуждены.

В последние годы европейским кардиологическим обществом (ESC), так же как и другими обществами и организациями, было выпущено большое число руководящих принципов и экспертных консенсусных документов. Из-за воздействия на клиническую практику, было установлено, что качественные критерии для развития руководящих принципов должны быть прозрачны для пользователя. Рекомендации по формулировке и публикации руководящих принципов и экспертных консенсусных документов ESC могут быть найдены на Вебсайте ESC (http://www.escardio.org/guidelines).

Короче говоря, эксперты в области отбирают и составляют всесторонние обзоры изданных данных для лечения и/или предотвращения данного состояния. Выполнена критическая оценка диагностических и терапевтических процедур, включая оценку отношения риск/польза. Включены оценки ожидаемых результатов здоровья для больших групп общества, где собраны данные. Уровень доказанности и сила рекомендации частных вариантов лечения взвешены и отградуированы согласно предопределенным шкалам, как обрисовано в общих чертах в Таблицах 1 и 2.

Эксперты авторских групп обеспечили раскрытие всех отношений, которые могут быть восприняты как реальные или возможные источники конфликта интересов. Эти формы раскрытия сохранены на файле в European Heart House Headquarters of the ESC. Любые изменения в конфликте интересов во время создания документаэто должен быть зарегистрированы ESC. Целевая группа (TF) этого сообщения была полностью поддержана материально ESC и без любой причастности промышленности. Комитет ESC по руководящим принципам практики (CPG) контролирует и координирует подготовку новых Руководящих принципов и Экспертных консенсных документов, представленных эксперными группами TF или согласительными группами. Комитет также ответственен за процесс подтверждения этих Руководящих принципов и Экспертных консенсных документов или утверждений. Как только документ был завершен и одобрен всеми экспертами, вовлеченными в TF, он был представлен внешним специалистам для обзора. Документ пересмотрен, наконец

одобрен CPG, и впоследствии, издан.

После публикации распространение сообщения имеет огромное значение. Карманные версии и персональный цифровой помощник (PDA) - загружаемые версии, которые полезны в качестве помощи. Некоторые обзоры показали, что предполагаемые конечные пользователи иногда не знают о существовании руководящих принципов, или просто не применяют их на практике; вот почему создание программ для новых форм руководящих принципов является важным компонентом распространения знаний. ESC были организованы встречи с участниками национальных обществ, формирующих мнение в Европе. Встречи так же могут быть предприняты на национальных уровнях, когда руководящие принципы будут подтверждены обществами-участниками ESC и переведены на национальные языки. Выполнение программ необходимо, потому что было показано, что на результаты болезни может благоприятно влиять полноценное применение клинических рекомендаций.

Таким образом, задача написанных Руководящих принципов или экспертных консенсных документов состоит не только в интеграции новых исследований, но также и в создании образовательных инструментов и программ выполнения рекомендаций. Цепь клинических исследований, описанных руководящими принципами, и внедрение их в клиническую практику может быть только тогда закончены, когда выполнены обзоры и регистры для проверки, находится ли реальная ежедневная практика в соответствии с тем, что рекомендуется в руководящих принципах. Такие обзоры и регистры также позволяют оценить воздействие выполнения руководящих принципов по результатам пациентов. Руководящие принципы и рекомендации должны помочь врачам принимать решения в их клинической практике; однако, окончательное суждение относительно помощи отдельному пациенту должно быть сделано врачом, отвечающим за этого пациента.

5

Таблица 1. Классы рекомендаций

Таблица 2 Уровни доказанности

Уровень доказанности А Данные получены из множественных рандомизированных

клинических исследований или мета-анализов.

Уровень доказанности В Данные получены из единственного рандомизированного

клинического исследования или больших нерандомизированных исследований

Уровень доказанности С Консенсус мнений экспертов и/или маленькие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Введение

Первые Руководящие принципы ESC для лечения обморока были изданы в 2001 г. и пересмотрены в 2004 г.1 В марте 2008 г. CPG рассмотрел, что есть достаточно много новых данных, чтобы оправдать выпуск новых руководящих принципов.

Есть два главных аспекта этого документа, которые отличают его от предшествующих.

Первое подчеркивает понятие, что есть две различные причины для оценки пациентов с обмороком: во-первых, нужно идентифицировать точную причину, чтобы обратиться к эффективному механизмо-специфичному лечению; во-вторых, нужно идентифицировать определенный риск пациента, который часто зависит от основной болезни, а не от механизма обморока непосредственно. Основания предоставлены для врачей, чтобы не путать эти два понятия.

Второй аспект требует предоставить всесторонний документ, к которому обращаются не только кардиологи, но и все врачи, которые интересуются областью. Чтобы достигнуть этой цели, было вовлечено большое число других специалистов, как полноправных участников, внешних консультантов, или рецензентов, назначенных международными обществами неврологов, вегетативных болезней, внутренней медицины, медицины катастроф и экстренной медицины, гериатрии и общей медицины. В целом, 76 специалистов от различных дисциплин участвовали в этом проекте.

