6 курс / Кардиология / Первичная_профилактика_сердечно_сосудистых_заболеваний_Статины_в

Coronary Primary Prevention Trial (1986 г., 3806 бес7 симптомных лиц с гиперхолестеринемией) – хо7 лестирамин или плацебо – в нем препарат умень7 шил риск развития клинически значимой ИБС.

Применение в клинической практике: Холестира7 мин используется как гиполипидемическое сред7 ство 273 ряда – возможно, в добавление к стати7 нам (или к комбинации статин + эзетимиб), если их эффективность в достижении целевых уровней ХС ЛПНП недостаточна. Также находит примене7 ние при зуде у лиц с обструкцией желчевыводя7 щих путей (внутри7 и внепеченочной).

ω3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω3 ПНЖК) [37]

Механизм действия: Длинноцепочечные ω37 ПНЖК (эйкозапентaеновая и докозагексаеновая) являются необходимыми компонентами клеточ7 ных мембран; участвуют в регуляции их проница7 емости, функции сигнальных систем и ионных каналов, электрической стабильности и экспрес7 сии генов. Эти ПНЖК не синтезируются в орга7 низме (обычно поступают с рыбными и некото7 рыми растительными продуктами). У многих кар7 диологических пациентов (а также в общей по7 пуляции) уровни ω37ПНЖК в крови и тканях снижены. Полагают, что увеличение их поступле7 ния в организм (в виде капсул по 1 г или с пищей) может благоприятно влиять на сердечно7сосудис7 тый прогноз (посредством улучшения состава фосфолипидов мембраны миокардиоцитов, воз7 можно, улучшения их электрической стабильнос7 ти, некоторых антитромбоцитарных и локальных противовоспалительных эффектов).

Основные эффекты на липидный спектр: в дозе 4,0 г/сут снижает уровни триглицеридов на 107 25%.

Наличие в Украине: имеются капсулы по 1,0 г, принимать 172 раза в сутки во время еды. В РКИ, оценивавших влияние на прогноз, использова7 лась доза 1,0 г/сут. Имеются также иные лекарст7 венные формы (обычно комбинированные), с разным составом, относительно эффектов кото7 рых на липиды или прогноз надежные данные от7 сутствуют.

Проведенные РКИ: Имеется несколько РКИ, где показано, что 4,0 г/сут ω37ПНЖК обеспечивает достаточно значимое снижение уровней тригли7 церидов. Также проведено несколько РКИ, где применение 1,0 г/сут ω37ПНЖК благоприятно влияло на сердечно7сосудистый прогноз: (1) GISSI7Prevenzione (11 323 постинфарктных боль7 ных); (2) GISSI7HF (6975 больных с ХСН при сниженной систолической функции ЛЖ). Однако в нескольких недавних РКИ снижения сердечно7 сосудистого риска под влиянием ω37ПНЖК не было отмечено: (1) OMEGA (3851 постинфаркт7 ный больной); (2) ORIGIN (12 536 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе или с СД 2 типа); (3) OM7AF (1000 больных с фибрилляци7 ей предсердий после аортокоронарного шунтиро7 вания). Возможно, что отсутствие подтверждения

позитивного влияния ω37ПНЖК на прогноз в не7 давних РКИ было связано с улучшением общего уровня кардиопротекции (например, с явным улучшением тактики применения статинов в сравнении с ранними исследованиями).

Применение в клинической практике: В настоя7 щее время ω37ПНЖК отводится вспомогательная роль (препаратов 273 ряда) среди как кардиопро7 текторных, так и гиполипидемических подходов. Они могут назначаться, при необходимости, в ка7 честве дополнительного лечебного подхода, в до7 бавление к стандартным лечебным программам у лиц с хронической ИБС и с ХСН. Могут приме7 няться при гипертриглицеридемии.

Таблица 16. Лечение больных с хронической ИБС. Место статинов

Общие подходы к лечению хронической ИБС (по Рекомендациям 2012#14 гг.):

•Для диагностики часто очень важна оценка характера боли:

типичная стенокардия, атипичная, неангинальная боль

•Стандартное обследование: (1) общий анализ крови; (2) глюко за / гликозилированный гемоглобин; (3) креатинин + подсчет СКФ;

(4) липиды крови; (5) билирубин и трансаминазы; (6) возможно – оценка функции щитовидной железы; (7) при нестабильности или по дозрении на ОКС – тропонин; (8) электрокардиограмма; (9) эхокар диографическое исследование

•По показаниям проводятся: (1) мониторирование ЭКГ; (2) рент геновское исследование органов грудной клетки; (3) различные на грузочные пробы; (4) коронарная ангиография

•Лечение, направленное на устранение стенокардии:

¾первая линия – короткодействующие нитраты +: (1) β адрено блокаторы или ЧСС снижающие блокаторы кальциевых каналов или

(2) дигиропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (амлодипин

– Норваск) при низкой ЧСС или (3) β адреноблокаторы + дигидро пиридиновые блокаторы кальциевых каналов (Норваск), если функ циональный класс стенокардии >II

¾вторая линия (можно использовать как при недостаточной эф фективности первой линии, так и еще на начальном этапе – наряду с подходами первой линии): (1) ивабрадин; (2) длительно действую щие нитраты; (3) триметазидин

• Лечение, направленное на улучшение сердечно#сосудисто# го прогноза: (1) изменения стиля жизни (раздел 1); (2) контроль факторов сердечно сосудистого риска; (3) образование больного;

(4) ацетилсалициловая кислота; (4) статины; (5) ингибиторы АПФ или сартаны

• При необходимости – реваскуляризация (стентирование или аортокоронарное шунтирование)

Место статинов в лечении больных с хронической ИБС:

•Позитивное влияние длительного приема статинов на прогноз при хронической ИБС продемонстрировано в многочисленных РКИ. Их результаты столь убедительны, что статины сейчас рассматриваются в качестве одного из ведущих классов лекарственных препаратов у таких больных

•Одним из наиболее изученных при хронической ИБС стати# нов является Липримар. В очень крупных РКИ (например, TNT, включившее 10 001 больного) убедительно показано снижение сер дечно сосудистого риска при его применении. У лиц с хронической ИБС предпочтительно выбирать умеренные / высокие дозы статинов (Липримар – 20 40 мг/сут, а у постинфарктных больных – 80 40 мг/сут); принимать статины необходимо постоянно

•Применение высоких доз статинов (Липримар – 80 мг/сут, серия

РКИ ARMYDA) перед плановыми процедурами коронарной реваскуляризации (стентирование при любых видах стента, аорто коронарное шунтирование), а также длительно после них – позволя ет существенно уменьшить риск перипроцедурных осложнений и яв ственно улучшить отдаленный прогноз

ЧСС – частота сердечных сокращений.

Таблица 17. Лечение больных с ОКС. Место статинов при ОКС

Общие подходы к лечению пациентов с ОКС (по Рекомендациям 2012 2014 гг.):

•Диагностика: клиническая картина, электрокардиография, тро понин (Т или I)

•Транспортировка (желательно в больницу, где есть возможность для выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательст ва – ЧКВ); оценка сердечно#сосудистого риска и риска крово#

точивости

•Начальное лечение: (1) нитроглицерин – сублингвально – до

3 раз каждые 5 мин, если нет гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст.), непереносимости, приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 (в течение 24 48 ч); (2) ацетилсалициловая кислота – 150 300 мг, сублингвально, не кишечнорастворимая; (3) кислород, если сатура ция <90%; (4) нитрат внутривенно (если сохраняется боль, есть кар диальная астма / отек легких, гипертензивный криз); (5) β адрено блокатор (внутрь, можно внутривенно); (6) морфин (при сохранении боли)

•В основе лечения ОКС – своевременная реперфузия ИМ за висимой КА:

