6 курс / Кардиология / ПРОЛАПС_МИТРАЛЬНОГО_КЛАПАНА_У_ДЕТЕЙ_И_ПОДРОСТКОВ

При развитии митральной недостаточности проводится традиционное лечение сердечными гликозидами, диуретиками, препаратами калия,

вазодилататорами. Митральная регургитация длительное время находится в состоянии компенсации, но при наличии функциональной (пограничной)

легочной гипертензии и миокардиальной нестабильности могут отмечаться явления недостаточности кровообращения (в основном на фоне интеркуррентных заболеваний, реже после длительного психоэмоционального напряжения). Таким детям может быть назначено курсовое лечение поддерживающими дозами сердечных гликозидов и негипотензивными дозами ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (каптоприл). Каптоприл влияет на локальную ангиотензиновую систему сосудов легких. Как ингибитор конвертирующего фермента уменьшает чувствительность легочных сосудов к ангиотензину и,

следовательно, снижает их вазоконстрикторный ответ на гипоксию и симпато-адреналовые влияния.

Хирургическое лечение.

При тяжелой митральной недостаточности, рефрактерной к медикаментозной терапии, проводится хирургическая коррекция порока.

Клинические показания к хирургическому лечению ПМК, осложненного тяжелой митральной недостаточностью:

1)недостаточность кровообращения IIБ, рефрактерная к терапии

2)присоединение фибрилляции предсердий

3)присоединение легочной гипертензии (не более 2 стадии)

4)присоединение инфекционного эндокардита, резистентного к антибактеральным препаратам

Гемодинамические показания к хирургическому лечению митральной

недостаточности:

1)увеличение давления в легочной артерии (более 25 мм рт. ст.)

2)снижение фракции изгнания (менее 40%)

3)фракция регургитации более 50%

21

4) превышение конечно-диастолического объема левого желудочка в 2

раза.

Радикальная хирургическая коррекция синдрома ПМК включает различные варианты оперативного вмешательства в зависимости от преобладающих морфологических аномалий: пликция митральной створки;

создание искусственных хорд с помощью политетрафлуороэтиленовых швов;

укорочение сухожильных хорд; ушивание комиссур. Описанные восстановительные операции на митральном клапане целесообразно дополнять подшиванием опорного кольца Карпанье. При невозможности проведения восстановительной операции осуществляется замена клапана искусственным протезом [6].

Психологические особенности у детей и подростков с ПМК

Особенности клинической картины пациентов с ПМК часто находятся в тесной связи с их психологическими особенностями. Больные с ПМК отличаются от здоровых лиц по некоторым эмоционально-личностным,

коммуникативным характеристикам и динамическим аспектам психической деятельности. Наиболее часто у пациентов с ПМК констатируются панические расстройства и генерализованные тревожные расстройства.

Кроме того, им присуща неуверенность в себе, чувствительность и ранимость. Они часто испытывают трудности в межличностном общении,

что обычно связывают с недостаточно развитой способностью к тонкой оценке эмоциональных нюансов ситуации [8]. В случае появления у пациентов с ПМК эмоционально-личностных особенностей и сниженной способности к регуляции эмоций целесообразно рекомендовать психологическое консультирование и прохождение психотерапии.

Оптимальны занятия с психотерапевтом в индивидуальном режиме, не реже

1 раза в неделю. Пациентам с ПМК, а так же их родителям необходимо разъяснить, что не случайно наиболее часто ПМК диагностируется в подростковом возрасте и основное место в клинической картине занимают жалобы психовегетативного характера. В беседе с пациентами и их

22

родителями необходимо подчеркнуть, что формирование клинической картины ПМК именно в подростковом возрасте преимущественно связано с актуализацией целого ряда психологических и физиологических проблем,

характерных для пубертата, и эмоциональными трудностями, типичными для подросткового возраста.

