6 курс / Кардиология / Показания_для_направления_на_коронарографию_Ганюков_В_И_,_Шилов

Содержание

I. ВВЕДЕНИЕ

II. ПОЛОЖЕНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА ПО КОРОНАРОГРАФИИ A. Определения

Б. Цель

B. Заболеваемость и смертность

Г. Относительные противопоказания Д. Адекватность назначения коронарографии

III. КОРОНАРОГРАФИЯ ПРИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ СОСТОЯНИЯХ Показания для проведения коронарогорафии в плановом порядке Показания для проведения коронарогорафии в экстренном порядке

IY. Непосредственные практические рекомендации для врачей, направляемых больных на коронарографию и другие ангиографические исследования.

Приложение 1. Необходимый перечень обследования перед проведением коронарографии.

Приложение 2. Эпикриз перед коронарографией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Принятые сокращения

АГ – артериальная гипертензия АКШ – аорто-коронарное шунтирование ВСА – внутреннаяя сонная артерия ВПС – врожденный порок сердца ВЭМ – велоэргометрическая проба ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМ – инфаркт миокарда КА – коронарная артерия КГ – коронарография ЛЖ – левый желудочек ЛП – левое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка НСА – наружная сонная артерия ОКС – острый коронарный синдром

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОСА – общая сонная артерия ПП – правое предсердие

ТИА – транзиторная ишемическая атака ФВ – фракция выброса

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЧСС– частота сердечных сокращений

ЧТКА чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство ЭХО-КГ – эхокардиография ЭКГ – электрокардиография

I. ВВЕДЕНИЕ

В данных методических рекомендациях даются лишь общие рекомендации для проведения коронарографии в плановом и экстренном порядке, поскольку у конкретного больного кроме клинических показаний может быть множество других обстоятельств и врач, направляющий пациента на коронарографию должен применять индивидуальный подход, учитывающий все особенности каждого больного.

II. ПОЛОЖЕНИЯ ОБЩЕГО ХАРАКТЕРА ПО КОРОНАРОГРАФИИ

А. Определения

Коронарография определяется как метод рентгенографической визуализации коронарных сосудов после введения рентгеноконтрастного вещества [2, 3]. Рентгенографическое изображение постоянно записывается цифровым методом для последующего воспроизведения. Для введения особых внутрисосудистых катетеров применяется в основном чрескожный метод, заключающийся в минимальноинвазивной пункции сосуда. Для введения контрастного вещества и получения оптимального изображения при проведении КГ дополнительно требуется селективная катетеризация устьев левой и правой коронарных артерий и всех венозных и маммарных шунтов при их наличии. Для этой цели было разработано множество специализированных катетеров.

Анатомия коронарных артерий разнообразна и для ее описания и отражения степени распространенности заболевания применяются различные номенклатуры. В настоящее время наиболее широкое распространение получила номенклатура, описанная в Исследовании по хирургии КА (Coronary Artery Surgery Study — CASS), недавно модифицированная группой исследователей в ходе Исследований реваскуляризации методом ангиопластики (Bupass Angioplasty Revascularization Investigation — BARI) [4, 5].

В них признается наличие трех основных КА: левой передней нисходящей, огибающей, и правой коронарной артерии, с преобладающим правым, сбалансированным или преобладающим левым типом коронарного кровообращения. Заболевание характеризуется как патология одного, двух, трех сосудов или основного ствола левой коронарной артерии, причем значимое поражение означает наличие стеноза с уменьшением диаметра > 50% для ствола левой коронарной артерии, для стенозов другой локализации при сужении диаметра > 70%. Пограничным поражением принято считать уменьшение диаметра КА от 50 до 70%.

Несмотря на то, что коронарные поражения, которые приводят к уменьшению диаметра просвета менее, чем на 50%, считаются гемодинамически незначимыми, они могут проявляться клинически и прогрессировать в острой или хронической форме [6].

Б. Цель

Задача КГ — определить анатомическое строение коронарных артерий и степень обструкции их просвета [2, 3]. Информация, получаемая в ходе этой процедуры, позволяет идентифицировать локализацию, длину, диаметр и конфигурацию коронарных артерий; наличие и степень обструкции коронарного просвета; определить характер поражения (в том числе наличие атеромы, тромба, расслоения, спазма или миокардиального мостика) и оценить степень кровенаполнения венечных артерий. Кроме того, таким образом можно установить наличие и количество коллатеральных сосудов.

