6 курс / Кардиология / Ошибки_в_диагностике_болезней_сердца_Виноградов_А_В_,_Глезер_Г_А

Г л а в а 1

ОШИБКИ В Д И А Г Н О С Т И К Е ПОРОКОВ С Е Р Д Ц А

Митральный стеноз (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия)

В связи с разработкой хирургических методов лечения пороков сердца вопросы их диагностики приобрели большое практическое значение. Точная диагностика митрального стеноза имеет особенно важное значение, так как своевременно сделанная операция может заметно улучшить состояние больного и д а ж е возвратить ему на некоторый срок трудоспособность. Опыт хирургического лечения митрального стеноза указывает, что во многих случаях этой болезни главной причиной нетрудоспособности является деформация клапана, а не аритмии и воспалительные или рубцовые изменения миокарда.

Чистый митральный стеноз встречается приблизительно в 4 раза чаще, чем чистая митральная недостаточность, и приблизительно в 2 раза чаще, чем сочетание стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия с недостаточностью митрального клапана. Возраст большинства больных, нуждающихся во врачебной помощи, колеблется от 20 до 40 лет.

Ревматизм является главной причиной развития митрального стеноза. Врожденная форма митрального стеноза (болезнь Дюрозье), шаровидные тромбы левого предсердия и его опухоли, приводящие иногда к возникновению функционального митрального стеноза, встречаются исключительно редко. В пожилом и старческом возрасте митральный стеноз возникает иногда вследствие обызвествления предсердно-желудочкового кольца.

Клиническая картина болезни достаточно характерна,

же случаи митрального стеноза, в которых для постановки правильного диагноза необходимы длительные и сложные исследования. Объясняется это неодинаковой

5

выраженностью основных физических признаков в отдельных случаях митрального стеноза, а также их сходством с признаками ряда других врожденных и приобретенных пороков сердца.

Данные аускультации имеют особенно большое значение для диагностики митрального стеноза. Диастолический шум считается весьма характерным признаком этой болезни, но у некоторых больных этот шум настолько слаб, что его не удается выявить даже при самом тщательном выслушивании. Некоторые авторы (Wood, Fleming, 1961) связывают это явление с тромбозом левого предсердия. В наблюдавшихся нами случаях шаровидных и пристеночных тромбов в левом предсердии диастолический шум выслушивался вполне отчетливо. Наиболее вероятно, что диастолический шум митрального стеноза не удается выслушать из-за весьма значительного уменьшения кровотока через суженное отверстие.

Трудно поставить диагноз митрального стеноза, если не выявляется диастолический шум. Поэтому во всех случаях, где подозревается эта болезнь, прибегают к приемам, которые либо усиливают имеющийся слабый диастолический шум, либо устраняют факторы, препятствующие его выслушиванию.

Диастолический шум митрального стеноза лучше всего слышен в области верхушечного толчка, обычно на весьма ограниченной площади, которая соответствует небольшому участку прилегания левого желудочка к передней стенке грудной клетки. Левое предсердие прилежит кзади, что заметно затрудняет выслушивание диастолического шума, так как он распространяется не вперед, а в сторону заднего средостения. Шум иногда становится лучше слышен при положении больного на левом боку, когда верхушка левого желудочка еще больше приближается к передней грудной стенке. Он заметно усиливается после физического усилия, поворачивания или приподымания больного в постели, нескольких глубоких вдохов и выдохов или сразу же после ингаляции амилнитрита. Все эти методы приводят к усилению шума только в том случае, если выполнение их сопровождается усилением кровотока через левое пред- сердно-желудочковое отверстие.

Тахикардия резко ухудшает слышимость диастолического шума митрального стеноза, особенно при тахи-

6

развившемся в связи с кальцинозом атриовентрикулярного фиброзного кольца, и в некоторых случаях ревматического митрального стеноза, осложненного кальцинозом митрального клапана. Во всех подобных случаях выслушиваются диастолический и систолический шумы высокого тембра.

Оценивая результаты аускультации, следует иметь в виду, что систолический шум в некоторых случаях митрального стеноза является единственным шумом, который определяется над верхушкой сердца. Применение внутрисердечной фонокардиографии позволило выявить, что систолический шум в подобных случаях обусловлен либо недостаточностью трехстворчатого клапана, либо аортальным стенозом, либо он возникает в легочной артерии и должен быть отнесен к категории чисто функциональных шумов. Диастолический шум в эти случаях митрального стеноза настолько слаб, что его не удается выслушать.