Самые соответствующие изменения перечислены здесь:

*Обновленная классификация обморока в более общей группе транзиторной потери сознания (T-LOC).

*Новые данные по эпидемиологии.

*Новый диагностический подход, сосредотачивающийся на стратификации риска внезапной сердечной смерти (SCD) и сердечно-сосудистых событий после начальной оценки, включая некоторые рекомендации по леченнию у пациентов с необъясненным обмороком с высоким риском.

*Акцент на увеличивающейся роли диагностической стратегии, основанной на длительном мониторинге в отличие от обычной стратегии, основанной на лабораторном тестировании.

*Обновление терапии, основанной на доказательной медицине.

6

Литература по исследованию и лечению обморока в значительной степени составлена из описания серии случаев, когортных исследований, или ретроспективных анализов уже существующих данных. Воздействие этих подходов на проводимую терапию и уменьшение повторных обмороков представляется трудным распознать без рандомизации и ослепления. Учитывая эти проблемы, группа выполнила полные обзоры литературы по диагностическим тестам, но не использовала предопределенные критерии для выбора статей, которые рассматривались. TF признает, что некоторые из рекомендаций, связанные с диагностическими процессами, не подтверждаются контролируемыми исследованиями потому, что они не проводились. Следовательно, некоторые из этих рекомендаций основаны на кратких наблюдательных исследованиях, принятых клинической практикой, экспертном согласии и, иногда, здравом смысле. В этих случаях согласно текущему формату рекомендаций присвоен уровень доказанности C.

Часть 1. Определения, классификация и патофизиология, эпидемиология, прогноз, воздействие на качество жизни, и экономические проблемы

1.1 Определения

Обморок - T-LOC вследствие транзиторной глобальной мозговой гипоперфузии, характеризующейся быстрым началом, короткой продолжительностью, и самопроизвольным полным восстановлением.

Это определение обморока отличается от других включением причины бессознательного состояния, то есть транзиторной глобальной мозговой гипоперфузии. Без этого дополнения определение обморока становится достаточно широким, чтобы включать другие нарушения, такие как эпилептические приступы и сотрясение. Фактически, это определение тогда становится определением T-LOC, которая охватывает все нарушения, характеризующиеся самокупирующейся потерей сознания (LOC), независимо от механизма (Рисунок 1). Различая T-LOC и обморок, существующее определение минимизирует концептуальный и диагностический беспорядок. В прошлом документы часто не

2

определяли обморок, или делали это по-разному . Обморок иногда определялся как T-LOC, таким образом, включая эпилептические приступы и даже инсульт в 'обморок'. Этот источник беспорядка может быть все еще найден в

литературе.3,4 При некоторых формах обморока может быть продромальный период с различными симптомами (например,

головокружение, тошнота, потение, слабость, и нарушения зрения), которые предупреждают, что обморок неизбежен. Часто, однако, LOC происходит без предупреждения. Редко получается точная оценка продолжительности спонтанных эпизодов. Типичный обморок краток. Полная LOC в виде обморока длится не больше 20 с. Однако, редко обморок может

быть более продолжительным, даже несколько минут.5 В таких случаях, дифференциальный диагноз между обмороком и другими причинами LOC может быть трудным. Восстановление после обморока обычно сопровождается почти немедленным восстановлением соответствующего поведения и ориентации. Ретроградная амнезия, хотя кажется, что бывает не часто, может быть более частой, чем ранее думали, особенно у пожилых людей. Иногда период

поствосстановления может сопровождаться усталостью.5 Прилагательное 'предобморочный' используется, чтобы указать симптомы и признаки, которые возникают перед

потерей сознания в обмороке, таким образом, значение является буквальным, когда используется в этом контексте и является синонимом 'предупреждение' и ‘продромальный’. Существительное 'предобморок' или 'почти обморок' используется часто, чтобы описать состояние, которое напоминает введение в обморок, но которое не сопровождается LOC; сомнения остаются относительно того, являются ли вовлеченные механизмы те же самыми, что при обмороке.

7

Рисунок 1. Контекст транзиторной потери сознания (T-LOC). SCD = внезапная сердечная смерть.

1.2 Классификация и патофизиология

1.2.1 Место обморока в более обширном понятии транзиторной потери сознания (реальное или кажущееся)

Контекст T-LOC показан на рисунке 1. Две ветви решения отделяют T-LOC от других условий: сознание

кажется потерянным или нет, и четыре определения особенностей T-LOC (транзиторный процесс, быстрое начало, короткая продолжительность, и спонтанное восстановление).

T-LOC разделена на травматическую и нетравматическую формы. Сотрясение – обычная причина LOC; поскольку обычно ясно присутствие травмы, риск диагностической ошибки ограничен.

