6 курс / Кардиология / Механизмы_формирования_диастолической_дисфункции_левого_желудочка

Известно, что диастола будучи чрезвы3 чайно сложным процессом формируется под влиянием различных детерминант заполне3 ния левого желудочка (ЛЖ), основными сре3 ди которых являются активное расслабление

иподатливость (жесткость) ЛЖ [1–5]. Если релаксация является активным энергозави3 симым процессом, связанным с поступле3 нием ионов кальция в саркоплазматический ретикулум кардиомиоцитов [6–8], то жест3 кость ЛЖ — пассивная функция, зависимая от свойств самого миокарда (миокардиаль3 ной пoдатливости) [4, 7, 8], от уровня пред3 нагрузки ЛЖ (податливости камеры) и про3 чих факторов (перикардиальных ограниче3 ний, межжелудочковых взаимодействий, тургора коронарных артерий и др.) [8, 9]. Ги3 пертрофия миокарда, фиброз и инфильтра3 ция способствуют уменьшению растяжимос3 ти и податливости ЛЖ [8]. По современным представлениям о диастолической функции ЛЖ сердца, диастолу можно разделить на 2 фазы: фазу изоволюмической релаксации, оцениваемую по времени изоволюмической релаксации (IVRT), и фазу наполнения. По3 следняя включает период быстрого наполне3 ния, т.е.раннегодиастолическогопотока(Е), период медленного наполнения (диастазис)

исистолу предсердий (А) [1, 8]. Большое зна3 чение в оценке диастолы имеет время замед3 ления потока раннего диастолического на3 полнения ЛЖ (DT), уменьшение которого ас3 социируется с повышением давления в ле3 вых отделах сердца, увеличением жесткости

ЛЖ, высоким риском смерти от сердечной недостаточности и необходимостью транс3 плантации сердца [9–12].

Кривая трансмитрального кровотока в диастолу в норме отличается определенны3 ми взаимоотношениями своих структурных частей (рисунок).

12

34 5

Кривая трансмитрального кровотока в диастолу в норме: 1 — пик раннего наполнения ЛЖ; 2 — пик позднего (предсердного) наполнения ЛЖ; 3 — время изоволюмической релаксации — IVRT; 4 — время замедления потока раннего наполнения ЛЖ — DT; 5 — диастазис

Выделяют три типа диастолической дис3 функции (ДД) ЛЖ сердца.

IтипдиастолическогонаполненияЛЖ — тип замедленной релаксации (гипертрофи3 ческий) — характеризуется снижением ско3 рости пика Е, увеличением скорости пика А, удлинением IVRT и DT, уменьшением со3 отношения максимальной скорости потока раннего диастолического наполнения ЛЖ к максимальной скорости предсердного на3 полнения ЛЖ (Е/А) менее 1, рассматрива3 ется как проявление умеренной ДД [8, 11].

IIтип — псевдонормальный — выявля3 ется у больных с более выраженными, чем при I типе, нарушениями диастолы и харак3 теризуется повышением давления в левом предсердии. Этому типу ДД ЛЖ свойствен3 но увеличение скорости пика Е, уменьше3 ние IVRT (вследствие повышения давления

влевом предсердии), укорочение DT и сни3 жение скорости пика А (как следствие по3 вышения жесткости стенок ЛЖ). Данный тип свидетельствует о ДД ЛЖ средней тя3 жести и может трансформироваться в I тип при снижении преднагрузки [5, 8].

IIIтип диастолического наполнения ЛЖ сердца — рестриктивный — возникает при дальнейшем увеличении жесткости ЛЖ и нарастании давления в левом предсердии и свидетельствует о тяжелой ДД ЛЖ. Этот тип характеризуется увеличением соотно3 шения Е/А более 1,5–2,0, сокращением DT менее 150 мс и IVRT — менее 70 мс и выяв3 ляется, как правило, у больных с клиниче3 скими признаками выраженной сердечной недостаточности [11, 13].

Описанные три типа изменения ха3 рактера трансмитрального кровотока отра3 жают динамику нарастания ДД ЛЖ сердца по мере прогрессирования нарушений рас3 слабления миокарда и повышения его диа3 столической жесткости [1, 10, 14].

