Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Кардиология / Лобзин_Ю_В_,_Жданов_К_В_,_Волжанин_В_М_Вирусные_гепатиты2

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
4.38 Mб
Скачать

Ю. В. Лобзин

К.В. Жданов

В.М. Волжанин

Д.А. Гусев

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ:

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Под общей редакцией Заслуженного деятеля науки РФ, члена-корреспондента РАМН,

профессора Ю. В. Лобзина

Санкт-Петербург ФОЛИАНТ

, 2003 ' ,

УДК 612.357.6:616.9 ББК 55.141

Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М., Гусев Д. А.

Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. — 192 с.

ISBN 5-93929-071-Х

В книге в доступной форме дана характеристика всей группы вирусных ге­ патитов (А, Е, В, D, С, G и микст-гепатиты)

Обращено особое внимание на патогенез, морфологические изменения в печени, особенности клинического течения, диагностику, противовирус­ ную терапию парентеральных гепатитов. Представлены основы реабили­ тации и диспансеризации, а также профилактические мероприятия

Предназначена для врачей различных специальностей (терапевтов, педи­ атров, инфекционистов), а также студентов старших курсов медицинских институтов.

______________________ISBN 5-93929-071-X_____________________

©Ю. В. Лобзин, К В. >Кданов, В. М. Волжанин, Д. А. Гусев, 2003

©Оформление О О О «Издательство ФОЛИАНТ», 2003

О С Л А Б Л Е Н И Е

В ведение.........................

4 .

................и : .*

ЛкзИ'ЛИН,"

4

 

 

 

Глава 1. Общие положения. Классификация . .

 

.............I

'

 

6

 

 

 

 

 

>♦

 

 

 

 

Глава 2 Этиология, эпидемиология, патогенез и клиника вирусных

 

 

 

г е п а т и т о в ..........................................................

 

l t

\

 

.

 

7 18

21

Вирусный гепатит А............................................

 

\

 

 

 

 

18

2.2. Вирусный гепатит Е...........................................

 

*. . . I ........................

 

 

'

25

2.3

Вирусный гепатит В....................

*..................................

 

? ...................

 

 

27

 

2 4

Вирусный гепатит D. . . .

\ к, *...........................

' . \

. Ч .

V

;

 

57

2 5

Вирусный гепатит С..............

Т . .J .................................

 

*.........................1 * '

,

/

^*

60

2.6 Микст-гепатиты

•»±

 

!

<

I

 

 

%...............

i

 

^ i

82

2.7

Малоизученные гепатиты

i

/

f

 

90

 

 

 

 

 

Глава 3. Критерии оценки тяжести острых вирусных геп ати тов .............

 

 

 

93

Глава 4. Диагностика вирусных гепатитов....................................................

 

 

 

 

 

98

4 1. Объем исследований на различных этапах амбулаторно-стационарной помощи

98

4.2. Дифференциальная диагностика вирусных гепатитов.......................

 

*

 

. .

101

Глава 5. Лечение больных вирусными геп атитам и ................................

 

 

 

 

114

5.1 Режим................................................................................

 

 

! ................

 

 

 

115

5.2. Лечебное питание................................................................................

 

 

 

 

 

 

116

 

 

5.3. Этиотропная (противовирусная) терапия.....................................

 

 

 

 

117

5.4. Патогенетическая терапия.........................................................................

f I

 

 

 

 

148

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.5. Интенсивная терапия........................................

 

’ ......................................

 

 

 

 

153

5 6. Особенности акушерской и терапевтической тактик!»у беременных................

 

 

 

156

Глава 6. Реабилитация и диспансеризация ................................................

 

 

 

 

158

Глава7

Профилактические мероприятия. . . . i ..........................

 

ч

 

. .

164

П рилож ения

..............................................................

 

!...............................

 

 

 

 

169

Литература

. . . '....................

‘ 1 ! / .......... .............................................

