6 курс / Кардиология / Первичная_профилактика_сердечно_сосудистых_заболеваний_Статины_в

РАЗДЕЛ 1.

Вопросы первичной и вторичной профилактики атеросклеротических сердечно сосудистых заболеваний

В основе этого раздела лежит несколько недав7 них Рекомендаций по сердечно7сосудистой про7 филактике, представленных специалистами Укра7 ины, Европы и США [8, 14, 16, 40]. Авторами ря7 да этих документов широко используется термин «атеросклеротическое сердечно7сосудистое забо7 левание (АСССЗ)». Понятие АСССЗ эксперты США [14] определяют следующим образом: «клинически значимое АСССЗ – это острый ко7 ронарный синдром, инфаркт миокарда (в том числе в анамнезе), стабильная стенокардия, про7 цедуры коронарной или иной артериальной ре7 васкуляризации, инсульты, транзиторные ишеми7 ческие атаки, поражения периферических арте7 рий предположительно атеросклеротической при7 роды».

Общий взгляд на профилактику атеросклеротических сердечно сосудистых заболеваний

АСССЗ, в особенности ишемическая болезнь сердца (ИБС), являются ведущей причиной преж7 девременной смерти в мире. В европейских стра7 нах среди смертей мужчин и женщин в возрасте до 75 лет на долю АСССЗ приходится, соответствен7 но, 38 и 42% [19, 40]. Несмотря на то что в ряде стран Европы и Северной Америки за последнее десятилетие фиксируется отчетливая тенденция к снижению сердечно7сосудистой смертности, в Восточной Европе (и Украине в частности) пока7 затели смертности от сердечно7сосудистых при7 чин остаются высокими [8].

Профилактика результативна! Опыт передовых стран четко демонстрирует большие возможности полноценно проводимой профилактики АСССЗ. Очень впечатляет замечательный факт, свидетель7 ствующий, что достигнутое за недавнее время яв

ное снижение смертности от ИБС в этих странах более чем на 50% обусловлено именно успехом про филактических мер (борьбой с курением, улучшени ем пищевого рациона, контролем гиперлипидемии, артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабе та (СД)); и лишь на 40% – улучшением лечебной тактики (расширением использования коронар7 ной реваскуляризации, улучшением тактики ан7 титромботической терапии и др.); менее 10% со7 ставили прочие причины [40].

Профилактику АСССЗ следует проводить на протяжении всей жизни (авторы Рекомендаций указывают [40]: «от рождения (в идеале – еще до него, т.е. со времени беременности) до конца жиз7 ни»). Обычно ранее в профилактику вовлекались в основном либо лица среднего и пожилого воз7 раста обоего пола с уже установленным диагнозом АСССЗ (что обозначается как «вторичная профи лактика»), либо лица с высоким риском развития первого сердечно7сосудистого осложнения, на7 пример имеющие различные комбинации куре7 ния, повышения артериального давления (АД),

СД, гиперлипидемии (это – «первичная профилак тика»). Однако сейчас вполне ясно, что для полу7 чения наилучшего результата не следует ограни7 чивать профилактические усилия только такими лицами с высоким и очень высоким риском АСССЗ, поскольку этот подход затрагивает лишь относительно небольшую часть тех, кому профи7 лактика нужна. В этой связи в настоящее время подходы к профилактике АСССЗ во многих стра7 нах предусматривают выделение [40]: (1) страте гии высокого риска – для лиц, которые указаны вы7 ше при обозначении терминов «первичная и вто7 ричная профилактика» (особенно эффективны борьба с курением, прием статинов, лечение АГ и СД 2 типа) и (2) популяционной стратегии – охва7 тывает лиц молодого, а также очень пожилого воз7 раста, включая тех, у кого сердечно7сосудистый риск является низким / умеренным (примерами наиболее эффективных мер здесь могут служить борьба с курением и ограничение поваренной со7 ли в рационе).