По результатам Фрамингемского иссле3 дования, у 39 % мужчин и 59 % женщин одной из наиболее распространенных при3 чин развития сердечной недостаточности, в том числе и диастолической ее формы, явля3 ется именно артериальная гипертензия (АГ). При этом имеет место прямая зависи3 мость частоты ее развития от уровня артери3 ального давления (АД) [15]. Сердце при АГ является одной из главных мишеней хрони3 ческого гемодинамического стресса в ре3 зультате повышения АД, с чем связано по3 явление термина «гипертензивное сердце» [16]. Это понятие включает гипертрофию миокарда, изменение объемных параметров и геометрии камер сердца, поражение коро3 нарных сосудов, систолическую и диастоли3 ческую дисфункции, нарушение архитекто3 ники, количества интерстиция, изменение распределения электрических сил в мио3 карде, что связано с перестройкой электри3 ческой, механической, метаболической активности кардиомиоцитов и интерсти3 циального матрикса [16]. Ремоделирование сердца при гипертонической болезни обяза3 тельно включает развитие фиброза миокар3 да, что сопровождается ДД, которая может

наблюдаться как у больных с гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ), так и при ее отсутствии. Пос3 леднее служит поводом рассматривать ДД сердца как наиболее раннее проявление «ги3 пертензивного сердца», придавая ей чрез3 вычайно важное прогностическое значение при АГ [17]. Частота нарушений диастоли3 ческой функции ЛЖ при АГ, по данным различных авторов, варьирует от 20 до 87 %, что связано с неоднородностью групп обследуемых больных по длительности за3 болевания, возрасту, наличию гипертрофии ЛЖ и сопутствующей патологии [18, 19]. В 70–90 % случаев при АГ регистрируется гипертрофический тип диастолического наполнения ЛЖ сердца, псевдонормальный и рестриктивный типы — значительно реже [18]. Данные литературы о взаимосвязи ди3 астолической функции ЛЖ сердца с гипер3 трофией ЛЖ противоречивы. При изучении диастолической функции ЛЖ сердца у боль3 ных АГ с использованием методов радио3 нуклидной вентрикулографии и эхокардио3 графии была выявлена обратная корреля3 ция между показателями диастолического наполнения ЛЖ и индексом массы миокар3 да [20]. Аналогичные данные были получе3 ны M. Zabalgoitia et al. при анализе резуль3 татов многоцентрового исследования НОТ (Hypertension Optimal Treatment Study), по данным которого регресс гипертрофии ЛЖ на фоне антигипертензивной терапии при3 водил к достоверному улучшению показа3 телей диастолического наполнения ЛЖ сердца [21]. Кроме того, были выявлены ста3 тистически значимые обратные корреля3 ционные связи между индексом массы миокарда и индексом раннего наполнения ЛЖ у больных АГ с гипертрофией ЛЖ и между толщиной межжелудочковой пере3 городки и увеличением гемодинамической значимости систолы левого предсердия. При этом установлено, что наиболее выра3 женная ДД ЛЖ сердца имела место у паци3 ентов с эксцентрической гипертрофией ЛЖ [22]. Имеются данные о наличии корреля3 ционных связей между индексом массы миокарда ЛЖ и параметрами диастоличе3 ской функции ЛЖ [19].

Возможными патогенетическими меха3 низмами развития ДД ЛЖ при его гипертро3 фии считаются нарушения баланса между доставкой кислорода миокарду и потребно3 стью в нем, что приводит к нарушению про3 цессов расслабления в миокарде, уменьше3 нию коронарного резерва, снижению спо3 собности саркоплазматического ретикулу3

ма к депонированию кальция в условиях формирования гипертрофии ЛЖ [8], акти3 вации ренин3ангиотензин3альдостероновой системы [6, 8]. Известно, что повышение активности ангиотензина II приводит к сти3 муляции секреции альдостерона и измене3 нию баланса внутриклеточного кальция, что способствует образованию коллагено3 вых волокон в миокарде с относительным увеличением коллагена I типа и уменьше3 нием податливости миокарда [6, 8]. Имеют3 ся исследования, в которых не отражены взаимосвязи показателей диастолического наполнения ЛЖ сердца с его гипертрофией, однако выявлены нарушения диастоличе3 ской функции ЛЖ без очевидных эхокардио3 графических признаков гипертрофии ЛЖ и не найдены достоверные различия в парамет3 рах диастолической функции ЛЖ у пациен3 тов с АГ при наличии гипертрофии ЛЖ и без нее [21]. Кроме того, имеются отдельные со3 общения об отсутствии изменений в парамет3 рах диастолического наполнения ЛЖ при достоверном уменьшении его массы миокар3 да [20]. Подобную противоречивость данных литературы о взаимосвязи диастолической функции ЛЖ сердца с его гипертрофией хо3 тя бы частично могут объяснить результаты исследований P. Clarkson et al., в которых были установлены наличие сильной стати3 стически значимой обратной корреляцион3 ной связи отношения пиков скоростей Е/А

ииндекса массы миокарда ЛЖ у больных АГ с ДД3генотипом ангиотензинпревращаю3 щего фермента и ее отсутствие у пациентов с ID3 и II3генотипами [23].

