6 курс / Кардиология / Руководящие_принципы_по_диагностике_и_лечению_обморока_версия_2009
.pdf51
Рекомендации относительно вождения у пациентов с обмороком
Диагноз |
Группа 1 (водители любители) |
Группа 2 (водители профессионалы) |
|
|
|
Сердечные аритмии |
|
|
|
|
|
Сердечная аритмия, |
После успешного лечения |
После успешного лечения |
медикаментозное лечение |
|
|
Имплантация водителя ритма |
Через неделю |
После установки адекватной функции |
|
|
|
Успешная катетерная аблация |
После успешного лечения |
После долгосрочного подтверждения |
|
|
успеха |
Имплантация ICD |
В большинстве случаев низкий |
Постоянное ограничение |
|
риск, ограничение согласно |
|
|
текущим рекомедациям |
|
Рефлекторный обморок |
|
|
|
|
|
Одиночный/незначительный |
Нет ограничений |
Нет ограничений, если не возникает |
|
|
при деятельности высокого риска* |
Повторный и тяжелый* |
После управления симптомами |
Постоянное ограничение, если не |
|
|
проведено эффективное лечение |
Необъясненный обморок |
|
|
|
|
|
|
Нет ограничений, если не |
После диагностики и |
|
отсутствует продром, не |
соответствующей терапии |
|
возникает при вождении или не |
|
|
присутствует тяжелая |
|
|
органическая болезнь сердца |
|
Группа 1: частные водители мотоциклов, автомобилей и других маленьких транспортных средств с и без трейлера; Группа 2: профессиональные водители транспортных средств более чем 3.5 тонны или перевозящие пассажиров транспортных средств, превышающих восемь мест, кроме водителя. Водители такси, маленьких санитарных машин и других транспортных средств составляют промежуточную категорию между обычным частным водителем и профессиональнотехническим водителем и должны подчиняться местным законодательствам.
*Нейрообусловленный обморок определяется как тяжелый, если возникает очень часто, или во время выполнения работы ‘высокого риска’, или повторный обморок или непредсказуемый обморок у пациентов ‘высокого риска’ (см. Часть 3, лечение).
Часть 5. Организационные аспекты
5.1 Лечение обморока в общей практике
Обморок - частое явление в общей практике (Рисунок 6).26,28 Повторный типичный VVS является наиболее частым диагнозом. Диагноз основывается на тщательно собранном анамнезе й контексте случая. Большинство этих типичных обмороков может быть диагностировано врачом общей практики и требует только успокоения (ободрения). Рекомендуется активный поиск тревожных симптомов. Тревожные симптомы: обморок во время физической нагрузки, обморок в положении лежа, отсутствие внешних факторов, семейный анамнез SCD, или медленное восстановление после обморока (Таблицы 9
и10).
Если диагноз остается сомнительным и есть потенциальный риск упомянутых опасных последствий, тогда пациент
должен быть направлен к кардиологу, терапевту, невропатологу, психологу/психиатру соответственно или в специализированный центр обморока, если это доступно.
5.2 Лечение обморока в отделении скорой помощи
Оценка обморока в условиях ED меняется в зависимости от попытки поставить диагноз причины обморока и стратифицировать риск (Таблица 8) для: (i) выявления пациентов с опасными для жизни состояниями и госпитализации их;
(ii)выявления пациентов с низким риском, которые должны быть выписаны и направлены позже в местный центр обморока;
(iii)выявления тех, кто не нуждается в дальнейшей оценке и лечении;210 и (iv) выбора времени и места, где должны быть выполнены дальнейшие диагностические тесты у пациентов с неокончательной начальной оценкой.
5.3 Лечение обморока (T-LOC) в отделении
Несмотря на публикацию нескольких руководящих принципов, современные стратегии для оценки T-LOC, подозреваемой как обморок, весьма различаются среди врачей и больниц. Это приводит к несоответствующему использованию диагностических тестов и ко многим неправильно диагностированным и/или необъясненным эпизодам.