Оценка степени сердечно сосудистого риска

Установление степени риска АСССЗ рассматри7 вается как важный шаг для определения профи7 лактической тактики в отношении конкретного человека. Это позволяет выбрать вариант объема проводимых мер (в частности, установить необхо7 димость применения статинов и ацетилсалицило7

Таблица 1. Характеристика уровней сердечно сосудистого риска [19, 23, 40]

К категории очень высокого риска относят лиц, имеющих что либо из перечисленного:

•АСССЗ, диагноз которого установлен по данным неинвазивных методов исследования (коронарная ангиография, магнитно резонан сная томография, стрессовая эхокардиография, выявление атеро склеротических бляшек в сонных артериях при ультразвуковом исс ледовании), имеющих в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда / острый коронарный синдром, перенесенные процедуры коронар ной реваскуляризации (чрескожная коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование), другие процедуры артериальной реваскуляризации, перенесенный ишемический инсульт, имеющих поражение периферических артерий;

•СД 1 или 2 типа с наличием ≥1 фактора сердечно сосудистого риска и/или поражения органа мишени (например, микроальбуми нурии);

•тяжелое хроническое заболевание почек (ХЗП), т.е. при уровне

скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2;

•уровень индекса SCORE ≥10% (рис. 1)

Ккатегории высокого риска относят лиц, имеющих любое показание

из следующего:

•отчетливо выраженный один из факторов риска (например, семей ная гиперхолестеринемия или АГ 3 степени);

•СД 1 или 2 типа без факторов сердечно сосудистого риска и по ражения органов мишеней;

•ХЗП при уровнях СКФ 30 59 мл/мин/1,73 м2;

•уровень индекса SCORE в пределах от 5 до 10% (рис. 1)

Ккатегории умеренного риска относят лиц с уровнем индекса SCORE

впределах от 5 до 10% (рис. 1). В эту категорию входят многие лица среднего возраста. На их уровни риска могут оказывать влияние различные дополнительные факторы, указанные в тексте.

Ккатегории низкого риска относят лиц с уровнем индекса SCORE <1% (рис. 1) и не имеющих различных дополнительных факторов, которые

могли бы перевести их в категорию умеренного сердечно сосудистого риска.

Таблица 2. Факторы сердечно сосудистого риска, поражения органов мишеней и сопутствующие заболевания [19, 23, 40]

Факторы сердечно#сосудистого риска:

•Возраст (М ≥55, Ж ≥65 лет)

•Курение

•Дислипидемия (общий ХС >4,9 ммоль/л или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л или ХС ЛПВП <1,0 (М) и <1,2 ммоль/л (Ж) или ТГ >1,7 ммоль/л)

•АГ (АД >140/90 мм рт. ст.)

•Глюкоза плазмы крови натощак ≥ чем в 2 измерениях 5,6 6,9 ммоль/л

•Нарушение толерантности к глюкозе

•Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2)

•Абдоминальное ожирение (окружность талии ≥102 см (М) и ≥88 см (Ж)

•Сердечно сосудистые заболевания у родственников до 55 лет (М) / 65 (Ж)

Поражения органов#мишеней:

•Высокое пульсовое АД у пожилых лиц (≥60 мм рт. ст.)

•Гипертрофия ЛЖ – по данным ЭКГ* (индекс Соколова Лайона

>3,5 мВ или произведение Корнелл >2440 мм х мс) или по данным эхокардиограммы** (индекс массы миокарда ЛЖ ≥115 г/м2 (М) / ≥95 г/м2 (Ж))

•Утолщение стенки сонных артерий (толщина комплекса интима медиа >0,9 мм) или бляшки

•Скорость распространения пульсовой волны*** (на сонных – бед ренных артериях) >10 м/с

•Лодыжечно плечевой индекс**** <0,9

•СКФ 30 60 мл/мин/1,73 м2

•Микроальбуминурия 30 300 мг/сут или мг/мл

Сопутствующие заболевания:

•Перенесенные инсульты, транзиторные ишемические атаки

•Ишемическая болезнь сердца

•ХСН при сниженной систолической функции ЛЖ, а также с со хранной его фракцией выброса

•ХЗП (СКФ <30 мл/мин/1,73м2; протеинурия >300 мг/сут)

•Поражения периферических артерий с симптомами

•Тяжелая ретинопатия (геморрагии, экссудаты, отек)

СД:

• Диагностика: гликозилированный гемоглобин ≥7,0% или глюкоза плазмы натощак (≥8 ч не есть) двукратно ≥7,0 ммоль/л или глюкоза через 2 ч после глюкозной нагрузки (75 г глюкозы) ≥11,1 ммоль/л

ХС – холестерин; ХСН – хроническая сердечная недостаточность; ЛПНП

– липопротеины низкой плотности; ЛПВП – липопротеины высокой плот ности; ТГ – триглицериды; ЭКГ – электрокардиограмма; ЛЖ – левый же лудочек; ИМТ – индекс массы тела.

