6 курс / Кардиология / Острый_коронарный_синдром_без_подъема_ST_новое_в_лечении,_оценка
.pdf
Антикоагулянты для приёма внутрь нового поколения у пациентов, получающих антитромбоцитарную терапию после ОКС. Кровотечения. Метаанализ.
|
|
|
|
|
|
|
Антикоагулянт |
Плацебо |
Отношение шансов, 95%ДИ |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
События Всего |
События Всего |
|
|
|
|
|
|
|
||||
TIMI крупные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
Общее число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P<0.001 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего событий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
263 |
|
|
48 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Крупные и клинически значимые* |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Общее число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего событий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P<0.001 |
|
|||
Любые* |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Общее число |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P<0.001 |
|
|
|
|
Всего событий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В пользу |
|
В пользу |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
антикоагулянта |
|
плацебо |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Разные терминология иклассификация в разных исследованиях
Komócsi A., Vorobcsuk A., Kehl D., Aradi D.
Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome.
Arch Intern Med 2012; DOI:10.1001/archinternmed.2012.4026.
Антикоагулянты для приёма внутрь нового поколения Общий (конечный) клинический эффект:
сумма ишемических событий и крупных кровотечений
В пользу |
В пользу |
антикоагулянта |
плацебо |
Komócsi A., Vorobcsuk A., Kehl D., Aradi D. Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving
antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome. Arch Intern Med 2012; DOI:10.1001/archinternmed.2012.4026.
Согласно метаанализу Komócsi A. и др. использование оральных антикоагулянтовнового поколения
ассоциировалось с драматическим увеличением крупных кровотечений
(ОШ 3.03; 95% ДИ 2.20-4.16; р < 0.001).
Общая клиническая польза - ОШ 0.98; 95% ДИ, 0.90-1.06; р=0.57.
Komócsi A., Vorobcsuk A., Kehl D., Aradi D. Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome. Arch Intern Med 2012; DOI:10.1001/archinternmed.2012.4026
Hernandez AV. No place for novel oral anticoagulants in current treatment of acute coronary syndromes.
«для новых оральных антикоагулянтов в современном лечении острых коронарных синдромов
места нет»
Hernandez AV. Arch Intern Med 2012; doi:10.1001/2013.jamainternmed.293.
Об оценке риска неблагоприятных событий
Используются клинические данные, данные некоторых лабораторных (тропонин, креатинин)
иинструментальных (эхокардиография) исследований,
атакже количественная оценка по шкалам GRACE или TIMI
Основная цель – выбор стратегии лечения (начальной инвазивной и начальной консервативной,
в широком смысле – более агрессивной или менее агрессивной)
Выбор начальной инвазивной или консервативной стратегии
Инвазивная
стратегия
Консевативная
стратегия
Повторяющаяся стенокардия или ишемия в покое или при активности низкого уровня,
несмотря на интенсивную терапию Повышенные сердечные биомаркеры (ТнТ или ТнI)
Новые или возможно новые депрессии ST Признаки сердечной недостаточности
или новой/ухудшающейся митральной недостаточности Признаки высокого риска при неинвазивном обследовании Гемодинамическая нестабильность Устойчивая желудочковая тахикардия ЧКВ в предшествующие 6 мес Предшествующее КШ
Высокий риск по шкалам TIMI, GRACE
Мягкая или умеренная почечная недостаточность Диабет Сниженная функция ЛЖ ( ФВЛЖ < 40%)
Низкий риск по шкалам TIMI, GRACE Предпочтение врача или больного в отсутствие признаков высокого риска
Jneid H, et al. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with UA/non–ST-elevation MI (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): a report of the American College
of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2012; 126:875–910.
Стационары – участники регистров РЕКОРД и РЕКОРД2
Примеры соотношения активности лечения и исходного оценки риска неблагоприятных клинических событий
Характеристики групп пациентов, получавших и не получавших ДАТ в стационаре (ОКС БПST, РЕКОРД /РЕКОРД-2)
|
Клопидо- |
Без |
|
|
Характеристика |
клопидо- |
р |
||
грел |
||||
|
грела |
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Возраст ≥ 65 лет (%) |
38 |
57 |
<0.0001 |
|
|
|
|
|
|
Мерцательная аритмия |
12 |
25 |
<0.0001 |
|
[любая форма] (%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Инсульт в прошлом (%) |
7 |
12 |
0.02 |
|
|
|
|
|
|
Класс Killip ≥ II (%) |
10 |
16 |
0.026 |
|
|
|
|
|
|
Высокий риск по шкале |
30 |
37 |
0.03 |
|
GRACE (%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Высокий риск по шкале |
21 |
30 |
0.002 |
|
РЕКОРД (%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
(ДАТ – двойная антитромбоцитарная терапия, практически получавших или нет клопидогрел)
Характеристики групп получавших и не получавших клопидогрел в стационаре (регистры РЕКОРД и РЕКОРД-2)
|
Клопидо- |
Клопидо- |
|
|
ФАКТОР |
грел |
грел |
р |
|
+ |
– |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Возраст ≥ 65 лет (%) |
38 |
57 |
<0.0001 |
|
|
|
|
|
|
Мерцательная аритмия |
12 |
25 |
<0.0001 |
|
[любая форма] (%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Инсульт в прошлом (%) |
7 |
12 |
0.02 |
|
|
|
|
|
|
Класс Killip ≥ II (%) |
10 |
16 |
0.026 |
|
|
|
|
|
|
Высокий риск по шкале |
30 |
37 |
0.03 |
|
GRACE (%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Высокий риск по шкале |
21 |
30 |
0.002 |
|
РЕКОРД (%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
Частота применения клопидогрела (%)
у больных разного риска во время пребывания в стационаре РЕКОРД и РЕКОРД 2
60
43 |
44 |
38 |
|||||
40 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
20
0
<108 баллов |
108-140 |
>140 баллов |
|
баллов |
|
р = НД для всех
|
Выполнение инвазивных процедур в «инвазивных» |
||||||
|
|
стационарах в зависимости от оценки риска |
|||||
|
|
|
|
(РЕКОРД/РЕКОРД-2) |
|
|
|
|
|
Частота выполнения ЧКВ в первые 72 часа |
|
||||
|
|
Все больные |
Больные с высоким риском по GRACE |
||||
|
|
в «инвазивных» стационарах |
в «инвазивных» стационарах |
||||
% |
|
р=0.5 |
|
р=0.015 |
р=0.9 |
|
р=0.9 |
40 |
|
|
|
% 40 |
|
|
|
|
30 |
25 |
27 |
|
30 |
24 |
24 |
|
|
|
|
22 |
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
16 |
20 |
|
|
|
10 |
|
|
|
10 |
|
|
|
0 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
2007-2008 |
2009 |
2010-2011 |
2007-2008 |
2009 |
2010-2011 |
|
|
|
|
|
Положительное изменение |
||