¾ при ИМ с элевацией ST реперфузионный метод выбора – пер вичная ЧКВ со стентированием (непокрытый стент или покрытый 2 поколения) – в течение первых 24 ч от начала симптомов. При не возможности, а также если «время доставки» в больницу с возмож ностями проведения ЧКВ >2 ч – тромболизис (желательно – в тече ние первых 6 ч (но не >12 ч) от начала симптомов); после тромболи зиса – коронарная ангиография и первичное ЧКВ (если <24 ч от на чала)

¾ при ОКС без элевации ST (ИМ или нестабильная стенокардия) – первичное ЧКВ (в течение первых 72 ч от начала симптомов), если есть: (1) повышение уровней тропонинов, особенно в динамике; (2) динамические изменения ST / T на электрокардиограмме (с симпто мами или без); (3) дополнительные факторы, включая СД, СКФ <60 мл/мин, фракция изгнания ЛЖ <40%, ранее перенесенные про цедуры коронарной реваскуляризации

•Антитромботическая терапия: (1) ингибиторы P2Y12 рецепто ров тромбоцитов (клопидогрель или тикагрелор); (2) антитромбино вые препараты (гепарин или эноксапарин или фондапаринукс)

•Обязательно также: ингибитор АПФ или сартан (валсартан);

статин (аторвастатин – Липримар); АМР (эплеренон – Инспра)

•Лечение осложнений

•Далее – вторичная профилактика: антитромбоцитарные пре параты, ингибитор АПФ или сартан, β адреноблокатор, статин, АМР (эплеренон – Инспра)

Место статинов в лечении больных с ОКС:

•Применение высоких доз статинов с раннего этапа – обязательная составляющая лечения всех вариантов ОКС, независимо от прове дения реваскуляризации и ее вида; постинфарктным больным необ ходим постоянный прием статинов

•Единственным статином, располагающим весомой доказательной базой улучшения прогноза при ОКС, является Липримар (РКИ MIR ACL, PROVE IT). Он – единственный из статинов, для которого FDA США в показаниях к применению указывает ОКС (с целью улучшения прогноза). В ряде современных Рекомендаций на него

прямо указывают как на статин выбора при ОКС

АМР – антагонист минералокортикоидных рецепторов.

РАЗДЕЛ 3.

Место статинов в клинической практике.

Место статинов при АГ [1, 6, 13, 21, 23, 24, 28, 40]

Термином «артериальная гипертензия» обозна7 чают состояние, при котором имеет место устой7 чивое повышение уровней АД: систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст. АГ – важнейший модифицируемый фактор сердечно7сосудистого риска. Общепризнана связь повышенного АД с увеличением риска развития

смертельных и несмертельных инфарктов мио7 карда и мозговых инсультов, а также с ускорением прогрессирования ХЗП.

АГ является одним из наиболее распространен7 ных хронических заболеваний, это самое частое хроническое заболевание в практике врача пер7 вичного звена оказания медицинской помощи (врача общей практики – семейного врача). АГ имеет место примерно у одной трети населения большинства развитых и развивающихся стран. В Украине в настоящее время регистрируется более 12 млн больных с АГ, что составляет 32% взросло7 го населения. Среди лиц с АГ в нашей стране не знают о ее наличии 40% мужчин и 32% женщин, а достигают целевых цифр АД в ходе лечения – лишь 10 и 25% соответственно [1, 6, 13].

Современные подходы к диагностике и лече7 нию АГ, а также позиция статинов при АГ пред7 ставлены в таблице 14.

Как видно из таблицы, назначению статинов в настоящее время отводится важное место среди лечебных подходов при АГ. Из препаратов этой

группы при АГ наиболее исследованным является аторвастатин (Липримар), позиции которого об7 основываются явно позитивными результатами РКИ ASCOT7LLA. Иные статины специального РКИ, которое бы проводилось именно у лиц с АГ, просто не имеют, и данные об их влиянии на прог7 ноз при АГ базируются на результатах субанали7 зов РКИ.

Определенную ценность у лиц с АГ представля ют также следующие эффекты Липримара: (1) не7 большое (на 273 мм рт. ст.), но отчетливое антиги7 пертензивное действие; (2) некоторый централь7 ный симпатолитический эффект; (3) уменьшение нитратной толерантности при сочетанном приме7 нении с органическими нитратами; (4) уменьше7 ние протеинурии и замедление прогрессирования снижения функции почек у лиц с ХЗП.

Место статинов при СД 1 и 2 типа [8, 9, 11, 14, 16, 29, 40]

Под термином «сахарный диабет» понимают группу метаболических заболеваний, характери7 зующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции и/или действия инсулина. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфунк7 цией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровенос7 ных сосудов. Выделяют: (1) СД 1 типа (связанный с деструкцией β7клеток поджелудочной железы и развитием абсолютной инсулиновой недостаточ7 ности; (2) СД 2 типа (обусловленный прогресси7 рующим нарушением секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности); (3) иные специфические типы СД – например, связанные с генетическим дефектом функции β7клеток или действия инсу7 лина, с нарушением функции щитовидной желе7 зы (кистозный фиброз), обусловленные приемом лекарственных препаратов (лечение по поводу ВИЧ / СПИД); (4) гестационный СД. Наличие СД

ассоциировано со значительным ухудшением прогноза (по влиянию на сердечно7сосудистый риск СД сравним с перенесенным инфарктом ми7 окарда).

В Украине в настоящее время зафиксировано около 2 млн больных с СД (90795% из них имеют СД 2 типа). Полагают, что количество лиц с неди7 агностированным СД превышает эти цифры в 27 4 раза [9, 11].

Адекватные профилактика, диагностика и лече7 ние СД (табл. 15) позволяют существенно улуч7 шить прогноз. Среди антигипергликемических подходов могут использоваться (1) препараты ин7 сулина; (2) метформин (нередко при СД 2 типа рассматривается как препарат первого выбора – при отсутствии противопоказаний); (3) другие группы лекарственных средств.

Назначение статинов – необходимый элемент лечебной программы у подавляющего большинст7 ва больных СД 1 и 2 типов. Статины высоко без7 опасны при СД (обсуждение вопроса о гипергли7 кемическом эффекте статинов – см. выше в раз7 деле «Безопасность статинов»). Среди статинов

особенным объемом доказательной базы при СД, благодаря данным РКИ CARDS, обладает Липри мар. Важными преимуществами Липримара при СД также являются (1) менее выраженный в сравне7 нии с рядом других статинов эффект по увеличе7 нию уровней гликемии; (2) возможность широко7 го применения при тяжелом снижении функции почек (т.е. на далеко зашедших этапах диабети7 ческой нефропатии); (3) большой объем данных об улучшении прогноза при ИБС (в том числе ОКС), которая часто сопутствует СД. Дозы стати7 нов у лиц с СД при отсутствии сопутствующей ИБС обычно низкие / умеренные (например, Липримар 10720 мг/сут), при ее наличии – уме7 ренные / высокие (например, Липримар 207407 80 мг/сут).

Статины при хронической ИБС [4, 5, 7, 14, 30]

ИБС – это состояние, при котором имеет место дисбаланс между потреблением миокардом кис7 лорода и питательных веществ, с одной стороны, и их доставкой по коронарным артериям (КА), с другой стороны. Подавляющее большинство слу7 чаев ИБС (до 90795%) связано с атеросклероти7 ческим поражением крупных / средних КА (опре7 деленную роль также играют микрососудистая дисфункция и коронарный спазм, в разных соче7 таниях). Течение ИБС характеризуется наличием стабильных этапов (хроническая ИБС, стабиль7 ная болезнь коронарных артерий; с эпизодами об7 ратимого дисбаланса между потреблением и до7 ставкой, нередко проявляющимися как стабиль7 ная стенокардия), которые могут прерываться эпизодами острого коронарного синдрома (ОКС

–см. ниже).

ИБС является одной из ведущих причин смерт7

ности в мире. Использование в лечении больных с хронической ИБС современных лечебных подхо7 дов (табл. 16) позволяет улучшить качество жизни

и существенно снизить сердечно7сосудистый риск.