*ЭКГ – диагностика гипертрофии ЛЖ. индекс Соколова Лайона: SV1 + (RV5 или RV6); произведение Корнелл у мужчин: (RavL + SV3) х QRS (мс), у женщин: (RavL + SV3 +8) х QRS (мс).

**Эхокардиографическая диагностика гипертрофии ЛЖ. Для этого в настоящее время повсеместно используется формула American Society of Echocardiography – ASE, в которой масса миокарда ЛЖ (ММ ЛЖ) = 0,8 x (1,04 x (КДР ЛЖ + ТЗС ЛЖ + ТМЖП)3 – (КДР ЛЖ)3)) +

0,6, где КДР ЛЖ – конечно диастолический размер ЛЖ; ТЗС ЛЖ – тол щина задней стенки ЛЖ в диастолу; ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки в диастолу. Для подсчета индекса ММ ЛЖ полученную при использовании этой формулы величину ММ ЛЖ делят на площадь поверхности тела больного (в таблице указаны нормальные значе ния индекса ММ ЛЖ при таком варианте подсчета). Некоторые эксперты считают более приемлемой индексацию ММ ЛЖ не на площадь поверх ности тела, но на рост больного в степени 2,7 (рост2,7) или рост в степени 1,7 (рост1.7) – для улучшения идентификации гипертрофии ЛЖ у лиц с избыточной массой тела или с ожирением.

***Скорость распространения пульсовой волны оценивается с по мощью механической или допплеровской регистрации пульсовой волны на сонных и бедренных артериях.

****Лодыжечно#плечевой индекс – отношение систолического АД на лодыжке (манжета – на дистальном отделе голени) к систолическому АД на плече.

вой кислоты, которые резервируются преимущес7 твенно для лиц с высоким и очень высоким рис7 ком АСССЗ – табл. 1 и 2).

Европейскими экспертами на основании зна7 чительных популяционных исследований (в кото7 рые суммарно были включены около 250 тыс. жи7 телей разных стран Европы) разработаны шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) [23, 40], позволяющие оценивать степень риска смер7 ти от сердечно7сосудистых заболеваний в течение 10 лет у лиц общей популяции, не имеющих забо7 леваний сердца и СД, в возрасте ≥40 лет. Привле7 кательность этих шкал обусловлена тем, что они

(1) просты, наглядны и понятны как для врачей широкой практики, так и для пациентов; (2) обес7 печивают достаточно высокую точность оценки риска; (3) доступны в электронном виде, в том числе как калькулятор риска на www.escardio.org. В соответствии со шкалой SCORE выделяют сле7 дующие категории 107летнего риска смерти от сердечно7сосудистых причин: очень высокий (≥10%), высокий (579%), умеренный (174%) и низ7 кий (0%).

На рис. 1 представлен вариант шкалы SCORE, рекомендованный для стран с исходно высоким популяционным уровнем сердечно7сосудистого риска (в том числе для Украины) [40]. Для пра7 вильного пользования шкалой следует найти кле7 точку, соответствующую тем показателям пола, возраста, систолического АД и общего холестери7 на, которые имеет конкретный пациент. Указанная в клеточке цифра представляет при7 мерную величину 107летнего риска смерти от сер7 дечно7сосудистых причин (выраженной в про7 центах). Следует принять во внимание, что ис7 пользование этой шкалы позволяет лишь ориен7 тировочно установить степень риска, так как в ней не учитываются иные возможные факторы сердечно7сосудистого риска. Авторы SCORE ука7 зывают [23], что риск может быть выше того, ко7 торый представлен в шкале, у следующих катего7 рий лиц:

•ведущих малоподвижный образ жизни, а так7 же у имеющих ожирение, особенно центральное;

•имеющих отчетливые данные семейного ана7 мнеза о раннем начале сердечно7сосудистых забо7 леваний;

•социально незащищенных и социально не7 благополучных;

•больных СД (шкала SCORE пригодна для оценки риска только у лиц с СД 1 типа без пора7 жений органов7мишеней, все иные пациенты с СД уже имеют очень высокий риск);

•с низкими уровнями ХС ЛПВП, с повышен7 ными уровнями триглицеридов (а также фибри7 ногена, аполипопротеина В, липопротеина а (Lp(a)) и, вероятно, С7реактивного белка, опреде7 ляемого с помощью высокочувствительных (high sensitivity) методов);

•бессимптомных с данными о наличии докли7 нических проявлений атеросклероза (например, с атеросклеротическими бляшками, выявляемыми при ультразвуковом исследовании артерий);

•со снижением функции почек (при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).