Метод КГ по-прежнему остается «золотым стандартом» при диагностике анатомической ИБС, так как ни один из существующих методов не позволяет точно определить степень обструкции коронарного просвета. Однако, поскольку этот метод позволяет получить только информацию о нарушениях, которые сужают просвет, он не дает возможности точно диагностировать этиологию поражения или обнаружить необструктивный атеросклероз. Несмотря на указанные и другие недостатки, КГ — единственный из существующих методов, который позволяет определить детали анатомического строения всего коронарного русла. Этот метод связан с небольшим риском серьезных осложнений (табл. 1) и является относительно дорогостоящим. Поэтому врач должен принимать обоснованное решение о его применении, учитывая предполагаемую клиническую пользу по сравнению с риском и затратами на эту процедуру.

Таблица 1 Возможные осложнения при катетеризации полостей сердца и ангиографии

КГ применяется главным образом в трех клинических ситуациях [7]: во-первых, для диагностики ИБС; во-вторых, для оценки возможности и необходимости реваскуляризации посредством чрескожного или хирургического вмешательства; и, наконец, как метод исследования для оценки результатов лечения, прогрессирования или регрессирования коронарного атеросклероза.

В. Заболеваемость и смертность

Несмотря на низкие показатели заболеваемости и смертности, КГ может привести к серьезным осложнениям, и поэтому риск должен оправдываться преимуществами. Результаты исследования SCAI (1990 г.) свидетельствуют о том, что общие показатели риска при всех серьезных осложнениях при проведении КГ составляют менее 2% (табл. 1) [8]. Хотя серьезные осложнения бывают редко, некоторые группы больных подвергаются повышенному риску. Результат процедуры в значительной мере зависит от состояния больного до ее проведения, и максимальной опасности подвергаются больные, которым эта процедура проводится в экстренной ситуации. Больные с критической формой стеноза основного ствола левой коронарной артерии подвергаются в 2 с лишним раза большему риску возникновения осложнений во время КГ, и при проведении КГ больным с подозрением на поражение основного ствола левой коронарной артерии требуется осторожность. Выделяют 12 прогностических факторов возникновения серьезных осложнений после катетеризации сердца [9]. Больные, находящиеся перед процедурой в агонии, подвергаются самому высокому риску (10-кратному), а инсульт, острый инфаркт миокарда (ИМ), почечная недостаточность и кардиомиопатия повышают вероятность осложнений. Несмотря на повышенный риск осложнений у этих больных, соотношение риска и пользы может быть в пользу КГ, так как полученная информация может оказаться неоценимой при выборе адекватных методов терапевтических вмешательств. Несмотря на то, что возраст в таблице 2 не указывается, он, как правило, считается важным фактором, влияющим на коэффициент смертности больных с сердечно-сосудистой патологией после коронарографии. Уменьшению количества осложнений способствуют также навыки и опыт оперирующего хирурга, персонала лаборатории катетеризации и медперсонала, ведущего больного до и после проведения этой процедуры. Опыт оперирующего хирурга непосредственно влияет на снижение вероятности осложнений. Это обстоятельство послужило поводом для того, чтобы с целью снижения числа осложнений рекомендовать для поддержания достаточного опыта оперирующего врача не менее 150 процедур диагностического зондирования в год [10]. То же относится к учреждениям, в которых выполняется ЧКВ. Результаты последних исследований дали основания предполагать, что для сведения до минимума вероятности осложнений и достижения максимального успеха требуется выполнение более чем на 200 процедур ангиопластики в год в учреждении и 75 процедур на одного оперирующего хирурга [11—13].

Г. Относительные противопоказания

Абсолютных противопоказаний для применения КГ нет. Общепризнанные относительные противопоказания приводятся в таблице 2. Несмотря на то, что эти противопоказания широко используются, имеется мало данных об опасности выполнения этой процедуры при наличии указанных проблем.

Из всех известных относительных противопоказаний к КГ наиболее глубоко исследовалась почечная недостаточность [14—23]. Возникновение или обострение дисфункции почек сопровождающейся абсолютным (более 0,5 мг/дл) или относительным (более 25%) повышения уровня креатинина плазмы крови после введения контрастного вещества при отсутствии других причин почечной дисфункции трактуется как контрастиндуцированная нефропатия (КИН). В большинстве случаев это обратимое состояние с пиком повышения уровня креатинина крови на 5-7 сутки и нормализацией к 7-10 дню, однако, незначительное количество больных нуждаются в проведении диализа. Опубликованные данные о значительном ухудшении функции почек после ангиографии колеблются от 10 до 40% у этих больных. Уровень риска возрастает в зависимости от наличия почечной недостаточности в анамнезе [18]. У больных без предшествующей почечной недостаточности опасность значительного ухудшения функции почек составляла 0—0,5%. Независимыми прогностическими факторами развития почечной недостаточности после введения контрастного вещества являются исходный уровень креатинина, мужской пол, сахарный диабет и объем контрастного вещества. Особенно подвержены развитию почечной недостаточности больные диабетом с почечной недостаточностью в анамнезе [16]. Большое значение имеет максимальное снижение объема вводимого контрастного вещества, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения связанной с ним почечной недостаточности.

