6 курс / Кардиология / Наикратчайший путь в анализе ЭКГ

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 1

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПРЕДИСЛОВИЕ

Здесь вы встретите перевод на русский язык и обобщение опыта анализа ЭКГ Dr. B Marriott и Ken Grauer, также я описал свои подхода анализе ЭКГ. Сразу стоить сказать, что ЭКГ не «расшифровывают», потому что никакого шифра ЭКГ не содержит. «Расшифровка» подразумевает однозначное прочтение записи, а в кардиоэлектрофизиологии все не так. ЭКГ подвергается анализу и клинической интерпретации, именно такой подход позволяет нам лечить не ЭКГ, а пациента.

Независимо от уровня опыта специалиста, интерпретация ЭКГ должна носить систематический характер. Причина этого проста: находки будут упущены, если интерпретатор не будет регулярно следовать организованному последовательному подходу (системе). Имеется масса работающих систем интерпретации ЭКГ. Не имеет значения, если система, которой следуете Вы лично, не является той, которая рекомендуется. Важно только то, чтобы ваша система содержала все необходимые компоненты и то, что вы регулярно следовали ей при каждой интерпретации ЭКГ. Только таким образом вы не сможете игнорировать потенциально важные находки. ЭКГ нельзя интерпретировать изолированно. Нужно (по крайней мере) знать: (1) возраст пациента; и

(2) причину, по которой была зарегистрирована данная ЭКГ. Анамнестическая информация может быть краткой. К примеру, она может быть следующей: «новая боль в груди», «обострение сердечной недостаточности, но отсутствие боли в груди», «обследование пациента без симптомов». Причина, по которой этот минимальный объем клинической информации необходим, заключается в том, что абсолютно идентичные ЭКГ можно интерпретировать очень по-разному в зависимости от того, указывают ли симптомы на острое событие или на менее тревожный сценарий.

Возможно, для кого-то эта методика анализа ЭКГ может показаться странной и непоследовательной, но я специально сделал её так, чтобы специалист в кратчайшие сроки смог выявить (1) самые опасные (2) самые частые патологические изменения, поэтому данная работа называется «наикратчайший пусть в анализе ЭКГ». Вы встретите разделы для продвинутых и для начинающих. В разделе «для начинающих» я изложил экспрессанализ фрагментов ЭКГ, которые не требуют сложного осмысления, в разделе «для продвинутых» я изложил информацию, которая требует непростого клинического осмысления, они рекомендуются тем, кто имеет клинический опыт.

В конце данной работы будет рекомендуемая мной литература для углубления понимания интерпретации ЭКГ, а также вы найдете чек-листы по анализу ЭКГ.

Данная работа предназначена для студентов 4+ курсов мед. колледжей и университетов, медсестёр, фельдшеров и врачей.

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 2

ДВА ЭТАПА АНАЛИЗА ЭКГ

Этап 1:

1.Оцените кардиореспираторный статус пациента (алгоритм C.A.B.).

2.Оцените жалобы, анамнез и объективные данные, если это возможно.

3.Оцените вольтаж и скорость записи плёнки ЭКГ, от этого будет зависеть анализ некоторых параметров.

Этап 2:

1.Описательный анализ. 2.Клиническая интерпретация.

Описательный анализ — проводится первым: просто опишите то, что видите на записи. Идеально — опишите изменения на ЭКГ. Если у Вас нет времени, оцените: ритм, ST сегмент и потенциально опасные явления.

Клиническая интерпретация — должна следовать после окончания Шага №1. Специфические изменения, идентифицированные в описательном анализе, должны теперь интерпретироваться в клиническом контексте (т.е., с учётом возраста пациента, его жалоб и истории болезни).

На сколько важно следовать такой строгой системе, я показываю на рисунке 1

Случай 1

Рисунок 1. Этот случай должен вас научить, что перед анализом ЭКГ нужно знать анамнез, возраст и клинический контекст, от этих данных результирующая интерпретация отличается.

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 3

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ АНАЛИЗА ЭКГ

1.Предлагаю сейчас выполнить описательный анализ следующих параметров:

•Ритм и Частота

•Анализ интервалов (PR-QRS-QT-QTc)

•ЭОС

•Гипертрофия

•Инфаркт миокарда (изменение QRST)

Важный момент: традиционно интерпретация ЭКГ предполагает последовательное вычисление ЧСС, измерение ЭОС, интервалов, оценку зубца P, комплекса QRS, сегмент ST, а затем зубца T. Однако в клинической практике сначала мы сосредотачиваемся на определении потенциально опасных для жизни проблем. Я рекомендую обратить внимание, что в целом большая часть клинического обучения должна сосредоточиться на способности различить состояния пациента на «очень больной» и «не такой уж и больной». В ургентной медицине я рекомендую сначала оценить следующие параметры, они выделены красным:

1)оценка ритма и частоты.

2)определить наличие повреждение миокарда.

3)потенциально опасные феномены (например, удлинённый QT).