Профилактические меры для снижения риска АСССЗ

Далее в этом разделе будут рассмотрены следу7 ющие профилактические подходы: отказ от куре7 ния, соблюдение требований к здоровому рацио7 ну, ограничение поваренной соли, адекватный уровень физической активности, проверка массы тела, контроль психосоциальных факторов, на7 блюдение АД и СД, контроль липидного статуса и прием антитромбоцитарных препаратов.

Отказ от курения [16, 19, 23, 40]

•Курение ускоряет развитие АСССЗ, повышает тромбогенную готовность (множественные небла7 гоприятные эффекты на функцию эндотелия, ок7 сидативный стресс, функцию тромбоцитов, фиб7 ринолиз, воспаление, липидный профиль, вазо7 моторные функции и др.). У курящих увеличены и темп образования атеросклеротической бляшки,

ивероятность ее разрыва, и риск развития ослож7 нений.

•Курение – доказанная причина целого ряда за болеваний. С курением непосредственно связано до 50% всех потенциально предотвратимых смертей у курильщиков, половина из которых обусловлена АСССЗ. Курение увеличивает риск развития всех типов АСССЗ: ИБС, ишемического инсульта, периферических сосудистых пораже7

Таблица 3. Примеры вопросов для выявления наличия психосоциальных факторов, которые увеличивают сердечно сосудистый риск [19, 23]

2. Посоветуй

ДА Ясным, убедительным и доверительным образом посоветуй бросить курить:

«Курение увеличивает риск инфаркта миокарда и инсульта, Отказ от курения – САМОЕ ВАЖНОЕ, ЧТО ВЫ МОЖЕТЕ СДЕЛАТЬ для защиты своего сердца и сосудов прямо СЕЙЧАС»

4. Помоги

ний, аневризм брюшной аорты. Относительный риск инфаркта миокарда у курящих в возрасте >60 лет в 2 раза выше, а у лиц в возрасте <50 лет – в 5 раз выше, чем у некурящих тех же возрастных групп.

•Любой вариант курения (в том числе «лег7 кие», с фильтром, сигары, трубка, кальян, без7 дымный табак, «курение без вдыхания дыма») – сильный и независимый фактор сердечно7сосу7 дистого риска. Пассивное курение также значимо ухудшает сердечно7сосудистый прогноз.

•Отказ от курения обеспечивает целый ряд бла гоприятных эффектов (часть из них развивается быстро, часть – замедленно, до нескольких лет), важнейшим из которых является улучшение сер7 дечно7сосудистого прогноза. Так, прекращение ку

рения у лиц, перенесших инфаркт миокарда, явля ется, по мнению международных экспертов, самой эффективной из возможных профилактических мер: этот шаг способен снизить риск сердечно7со7 судистой смерти на 46% в сравнении с тем, кото7 рый имеется у продолжающего курить. Отказ от курения благотворен у лиц разного возраста (наи7 лучший результат – при более раннем отказе, но возрастного лимита от получения пользы не име7 ется).

•Уменьшение курения не может рассматри ваться как приемлемая альтернатива отказу от него (существенно не снижает сердечно7сосудис7 тый риск, не увеличивает вероятность полного от7 каза в последующем).

•Бросающего курить следует предупредить о возможности увеличения массы тела (≈ на 5 кг) и разъяснить, что польза отказа от курения значи7 тельно превосходит риск, связанный с этим уве7 личением массы тела.

•Большинство бросающих курить делают это без специальной фармакологической помощи. Однако возможно использование: (1) никотин7за7 мещающих препаратов; (2) бупропиона; (3) варе7 никлина (увеличивают вероятность успеха попыт7 ки отказа от курения соответственно на 58, 69 и 84%).

•Изменение отношения к курению – крае угольный камень для улучшения сердечно сосудис того здоровья в мире. Большая роль отводится общественным мероприятиям (разъяснение, снижение престижа курения с участием раз7 личных медиа, финансовые меры и др.). Сле

дует прилагать все усилия для того, чтобы уменьшить вовлечение молодежи в привычку куре ния.