Нетравматическая T-LOC разделена на обморок, эпилептические приступы, психогенный псевдообморок, и редкие различные причины. Психогенный псевдообморок обсужден в другом месте в этом документе. Редкие различные нарушения включают то, что бывает редко (например, катаплексия) или то, что напоминает другие формы T-LOC только при редких обстоятельствах (например. чрезмерная дневная сонливость). Некоторые нарушения могут походить на обморок двумя различными способами (Таблица 3).

8

Таблица 3. Состояния, неправильно диагностируемые как обморок

LOC = потеря сознания; TIA = транзиторная ишемическая атака

У некоторых действительно происходит потеря сознания, но механизм иной, чем общая мозговая гипоперфузия. Примеры: эпилепсия, некоторые метаболические нарушения (включая гипоксию и гипогликемию), интоксикацию и вертебробазилярную транзиторную ишемическую атаку (TIA). При других нарушениях сознание только кажется потерянным; так бывает при катаплексии, дроп атаках, падениях, психогенном псевдообмороке и TIA каротидного происхождения. В этих случаях отличительный диагноз от обморока обычно очевиден, но иногда может быть трудным из-за недостаточного анамнеза, скрывая особенности или противоречия в определении обморока. Эта дифференциация важна для клинициста, наблюдающего пациентов с внезапной LOC (реальной или кажущейся), которая может быть вызвана причинами, не связанными с уменьшенным общим мозговым кровотоком, такими как судорожный припадок и/или конверсионные расстройства.

1.2.2 Классификация и патофизиология обморока

Таблица 4 представляет патофизиологическую классификацию основных причин обморока, подчеркивая большие группы нарушений, связанными с различными профилями риска.

9

Таблица 4. Классификация обморока

Различные патофизиологические линии сходятся на падении системного артериального давления (АД) с уменьшением общего мозгового кровотока, как на основании для обморока. Внезапное краткое прекращение мозгового кровотока примерно на 6–8 с, как показано, было достаточно, чтобы вызвать полную LOC. Экспериментальная ортостатическая проба

показала, что уменьшение систолического АД до 60 мм рт.ст. или ниже ассоциируется с обмороком.6 Системное АД определяется сердечным выбросом (СВ) и общим периферическим сосудистым сопротивлением, и снижение любого из них может вызвать обморок, но комбинация обоих механизмов часто встречается, даже если их относительные вклады изменяются значительно.

10

Рисунок 2. Патофизиологическая основа классификации (см. текст). ВНН = вегетативная нервная недостаточность; ВНС = вегетативная нервная система; АД = артериальное давление; низкое перифю сопротивление = низкое периферическеое сопротивление; ОГ = ортостатическая гипотензия.

Рисунок 2 показывает, как патофизиология поддерживает классификацию, с низким АД/общей мозговой гипоперфузией в центре, совместно с низким или неадекватным периферическим сопротивлением и низким СВ.

Низкое или неадекватное периферическое сопротивление может быть вызвано несоответствующей рефлекторной активностью, изображенной в следующем кольце, вызывающей вазодилатацию и брадикардию, проявляющиеся как вазодепрессорный, смешанный или кардиоингибиторный рефлекторный обморок, изображенный во внешнем кольце.

Другими причинами низкого или неадекватного периферического сопротивления являются функциональные и структурные ухудшения вегетативной нервной системы (ВНС) с препаратами-индуцированной, первичной и вторичной вегетативной нервной недостаточностью (ВНН) во внешнем кольце. При ВНН симпатиченские вазомоторные пути неспособны увеличить общее периферическое сосудистое сопротивление в ответ на переход в вертикальное положение. Гравитационное действие в комбинации с вазомоторной недостаточностью приводят к венозному депонированию крови ниже диафрагмы, вызывая уменьшение венозного возврата и, следовательно, СВ.

Есть 3 причины транзиторного снижения СВ. Первая – рефлекторная брадикардия, известная как кардиоингибиторный тип рефлекторного обморока. Вторая - сердечно-сосудистые причины: аритмии и органическая болезнь, включая легочную эмболию/гипертензию. Третья - неадекватный венозный возврат из-за дегидратации или венозного депонирования. Три заключительных механизма - рефлекторный, вторичный к ортостатической гипотензии (ОГ) и сердечно-сосудистый показаны вне колец на рисунке 2; рефлекторный обморок и ОГ охватывают две главных патофизиологических категории.

1.2.2.1 Рефлекторный обморок (нейрообусловленный обморок)

Рефлекторный обморок традиционно относится к гетерогенной группе состояний, при которых сердечно-сосудистые рефлексы, которые обычно являются полезными в управлении кровообращением, становится периодически несоответствующими при ответе на сигналы, приводящие к вазодилатации и/или брадикардии и ведут, таким образом, к

падению АД и общей мозговой перфузии.7 Рефлекторный обморок обычно классифицируется на основании наиболее вовлеченных эфферентных путей, то есть

симпатических или парасимпатический. Термин 'вазодепрессорный тип' обычно используется, если преобладает