Место статинов в лечении ИБС в целом и хро7 нической ИБС в частности сложно переоценить. Уже в течение почти 20 лет они являются одной из главных составляющих вазо7 и кардиопротектор7 ной (т.е. направленной на улучшение прогноза) терапии при ИБС. Пациентам следует регулярно

разъяснять необходимость постоянного приема вы сококачественных статинов в адекватных дозах. Нужно подчеркивать, что основной целью назначе

Таблица 18. Лечение больных, перенесших ИИ/ТИА. Место статинов

Общие подходы к лечению пост#ИИ/ТИА (по Рекомендациям 2012#2014 гг.):

•Около 90% всех случаев ИИ/ТИА напрямую связаны с 10 веду# щими факторами риска: (1) АГ; (2) курением; (3) ожирением; (4) гиподинамией; (5) перееданием / «нездоровым питанием»; (6) СД;

(7) избыточным употреблением алкоголя; (8) психосоциальным стрессом / депрессией; (9) гиперлипидемией; (10) сопутствующей кардиальной патологией (ФП/ТП, перенесенный ИМ)

•Основные подходы к вторичной профилактике после

ИИ/ТИА:

¾ изменения образа жизни (раздел 1)

¾ контроль АД (целевые уровни обычно 130 139 / 80 89 мм рт. ст.; у пожилых (>65 лет) систолическое АД желательно в пределах 140 150 мм рт. ст.; приемлемы все основные классы антигипертензивных препаратов, доказательная база имеется для ингибиторов АПФ (+ тиазидоподобный диуретик) и сартанов)

¾ применение статинов (см. ниже)

¾ антитромбоцитарные препараты (обычно ацетилсалициловая кис лота 75 100 мг/сут или клопидогрель 75 мг/сут, но не их сочетание (после РКИ SPS3))

¾ пероральные антикоагулянты (при кардиоэмболических ИИ/ТИА; чаще – без сопутствующих антитромбоцитарных; варианты: варфа рин (целевое МНО 2 3), а при неклапанной ФП/ТП – ингибиторы Ха фактора коагуляции ривароксабан, апиксабан (Эликвис) или прямой ингибитор тромбина дабигатран)

¾ для отдельных больных – каротидная реваскуляризация (обычно резервируется для лиц с тяжелыми симптомными каротидными стено зами)

Место статинов в профилактике ИИ / ТИА атеросклеротической природы:

•Различные статины при первичной профилактике снижают риск ИИ/ТИА ≈ на 20%. При вторичной профилактике (т.е. у лиц, ранее перенесших ИИ/ТИА) доказательной базой уменьшения риска

повторных ИИ/ТИА среди статинов обладает только Липри# мар

•В специально спланированном крупном РКИ SPARCL Липри# мар достоверно снизил частоту повторных ИИ (это было пер# вичной конечной точкой!) на 16%, повторных смертельных ИИ

– на 43%; также отмечено отчетливое уменьшение тяжести повторных ИИ. Препарат высоко безопасен – не выявлено по# вышения риска геморрагической трансформации ИИ, а также развития геморрагических инсультов. Липримар обладает и ря дом иных благоприятных эффектов у таких больных (например, улучшение структуры сосудистой стенки и гемодинамики в сонных артериях – Manisty C et al., 2012 в субанализе ASCOT LLA и др.)

•С учетом данных SPARCL, в Рекомендациях 2012 2014 гг. указы вается, что «интенсивная терапия статинами рекомендуется всем больным, перенесшим ИИ/ТИА атеросклеротической природы, включая тех, которые не имеют ИБС, для снижения риска повторных ИИ/ТИА и иных сосудистых осложнений»

•Начинать статин рекомендуют в ранние сроки (1 3 день ИИ/ТИА), использовать желательно высокие / умеренные дозы (Липримар – 80#40 мг/сут). Лицам, которые ранее получали статины, при разви тии ИИ/ТИА их не следует отменять!

ФП – фибрилляция предсердий; ТП – трепетание предсердий.

Таблица 19. Рено и кардиопротекция при ХЗП. Место статинов при ХЗП

Общие подходы к рено# и кардиопротекции при ХЗП (по Рекомендациям 2012#2013 гг.):

•С целью выявления ХЗП, а также оценки динамики состояния паци ента с уже диагностированным ХЗП крайне важно регулярно оценивать: (1) уровни креатинина крови (+ подсчитывать СКФ); (2) общий анализ мочи (при отсутствии протеинурии – оценивать мик роальбуминурию – особенно у лиц с АГ и СД)

•Для подсчета СКФ может быть использована известная стандарт ная формула:

Формула Кокрофт Гоулт (при уровнях СКФ <10 15 мл/мин не применяют):

(140 – возраст (лет)) х масса тела (кг) х 0,85 (для женщин)

СКФ=

0,81 х креатинин сыворотки (мкмоль/л)

•В настоящее время более точной в определении СКФ считается формула CKD#EPI creatinine. Она весьма громоздка и непригодна для подсчета вручную, однако доступна онлайн (http://www.kid ney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm); ее возможно пере нести в электронные устройства индивидуального пользования (на пример, в мобильный телефон врача), что делает ее удобной для подсчета СКФ

•В лечении больных с ХЗП важнейшее место занимают ренопро# текторные и кардиопротекторные подходы, которые включают:

(1) антигипертензивную терапию (целевые уровни АД обычно ≥140/90 мм рт. ст, но для лиц с протеинурией ≥0,15 г/сут – ≥130/80 мм рт. ст.); (2) применение ингибиторов АПФ или сартанов (в качестве самостоятельного органопротекторного подхода; соче тать их не следует); (3) отказ от курения; (4) прекращение или све дение к минимуму применения нестероидных противовоспалитель ных препаратов; (5) контроль дислипидемии (статины); (6) контроль гипергликемии (табл. 15); (7) контроль анемии (препараты железа, эритропоэз стимулирующие препараты – обычно до уровня гемогло бина не более 115 г/л); (8) применение низкобелковой диеты; (9) коррекция кальциево фосфорного баланса.

Место статинов в лечении больных с ХЗП:

•Сердечно сосудистые поражения – ведущая причина смерти лиц с ХЗП (сердечно сосудистый риск у них в 10 20 раз выше, чем в об щей популяции)

•Статины при ХЗП обеспечивают не только снижение сердечно со судистого риска, но и уменьшение темпа прогрессии почечного по ражения

•Аторвастатин (Липримар) в субисследовании РКИ TNT у лиц с ХЗП снижал сердечно#сосудистый риск в той же степени, что и у лиц без ХЗП. Для Липримара имеется и «доказательная база» по уменьшению выраженности (1) протеинурии; (2) тем# па снижения СКФ; (3) морфологических изменений в почках – гломерулярного фиброза и тубулоинтерстициального фиброза

•Важное достоинство Липримара – возможность использова# ния при ХЗП 3#5 стадий (в этих случаях дозы обычно – 10 20 мг/сут)

ния препаратов этой группы является не снижение уровня ХС, а значительное уменьшение риска ин фарктов и инсультов (на 40750%!).

Лицам с хронической ИБС, у которых развива7 ется ХСН, применение статинов обычно следует продолжать (за исключением «кахектического», т.е. финального, этапа ХСН). Статины не отно7 сятся к стандартным методам лечения ХСН, одна7 ко при ХСН у лиц с ИБС (обычно – постинфарк7 тных) их применение считается показанным (в добавление к стандартной терапии; дозы статинов обычно умеренные / низкие – Липримар – 40

20 мг/сут, а на этапах ХСН III IV функциональных классов – и 20 10 мг/сут). В субанализе РКИ TNT

Липримар у лиц с ИБС, имевших ХСН, показал та кое же благоприятное влияние на прогноз, что и у больных ИБС без ХСН. У пациентов с ХСН неише7 мической природы (например, при дилатацион7 ной кардиомиопатии) применение статинов не считается целесообразным.