•Всем курящим необходимо советовать бросить курить и оказывать им необходимую помощь. На рис. 2 представлен рекомендуемый европейскими

имировыми экспертами алгоритм действий вра7 ча, который призван помочь больному отказаться от курения (этапы – (1) – спроси; (2) посоветуй;

(3) оцени; (4) помоги; (5) организуй). При всей его схематичности и краткости, он может быть вполне применимым для нашей практической де7 ятельности.

Соблюдение требований к здоровому рациону [16, 19, 23, 40]

Диетические рекомендации – одна из основ кардио7 и вазопротекции. Следование здоровой диете снижает уровни ХС, АД, способствует нор7 мализации массы тела, уменьшает риск развития СД 2 типа, а также ряда других хронических забо7 леваний, включая онкологические. Международ7 ные эксперты указывают на следующие требования к здоровому рациону (также употребляют термины «полезный для сердца» (heart7friendly) рацион):

•Рекомендуется придерживаться рациона с уве личенным употреблением овощей, фруктов, цель ных зерен, продуктов низкой жирности, птицы, ры бы, бобов, растительных масел, орехов; рекомендо вано ограничивать сладкие блюда, сладкие освежа ющие напитки, красное мясо (Европейские специ7 алисты [23, 40] уточняют: желательно употребле7 ние не менее 200 г/сут овощей и не менее 200 г/сут фруктов; 30745 г/сут пищевых волокон – из цель7 ных зерновых, фруктов и овощей; рыба – не реже 2 раз в неделю, из них один раз – жирная рыба, при этом отмечают, что желательно не употреб7 лять рыбу, выловленную на прибрежном шельфе, так как она содержит много токсинов, в том числе ртути). Указанные требования к рациону состав7 ляют основу наиболее популярных в западных странах диет – DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) и Средиземноморской.

•Указывают [16], например, что регулярное употребление сладких освежающих напитков ас7 социировано с повышением риска развития ожи7 рения и СД 2 типа. Это также сопряжено с увели7

чением риска развития ИБС (так, у женщин – на 35% (!) – в случае употребления ≥2 стаканов в сут7 ки – даже после учета всех остальных факторов сердечно7сосудистого риска).

•Представленные общие требования к здоровому рациону следует уточнить с учетом необходимого конкретному человеку количества калорий, его лич ных и культурных предпочтений, а также диети ческих требований, адекватных наличию сопутст вующих состояний (в том числе СД 2 типа).

•Следует всячески уменьшать процент кало7 рий, употребляемых за счет насыщенных жиров (предпочтительно – не >576% от общего калора7 жа) и транс7жиров (не >1%).

•Желаемого варианта рациона можно дости гать постепенно.

•Употребление алкоголя: для мужчин – не более 20 г/сут, для женщин – не более 10 г/сут чистого алкоголя.

•Следование этим требованиям к здоровому ра циону позволяет существенно снизить АД у лиц с АГ, уменьшить уровни ХС ЛПНП и триглицеридов.

•При соблюдении этих рекомендаций нет не7 обходимости в использовании диетических доба7 вок.

•В целом ряде серьезных РКИ не было показа7 но снижения уровней сердечно7сосудистого рис7 ка при увеличении употребления витаминов А, Е, В6, В12 и фолиевой кислоты.

Ограничение употребления поваренной соли [16, 19, 23, 40]

•Употребление большого количества соли с пищей способствует повышению АД и увеличива7 ет сердечно7сосудистый риск. Большинство лю7

дей в развитых странах Европы и в США употреб7 ляют много соли (≈9710 г/сут). Значительная доля

избытка соли поступает из консервированных про дуктов (а также из разного рода «блюд, приготов ленных вне дома» – колбасы, сыра, чипсов, орешков, соусов, ресторанной пищи и др.).

•Ограничение соли в рационе способствует снижению АД (уменьшает вероятность перехода высокого нормального АД в манифестную АГ,

Таблица 4. Рекомендации экспертов США и Европы по контролю массы тела [16, 23, 40]

Идентификация лиц с избыточной массой тела и ожирением:

•Ежегодно оценивай массу тела (взвешивание в легком белье, без обуви, утром после посещения туалета) и рост пациента, подсчиты вай ИМТ. Для лиц белой расы обоего пола используй следующие градации ИМТ (кг/м2): (1) оптимальная масса тела – 20 24,9; (2) из

быточная – 25 29,9; (3) ожирение, класс I – 30 34,9; (4) ожирение, класс II – 35 39,9; (5) ожирение, класс III – ≥40; (6) ожирение, класс IV – ≥50; (7) ожирение, класс V – ≥60.

