6 курс / Кардиология / Наикратчайший путь в анализе ЭКГ
.pdf
АНАЛИЗ РИТМА ДЛЯ ПРОДВИНУТЫХ
Рисунок 8. Алгоритм диагностики тахи-ритмов [5]
Рисунок 9. Алгоритм диагностики бради-ритмов [5]
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 8
CHERCHER LE P
А
В
Рисунок 10. Алгоритмы дифференциальной диагностики тахи-ритмов. «А» - нерегулярных тахиритмов, «В» - для регулярных тахи-ритмов [5]
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 9
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АНАЛИЗ ИНТЕРВАЛОВ PR(Q) / QRS / QT / QTс ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ
Требуется постоянная оценка всего 3-х интервалов. Помните цифры «1» и «2», чтобы оценить верхние нормальные пределы интервалов PR / QRS / QT
|
для скорости 50 mm\s |
для скорости 25mm\s |
||||
Интервал PR |
не |
должен |
превышать 2 |
не |
должен |
превышать 1 |
Комплекс QRS |
больших клеточки (0,2 с). |
больших клеточки (0,2 с). |
||||
не |
должен |
быть больше, |
не |
должен |
быть больше, |
|
|
чем 1 большой клеточки |
чем 1/2 большой клеточки |
||||
|
(не более 0,1 с). |
(не более 0,1 с). |
||||
Интервал QT |
Интервал QT - |
не должен |
|
превышать 1/2 |
интервала |
|
R-R при ЧСС 70-90 в |
|
|
минуту |
|
не должен превышать 1/2 интервала R-R при ЧСС 7090 в минуту
Таблица 1. Анализ ширины PR\QRS\QT
Экспресс-методика определения длинны QTс – поправочный коэффициент [7]
Определите |
частоту |
сердечных |
Давайте представим, что измеренный Вами |
|||||
сокращений. Измерьте интервал QT в |
интервал ОТ составил 0,4 с. Если ЧСС до 60 |
|||||||
отведении, в котором вы четко видите |
в мин, тогда измеренный ОТс составит 0,4 |
|||||||
окончание зубца Т и в котором интервал QT |
с (т.е. ничего умножать не надо). |
|
||||||
выглядит самым |
длинным. Пересчитайте |
|
|
|
|
|
|
|
измеренный QT с помощью поправочного |
• Если ЧСС составила бы 75 в мин – тогда |
|||||||
коэффициента с учетом ЧСС: |
|
|
QTс |
оценивается путем |
умножения |
|||
|
|
|
|
измеренного QT (0,4 с) на поправочный |
||||
• Умножьте на 1,0 для ЧСС до 60 в мин. |
|
коэффициент, равный 1,1 и QTc=0,44 с. |
||||||
• Умножьте на 1,1 для ЧСС 60-75. |
• |
Если, |
вместо |
этого, ЧСС=85 в |
мин, |
|||
• Умножьте на 1,2 для ЧСС 76-85 в мин. |
|
тогда ОТс был бы 0,4 x 1,2=0,48 с. |
||||||
• Умножьте на 1,3 для ЧСС 86-100 в мин. |
• Если ЧСС была бы близкой к 100, тогда |
|||||||
|
|
|
|
QТс должен быть 0,4 с х 1,3=0,52 с. |
||||
|
|
|
• Точность оценки ОТс значительно |
|||||
|
|
|
|
снижается если ЧСС заметно больше |
||||
|
|
|
|
100, поэтому я не предлагаю Вам |
||||
|
|
|
|
поправочный |
коэффициент |
для |
таких |
|
|
|
|
|
ситуаций. |
|
|
|
|
|
|
|
• |
Еще |
раз |
напоминаю, |
что |
|
|
|
|
|
корректировать QT при ЧСС менее 60 в |
||||
|
|
|
|
мин НЕТ необходимости! Для ЧСС |
||||
|
|
|
|
менее 60 QT=QTc. |
|
|
||
Таблица 2. Анализ интервала QT
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 10
Клинические ПРИМЕЧАНИЯ в отношении интервалов. Помните следующее:
1.Если интервал PR длинный (> 1 см = 0,2 с) при синусовом ритме – имеется АВблокада 1-й степени. Если интервал PR короткий (< 1 см), может быть феномен укороченного интервала PR, феномен\синдром предвозбуждения. Отсутствие связи Р и QRS может указывать на ритмы из АВ-узла и желудочков.
2.Если QRS широкий, причины ширококомплексных ритмов:
•Ритмы, которые начинаются над желудочками, но проводятся с дефектом проведения
•Ритм начинается в желудочках
•Антидромная тахикардия
Дифференциальный диагноз тахикардий с широкими комплексами ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ три простых правила и таблицу 3:
Рисунок 11А. Дифференциальная диагностика ширококомплексных ритмов ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ [7]
3.Если интервал QT удлинён подумайте о следующих причинах:
•Медикаментозное влияние
•Электролиты (гипокалиемия\гипомагниемия, гипокальциемия). При гипокалиемии и/или гипомагниемии, на самом деле, имеется удлинение интервала QU, а не QT, так как зубцы T и U имеют тенденцию сливаться, потому что зубец U становится больше при тяжелых электролитных нарушениях.
•Церебро-кардиальный синдром (острое повреждение ЦНС может вызывать удлинение QT)
•В некоторых случаях ишемия миокарда может удлинять QT
•Наследственность
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 11
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Дифференциальный диагноз регулярных тахикардий с широкими комплексами ДЛЯ
ПРОДВИНУТЫХ:
Рисунок 11В. классификация критериев для дифференциальной диагностики тахикардий с широкими комплексами. ТШК – тахикардии с широкими комплексами, СВТ – суправентрикулярная тахикардия
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 12
АНАЛИЗ ДЛЯ ПРОДВИНУТЫХ: КОМПЛЕКС QRS И ИНТЕРВАЛ QT
Существует три параметра анализа комплекса QRS: анализ амплитуды, анализ ширины и анализ специфических изменений QRS.