Место статинов при ОКС [8, 12, 31]

ОКС – жизнеугрожающее проявление атеро7 склеротического поражения коронарных артерий (КА), протекающее с их острой частичной или полной окклюзией. Наиболее часто в основе раз7 вития ОКС лежит нарушение целостности неста7 бильной (уязвимой) атеросклеротической бляш7 ки в КА с развитием интракоронарного тромбоза

ибыстрым прекращением / значительным сни7 жением доставки крови к миокарду. Принято вы7 делять три формы ОКС: (1) инфаркт миокарда (ИМ) с элевацией сегмента ST (обычно имеется полная окклюзия инфарктзависимой КА); (2) ИМ без элевации сегмента ST; (3) нестабильную стенокардию (формы (2) и (3) характеризуются обычно неполной окклюзией КА; при (2), в отли7 чие от (3), имеется повышение уровней тропони7 на крови).

Ежегодно в Украине регистрируется около 50 тыс. случаев ИМ (по мнению отечественных экспертов, еще 507100 тыс. случаев могут оста7 ваться недиагностированными); из них примерно 2/3 может приходиться на ИМ с элевацией сег7 мента ST [8, 12]. ОКС является ведущей причиной сердечно7сосудистой смертности. Адекватное ис7 пользование современных лечебных подходов (в особенности реваскуляризационных) позволяет существенно улучшить прогноз при всех видах ОКС (табл. 17).

Востребованность статинов в лечении ОКС, как

иИБС в целом, несомненна. Их важное место при этом обосновывается целым рядом серьезных со7 ображений: (1) главное – отчетливое благоприят

ное влияние на прогноз (эти данные базируются только на исследованиях с Липримаром в макси мальной дозе 80 мг/сут; так, в РКИ PROVE7IT все7 го за 30 дней его применения – снижение риска у лиц с разными вариантами ОКС в сравнении со средней дозой другого статина (отсутствующего у нас средне7интенсивного правастатина) достигло 30%(!), Schwartz G., Singh D., 2006); (2) явные бла

гоприятные эффекты по снижению риска после первичной реваскуляризации (также главным обра зом по результатам исследований с Липримаром в дозе 80 мг/сут); (3) наличие комплекса «острых эффектов» (включая, возможно, и стабилизацию «уязвимой бляшки», и некоторое антитромбоци7 тарное действие).

Статины при ОКС должны быть назначены максимально быстро (если больной принимал их ра нее – не отменять!), независимо от уровня ХС ЛПНП, желательно в высокой дозе (лишь при не7 возможности ее применения приемлема умерен7

ная). Выбор конкретного статина совершенно очевиден. После ОКС крайне желателен длитель

ный (многие месяцы, лучше годы) прием высокой до зы статина; при переходе (без явных показаний) к менее интенсивной статинотерапии в течение первого года после ИМ засвидетельствовано по7 вышение сердечно7сосудистого риска (что связы7 вают с ослаблением интракоронарной вазопро7 текции – Colivicchi F. et al., 2011).

Место статинов у лиц, перенесших ишемический инсульт (ИИ) и транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [8, 10, 15, 17, 19, 21, 23, 25, 40]

Понятием «инсульт» обозначают острое наруше

ние мозгового кровообращения с внезапным (в тече ние нескольких минут/часов) появлением очаговых и/или общемозговых симптомов (которые сохраня ются >24 ч). Развитие инсульта связано либо с ок7 клюзией мозговой артерии, либо с кровоизлияни7 ем (путем диапедеза или в результате разрыва со7 суда). До 80% случаев инсультов составляют ише мические (ИИ – инфаркты мозга), около 15% –

внутримозговые геморрагии и 5% – субарахнои7 дальные кровоизлияния. Под ТИА ранее понима7 ли транзиторный неврологический дефицит ише7 мической сосудистой природы длительностью <24 ч. Сейчас для установления диагноза ТИА требуется исключение признаков острого инфар7 кта мозга по данным инструментального исследо7 вания (магнитно7резонанасной томографии – МРТ), так как многие случаи ИИ, выявляемые при МРТ, имеют симптомы длительностью <24 ч или бессимптомны.

Этиология ИИ/ТИА: (1) кардиоэмболические (наиболее часто – на фоне фибрилляции / трепе7 тания предсердий); (2) при атеросклеротическом поражении крупных артерий (аорта, сонные); (3) при окклюзии малых артерий (лакунарные ин7 сульты); (4) при расслоении стенки артерий; (5) при гиперкоагуляции; (6) связанные с приемом препаратов (например, при передозировке анти7 гипертензивных средств); (6) гемодинамические (например, при эпизоде гипотензии). Причины около 1/3 всех случаев ИИ остаются неуточнен7 ными («криптогенные» ИИ).

Украина занимает одно из первых мест в Европе по показателям заболеваемости и смертности от инсульта. Ежегодно в стране регистрируется 1007 110 тыс. новых случаев инсультов, среди этих больных 30 40% погибают в течение первых 30

дней и до 50% – в течение первого года; около 20 40% инвалидизируются, лишь меньшинство возвра щается к полноценной жизни [8, 10].

У лиц, перенесших инсульт, велика вероятность его рецидива (развивается у 1 из 6 выживших в те7 чение ближайших 5 лет; тип перенесенного по7 вторного инсульта часто совпадает с типом пре7 дыдущего). Считают, что до 80% всех случаев по

вторных ИИ/ТИА могут быть предотвращены при очень жестком (широко принят термин «агрес7 сивном») контроле факторов риска и осуществле нии стандартных лечебных подходов (табл. 18)

Статины являются важным компонентом ле7 чебной тактики у лиц, перенесших ИИ/ТИА ате7 росклеротической природы (а это – подавляющее большинство случаев ИИ/ТИА). Применение статинов у таких больных позволяет отчетливо снизить риск повторения ИИ/ТИА (ряд авторов также считают возможным, что применение ста7 тинов позволяет уменьшить риск развития сосу7 дистой деменции и болезни Паркинсона у этих пациентов [19, 37]).

Среди статинов, благодаря данным РКИ SPAR7 CL, во вторичной профилактике ИИ/ТИА бесспорно лидирует Липримар. Кроме этого исследования, у

Липримара имеется еще целый ряд свидетельств

Таблица 20. Лечение больных с ППА. Место статинов

Общие подходы к лечению пациентов с ППА (по Рекомендациям 2011#13 гг.):

Поражения артерий нижних конечностей:

•Особенности анамнеза: (1) боль в мышцах ног при ходьбе / в покое; (2) перемежающаяся хромота; (3) незаживающие раны

•Обследование: (1) лодыжечно плечевой индекс* с 2 сторон (норма 1,0 1,4; пограничные уровни – 0,9 1,0; патология – <0,9; некомпрессируемый – >1,4); (2) дуплексная ультрасонография; (3) КТ /МРТ ангиография; (4) контрастная ангиография

•Лечение: (1) бессимптомное ППА: устранение курения, статины, контроль АД, СД, антитромбоцитарные (АСК 75 325 мг/сут или кло пидогрель 75 мг/сут); (2) перемежающаяся хромота: то же, что в п. 1 + возможно – пентоксифиллин (по 400 х 3 р/сут), эндоваскулярная или хирургическая реваскуляризация; (3) критическая ишемия – то же, что в пп. 1 и 2 + лечение язв, антибиотики, (?) ампутация

•Не снижают риск ампутации и не улучшают заживление язв: илоп рост внутрь, L аргинин, карнитин, гинкго билоба, витамин Е

•После реваскуляризации: контроль АГ, СД, антитромбоцитар ные, статины

Поражения почечных артерий:

•Скрининговые тесты: (1) дуплексная ультрасонография; (2) КТ или МРТ ангиография. Диагностический тест – катетерная ангио графия. Не рекомендованы: оценка активности ренина плазмы, тес ты с каптоприлом

