6 курс / Кардиология / Некоронарогеные болезни сердца

• любые из следующих ЭхоКГ-признаков: -- вегетации;

-- абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечная фистула;

-- перфорация клапана или аневризмы;

-- новая несостоятельность протезированного клапана;

или

•явные паравальвулярные поражения на КТ;

или

•аномальная активность вокруг протезированного клапана на ПЭТ/КТ.

Малые критерии:

1.Предрасполагающие заболевания сердца или внутривенноевведениелекарств/наркотиков.

2.Лихорадка выше 38 °C.

3.Сосудистые феномены: эмболии, инфар-

кты легких, внутричерепные кровоизлияния, пятна Джейнуэя.

4.Иммунологические феномены: гломеруло-

нефрит, узелки Ослера, пятна Рота, увеличение ревматоидного фактора.

5.Положительный посев крови, не удовлет-

воряющий большим критериям, или серологическое подтверждение активной инфекции, которая может вызывать ИЭ.

Несомненный ИЭ =

•2 больших критерия, или

•1 большой и 3 малых критерия, или

•5 малых критериев.

Вероятный ИЭ =

•1 большой и 1 малый критерий, или

•3 малых критериев.

ИЭ также исключается при:

-- четком альтернативном диагнозе;

-- полном разрешении симптомов в течение 4 дней с начала антибактериальной терапии;

-- отсутствии морфологических доказательств ИЭ на операции или по данным биопсии.

Осложнения

К наиболее частым осложнениям относятся:

•внутрисердечные (разрывы хорд и сосочковых мышц, абсцессы миокарда, микотическиеаневризмы,внутрисердечныефистулы);

•тромбоэмболические (ОНМК, инфаркты легких, селезенки, почек, эмболии центральной артерии сетчатки глаза и артерий конечности, поражения кожи);

•иммунологические (васкулиты, гломеруло- нефрит,олиго-иполиартритрыиартралгии);

•острая почечная недостаточность;

•ДВС-синдром;

•инфекционно-токсический шок.

Медикаментозное лечение

Лечение острого ИЭ начинается немедленно (эмпирически). При подостром ИЭ начало лечения может быть отсрочено на 48 часов до получения результатов посева и дополнительных исследований.

Все препараты вводятся в условиях стационара, внутривенно. Курс лечения составляет не менее 4 недель. Посевы крови повторяют на 2-й и 5-й дни после начала терапии.

Стрептококковая инфекция:

-- чувствительная к пенициллину: амоксицил-

лин или цефтриаксон;

-- относительно нечувствительная к пеницил-

лину: амоксициллин + гентамицин

-- аллергия на бета-лактамы: ванкомицин.

Стафилококковая инфекция:

-- чувствительная к метициллину: оксациллин

(+ гентамицин + рифампицин в случае ис-

кусстенного клапана);

-- нечувствительная к метициллину или аллергия на бета-лактамы: ванкомицин + гентамицин (+ рифампицин в случае искусственного клапана).

Группа HACEK: -- цефтриаксон.

Грибы:

-- амфотерицин В (характерна малая эффективность медикаментозной терапии).

Эмпирическая терапия острого ИЭ:

-- нативные клапаны или поздний (> 12 мес.)

клапанный ИЭ: ампициллин + оксациллин + гентамицин;

-- ранний клапанный ИЭ: ванкомицин + ген-

тамицин + рифампицин.

Первоначально эффективность терапии оценивается по улучшению общего состояния, снижению температуры и исчезновению ознобов.

Критерии излеченности и прогноз

Критерии излеченности:

•стойкая нормализация температуры;

•отрицательные повторные посевы крови;

•отсутствие свежих петехий и эмболий;

•нормальные размеры селезенки;

•нормализация СРБ, прокальцитонина, СОЭ.

Основными причинами летальности становятся ОСН или ХСН, гнойно-септические осложнения, тромбоэмболии и ХПН.

Летальность зависит от этиологии (больше всего при грибковом ИЭ) и сопутствующей патологии и колеблется от 10% до 80%.

Полное выздоровление наблюдается редко. Чаще пациенты выздоравливают с формированием разной степени дефицита: клапанного порока, неврологического дефицита, снижения функции почек и т. п.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение предполагает реконструктивную операцию собственного клапана или (чаще) замену его на протез. Примерно 50% пациентов с ИЭ имеют показания к операции:

• сердечная недостаточность:

-- выраженная регургитация или обструкция с явлениями сердечной недостаточности;

-- отек легких или кардиогенный шок;

• неконтролируемая инфекция:

-- внутрисердечные осложнения: абсцесс, фистула, псевдоаневризма;

-- грибковая/мультирезистентная инфекция;

-- персистирующая положительная гемокультура при длительной адекватной терапии;

• профилактика эмболий:

-- вегетации > 10 мм и как минимум одно эмболическое событие;

-- вегетации > 30 мм.

Профилактика в группах риска

Профилактика назначается в группах лиц с высоким и умеренными риском ИЭ (см. выше)

при следующих вмешательствах:

•стоматологические;

•инвазивные манипуляции в условиях инфекции (например, дренирование абсцесса);

•имплантация внутрисердечных устройств, искусственных клапанов, внутрисосудистых инородных материалов.

Стандартная схема: амоксициллин 2 г или

ампициллин 2 г внутрь однократно за 30-60 мин до вмешательства (можно и в/в).

При аллергии на бета-лактамы принимают

клиндамицин 600 мг.

22

Рисунок 1 ■ ЭКГ пациента с гипертрофической кардиомиопатией. Обращают на себя внимание глубокие, инвертиро- ванные зубцы Т в грудных отведениях (↓) и глубкоий (хотя и узкий) зубец Q в отведении aVL (↑). Если такая ЭКГ наблю- дается у пациента с болью в сердце, прежде всего исключают острый коронарный синдром без подъема ST. Однако эта ЭКГ была записана у молодого спортсмена с синкопальными эпизодами. ГКМП подтверждена по данным ЭхоКГ

Рисунок 2 ■ ЭКГ пациента с аритмогенной дисплазией правого желудочка. Неспецифические находки включают неполную блока- ду правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси вправо и инверсию зубцов Т в правых грудных отведениях. Специфиче- ским признаком АДПЖ являются эпсилон-волны, следующие за комплексом QRS в правых грудных отведениях (↓)

23

сердца болезни Некоронарогенные

Рисунок 4 ■ ЭКГ пациента с тампонадой сердца. Помимо синусовой тахикардии, обращает на себя внимание постоянное из- менение амплитуды желудочковых комплексов – электрическая альтернация. Она связана с тем, что сердце "болтается" в объе- ме жидкости от сокращения к сокращению

25

сердца болезни Некоронарогенные