Серьезные аллергические реакции после применения контрастного вещества во время ангиографии бывают редко, однако у больных с установленным анафилактическим шоком в ответ на введение контрастного вещества опасность последующей аллергической реакции может возрасти до 50% [24, 25]. Больные с установленной патологией сердечнососудистой системы, которые пользуются бета-блокаторами, относятся к категории повышенного риска появления аллергической реакции в ответ на контрастные вещества [25]. Результаты наблюдений позволяют предположить, что предварительное лечение больных, подверженных аллергии, кортикостероидами или блокаторами гистамина Н1 и/или Н2 позволяют снизить этот риск до приемлемого уровня, если показания к применению этого метода оправдывают необходимость его назначения [24—27]. Однако рандомизированные испытания кортикостероидов проводились лишь в одном исследовании. Схема двухкратного применения кортикостероида (до и после ангиографии) позволила значительно снизить количество случаев анафилактического шока в этом исследовании [28]. Кроме того, использование неионных контрастных веществ также уменьшает количество случаев последующих анафилактических реакций

[26, 28].

Вероятность серьезных осложнений после КГ возрастает у больных с некомпенсированной застойной сердечной недостаточностью. Несмотря на то, что для точного определения степени риска данных недостаточно, рекомендуется лечить сердечную недостаточность перед проведением ангиографии. Кроме того, рекомендуется ограничивать объем контрастного вещества и пользоваться неионным контрастным веществом у больных с неудовлетворительной функцией левого желудочка (ЛЖ), чтобы максимально снизить неблагоприятное воздействие контрастного вещества на показатели гемодинамики.

Следует учитывать, что большинство относительных противопоказаний может носить временный или обратимый характер и поэтому, если эту процедуру можно безопасно отложить, риск можно снизить. У больных с высоким риском и у больных с относительными противопоказаниями эту процедуру нельзя проводить амбулаторно. Подробные рекомендации по проведению катетеризации сердца в амбулаторных условиях можно найти в издании «Рекомендации АСС/АНА по проведению катетеризации сердца и оснащению соответствующих лабораторий» [1].

Таблица 2

Относительные противопоказания к коронарографии

Острая почечная недостаточность Хроническая почечная недостаточность, приведшая к диабету Активное желудочно-кишечное кровотечение

Лихорадка неясного генеза, возможно инфекционная Нелеченный активный инфекционный процесс Острый инсульт Тяжелая форма анемии

Злокачественная некорригируемая артериальная гипертензия Тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс

Отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием или тяжелым системным заболеванием Тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания

Отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (транслюминальная баллонная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, протезирование клапана) Дигиталисная интоксикация Задокументированная анафилактическая реакция на контрастное вещество

Тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких Тяжелая коагулопатия Эндокардит аортального клапана

Д. Адекватность назначения коронарографии

Разногласия по поводу адекватности назначения ангиографии чаще наблюдались относительно пожилых больных и больных с неосложненным ИМ. Показатели неадекватности назначения ангиографии колебались от 58% по результатам исследований в двух больницах Израиля [32] до всего 2% в сообщении из Швеции [34]. Американские исследования включали несколько сообщений исследователей «Rand Corporation» [31, 33, 36]. Пользуясь критериями оценки необходимости ангиографии, установленными совместной комиссией специалистов и врачей общей практики, разработчики «Rand» оценивали ангиографию как адекватную меру, «неясную» и неадекватную. По их критериям, ангиографию в Нью-Йорке оценивали как адекватную в 76% случаев, как неясную — в 20% и как неадекватную — лишь в 4% случаев [31]. По данным других исследований, в частности тех, в которых проводится сравнительный анализ методов лечения в США и Канаде, высказывается предположение о том, что неадекватные показания могут составлять в некоторых центрах до 15—18% [35]. К сожалению, проводимые в настоящее время исследования не позволяют точно установить, насколько часто КГ выполняется не по показаниям.