•Лечение: (1) контроль АГ – ингибитор АПФ или сартан (при од

ностороннем стенозе) + блокатор кальциевых каналов (амлодипин – Норваск) + β адреноблокатор); (2) статин; (3) чрескожная реваску ляризация (преимущественно у лиц с рецидивирующими эпизодами отека легких, рефрактерной стенокардией, прогрессирующей азоте мией, невозможностью контроля АГ)

Поражение мезентериальных артерий:

•Острая ишемия кишечника: (1) обследование – ангиография (дуплексная ультрасонография малоинформативна!); (2) лечение – реваскуляризация, при необходимости – резекция некротизирован ного сегмента кишечника, затем – статины, контроль факторов риска

– АГ, СД, курения

•Хроническая ишемия кишечника: (1) обследование – дуплекс ная ультрасонография, КТ или МТР ангиография, контрастная анги ография; (2) лечение: чрескожная эндоваскулярная или хирургичес кая реваскуляризация, статины, контроль факторов риска – АГ, СД, курение

Место статинов в лечении больных А/С ППА:

• Постоянный прием высоких доз статинов – обязательный компо нент лечения всех видов А/С ППА. Липримар обладает доказа# тельной базой при ППА (например, Mohler ER et al., 2003: при его приеме в дозе 80 мг/сут больными с перемежающейся хромотой –

достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы и улучшение качества жизни)

АСК – ацетилсалициловая кислота; КТ – компьютерная томография; МРТ – магнитно резонансная томография; *отношение величины систолического давления на лодыжке (манжета – на дистальном отделе голени) и на плече.

Таблица 21. Диагностика и лечение больных с СГХС. Место статинов

Диагностика СГХС (по Рекомендациям 2014 г.):

•Вероятность наличия СГХС наиболее высока у лиц с очень высоки ми уровнями ХС ЛПНП, ксантомами сухожилий и/или ранним нача лом ИБС в семье

•Подозрение на СГХС – исключить вторичные причины гиперлипи демии (табл. 10)

•Для выявления ксантом – пальпация сухожилий, сонография ахиллова сухожилия. Обязательна визуальная оценка рогови# цы (липоидная дуга)

•Необходимо скрининговое исследование уровней ХС ЛПНП у родственников больного с СГХС («каскадный скрининг» – снача ла 1 й степени родства: родители, братья/сестры, дети; затем 2 й степени родства: дед/бабка, внуки, дяди/тети, племянники, двою родные братья/сестры)

•Генетические исследования рекомендуются лицам с наличием >5 баллов (Dutch Lipid Clinic Network criteria – см. выше), а также родст венникам 1 степени родства лиц с СГХС. Желательно составление генеалогических схем

•Таблицы оценки сердечно сосудистого риска (например, SCORE) к лицам с СГХС неприменимы; у них всех (особенно в возрасте >40) риск очень высокий

Лечение СГХС (по Рекомендациям 2014 г.):

•Начинать лечение необходимо максимально рано

•«Агрессивный» контроль стандартных факторов сердечно# сосудистого риска (АГ, курение, СД, избыточная масса тела, гипо динамия и др.)

•Целевые уровни ХС ЛПНП (одинаковы для гетеро и гомозигот ных СГХС, внутри подгрупп не зависят от возраста): (1) у детей – <3,5 ммоль/л; (2) у взрослых – <2,5 ммоль/л; (3) у взрослых с СД и/или ИБС – <1,8 ммоль/л. Снижение ХС ЛПНП на каждый 1 ммоль/л приводит к уменьшению сердечно сосудистой смертности за 5 лет на 22%, общей смертности – на 12%

•Лечебная тактика у детей: (1) статин – начать с возраста 10 лет (при очень высоких уровнях ХС ЛПНП и раньше), немедленно, как только установлен диагноз СГХС (Липримар разрешен с 10#лет# него возраста, дозы 10 20 мг/сут); (2) при необходимости для до стижения целевых уровней ХС ЛПНП + эзетимиб; (3) при необходи мости + секвестрант желчных кислот (холестирамин); (4) при необ ходимости – аферез липопротеинов (1 раз в 1 2 нед) – у гомозигот

•Лечебная тактика у взрослых: (1) сразу – максимальная доза мощного статина (Липримар – 80 мг/сут), при непереносимости или противопоказаниях – умеренная или низкая доза; (2) при необ ходимости для достижения целевых уровней ХС ЛПНП + эзетимиб;

(3) при необходимости + секвестрант желчных кислот (холестира мин); (4) при необходимости – аферез липопротеинов (1 раз в 1 2 нед) у гомозигот и у резистентных к предыдущему лечению гетеро зигот с ИБС; (5) при выраженной гипертриглицеридемии – статин + фенофибрат

Место статинов в лечении больных с СГХС:

•Статины – основа современного лечения СГХС, препараты 1 ли нии

•После начала терапии статинами – контроль липидов и амино трансфераз через 4 6 нед

•Лечение статинами при СГХС должно быть постоянным

отчетливой цереброваскулярной протекции, напри7 мер, значительное уменьшение риска развития неврологических нарушений у лиц после каротид7 ной эндартерэктомии (Heyer E.J. et al., 2013); уменьшение риска ИИ/ТИА при первичной про7 филактике у больных с СД 2 типа на 48% (РКИ CARDS) и др.

Место статинов при ХЗП [3, 18, 26 28, 45]

Под ХЗП понимают нарушение структуры и/или функции почек, присутствующее на протяжении

>3 мес. К критериям таких нарушений относят:

(1) протеинурию >150 мг/сут; (2) изменения осадка мочи (например, гематурию, эритроци7 тарные цилиндры, зернистые цилиндры, лейко7 цитарные цилиндры, двоякопреломляющие жи7 ровые тела); (3) электролитные и другие измене7 ния, связанные с нарушениями функции почеч7 ных канальцев (например, при почечном тубу7 лярном ацидозе, нефрогенном несахарном диабе7 те, синдроме Фанкони, цистинурии); (4) СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2. Кроме того, о наличии ХЗП свидетельствуют: (1) нарушения, выявлен7 ные при гистологическом исследовании почеч7 ной ткани; (2) структурные нарушения, выявлен7 ные при инструментальном исследовании (на7 пример, поликистоз, дисплазии почек, гидро7 нефроз вследствие обструкции, кортикальные инфаркты почек вследствие пузырно7мочеточни7 ковых рефлюксов, стеноз почечных артерий и др.); (3) данные анамнеза о перенесенной транс7 плантации почек.

Важнейшим показателем состояния функции почек является СКФ. ХЗП разделяют на 5 стадий в зависимости от уровня СКФ (мл/мин/1,73 м2):

(1)>90; (2) 60789; (3) 30759; (4) 15729; (5) <15.

Втаблице 19 представлены основные рено7 и кардиопротекторные подходы а также позиция статинов при ХЗП.

Основные принципы назначения статинов при ХЗП детально представлены во всемирных Реко

мендациях KDIGO, 2013 [26]:

• Взрослым в возрасте ≥50 лет с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, не получающим лечение хрони7 ческим гемодиализом и не перенесшим транс7 плантацию почки (ХЗП 375 стадий), рекомендует7 ся лечение статинами или комбинацией статина с

эзетимибом

• Взрослым в возрасте ≥50 лет с ХЗП и СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2, (ХЗП 172 стадий) рекомендуется лечение статином

• Взрослым в возрасте 18749 лет с ХЗП, не по7 лучающим лечение хроническим гемодиализом и не перенесшим трансплантацию почки, лечение статином показано, если у них есть одно из сле7 дующего: (1) установленный диагноз ИБС (пере7 несенные инфаркты миокарда и/или процедуры коронарной реваскуляризации); (2) СД; (3) пере7 несенный ИИ; (4) риск смертельного и несмер7 тельного инфаркта миокарда в течение 10 лет >10%.