Амбулаторное наблюдение

Дети должны наблюдаться педиатром, кардиологом и проходить контрольные обследования не реже двух раз в год. В условиях поликлиники при диспансеризации проводится сбор анамнеза: течение беременности и родов, наличие психосоматических заболеваний в семье, устанавливают наличие диспластических признаков в первые годы жизни (врожденный вывих или подвывих тазобедренных суставов, грыжи). Выявляют жалобы, в

том числе и астеноневротического характера. Проводится осмотр ребенка с оценкой конституциональных особенностей и малых аномалий развития,

аускультация в положении лежа на спине, на левом боку, сидя, стоя, после прыжков и при натуживании. Выполняется электрокардиографическое и эхокардиографическое обследования. При необходимости проводится консультация отоларинголога, психоневролога, генетика. В процессе диспансеризации проводится беседа с родителями, которым разъясняется сущность данного состояния и особенности течения ПМК у данного ребенка.

В катамнезе отмечается динамика аускультативных проявлений, показатели электро- и эхокардиограмм, контролируется выполнение предписанных рекомендаций.

Вопрос о занятиях физкультурой и спортом решается индивидуально после оценки показателей физической работоспособности и адаптивности к физической нагрузке. Большинство детей при отсутствии митральной регургитации, выраженных нарушений процесса реполяризации и желудочковых нарушений ритма удовлетворительно переносят физическую нагрузку. При наличии врачебного контроля им можно вести активный образ жизни без существенных ограничений физической активности. Детям можно

23

рекомендовать лыжи, коньки, катание на велосипеде. Не рекомендуются спортивные занятия, связанные с толчкообразным характером движений

(прыжки, борьба, каратэ). Обнаружение у ребенка митральной регургитации,

желудочковых аритмий, изменений обменных процессов в миокарде,

удлинения интервала QT на электрокардиограмме требует необходимости ограничения физической активности и занятий спортом. Этим детям разрешается занятие лечебной физкультурой под контролем врача.

24

Литература:

1.Freed L.A., Levy D., Levine R.A. et al. Prevalence and clinical outcome of mitral valve prolapse // N. Engl. J. Med. 1999.Vol. 341, № 1. P. 1—7.

2.Аббакумова Л.Н., Арсентьев В.Г., Кадурина Т.И. [и др.]. Полиорганные нарушения при дисплазиях соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики. Тактика ведения. Российские рекомендации. – Ч.2 // Вопросы детской диетологии. – 2017. – Т. 5. - №3. – С. 47-70.

3.Белозеров Ю.М. Детская кардиология. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. 600с.

4.Гнусаев С.В., Белозеров Ю.М., Виноградов А.Ф. Клиническое значение малых аномалий развития сердца у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2006. – Т 51. - №4. – С. 20-25.

5.Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У. Болезни митрального клапана. Функция. Диагностика. Лечение. – М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. 288с.

6.Косгроув Д. Реконструктивные операции на митральном клапане при митральной недостаточности различной этиологии. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания.

– 2006. - №3. – С. 5-17.

7.Мартынов А.И., Акатова Е.В., Николин О.П. Результаты длительной терапии оротатом магния пациентов с пролапсом митрального клапана // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – Т 11. - №3. – С. 30-35.

8.Мартынов А.И., Акатова Е.В., Николин О.П. Качество жизни пациентов с пролапсом митрального клапана // Архив внутренней медицины. – 2013. - №2. – С. 22-28.

9.Мовшович Б.Л., Лисица Д.Н. Ведение пациентов с пролапсом митрального клапана в поликлинике // Лечащий врач. – 2001. - №5. – С

72-75.

10.Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П. Основы реконструктивной хирургии

клапанов сердца. – СПб: Диотон, 2006. 0 340с.

25

Тестовые задания

1.СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ОБЪЕДИНЯЕТ БОЛЬШУЮ ГРУППУ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ОСНОВЕ КОТОРЫХ ЛЕЖИТ

1)аномалия или недостаток синтеза коллагена

2)аномалия синтеза тиреоидных гормонов

3)агаммаглобулинемия

4)отсутствие VIII фактора свертывания крови

2.ЧАСТОТА ПРОЛАПАСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА У ДЕТЕЙ КОЛЕБЛЕТСЯ

1)1-2%

2)1,8-38%

3)30-95%

4)2-16%

3.ОСЛОЖНЕНИЕМ ПРОЛАПСА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ЯВЛЯЕТСЯ