Хотя в большинстве работ устанавливается, насколько часто КГ выполняется без необходимости или ее назначение нецелесообразно, имеется мало публикаций о том, насколько часто больным не удается попасть на ангиографию, несмотря на однозначные показания для нее. В одном из исследований, проведенном в южной Калифорнии рассматривался вопрос, насколько часто больные с положительным результатом стресстеста и безусловными показаниями к проведению ангиографии на нее не направлялись [37]. Среди более чем 160 больных с показаниями к коронарографии лишь 47% была выполнена ангиография в течение трех месяцев после нагрузочной пробы и 61% — в течение 12 месяцев. После отбора по демографическим и клиническим критериям

больные, которые лечились у кардиолога, с большей вероятностью попадали на «необходимую» ангиографию, чем те больные, которые лечились неспециалистами (74% против 44% в год). Несмотря на то, что эти данные предварительные, они вызывают беспокойство по поводу того, что широко используемые и эффективные методы диагностики и лечения не применяются у значительного количества больных. Они также подтверждают данные, полученные в ходе других исследований, о том, что специалисты по сердечно-сосудистым заболеваниям лучше подберут адекватные или «необходимые» процедуры, чем врачи общего профиля [38, 39].

Данных о том, насколько часто коронарографию можно проводить одному конкретному больному, нет. По-видимому, основанием для повторной ангиографии могут послужить значительные клинические изменения у больного с установленной ИБС. Считается нецелесообразным проводить повторную ангиографию больным с рецидивирующей болью в груди, у которых в течение последних пяти лет коронарограммы были в норме, за исключением тех случаев, когда был документально зафиксирован ИМ или значительно ухудшились результаты неинвазивных исследований. Однако больным с ангиографически подтвержденной тяжелой ИБС, которым сначала проводилось медикаментозное лечение, а впоследствии возникла клиническая необходимость в реваскуляризации миокарда, как правило, перед реваскуляризацией не делают повторную ангиограмму, если прошло менее 6 месяцев после предыдущей коронарограммы, и повторяют ее, если прошло более 6 месяцев.

III. Показания для коронарографии

Показания для проведения плановой коронарографии

1.Пациенты перенесшие ИМ.

2.Пациенты с подозрением на ИБС, чья работа связана с безопасностью других (пилот самолета, машинист электровоза и т.д.).

3.После успешной сердечно-легочной реанимации, когда есть основания подозревать ИБС.

4.У мужчин кандидатов на оперативное лечение клапанов сердца или на оперативное (в том числе и эндоваскулярное) лечение по поводу аритмий сердца в возрасте более 40 лет.

5.У женщин, кандидатов на оперативное лечение клапанов сердца или на оперативное (в том числе и эндоваскулярное) лечение по поводу аритмий сердца в возрасте более 45 лет.

5.Пациентам с диагнозом стабильная стенокардия предлагается следующий алгоритм действий для направления на коронарографию:

А. Провести классификацию боли в груди.

Клиническая классификация боли в груди.

Типичная стенокардия (доказанная):

1)Дискомфорт за грудиной типичного характера и продолжительности.

2)Болевой синдром, который провоцируется физической или психоэмоциональной нагрузкой.

3)Боль облегчается в покое или после приема НГ.

Атипичная стенокардия (вероятная):

- наличие 2-х из указанных выше характеристик.

Неангинальная боль в груди:

- наличие только одной из указанных выше характеристик или их отсутствие.

Источник: Diamond GA, Staniloff HM, Forrester JS, Pollock BH, SwanHJ. Computerassisted diagnosis in the noninvasive evaluation ofpatients with suspected coronary disease. J Am Coll Cardiol 1983;1:444–55.

Б. Оценить вероятность ИБС (высокая, умеренная, низкая, очень низкая).

Предтестовая вероятность ИБС в зависимости от возраста, пола и симптомов заболевания

Нет данных для пациентов в возрасте <30 или > 69 лет.

Высокая вероятность > 90%; умеренная 10-90%; низкая < 10%; очень низкая < 5%.

Взято из: Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300(24):1350-1358

В. Определить показания для коронарографии

+ Коронарография показана - Коронарография не показана

*Коронарография также показана пациентам с умеренной вероятностью ИБС и (-) результатом нагрузочного тестирования, если при проведении стресс-визуализирующей методики (стресс-ЭхоКГ, стресс-перфузионной сцинтиграфии миокарда) получен (+) результат

**Коронарография также показана пациентам с низкой или очень низкой вероятностью ИБС при (+) результате нагрузочного тестирования подтвержденном (+) результатом стресс-визуализирующего исследования