• Взрослым, получающим диализное лечение, терапию статином или комбинацией статина с эзетимибом не следует начинать

• Лицам, уже получающим статин или комби7 нацию статина с эзетимибом на момент начала диализного лечения, эти препараты следует про7 должать

• Взрослым, перенесшим трансплантацию поч7 ки, лечение статином следует назначить

Для Липримара имеются данные об уменьшении сердечно сосудистых и почечных поражений, а так же об отличной переносимости у пациентов с ХЗП

Место статинов при атеросклеротических (А/С) пора жениях периферических артерий (ППА), включая арте рии нижних конечностей, почечные, мезентериальные, брюшную аорту [5, 8, 16, 39, 40, 41, 44] – табл. 20

Термином «поражения перефирических арте7 рий» обозначают нарушения структуры и функции

аорты, ее висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей (с развитием их стенотических, ок клюзирущих и/или аневризматических поражений), в развитии которых ведущую роль играют А/С и тромбоэмболические процессы.

Лица из категории риска ППА артерий нижних конечностей: (1) в возрасте <50 лет с СД + курени7 ем, АГ, дислипидемией; (2) в возрасте 51769 с СД + курением; (3) в возрасте ≥70; (4) с симптомами, подобными перемежающейся хромоте или с ише7 мической болью в покое; (5) с ослаблением пуль7 са на конечностях; (6) с наличием в анамнезе А/С поражений коронарных и сонных артерий.

Вовлечение почечных артерий с их стенозирова7 нием достаточно часто имеет место у лиц с атеро7 склеротическими сосудистыми поражениями дру7 гих локализаций; оно часто имеет прогрессирую7 щий характер; возможно формирование реновас7 кулярной АГ (составляет около 1% всех случаев АГ). Обследование для исключения почечного ППА требуется лицам: (1) с началом АГ в возрасте <30 лет; (2) с началом тяжелой АГ (>180/110) в возрасте >55 лет; (3) с резким ухудшением тече7 ния АГ или функции почек; (4) с ухудшением функции почек при приеме ингибиторов АПФ или сартанов; (5) с разницей в размере почек >1,5 см при сонографии; (6) с необъяснимыми ре7 цидивирующими эпизодами стремительного оте7 ка легких или с необъяснимой рефрактерной сте7 нокардий; (7) с многососудистым поражением ко7 ронарных артерий.

Поражение мезентериальных артерий с развити ем острой ишемии кишечника можно предполагать

улиц с остро возникшей болью в животе, если: (1)

уних есть ИБС, особенно у постинфарктных; (2) у них есть фибрилляция предсердий; (3) боль воз7 никла после недавних катетерных вмешательств на аорте или ее ветвях. Наличие хронической ише мии кишечника можно предполагать у лиц с не7 объяснимой болью в животе и снижением массы тела (особенно если у них есть ИБС).

Наличие аневризмы брюшной аорты констати7

руют, если минимальный передне7задний размер аорты ≥3 см. Основные факторы риска: возраст (>60), семейный анамнез (аневризма у родствен7 ников 1 степени родства, мужской пол, курение. Обследование – дуплексная ультрасонография, аортография. Лечение: (1) контроль факторов

риска, АГ, СД, прекращение курения, статины, β7адреноблокаторы; (2) при наличии триады – боль в животе / спине + пульсирующее образова7 ние в животе + гипотензия – немедленная опера7 ция; (3) при бессимптомных аневризмах в супра7

или инфраренальном отделе плановая операция

– если размер ≥5,5 или быстрый рост; при разме7 рах 4,075,4 – контрастная КТ или МРТ каждые 67

12 мес, при размерах 3,074,0 – то же каждые 27 3 года.

Статины в высоких дозах (Липримар – 80 мг/сут) у лиц с ППА: (1) снижают риск АСССЗ (инфаркты миокарда, инсульты, ампутации конечностей); (2) замедляют темп прогрессии ППА (всех указанных выше локализаций!); при проведении всех видов реваскуляризации значительно снижают риск пе7 риоперационных осложнений и улучшают отда7 ленный прогноз.

Место статинов при семейной гиперхолестеринемии (СГХС) [5, 8, 35, 40]

СГХС – состояние, при котором уровни ХС ЛПНП в плазме крови устойчиво повышены в те7 чение всей жизни пациента, что связано с мута7

Таблица 22. Место статинов при РА и СКВ

Статины при РА (по Рекомендациям 2014 гг.):

•Заболеваемость и смертность от АСССЗ у лиц с РА на 50 60% вы ше, чем в общей популяции, что главным образом связано с более высоким темпом прогрессирования атеросклеротических сосудистых поражений (возможные объяснения включают наличие хронического системного воспаления, генетические факторы и др.)

•Для оценки сердечно сосудистого риска у больных с РА эксперты EULAR (European League Against Rheumatism) рекомендуют исполь зовать известную шкалу SCORE (рис. 1), но при этом полученный балл умножать на 1,5 (во избежание недооценки уровня риска) у лиц с: (1) длительностью РА >10 лет; (2) наличием ревматоидного фактора или антител к циклическому цитрулиновому пептиду (АССР); (3) наличием экстраартикулярных поражений

•Больным с РА без явных АСССЗ рекомендуется выполнение допол нительных неинвазивных исследований сосудов (ультразвуковое сонных артерий, лодыжечно плечевой индекс)

•Контроль факторов сердечно сосудистого риска, изменения стиля жизни

•Статины показаны больным с РА, имеющим: (1) сопутствую щие АСССЗ и СД – в умеренной / высокой дозе; (2) гиперлипиде мию, удерживающуюся, несмотря на изменения стиля жизни (осо

бенно – диету) в умеренной / высокой дозе; (3) высокий и очень вы сокий уровень сердечно сосудистого риска (≥10% по шкале SCORE, после умножения на 1,5), даже при исходных уровнях ХС ЛПНП в пределах 1,8 2,5 ммоль/л, в низкой / умеренной, а при необходи мости – в высокой дозе

•Целевые уровни ХС ЛПНП при РА – те же, что и для лиц без РА

•Серьезными данными о хорошей переносимости, благопри# ятных эффектах на липидные профиль и на лабораторные по# казатели активности РА обладает Липримар (РКИ TARA и др.)

Статины при СКВ (Bertsias G. et al., 2012; Lateef А., Petri M., 2012; Van Leuven S.I. et al., 2011):

•Риск развития ИБС при СКВ в 2,3 7,5 раза выше, чем у лиц общей популяции (даже после внесения поправок на традиционные факто ры сосудистого риска)

•Это связано с наличием целого ряда проатерогенных факторов (системное воспаление, эндотелиальная дисфункция, циркулирую щие протромботические антитела, частое наличие гипер/дислипи демий, АГ и др.)

•В двух РКИ статины не показали снижения активности СКВ у боль ных без сопутствующих сердечно сосудистых заболеваний (в том числе у молодых и у подростков)

•Статины при СКВ в настоящее время считаются показанны# ми лицам с высоким и очень высоким сердечно#сосудистым риском (рис. 1, согласно Рекомендациям EULAR, полученный балл следует умножить на 1,5), а также лицам с гиперлипидемией. Целе вые уровни ХС ЛПНП – как и у лиц без СКВ. Среди статинов при

СКВ имеются данные о хорошей переносимости Липримара

Таблица 23. Диагностика и лечение НАЖБП / НАСГ. Место статинов

Диагностика и лечение НАЖБП / НАСГ (по Рекомендациям 2012 г.):

•Умеренно повышенные уровни ферритина сыворотки и насыщения трансферрина могут отмечаться при НАЖБП, но требуют исключе ния гемохроматоза. При НАЖБП могут быть повышены уровни анти нуклеарных антител.

•Ввиду высокой распространенности НАЖБП и ее обычно благо приятного прогноза, а также ввиду возможности ее трансформации в НАСГ (прогноз при котором значительно серьезнее, с риском раз вития цирроза), особое значение приобретает ранняя неинва#

зивная диагностика фиброза печени.