52
Мнение группы авторов этого руководства состоит в том, что взаимосвязанные структурированные пути помощи, установленные или в пределах единственного центра обморока или как многоцентровое обслуживание, оптимальны для качественного предоставления помощи. Кроме того, может быть достигнуто значительное улучшение диагностических результатов и рентабельности (то есть стоимости достоверного диагноза).
5.3.1 Существующие модели лечения обморока (T-LOC) в отделении
Модели оказания помощи изменяются от простого универсального центра обморока ‘one site–one stop’ к более широкой многоцентровой помощи со многими специалистами, вовлеченными в лечение обморока.
Модель Rapid Access Falls and Syncope Service (FASS), принятая Ньюкасльской группой – это быстрая доставка, мультидисциплинарный подход, основанный на стандартизированных алгоритмах,211 направленых на обморок и падения у взрослых всех возрастов, но с дополнением специфической экспертизы в оценке пациентов старшего возраста с другими сопутствующими проблемами. Существует быстрый путь оценки для стационарных больных и для больных, доставленных скорой помощью, с насколько возможно полным обследованием при начальной оценке. FASS содержит полный диапазон наклонного тестирования, аускультативное мониторирование АД, и оборудование суточного мониторирования, так же как и физиотерапию, трудотерапию, и специалистов медсестер. Все пациенты подлежат детальной начальной
оценке общим врачом, гериартром или терапевтом с экспертизой падений и обморока, и затем также лечению в Центре или направлению к коллегам, связанных с Центром, по невралогии, нейрофизиологии, кардиологии или ЛОР-хирургии, в зависимости от симптомов и результатов начальной оценки. Эта группа показала существенную экономию затрат больницы. Экономия была приписана комбинации факторов, уменьшающих частоту повторной госпитализации, быстрой госпитализации в день случая скорой помощью и районными врачами, и уменьшенной частоты случаев из-за эффективных целевых стратегий лечения обморока и падений.64
Манчестерский опыт включает модель T-LOC Facility, в которой кардиологи (с уклоном в обморок) и невропатологи (с уклоном в эпилепсию) использовали мультидисциплинарные средства для всесторонней оценки T-LOC со специальным акцентом на дифференциальный диагноз между обмороком, эпилепсией и психогенными эпизодами.212
Рандомизированное единственное центровое исследование213 показало, что Syncope Observation Unit (отделение обморока) в ED с соответствующими ресурсами и мультидисциплинарным сотрудничеством улучшает диагностические результаты, уменьшает госпитализацию и помогает достичь благоприятного долгосрочного результата выживаемости и повторения обморока. После начальной оценки пациенты подвергались телеметрии до 6 часов, ежечасной оценке жизненно важных признаков и ортостатического АД, и эхокардиографии для пациентов с ненормальными ЭКГ или сердечно-сосудистым обследованием. Наклонное тестирование, массаж каротидного синуса и консультации электрофизиолога были доступны для врачей ED. После полной оценки в отделении обморока должно быть назначено амбулаторное наблюдение, если пациент не госпитализирован.
Модель, принятая в некоторых итальянских больницах, - функциональное отделение лечения обморока, - которым управляют кардиологи из департамента кардиологии с обученным персоналом. Пациенты, поступающие в отделение обморока, имеют преимущественный доступ ко всем вмдам помощи в пределах департамента, включая поступление в отдление интенсивной терапии. Пациенты направляются в отделение обморока по скорой помощи и из стационарных или амбулаторных клиник, но персонал отделения обычно не вовлекается в начальную оценку пациента. В исследовании Evaluation of Guidelines in Syncope Study (EGSYS) 232,131 выполнение этой практики было облегчено программным обеспечением принятия решения, основанным на Руководящих принципах ESC, которые обучали врача оценке обморока и управлению лечением. В 19 итальянских больница исследователи показали, что 78% субъектов исследования придерживались основанной на директиве оценки, что привело к более низкой частоте госпитализации (39% против 47%), укорочению пребывания в больнице (7.2 5.7 против 8.1 5.9 дней), и уменьшению тестов, выполненных у пациентов (медиана 2.6% против 3.4), чем в историческом контроле. У большинства стандартизированных-по-помощи пациентов был диагноз рефлекторного (65% против 46%) и ортостатического обморока (10% против 6%). Средняя стоимость для пациента и средняя стоимость для диагностики были на 19% и на 29% ниже в группе стандартизированной-помощи.
