6 курс / Кардиология / Пороки_сердца_Руководство_для_практических

3.3. Рекомендации Европейской ассоциации кардиологов (2017) по антитромботической терапии у пациентов, перенесших протезирование или пластику клапанов сердца

Механические протезы

Пероральная антикоагулянтная терапия с использованием антагонистов витамина К (АВК) рекомендуется пожизненно всем пациентам.

В случае если лечение АВК требует перерыва, на время переходного периода рекомендуется использование терапевтических доз нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.

Добавление аспирина в дозе 75—100 мг/ сут. к АВК следует рассматривать, если при адекватном МНО развился эпизод тромбоэмболии.

Добавление аспирина в дозе 75—100 мг/ сут. к АВК можно рассматривать при сопутствующем атеросклерозе.

У пациентов с имплантированными коронарными стентами следует рассматривать

169

ПРИЛОЖЕНИЯ

170

ПРИЛОЖЕНИЯ

тройную терапию аспирином (75—100 мг/ сут.), клопидогрель (75 мг/сут.) и АВК в течение 1 месяца, независимо от типа используемого стента и клинической манифестации (то есть ОКС или стабильная ИБС).

Тройную терапию, включающую аспирин (75—100 мг/сут.), клопидогрель (75 мг/сут.) и АВК от 1 до 6 месяцев, следует рассматриватьу пациентов с высоким ишемическим риском в связи с ОКС или другими анатомическими/процедурными особенностями, которые превышают риск кровотечения.

Двойную терапию, включающую АВК и клопидогрель (75 мг/сут.), следует рассматривать как альтернативу тройной антиагрегантной терапии в течение 1 месяца

у пациентов, у которых риск кровотечения перевешивает ишемический риск.

У пациентов, перенесших ЧКВ, через 12 месяцев должно быть рассмотрено прекращение антиагрегантной терапии.

У пациентов, нуждающихся в аспирине и/ или клопидогреле в дополнение к АВК, дозировка АВК должна тщательно поддерживаться в нижней части целевого терапевтического диапазона МНО и сроки

Медицинские книги

@medknigi

должны быть > 65—70% терапевтического времени.

Использование НОАК противопоказано.

Биологические протезы

Пожизненная пероральная антикоагулянтная терапия рекомендуется пациентам с биопротезами, имплантированными хирургически или транскатетерно, и которые имеют другие показания к антикоагуляции.

Пероральную антикоагулянтную терапию с использованием АВК следует рассматривать в течение первых трех месяцев после хирургической имплантации митрального или трикуспидального биопротеза.

Пероральную антикоагуляцию с исполь-

зованием АВК следует рассматривать в течение первых 3 месяцев после хирургической пластики митрального или трикуспидального клапанов.

Низкие дозы аспирина (75—100 мг/сут.) следует рассматривать в течение первых трех месяцев после хирургического биопротезирования аортального клапана или клапан-сохраняющей аортальной хирургии.

Медицинские книги

@medknigi

171

ПРИЛОЖЕНИЯ

172

ПРИЛОЖЕНИЯ

Двойную антиагрегантную терапию следует рассматривать в течение первых 3—6 месяцев после TAVI, за которой следует пожизненная антиагрегантная монотерапия у пациентов, не нуждающихся в пероральной антикоагуляции по другим причинам.

Антиагрегантная монотерапия может быть рассмотрена после TAVI в случае высокого риска кровотечения.

Пероральную антикоагуляцию можно рассматривать в течение первых трех месяцев после хирургического протезирования аортального клапана биологическим протезом.

3.4.Тактика при тромбозе искусственных клапанов

Тромбоз механического протеза

Рекомендуется экстренная или срочная замена клапана в случае обструктивного тромбоза у критических тяжелых больных без серьезной сопутствующей патологии (рис. 3.4.1, 3.4.2).

Фибринолиз (с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазми-

ногена 10 мг болюсно + 90 мг за 90 мин с НФГ или стрептокиназой 1 500 000 Ед за 60 мин без НФГ) следует рассматривать, если недоступна хирургическая помощь, или при очень высоком риске, или при тромбозах правых протезов.

Хирургическое лечение следует рассматривать при больших (> 10 мм) необструктивных тромбозах протезов, осложненных эмболией.

Тромбоз биопротеза

При тромбозе биопротеза перед рассмотрением повторного вмешательства ре-

комендуется антикоагулянтная терапия с использованием АВК и/или НФГ.

Медицинские книги

@medknigi

173

ПРИЛОЖЕНИЯ

174

ПРИЛОЖЕНИЯ

Лечение обструктивных тромбозов механических протезов левых камер сердца

Подозрение на тромбоз

ЭхоКГ (трансторакально или ЧП-ЭхоКГ (флуороскопия)

Примечание: а — риски и преимущества обоих методов лечения следует оценивать индивидуально. Наличие протеза первого поколения является аргументом в пользу хирургического лечения.

Сокращения: в/в — внутривенный; ТП-ЭхоКГ — транспищеводная эхокардиография; НФГ — нефракционированный гепарин.

Рис. 3.4.1. Лечение обструктивных тромбозов левых механических клапанных протезов (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2017)

Лечение необструктивных тромбозов механических протезов левых камер сердца

Подозрение на тромбоз

ЭхоКГ (трансторакально или ЧП-ЭхоКГ (флуороскопия)

Необструктивный тромбоз

Оптимальная антикоагуляция Динамическое наблюдение (клиническое + ЕхоКГ)

Тромбоз (клинически / церебрально / визуализирован)

Сокращения: ТП-ЭхоКГ — транспищеводная эхокардиография; ТТ-ЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография.

Рис. 3.4.2. Лечение необструктивных тромбозов левых механических клапанных протезов (рекомендации

Европейского общества кардиологов, 2017)

Медицинские книги

@medknigi

175

ПРИЛОЖЕНИЯ