6 курс / Кардиология / Острая_сердечная_недостаточность_66_слайдов
.pdf
470 б-х с декомпенсированной ХСН II-IV ФК
На фоне оптимального дечения
[ИАПФ(АРА) + БАБ + СГ*+ АА]
Торасемид |
Р а н д о м и з а ц и я |
Фуросемид |
n = 326 |
ДУЭЛЬ - ХСН |
n = 144 |
10 мг макс. 80 мг |
10 мг макс. 80 мг |
|
Quantum satis |
|
Quantum satis |
Лечение до достижения компенсации или до 14 дня
Конечные точки и методы контроля:
Диуретический эффект, динамика массы тела, ФК
Динамика дистанции 6 минутной ходьбы, ШОКС, Размеры сердца, гемодинамика, безопасность (электролиты)
ДУЭЛЬ - ХСН:
Различия в суммарном количестве выделенной жидкости и массе тела к моменту достижения компенсации
Вода (л) МТ (кг)
-2
-4
-6 |
|
|
|
-5,8 |
|
|
|
|
ФУР |
||
|
|
|
|
-8 |
-7,3 |
||
|
|
ТОРА |
|
|
|
|
|
|
-1,5 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-3,7 |
|
|
|
|
|
|
ФУР |
|
|
|
|
|
|
|
-5 |
|
||||
|
|
|
||||
-5,4 |
||||||
|
|
ИУФ |
||||
|
ТОРА |
|
|
|||
-1,7 |
-1,9 |
|
||||
|
|
|
|
|||
p<0,001
(кг)
p<0,001
|
|
|
|
ДУЭЛЬ - ХСН: |
|
|
|
|
|
|
||||||
Динамика массы тела (кг) в |
процессе 14 дней |
лечения |
||||||||||||||
Различия достоверны в дни 2 - 14 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
10 |
|
11 |
|
12 |
13 |
14 |
0 |
|
-0,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дни лечения |
|
|
|
-0,9 -1,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
-1 |
-0,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
-1,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
-1,4 |
|
-2,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-2 |
|
|
|
-2,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
-2,1 |
|
|
|
-2,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
-3 |
|
|
|
|
|
|
-3 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
-2,8 |
|
|
|
|
-3,3 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
-3,6 |
-3,9 |
|
|
|||||
|
|
|
|
-3,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
-4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-4,3 |
-4,3 |
|||
|
|
|
|
-3,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
-5 |
|
|
|
|
|
-4,4 |
|
-4,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-5,1 |
|
|
|
|
|
|
|||
|
Достижение компенсации |
|
|
|
|
-5,4 |
|
|
|
|
||||||
-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
(по |
дневнику) |
|
|
|
|
|
|
|
|
-5,9 |
-6,2 |
|
|||
-7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-6,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фуросемид (n=144) |
|
|
|
Торасемид |
|
|
||||||||
ДУЭЛЬ - ХСН:
Эффективность и безопасность лечения фуросемидом и торасемидом
Достижение компенсации
100 % р<0,01
95
95
90
86
85
80
Фуросемид Торасемид
(n=144)
0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8 -0,9
-1 -1,1
К (мэкв/л) |
Na (мэкв/л) |
|
Серьезные НЯ |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-0,07 |
|
|
|
|
|
р<0,01 |
|
-0,14 |
|
|
|
|
|
|
5 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
4,2 |
|
|
р=0,013 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-0,71
|
|
|
|
|
|
0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-1,03 |
0 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||
р=0,009 |
|
|
|
|
|
|||
Фуросемид |
Торасемид |
|||||||
Динамика электролитов |
(n=144) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
ДУЭЛЬ - ХСН:
Динамика ФК ХСН в процессе лечения фуросемидом и торасемидом
|
Фуросемид (n=144) |
|
Тора ( n=326) |
||||||||
100% |
|
|
|
2,8 |
|
|
|
|
|
0,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
80% |
|
22,9 |
|
25 |
|
|
|
21,5 |
|
16,6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60% |
|
|
|
|
|
|
|
57,1 |
|
58,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
52,1 |
|
51,4 |
|
|
|
|
|
||
40% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
|
|
24,5 |
|
|
|
|
20,8 |
|
|
|
21,5 |
|
|
|||
0% |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
0 |
|
|
|
0 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
ДО |
После |
|
|
ДО |
После |
||||
р = 0,032
I ФК 
II ФК 
III ФК 
IV ФК
ДУЭЛЬ - ХСН:
Эффективность и безопасность лечения фуросемидом и торасемидом
Достижение компенсации
100 % р<0,01
95
95
90
86
85
80
Фуросемид Торасемид
(n=144)
0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4 -0,5 -0,6 -0,7 -0,8 -0,9
-1 -1,1
К (мэкв/л) |
Na (мэкв/л) |
|
Серьезные НЯ |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-0,07 |
|
|
|
|
|
р<0,01 |
|
-0,14 |
|
|
|
|
|
|
5 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
4,2 |
|
|
р=0,013 |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-0,71
|
|
|
|
|
|
0,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-1,03 |
0 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||
р=0,009 |
|
|
|
|
|
|||
Фуросемид |
Торасемид |
|||||||
Динамика электролитов |
(n=144) |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||
ДУЭЛЬ - ХСН:
Динамика ШОКС и ФВЛЖ в процессе лечения фуросемидом и торасемидом
10 |
-5,36 |
нд |
-5,28 |
|
|
52 |
|
|
8,45 |
8,03 |
|
|
|
|
|
|
Тора> Фуро по |
п. 4 (р=0,01) |
|
5 |
положение в постели |
47 |
|
|
* |
|
|
|
и п. 9 (р=0,019) |
|
|
|
3,09 |
|
* |
|
выраженность отеков |
||
|
|
|
2,11 |
0 |
|
|
42 |
|
Фуросемид |
Торасемид |
|
|
(n=144) |
|
|
|
Ш О К С (баллы) |
|
|
2,3 |
р<0,001 |
2,9 |
* |
|
* |
50,1 |
|
|
|
|
49,5 |
47,8 |
|
|
|
46,8 |
|
Фуросемид |
Торасемид |
|
(n=144) |
|
|
ФВ ЛЖ (%) |
|
|
ДУЭЛЬ - ХСН:
Дозы препаратов и некоторые дополнительные данные
Средняя доза фуросемида = 50,4 мг (20160 мг)
Средняя доза торасемида = 12,7 мг (2,5 -60) и до 14,5 мг
Соотношение доз («ДУЭЛЬ») = 4 :1 в начале и 3,5 : 1 в конце исследования
Преимущества лечения торасемидом были наиболее
выражены у больных более высоких ФК (III и, особенно
IV ФК)
Негативных изменений функции почек в процессе лечения (достоверных повышений значений мочевины и креатинина и снижения СКФ) не регистрировалось ни в одной группе больных
Лечение нарушений ритма при острой сердечной недостаточности
Метод выбора – ЭИТ и ЭКС
Амиодарон |
Бета- |
Сердечные |
|
адреноблокаторы |
гликозиды |
• контроль ЧСС |
• контроль ЧСС |
• контроль ЧСС |
при сохраняющихся |
при сохраняющихся |
при сохраняющейся |
МА, ТП |
МА, ТП |
МА или ТП |
• увеличение |
• профилактика |
|
эффекта ЭИТ |
возобновления |
|
и профилактика |
аритмий |
|
возобновления |
|
|
аритмий |
|
|
Класс I, А |
Класс I, А |
СТРАТЕГИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН
-Снижение летальности
- Уменьшение симптомов ОСН
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005