•У лиц с ИМТ 25 34,9 кг/м2 ежегодно оценивай окружность талии (измерение – на уровне середины расстояния между верхним греб

нем подвздошной кости и нижним краем реберной дуги). При уров нях ≥94 см у мужчин и ≥80 см у женщин дальнейшее увеличение массы тела считают нежелательным, а при значениях ≥102 см у муж чин и ≥88 см у женщин рекомендуют снижение массы тела.

•Снижение массы тела также показано тем, у которых ИМТ состав ляет ≥30 кг/м2 или 25 29,9 кг/м2 (при наличии дополнительных фак торов сердечно сосудистого риска – АГ, предиабета, СД 2 типа, ги перлипидемии, синдрома апноэ во сне).

•Информируй лиц с избыточной массой тела и ожирением о свя занном с этим повышением риска развития СД 2 типа, сердечно со судистой и общей смертности. Чем больше у таких лиц ИМТ и окружность талии – тем выше риск.

Разъяснение:

•Разъясняй лицам с избыточной массой тела и ожирением, имею щим такие факторы сердечно сосудистого риска (АГ, гиперлипиде мию, СД 2 типа), что изменения стиля жизни, которые будут способ ствовать даже небольшому, но устойчивому снижению массы тела на 3 5%, обеспечат существенные благоприятные эффекты на состоя ние здоровья. Чем более выраженным будет снижение массы тела, тем более значительными будут эти эффекты: (1) на триглицериды, глюкозу, гликозилированный гемоглобин, риск развития СД 2 типа;

(2) на АД, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП; (3) на риск развития АСССЗ.

•Способствуй формированию мотивации пациента к снижению массы тела, оценивай его готовность приступить к этому снижению, поддерживай решимость и обнадеживай больного на каждом ви зите.

Общие вопросы лечебной тактики:

•Оценивай данные о динамике массы тела, попытках ее снижения, диетических привычках, физической активности, семейном анамнезе ожирения, а также о патологических состояниях или приеме медика ментов, которые могли бы способствовать увеличению массы тела.

•Контролируй прочие факторы сердечно сосудистого риска (куре ние и др.). Старайся взять под контроль коморбидные состояния, свя занные с ожирением (АГ, предиабет, СД 2 типа, гиперлипидемию, синдром апноэ во сне).

•Обычно максимальное снижение массы тела у настроенного на похудание больного наблюдается в течение первых 6 мес, затем от мечается фаза плато, далее – повторный набор массы. Для преду преждения – на постоянной основе нужно: (1) частое взвешивание (не <1 раза в неделю); (2) соблюдение низкокалорийной диеты; (3) высокий уровень физической активности (>200 мин/нед).

улучшает контроль уже имеющейся АГ) и сниже7 нию сердечно7сосудистого риска (независимо от пола и расы).

•Рекомендованным максимумом употребления соли считают величину 5,0 г/сут (столько соли со7 держится в 1 чайной ложке без верха). Дополни7 тельные благоприятные эффекты на АД и, вероят7 но, на сердечно7сосудистый прогноз могут быть получены при дополнительном снижении упо требления соли до 3,0 г/сут. Эти Рекомендации приняты экспертами и Европы, и США (в доку7 ментах США приводятся величины потребления натрия в миллиграммах в сутки; при этом 5,0 г со7 ли соответствует 2,000 мг натрия [16]).

•Поскольку вероятность того, что отечествен7 ный пациент будет затруднять себя подсчетом ко7 личества соли в своем рационе, крайне мала, в бе7 седе с ним могут быть более действенными такие более простые рекомендации, как: (1) «уменьшите

употребление соли в 2 раза по сравнению со своим обычным»; (2) «не употребляйте продуктов с боль шим содержанием соли» (приведены выше); (3) «не присаливайте готовую пищу»; (4) «уберите солонку со стола».

Снижение избыточной массы тела [16, 19, 23, 40]

•Компоненты абдоминального жира, висце7 ральная жировая ткань – это метаболическиак7 тивный эндокринный орган, синтезирующий це7 лый ряд пептидных и непептидных субстанций, оказывающих важные многокомпонентные дей7 ствия на сердечно7сосудистый гомеостаз. Ожире

ние оказывает ряд неблагоприятных эффектов,

включая: (1) повышение инсулинорезистентнос7 ти, ухудшение толерантности к глюкозе, нараста7 ние риска развития СД 2 типа; (2) повышение АД;

(3)системные провоспалительные и протромбо7 тические эффекты; (4) неблагоприятное действие на липидный профиль (увеличение общего ХС, ХС ЛПНП, малых плотных частиц ЛПНП, три7 глицеридов, снижение ХС ЛПВП); (5) эндотели7 альную дисфункцию; (6) симпатическую гиперак7 тивность; (7) нарушения респираторной функции и др.