1. Анализ амплитуды комплекса:
Рисунок 12. Алгоритм оценки QRS для продвинутых
2.Анализ причины ширины комплекса и специфические изменения QRS (например, синдром Бругада)
Деполяризация начинается в желудочках |
Деполяризация начинается наджелудочками, но |
||||
|
|
имеется |
какая-то |
причина |
задержки |
|
|
в/желудочкового проведения |
|
||
1. |
Желудочковые ритмы |
1. Медленное распространения деполяризации |
|||
2. |
Желудочковая кардиостимуляция |
(гиперкалиемия, острое отравление |
|
||
|
|
ингибиторами быстрых натриевых каналов, |
|||
|
|
тяжелый ацидоз). |
|
|
|
2. Дефекты проведения (имеющийся дефект проведения по системе Гиса-Пуркинье, тахиили бради-зависимые блокады, неспецифические в\желудочковые блокады, кардиомиопатии)
Таблица 3. Причины широких комплексов. Исключайте по очереди каждый раз, когда встречайтесь с широкими комплексами, эта таблица содержит чек-лист причин.
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 13
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АНАЛИЗ ДЛЯ ПРОДВИНУТЫХ: КОМПЛЕКС QRS И ИНТЕРВАЛ QT
Рисунок 13. Алгоритм анализа интервала QT для продвинутых
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 14
ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЭОС
Рисунок 15. Анализ и клиническое значение ЭОС. Когда вы анализируйте ЭОС, старайтесь понять почему отклонена ось сердца, исключайте причины согласно чек-листу этого рисунка
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 15
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
АНАЛИЗ ГИПЕРТРОФИИ\ПЕРЕГРУЗКИ КАМЕР СЕРДЦА ДЛЯ
НАЧИНАЮЩИХ
(ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ) |
(ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ) |
Перегрузка ПП (ППП, P-pulmonale) если |
Перегрузка ЛП (ПЛП, P-mitrale) если: |
1. Зубцы P высокие (≥2.5 мм) и |
1. Расщеплённый зубец Р > 40 мс между |
остроконечные в «лёгочных» отведениях |
двумя пиками. Общая продолжительность |
(II, III и aVF) |
зубца Р > 110 мс. |
2. в первая часть Р > 1.5mm в V1-V2 |
2. Терминальная часть Р в V1 > 40мс |
(ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК) |
(ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК) |
1. Зубец R в отведении V1 + зубец S в |
1. SV1 + RV5-V6 ≥ 35mm или RV5-V6 > |
отведении V5 или V6 ≥ 1.10 мВ [1] |
26mm |
|
2. (для женщин): R-aVL + SV3 > 20mm, |
|
(для мужчин): R-aVL + SV3 > 28mm [2] |
Таблица 4. Определение гипертрофий камер сердца
АНАЛИЗ ГИПЕРТРОФИИ\ПЕРЕГРУЗКИ КАМЕР СЕРДЦА ДЛЯ
ПРОДВИНУТЫХ
Таблица 5. Формула Butler-Leggett для гипертрофии правого желудочка [3]
Направление |
Переднее (А) |
Правое (R) |
Задне-левое (PL) |
Амплитуда |
Самый высокий R |
Самый глубокий S в |
S в отведении V1 |
|
или R’ в отв. V1 или |
отведении I bли V6 |
|
|
V2 |
|
|
Формула ГПЖ |
A + R – PL ≥ 0.7mV |
|
|
Таблица 6. Система оценки Romhilt-Estes для гипертрофии левого желудочка* [4]
1 R или S в любом отведении от конечностей ≥ 20mm или s в 3 балла отведении V1 или V2, RV5-V6 ≥ 30mm
2Картина перегрузки левого желудочка
Сегмент ST и зубец Т в обратном направлении от своего комплекса QRS
|
|
1 |
балл |
|
С гликозидами |
3 |
балл |
|
Без гликозидов |
|
|
3 |
Увеличение левого предсердия. |
3 |
балла |
4 |
Отклонение ЭОС ≥ 30 градусов |
2 |
балла |
5 |
Ширина QRS ≥ 90ms |
1 |
балл |
6 |
Интервал внутреннего отклонения в отведении V5-V6 ≥ 0.05s |
1 |
балл |
Максимальное значение 13 баллов 
*ГЛЖ – 5 баллов; возможная ГЛЖ – 4 балла
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 16
ВЫЯВЛЕНИЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ДЛЯ НАЧИНАЮЩИХ
Проанализируйте аномалию ST:
1. Имеется ли элевация или депрессия ST?
Рисунок 17. определение элевации ST [9]
Рисунок 18. определение депрессии ST [9]
2.Какова форма каждой волны ST-T? (т. е. восходящая, вогнутая (выпуклостью вниз) или в виде «смайлика», или более тревожная - выпуклая (выпуклостью вверх) или «грустный смайлик». Элевация ST в виде «грустного смайлика» является чаще злокачественной, а в виде «улыбки» чаще доброкачественной.
Рисунок 19. Морфология ST важнее количественной элевации [7]
3. Какова локализация этих изменений? (см. рисунок 27) Для начинающих
«НАИКРАТЧАЙШИЙ ПУТЬ В АНАЛИЗЕ ЭКГ» - АЛЕКСАНДР ЮНГ, 2023 17
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/