•Для оценки вероятности наличия фиброза печени у лиц с НАЖБП получил международное признание и может быть использо ван удобный в практическом отношении индекс NAFLD fibrosis score, основывающийся на учете нескольких неинвазивных показа телей (возраст, ИМТ, наличие нарушенной толерантности к глюкозе или СД, уровней аминотрансфераз, тромбоцитов и альбумина кро ви; имеется калькулятор online: http://nafldscore.com/index.php)

•У лиц с высокой вероятностью наличия НАСГ возможна биопсия печени

•Важнейший лечебный подход – изменения стиля жизни, особенно снижение массы тела (могут обеспечить снижение уров ней аминотрансфераз и уменьшить выраженность стеатоза по дан ным УЗ или МРТ исследований)

•Контроль сопутствующих состояний (ожирение, СД, гиперли пидемия)

•В отечественной лечебной практике – эссенциальные фосфолипи ды, урсодезоксихолевая кислота (в международных рекомендациях

– место неясно)

•Лишь при установленном диагнозе НАСГ возможны подходы для уменьшения инсулинорезистентности (пиоглитазон, витамин Е – 800 Ед/сут). При НАСГ не показано благоприятного влияния на гис

тологическую картину печени: метформина, урсодезоксихолевой кислоты, ω3 полиненасыщенных жирных кислот

Место статинов при НАЖБП / НАСГ:

•Многие лица с НАЖБП / НАСГ имеют гипер/дислипидемию, у них нередко имеется повышенный уровень сердечно сосудистого риска

•Статины у больных НАЖБП / НАСГ, по данным ряда РКИ (неболь шого размера) (1) высоко безопасны; (2) отчетливо снижают ХС ЛПНП и триглицериды; (3) демонстрируют противовоспалительные эффекты и снижение аминотрансфераз

•Несколько некрупных РКИ при НАЖБП / НАСГ проводились с Липримаром (например, Gomer Dominiguez E. et al., 2006), показа ны его хорошая переносимость и благоприятные эффекты на липид ный спектр и уровни аминотрансфераз

•Данные РКИ, где статины продемонстрировали бы благоприятные эффекты по превентированию накопления липидов в структурах пе чени, пока отсутствуют

•В этой связи место статинов при НАСГ международные эксперты в 2013 г. представляют следующим образом: (1) с учетом отсутствия данных о повышенном риске развития лекарственных печеночных поражений, связанных со статинами, у больных НАЖБП / НАСГ, эти пациенты могут получать статины для лечения гиперлипидемии; (2) до появления РКИ с гистологическими печеночными конечными точ ками, которые бы подтвердили их эффективность, статины не следует применять для лечения собственно НАЖБП / НАСГ

циями генов, кодирующих процессы биосинтеза рецепторов ЛПНП. Сейчас выявлено уже >1200 вариантов мутаций генов, приводящих к разви7 тию СГХС (LDLR, APOB, PCK9 и др.). Обуслов7 ленное этими мутациями значительное уменьше7 ние количества рецепторов ЛПНП приводит к персистирующему повышению уровня ХС у таких больных, что в свою очередь ускоряет процессы депонирования ХС в структурах артериальной стенки, обеспечивает раннее начало и прогрессиру

ющий характер диффузных окклюзирующих ате росклеротических сосудистых нарушений. Выделя7 ют (1) гетерозиготную СГХС (распространен7 ность ≈1 случай на 500 человек в общей популя7 ции; уровни общего ХС крови обычно 87 15 ммоль/л; ИБС обычно развивается в возрасте <55 лет (мужчины) и <60 лет (женщины)); (2) го мозиготную СГХС (≈1 случай на 1 млн населения; уровни общего ХС – 12730 ммоль/л; ИБС обычно развивается очень рано, без лечения погибают в возрасте <20 лет).

Значительное (возможно, и подавляющее) боль шинство случаев СГХС остаются недиагностиро ванными.

Критерии диагностики гетерозиготной СГХС у взрослых – Dutch Lipid Clinic Network criteria (определенная СГХС – >8 баллов; вероятная – 67 8; возможная – 375; маловероятная – 072) [35]:

1.Семейный анамнез: (1) родственники первой степени родства с установленной преждевремен7 ной (<55 лет у мужчин; <60 лет у женщин) ИБС – 1 балл или (2) родственники первой степени род7 ства с установленным повышением ХС ЛПНП (>95 процентиля для возраста и пола) – 1 балл или

(3)родственники первой степени родства с ксан7 томами сухожилий и/или липоидной дугой рого7 вицы – 2 балла или (4) дети в возрасте <18 лет с повышенным ХС ЛПНП (>6,0 ммоль/л)

2.Анамнез: (1) наличие преждевременной (<55 лет у мужчин; <60 лет у женщин) ИБС – 2 балла;

(2)наличие преждевременного (<55 лет у мужчин; <60 лет у женщин) сосудисто7мозгового или пери7 ферического сосудистого поражения – 1 балл

3.Данные объективного исследования: (1) ксан7 тома сухожилия – 6 баллов; (2) липоидная дуга роговицы у лиц в возрасте <45 лет – 4 балла

4.Уровни ХС ЛПНП, ммоль/л: (1) >8,578 баллов;

(2)6,578,4 – 5 баллов; (3) 5,076,4 – 3 балла; (4) 4,07 4,9 – 1 балл

5.Молекулярно7генетическое подтверждение мутаций LDLR и др. – 8 баллов

В таблице 21 представлены подходы к лечению пациентов с СГХС. Важнейшим компонентом лечебной программы, во многих случаях СГХС (особенно гетерозиготной) позволяющим отчет7 ливо улучшить лабораторные параметры и сер7 дечно7сосудистый прогноз, является постоянное применение высоких доз статинов. Наиболее из

учен среди них Липримар, с ним проведено 24 РКИ у больных с гетерозиготной СГХС и 1 РКИ – с гомо зиготной СГХС. На основании этих РКИ препа7 рат одобрен FDA США для лечения всех форм СГХС (включая фенотипы по Frederickson: с ги7 перлипопротеинемией – IIa и IIb, дисбеталипо7 протеинемией – III и гипертриглицеридемией – IV). При СГХС Липримар у взрослых обычно

используется в дозах 40780, у детей – 107 20 мг/сут.

Статины в ревматологии [17, 19, 33, 34, 40]

Твердо установлено, что пациенты с системны7 ми заболеваниями соединительной ткани, в пер7

вую очередь с ревматоидным артритом (РА) и сис7 темной красной волчанкой (СКВ), имеют повы7 шенный сердечно7сосудистый риск. В течение последнего десятилетия стало общепризнанным мнение о высокой значимости сердечно7сосудис7 той протекции в структуре лечебной тактики при РА и СКВ. Это обусловило даже появление специ7 альных Рекомендаций, отдельно рассматриваю7 щих вопросы снижения сердечно7сосудистого риска при этих состояниях (например, Martin7 Martinez M.A. et al., 2014 [34]). В них указывается на необходимость тщательного контроля тради7 ционных факторов сердечно7сосудистого риска у этих пациентов, обсуждается ряд вопросов диа7 гностики и лечения (табл. 22). Так, для снижения сердечно7сосудистого риска советуют использо7 вать: (1) глюкокортикоиды – в наименьших воз7 можных дозировках; (2) нестероидные противо7 воспалительные препараты – в наименьших воз7 можных дозировках, максимально короткое вре7 мя, не применять при ОКС; (3) моноклональные антитела к фактору некроза опухоли7α (TNF7α) – не применять при ОКС, декомпенсации сердеч7 ной недостаточности, тяжелом снижении систо7 лической функции ЛЖ.

Последние полтора десятилетия активно изуча7 ются возможности использования статинов у больных системными заболеваниями соедини7 тельной ткани. Это мотивируется тем, что (1) у этих пациентов имеется отчетливая предрасполо7 женность к более раннему развитию и прогресси7 рующему течению АСССЗ и статины могут быть полезны для замедления этого процесса; (2) име7 ется надежда на уменьшение активности самих ревматологических заболеваний под действием противовоспалительных плейотропных эффектов статинов.