•Имеется тесная связь ожирения с развитием различных заболеваний / патологических состоя7 ний, в том числе ИБС, ишемического инсульта, гипертрофии ЛЖ и нарушений его систолической и диастолической функции, фибрилляции пред7 сердий, СД 2 типа, АГ, желчнокаменной болезни, остеоартрита, синдрома обструктивного апноэ сна, ряда респираторных заболеваний и др. Эта связь имеет линейный характер (т.е. чем выше масса тела – тем хуже). Наименьшие уровни об7 щей смертности отмечаются при значениях ИМТ (подсчитывается как масса тела / рост (м)2, выра7 жается в кг/м2) в пределах 20725 кг/м2. Возможно, что слишком низкая масса тела (ИМТ <20 кг/м2) сопряжена с ухудшением сердечно7сосудистого прогноза.

•Европейские эксперты отмечают [40], что у лиц с уже установленным диагнозом ИБС (осо7

бенно у постинфарктных, а также у перенесших процедуры коронарной реваскуляризации), у па7 циентов с ХСН избыточная масса тела / ожирение не ассоциированы с ухудшением прогноза; напро7 тив – они могут быть даже сопряжены со сниже7 нием сердечно7сосудистого риска («парадокс ожирения»).

•Решение о начале снижения массы тела долж7 но приниматься с учетом приоритетов, имеющих7 ся в конкретной ситуации (например, попытка от7 каза от курения может наслаиваться на усилия по снижению массы тела; различные жизненные проблемы могут сделать стремление к похуданию безрезультатным). Если пациент внутренне не го

тов к снижению массы тела, то попытки навязать ему изменения стиля жизни, более вероятно, будут контрпродуктивными.

•Основные подходы для снижения массы тела (табл. 4): диета, увеличение физических нагрузок, создание мотивации, изменение пищевых привы7 чек и поведения. Значительно реже, при неэф7 фективности этих подходов используются меди7

каментозная терапия и бариатрическая хирургия (обычно у лиц с ИМТ ≥40 кг/м2 или ≥35 кг/м2 в случае наличия высокого сердечно7сосудистого риска).

•Начальная цель – снижение массы тела на 5 10% за 6 мес.

•Лицам с избыточной массой тела и ожирени7 ем, которые потенциально получат пользу от сни7 жения массы тела, рекомендуют низкокалорийную диету, как важнейший компонент изменений стиля жизни: (1) 1,20071,500 ккал/день для

женщин и 1,50071,800 ккал/день для мужчин; (2) дефицит энергии ≈500 ккал/день; (3) особенно ограничить пищу с высоким содержанием углево7 дов и жиров, с низким количеством пищевых во7 локон; (4) при обсуждении диеты обязательно учитывать состояние здоровья и личные пред7 почтения больного; (5) предложено множество различных диет (например, высокобелковые, лакто7ово7вегетарианские, низкоуглеводные, низкожировые, средиземноморские и др.), при их соблюдении – эффективность считается сравни7 мой.

Регулярные аэробные физические нагрузки [16, 19, 23, 40]

• Низкая физическая активность – один из ве7 дущих факторов сердечно7сосудистого риска. Ре7 гулярные аэробные физические нагрузки: (1) яв7

Таблица 5. Целевые уровни ХС ЛПНП [5, 19, 40]

•Лицам с низким или умеренным уровнем сердечно сосудистого риска (табл. 1, 2) рекомендуются целевые уровни общего ХС <5,0 ммоль/л и ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л (I/A)

•Лицам с высоким уровнем сердечно сосудистого риска (табл. 1, 2) рекомендуются целевые уровни ХС ЛПНП <2,5 ммоль/л (I/A)

•Лицам с очень высоким уровнем сердечно сосудистого риска (табл. 1, 2) рекомендуются целевые уровни ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л, а если этой цели не удается достичь, то рекомендуется снижение ХС ЛПНП не менее чем на 50% от исходного уровня (I/A)