Операция митральной комиссуротомии показана в случаях митрального порока сердца с преобладанием стеноза и в случаях чистого стеноза. В остальных случаях митрального порока сердца рекомендуется протезирование или трансплантация клапана. Исходя из этого практический врач должен не только поставить диагноз митрального стеноза, но и определить степень сопутствующей недостаточности митрального клапана. Важно также выяснить, имеются ли у больного пороки других клапанов сердца.

Сопутствующая стенозу недостаточность митрального клапана чаще всего проявляется систолическим шумом, изменением характера первого тона сердца, величины и формы сердца.

Верхушечный толчок сердца в случаях чистого митрального стеноза может сместиться влево, при преобладании митральной недостаточности он смещается влево и вниз. Объясняется это гипертрофией левого желудочка, которая отчетливо выявляется при преобладании недостаточности митрального клапана.

Рентгенологически при митральной недостаточности выявляется увеличение левого предсердия и левого желудочка, при чистом митральном стенозе — увеличение только левого предсердия. Преобладание митральной недостаточности проявляется на электрокардиограмме признаками гипертрофии левого желудочка, а преоб-

8

ладание митрального стеноза — признаками гипертрофии правого желудочка.

Систолический шум в случае чистого митрального стеноза часто совсем не слышен. Систолический шум

жаться непрерывно от первого тона до начала второго. Иногда он занимает только начальную часть систолы. Этот шум относится обычно к числу затухающих шумов. В начале систолы он громкий, к концу ее он затихает. Перед началом второго тона его не слышно.

и усиливается после назначения мезатона или другого вазопрессорного средства. Опыт хирургов показывает,

Систолический шум митральной недостаточности необходимо отличать от систолического шума недостаточности трехстворчатого клапана, которая нередко появляется в случаях декомпенсированного митрального стеноза. Систолический шум трикуспидальной недостаточности на вдохе усиливается, а на выдохе ослабевает. Он не проводится в левую подмышечную область, хотя может быть хорошо слышен.над верхушкой сердца. После вдыхания амилнитрита он заметно усиливается.

Первый тон сердца при преобладании митральной недостаточности обычно несколько ослаблен. В некоторых случаях чистой митральной недостаточности выслушивается тон открытия митрального клапана. Точный характер поражения в этих случаях можно выяснить посредством катетеризации сердца, селективной ангиокардиографии, внутрисердечной фонокардиографии.

Пороки аортального клапана в одних случаях маскируют признаками митрального стеноза, существующего у этого же больного, в других случаях приводят к развитию функционального митрального стеноза. Диастолический затихающий шум с максимальной слышимостью в третьем и четвертом межреберьях у левого края

9

грудины часто оказывается либо шумом аортальной недостаточности, либо шумом относительной недостаточно-

левого желудочка, его объясняют аортальной недостаточностью. Если у больного обнаруживают признаки тяжелой легочной гипертонии, усиленную парастернальную пульсацию правого желудочка, электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка, то затихающий диастолический шум указанной локализации связывают с недостаточностью иолулунных клапанов легочной артерии. Диастолическое давление в артериях большого круга кровообращения при относительной недостаточности клапанов легочной артерии всегда нормальное, а при аортальной недостаточности оно может быть нормальным или низким.

В случаях тяжелой аортальной недостаточности иногда выслушивается мезодиастолический шум флинта. Иногда встречается пресистолический шум и желудочковый ритм галопа. Иными словами, у больного появляются признаки относительного митрального стеноза. Периферические признаки аортального стеноза в этих случаях выражены обычно весьма отчетливо, что заметно облегчает диагностику аортальной недостаточности.

Митральный стеноз часто встречается одновременно со стенозом устья аорты. Выраженное увеличение левого желудочка и характерный систолический шум, передающийся в сосуды, помогают поставить правильный диагноз.

Диастолический шум над верхушкой сердца иногда выслушивается у больных тяжелым ревмокардитом. Возникновение его объясняют отеком створок митрального

отличить кардиомиопатию от митрального стеноза. Следует отме-

10