5.3.2 Предлагаемая модель
Модель предоставления помощи должна быть самой соответствующей для существующей практики и ресурсов. Направление источников, степень скрининга до представления в средств, и имеющийся возраст, представляют проблемы, которые влияют на модель предоставления помощи.
Направление на лечение может исходить непосредственно от семейных врачей, ED, стационарных отделений больницы или после начального скрининга и стратификации риска (Рисунок 7, Таблица 10). Обычно, половина пациентов с T-LOC направляются в отделение обморока для диагностики и/или терапии.32,131
Цели
Лечение любого обморока (T-LOC) нацелено на достижение следующих целей:
Обеспечение современной, основанной на руководящих принципах, оценки симптомных пациентов, чтобы стратифицировать риск, затем получить точный этиологический диагноз и оценить прогноз.
Врач (и), отвечающий за лечение обморока, ведет процесс всестороннего управления от упомянутого выше до терапии, и, в случае необходимости, проводит дальнейшее наблюдение. Он выполняет основные лабораторные тесты и обеспечивают первоочердной доступ на госпитализацию, диагностические тесты и терапевтические процедуры.
Уменьшение госпитализации. Большинство пациентов может быть исследовано как амбулаторные больные или в дневном стационаре.
53
Установление стандартов для клинического приоритета в приверженности рекомендациям при обмороке.
Уровень профессиональной квалификации для отделения обморока. Неуместна догматика при обучении персонала,
ответственного за лечение обморока. В начале обучения объем квалификации будет зависеть от специальности врача, работающего в отделении. Кардиологи (с уклоном в кардиостимуляцию и электрофизиологию), невропатологи (с уклоном в вегетативные нарушения и эпилепсию), общие врачи, терапевты, и гериатры (с уклоном в возрастную
кардиологию и падения) лечат обморок без данных о преобладании любой модели. Если направление на лечение исходит непосредственно от населения и/или от ED, требуются более широкие профессиональные навыки. Являются подходящими опыт и обучение ключевым компонентам кардиологии, неврологии, неотложной и гериатрической медицины, дополнительно психиатрия и клиническая психология. Медицинское ядро и поддерживащий персонал должно быть вовлечены все время или большую часть времени в процесс работы отделения и взаимодействовать с другими сотрудниками в пределах больницы.
Оборудование
Основное оборудование для отделения обморока включает: регистраторы ЭКГ, мониторы АД, наклонный стол, внешние и имплантируемые ЭКГ мониторные системы, 24 часовые мониторы АД и тестирование автономных функций. Обслуживание пациентов должно иметь преимущественный доступ к эхокардиографии, EPS, коронарной ангиографии, нагрузочным тестам, и, когда необходимо, КТ, МРТ и электроэнцефалографии. Пациенты должны иметь преимущественный доступ к госпитализации для специализированных терапевтических процедур: имплантация пейсмекера и дефибриллятора, катетерная аблация и т.д.
Ключевые пункты для стандартизированной помощи:
Взаимосвязанные структурированные пути помощи – оказание помощи любому в единственном центре обморока или, как более многогранное обслуживании – рекомендуется общая оценка пациентов с T-LOC (подозреваемый обморок).
Направление может быть непосредственно от: семейных врачей, ED, острые стационарные больные больницы, общественных институтов.
Цели: непрерывная помощь пациенту, уменьшить несоответствующие госпитализации, и установить стандарты клинических приоритетов.
Опыт и обучение ключевым компонентам кардиологии, неврологии, неотложной и гериатрической медицины являются подходящими.