1)тампонады сердца

2)слабость синусового узла

3)инфекционный эндокрдит

4)перикардит

5)дефект межпредсердной перегородки

4.ТЕЛЕСИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ И ЩЕЛЧКИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ

1)дилатации легочной артерии

2)открытого овального окна

3)двухстворчатого клапана аорты

4)пролапса митрального клапана

5.ВТОРИЧНЫЙ ПМК ВСТРЕЧАЕТСЯ ПРИ

1)анемии

2)миокардите

26

3)синдроме Элерса – Данло

4)открытом артериальном протоке

6.ПЕРВАЯ СТЕПЕНИ ПМК ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ВЫБУХАНИЕМ СТВОРОК В ПОЛОСТЬ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ НА

1)1-2мм

2)2-3мм

3)3-6мм

4)3-4мм

7.КАРДИАЛГИИ ПРИ ПМК ОУСЛОВЛЕНЫ

1)нейровегетатвиными изменениями

2)локальной ишемией миокарда

3)сосудистыми нарушениями

4)митральной регургитацией

8.СИСТОЛИЧЕСКИЙ ШУМ НА ВЕРХУШКЕ ЛУЧШЕ ВЫСЛУШИВАЕТСЯ ПРИ ПОЛОЖЕНИИ БОЛЬНОГО

1)лежа на спине

2)стоя

3)лежа на правом боку

4)лежа на левом боку

9.СТАНДАРТОМ В ДИАГНОСТИКЕ ПМК ЯВЛЯЕТСЯ

1)электрокардиография

2)аускультация

3)эхокардиография

4)аускультация + эхокардиография

10.СИНДРОМ «БОЛТАЮЩЕГОСЯ» КЛАПАНА ОБУСЛОВЛЕН

1)отрывом хорд

2)миксоматозной дегенерацией створок

3)аневризмой межпредсердной перегородки

4)межпредсердным сообщением

11.В ЛЕЧЕНИИ ПМК ПРИМЕНЯЮТ ПРЕПАРАТЫ

27

1)калия

2)магния

3)висмута

4)кальция

12.ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ В-БЛОКАТОРОВ ПРИ ПМК ЯВЛЯЮТСЯ

1)Суправентрикулярные экстрасистолы

2)Брадикардия

3)Частые, ранние желудочковые экстрасистолы

4)АВ блокада

13.ПОКАЗАНИЕМ К ХИРУРШИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ

1)Значение давления в легочной артерии 20 мм.рт.ст.

2)Фракция изгнания 50%

3)Фракция регургитации 20%

4)Фракция изгнания менее 40%

14.НОРМАЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ ДЛИНЫ ПЕРЕДНЕЙ СТВОРКИ МК

1)15-16мм

2)21-24мм

3)12-13мм

4)18-20мм

15.ПРИ ПМК НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ СПОРТИВНЫЕ ЗАНЯТИЯ

1)катание на велосипеде

2)лыжи

3)прыжки

4)каратэ

16.НА ОСНОВАНИИ ФРЕМИНГЕМСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ О НАЛИЧИИ ПМК СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ

1)более двух дополнительных критериев

2)три дополнительных критерия + один неспецифический

28

3)один главный критерий и один дополнительный

4)два главных критерия

17.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПМК

1)Не проводится

2)Проводится

18.ПМК У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 10 ЛЕТ ЧАЩЕ ОБНАРУЖИВАЕТСЯ

1)У мальчиков

2)У обоих полов

3)У девочек

19.ОСОБЕННОСТЯМИ АНАМНЕЗА ДЕТЕЙ С ПМК ЯВЛЯЮТСЯ

1)Наличие ПМК у ближайших родственников

2)Частые простудные заболевания

3)Неблагоприятное течение беременности и родов

4)Все перечисленное

20.НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ ЖАЛОБАМИ ПРИ ПМК ЯВЛЯЮТСЯ

1)Мелькание мушек перед глазами

2)Боли в области сердца

3)Головокружение

4)Отеки на нижних конечностях

29