Противоречивы и данные литературы о влиянии АД на диастолическую функцию ЛЖ сердца. Большинство исследователей сообщают о взаимосвязи уровня АД с пока3 зателями диастолического наполнения ЛЖ: выявлены статистически значимая прямая корреляционная связь уровня АД со временем замедления наполнения ЛЖ в раннюю диастолу, наиболее выраженные статистически достоверные увеличения IVRT и времени ускорения пика Е в группах больных АГ с более высокими цифрами АД, отклонения показателей диастолического наполнения ЛЖ от нормы у 28 % больных АГ с высокими цифрами АД и лишь у 12 % больных с мягкой АГ. По результатам дру3 гих исследований связь между показате3 лями диастолической функции ЛЖ сердца

иуровнем АД отсутствует [24].

Одним из главных факторов, опреде3 ляющих характер трансмитрального крово3

тока, является возраст, с увеличением ко3 торого даже при отсутствии сердечно3 сосудистой патологии наблюдаются су3 щественные изменения условий напол3 нения ЛЖ, связанные со снижением элас3 тичности миокарда и нарушением рас3 слабления [21, 24]. При этом имеются со3 общения о том, что изменения характера трансмитрального кровотока у пожилых относительно здоровых людей мало отли3 чаются от его патологических изменений в результате перегрузки давлением при АГ [22]. Ряд исследователей описали осо3 бенности влияния частоты сердечных со3 кращений на допплер3эхокардиографи3 ческие индексы наполнения ЛЖ сердца в зависимости от возраста больных АГ, ана3 логичные таковым у здоровых людей [24]. Имеются утверждения о том, что пока3 затели диастолической функции ЛЖ сердца у больных АГ не зависят от возраста и растяжимости аорты [20]. Одновременно имеются данные о взаимосвязи нарушений параметров диастолической функции ЛЖ сердца с длительностью течения АГ в виде наличия прямой корреляционной связи между длительностью заболевания и вре3 менем замедления потока раннего диасто3 лического наполнения ЛЖ [22]. Подтверж3 дением существования связи характера трансмитрального кровотока с длитель3 ностью и суточным профилем АГ является факт обнаружения нарушений диастоличе3 ской функции ЛЖ сердца у всех пациентов в группе больных с длительно существую3 щей АГ, а у больных с впервые выявленной АГ — лишь с суточным профилем АД типа «non3dipper» [23].

Гипертрофия миокарда ЛЖ как част3 ный случай ремоделирования сердца у боль3 ных АГ выявляется в пределах от 7 % при использовании электрокардиографических критериев до 50–70 % при применении со3 временных методов диагностики: эхокар3 диографии, компьютерной и ЯМР3томогра3 фии, вентрикулографии [7, 22], т. е. в ряде случаев гипертрофия ЛЖ у больных АГ не выявляется, а нарушения диастолической функции ЛЖ сердца оказываются очевид3 ными. Возможным патогенетическим меха3 низмом диастолических расстройств у боль3 ных АГ без гипертрофии ЛЖ считают мио3 кардиальное фиброзирование, в основном в субэндокардиальном слое, приводящее к увеличению ригидности стенок желудочка и уменьшению их растяжимости. Основны3 ми механизмами ДД ЛЖ сердца при нали3

чии его гипертрофии считают уменьшение соотношения объем/масса ЛЖ, нарушение баланса между потребностями миокарда в кислороде и его поступлением, замедление удаления кальция из миофибрилл, актива3 цию ренин3ангиотензин3альдостероновой системы [6, 8].

Литература

Механизмы формирования ДД ЛЖ сер3 дца у больных АГ требуют дальнейшего изу3 чения. Для их уточнения необходимы экспериментальные исследования в области молекулярной биологии и генетики, а так3 же целенаправленные рандомизированные клинические исследования.