И если до настоящего времени в РКИ пока не продемонстрировано явного благоприятного вли7 яния статинов на активность собственно РА и СКВ, то польза от статинов при этих заболевани7 ях в отношении снижения сердечно7сосудистого риска (в первую очередь, у тех больных, которые имеют высокие и очень высокие уровни такого риска) признается большинством экспертов (табл. 22). Наиболее изученным среди статинов у этих категорий больных является Липримар, рас7 полагающий и при РА, и при СКВ данными не7 скольких РКИ, свидетельствующих о хорошей пе7 реносимости и высокой гиполипидемической эф7 фективности.

Статины при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), неалкогольном стеатогепатите (НАСГ)

[20, 32, 36]

Термин «неалкогольная жировая болезнь пече7 ни» используется для обозначения широкого спек

тра состояний, характеризующихся избыточным накоплением жира в структурах печени (стеа тоз), что не связано с избыточным употреблением алкоголя, использованием стеатогенных лекарст венных средств или наследственными причинами.

В спектре НАЖБП гистологически выделяют стеатоз (без признаков воспаления и фиброза), НАСГ (стеатоз + воспаление, а в последующем – и фиброз) и цирроз. Распространенность НАЖБП, по данным ультразвуковых, магнитно7 резонансных и биопсийных (у доноров печени) исследований, может достигать 20730% в общей популяции. Распространенность НАСГ составля7 ет 375%.

В развитии НАЖБП ведущая роль отводится инсулинорезистентности, повышенному оксида7 тивному стрессу. Факторы риска, связь которых с НАЖБП четко установлена: (1) ожирение; (2) СД 2 типа; (3) дислипидемия; (4) метаболический синдром. Факторы риска, связь которых с НАЖБП вероятна: (1) синдром склерокистозных яичников; (2) гипотиреоз; (3) синдром обструк7 тивного апноэ сна; (4) гипогонадизм; (5) панкреа7 то7дуоденальная резекция.

Клиническая картина: (1) у большинства проте7 кает бессимптомно; (2) возможная симптоматика неспецифична: слабость, утомляемость, диском7 форт/тяжесть в правом подреберье, диспептичес7 кие жалобы; (3) умеренная гепатомегалия; (4) по7 вышение аминотрансфераз (обычно на этапе НАСГ), чаще умеренное, <4 ВГН; (5) у 1/372/3 – умеренное повышение щелочной фосфатазы и гамма7глутамил7транс7пептидазы, иногда – не7 большое повышение билирубина; (6) при ультра7 звуковом исследовании – повышение содержания жира в печени, диффузная неоднородность, «яр7 кая печень», нечеткость сосудистого рисунка; (7) при биопсии – диффузная крупнокапельная жи7 ровая дистрофия, на этапе НАСГ – + воспаление, некроз, фиброз.

Для диагностики НАЖБП требуется установле ние: (1) признаков стеатоза печени по данным

Таблица 24. Статины при ЖКБ

По данным Bodmar M. et al., 2009; Erichsen R. et al., 2010; Liondaki E. et al., 2011; Zullo A., 2012:

•Обоснование возможности применения: (1) значительная часть конкрементов в желчном пузыре относятся к холестериновым;

(2) их образование связывают в том числе с чрезмерной насыщен ностью желчи ХС; (3) статины, снижая биосинтез ХС в печени, могли бы уменьшить риск развития холестериновых желчных камней.

•Данные эпидемиологических исследований. Показано, что

(1) длительный (не менее 1 2 лет) прием статинов на 11 24% снижа ет вероятность развития холестериновых желчных камней (напри мер, анализ 1,5 млн жителей северной Дании, среди которых у 32 494 была ЖКБ); (2) этот благоприятный эффект не зависел от возраста и пола; (3) он был более выражен при использовании вы соких доз статинов в сравнении с низкими; (4) лечение статинами хорошо переносилось (включая показатели как печеночной, так и мышечной безопасности)

•Обобщение: (1) данные РКИ по оценке влияния статинов на тече ние и риск ЖКБ отсутствуют; (2) сведения эпидемиологических ис следований – обнадеживающие; (3) статины (возможно – в ком#

бинации с ингибитором абсорбции холестерина в кишечни# ке – эзетимибом) у лиц с холестериновыми конкрементами могут быть использованы как компонент лечебной тактики, особенно у лиц с ожирением, СД, дислипидемиями, а также при наличии повышенного сердечно#сосудистого риска; (4) в перспективе – желательно проведение рандомизированных иссле дований, которые бы уточнили место статинов при ЖКБ

Таблица 25. Как «приворожить» больного к статинам? [37, 42]

Назначение статинов требует от врача:

•большого внимания к пациенту

•выделения специального времени

•повторных письменных указаний

•постоянного терпеливого разъяснения

•доброжелательного отношения

Больного нужно почувствовать и ПОВРАЧЕВАТЬ!

(Вспомним признание Амбуаза Паре: «Это было одно из лучших врачеваний, которое мне случилось сделать», А. Дюма «Королева Марго»)

Длительный прием больным хорошего статина – предмет гор# дости врача!

Статины – это жизнеспасающая терапия!

Но они часто (не всегда!) не ощущаются больным

Фразы врача, которые могут помочь разъяснить и нацелить:

•Я доверяю этому классу препаратов

•Они – не для снижения ХС! Они – снижают риск инфаркта и инсульта на 40#50% (и это чистая правда!)

•Когда я лечу больного (можно – знакомого или родственника) с заболеванием, похожим на Ваше, я обязательно назначаю этот пре парат

•Этот препарат спасает жизнь

Вбеседе с больным:

•разъясняйте, что «холестерин никогда не спит»;

•в списке препаратов, которые Вы рекомендуете, указывайте ста тин первым (или вторым);

•спустя 4 6 нед после начала приема статина порекомендуйте кон троль ХС ЛПНП (или общего ХС) и аминотрансфераз, после чего – повторный визит;

•на повторном визите обязательно обращайте внимание на уровни липидов, уточняйте регулярность приема статина, корректируйте до зу, еще раз настойчиво (но не навязчиво!) разъясняйте жизненную полезность постоянного приема статина;

•без крайней необходимости не меняйте один качественный статин на другой

Врачу следует приложить все усилия для того, чтобы больной длительно принимал статины (ПРОЯВЛЯТЬ ИСКУССТВО!

КОЛДОВАТЬ?)

инструментальных исследований (ультразвуко7 вого, магнитно7резонансно7томографического) или биопсии; (2) отсутствия значимого употреб7 ления алкоголя (в среднем не >21 дозы в неделю для мужчин и не >14 доз в неделю для женщин; 1 доза = 10 г абсолютного алкоголя); (3) отсутст7 вие иных причин развития стеатоза печени (ге7 патит С генотипа 3, липодистрофия, голодание, парентеральное питание, острая жировая дис7 трофия печени при беременности, синдром HELLP, прием амиодарона, метотрексата, тамок7 сифена, глюкокортикоидов); (4) отсутствие иных сопутствующих причин развития хронических заболеваний печени (например, аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, гемохро7 матоз).

Прогноз НАЖБП при отсутствии НАСГ / цир7 роза обычно вполне благоприятный, с хорошим эффектом изменений образа жизни и других под7 ходов, представленных в табл. 23.

Статины сейчас не занимают самостоятельно го места в лечении собственно НАЖБП. Однако,

учитывая присущие НАЖБП высокую частоту ги перлипидемии и повышенный в связи с этим риск АСССЗ, их назначение (например, Липримара 10 20 мг/сут) во многих случаях оправдано.

Статины при желчнокаменной болезни (ЖКБ) [32]

В течение последних нескольких лет представ7 лены данные ряда достаточно серьезных эпидеми7 ологических исследований, в которых были пока7 заны благоприятные эффекты статинов по улуч7 шению клинических проявлений при ЖКБ, вклю7 чая снижение риска формирования холестерино7 вых желчных камней (табл. 24).