Во-первых, сделайте первоначальную оценку сердечного ритма. Удостоверьтесь, что зубцы P присутствуют, и что каждый̆зубец P сопровождается комплексом QRS, и самое важное, что ЧСС находится между 50 и 110 уд/мин. Если это верно, то сердечный ритм не опасен для жизни (хотя не обязательно он нормальный). Основной̆ пункт здесь то, что любой сердечный ритм с этими характеристиками (зубцы P и комплексы QRS имеют соотношение 1:1 при нормальной ЧСС) должен быть в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение легких, мозга и остальной части периферийного кровообращения. Во-вторых, необходимо оценить сегмент ST после комплекса QRS. Сегмент ST должен быть изоэлектрическим – другими словами, сегмент, разделяющий зубец T и зубец P следующего сокращения (иногда называемый интервалом T-P и периодом, когда желудочек пассивно заполняется кровью без сокращения предсердия), интервал PR и сегмент ST, все должны быть на одном и том же уровне. Если сегмент ST поднят или снижен, особенно, если пациент жалуется на боль в груди или одышку, может присутствовать ишемическое повреждение. Никакой̆тайны и фокусов: примерно 90-95% неотложных состояний, при которых кардиограмма предоставляет быструю информацию для немедленного начала терапии, можно оценить по этим двум параметрам. Если ритм нормален, и сегменты ST изоэлектричны («Да и Да»), дальнейшая интерпретация ЭКГ может быть более неторопливой.

Рисунок 2.

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 4

АНАЛИЗ РИТМА И ЧАСТОТЫ

Для анализа ритма сердца используют отведения II, V1 и V5, при этом не отрывая своего внимания от остальных отведений. Общепринятая скорости запись – 50mm\s и 25mm\s, для записи ритма необходимо включить скорость 25mm\s или 12.5mm\s. Скорости записи 12.5mm\s

1)Частота сердечных сокращений\желудочковых ответов (для ФП). Нормокардия составляет

–60-100 в минуту.

2)Регулярность RR.

• постоянная нерегулярность: фибрилляция предсердий, трепетание предсердий с нерегулярным проведением, синусовая аритмия, мультифокальная предсердная тахикардия, частые предсердные экстрасистолы.

• непостоянная нерегулярность: постоянно-возвратные тахикардии, бигимении (желудочковые, предсердные), СА и АВ блокады с периодом Венкенбаха 3:2, трепетание предсердий с периодом Венкенбаха, периодические экстрасистолы.

3)Морфология комплекса QRS

• Узкий комплекс (<120 мс). Любой наджелудочковый ритм, в очень редких случаях

фасциркулярная тахикардия.

• Широкие комплексы (>120 мс). Желудочковые ритмы, желудочковый ЭКС, антидромная тахикардия, любой наджелудочковый ритм с замедлением проведения.

4)Анализ предсердной активности. Она может присутствовать и отсутствовать.

• Присутствие предсердной активности: Р зубцы, волны «F» и «f». Если мы затрудняемся определить предсердную активность, то её можно назвать «волна A», от слова «Atrium»

--предсердие. Зубец Р может быть синусового и предсердного происхождения.

•Отсутствие зубцов Р может указывать на sinus arrest, АВ-ритм, ФП, ТП, иногда желудочковые ритмы. Иногда зубец Р может скрываться в зубце Т, есть случаи удлинения интервала PR(Q) так, что Р скрывается в Т имитируя АВ-ритм.

•Анализ интервала PR(Q) подлежит одновременному анализу и предсердной активности, здесь можно выяснить не только основной ритм сердца, но и связь Р с QRS. Связь Р и QRS называется «АВ-ассоциацией», а отсутствие связи без нарушения АВ-проведения называют «АВ-диссоциацией». АВ-диссоциация может быть полная и неполная. При этом выявляется АВ-блокада 2 или 3 степени.

•Правила Балтимора Гарольда Бикса. Всякий раз, когда между QRS возникает Р-образное отклонение, то есть вероятность, что вторая предсердная активности скрыта в QRS. Демаскировка предсердной активности произошла после вагусной пробы.

Рисунок 3

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 5

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

5.Начала тахиаритмии.

•Внезапное начало и конец может указывать на реентри.

•Постепенное начало предполагает усиления автоматизма или появления патологического автоматизма.

6.Ответ на вагусные манёвры.

•Синусовая тахикардия, эктопическая предсердная тахиаритмия - постепенное замедление при стимуляции n.vagus, но не прекращаются.

•АВУРТ или АВРТ - внезапное завершение или отсутствие ответа.

•Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий - постепенное замедление частоты желудочковых ответов при стимуляции n.vagus.

•ЖТ – отсутствие ответа.

7.Ищите спайки ЭКС, которые могут указывать на кардиостимуляцию

ПОМНИТЕ: Синусовый ритм при инверсии зубца Р в II может быть при декстрокардии и реверсии отведений от верхних конечностей.

АНАЛИЗ РИТМА И ЧАСТОТЫ

Рисунок 4. Алгоритм определения ЧСС

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 6

Рисунок 5. Считайте сколько занимают большие клеточки между QRS (черные или красные полоски)

Рисунок 6. Применение методик определения ЧСС на ЭКГ

Рисунок 7. Применение методики из рисунка 5 на практике

«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 7

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/