 

 

 

 

177

3

Вирусные гепатиты являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Это определяется как их по­ всеместным распространением, так и высоким уровнем заболе­ ваемости. Согласно расчетным данным ВОЗ, сотни миллионов человек в мире инфицированы гепатотропными вирусами Не­ обходимо отметить, что среди всей инфекционной патологии в России вирусные гепатиты наносят наибольший экономиче­ ский ущерб на 1 случай заболевания, а по суммарному эконо­ мическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ. Последнее десятилетие, с одной стороны, характеризовалось новейшими достижениями в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии, что позволило открыть новые гепатотропные виру­ сы, более детально изучить патогенез, значительно усовершен­ ствовать систему диагностики и разработать новые подходы к противовирусной терапии и специфической профилактике ви­ русных гепатитов. С другой стороны, в частности в России, происходило изменение этиологической структуры вирусных гепатитов вследствие влияния нескольких процессов: подвер­ женного резким колебаниям уровня заболеваемости гепатитом А, увеличения заболеваемости гепатитом В, введения методов диагностики и регистрации гепатита С, возникновения и про­ грессирующего увеличения числа микст-гепатитов, улучшения диагностики и регистрации хронических гепатитов. Впервые 13 февраля 2001 года Государственная Дума России провела пар­ ламентские чтения «О государственной политике по предупреж­ дению распространения в Российской Федерации заболеваемо­ сти инфекционным гепатитом», на которых было подчеркнуто, что проблема вирусных гепатитов переросла из медицинской в общегосударственную, инфекции приобрели катастрофические

4

масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. В этой связи необходима консолидация усилий всей страны по борьбе с вирусными гепатитами.

Все это послужило основанием для подготовки данной моно­ графии, в которой в доступной форме изложена характеристика всей группы вирусных гепатитов по основным разделам. Обра­ щено особое внимание на патогенез, морфологические измене­ ния в печени, особенности клинического течения, диагностику и противовирусную терапию парентеральных гепатитов В книге использованы как фактические материалы, накопленные в тече­ ние многих лет на первой в России кафедре инфекционных бо­ лезней Военно-медицинской академии, так и данные отечест­ венной и зарубежной литературы, опубликованные в основном за последние годы. Книга рассчитана, в первую очередь, на практических врачей различных специальностей: инфекциони­ стов, гастроэнтерологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики, эпидемиологов. Она также может быть использована в учебном процессе при подготовке субординаторов, интернов, клинических ординаторов и аспирантов.

Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ

Вирусные гепатиты (ВГ) — группа инфекционных заболеваний, ха­ рактеризующихся преимущественным поражением печени. В на­ стоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В (ГВ), С (ГС), D (rD ), Е(ГЕ), возбудители которых различаются по так­ сономическим признакам, а заболевания — по эпидемиологиче­ ским, патогенетическим особенностям и по вероятности перехо­ да в хронические формы. Недавно открыт вирусный гепатит G (rG ), а также новые вирусы (TTV, SEN), роль которых в пораже­ нии печени еще малоизучена.

Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным ме­ ханизмом передачи, реализуемым водным, пищевым и кон* тактно-бытовым путями распространения. При достаточно выраженной устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает широкое распространение заболеваний, нередко проявляющихся в виде вспышек или эпидемий, охватываю­ щих целые регионы.

Гепатиты В, С, D и G распространяются парентеральным путем. Это предполагает более низкую активность механизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливаниях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических и лечеб­ ных процедурах, при внутривенном введении наркотиков и т. п. Возможны половой, анте-, периили постнатальный, а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая активность меха­ низмов передачи возбудителей этой группы заболеваний ком­ пенсируется длительной вирусемией инфицированных, недоста-

Б

Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

ш и н ................................ .... . '' " ,| " Г|И” ... .. .......................................... тттг in г т .....i.......п и и п г т т - ]] ] ]- - ir.....- ..... г i................ - г и п п ............. А и и п - щ щ - г - ц т г и ....

точной манифестацией заболевания (ГС) и хронизацией патоло­ гического процесса, что в конечном итоге ведет к увеличению численности популяции «вирусоносителей».

Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность кли­ нических проявлений, общность методов диагностики и патоге­ н ети ч еск ой терапии, а также систем реабилитации и диспансер­ ного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитического, холестагического и иммуновоспалительного синдромов.

Цитолиз гепатоцитов различной степени выраженности за­ кономерно развивается при ВГ разной этиологии. Он может быть обусловлен прямым цитопатическим либо иммуноопосредованным (ГВ) действием вирусов. В основе цитолиза лежит нарушение внутриклеточных метаболических процессов, акти­ вация прооксидантных и угнетение антиоксидантных систем клеток. В результате на мембранах гепатоцитов происходит на­ копление свободных радикалов, усиливается перекисное окис­ ление липидов, что приводит к повышению их проницаемости, выходу из гепатоцитов внутриклеточных ферментов (аминотрансфераз и др.), ионов калия. Последние заменяются натрием и кальцием, что ведет к задержке жидкости и набуханию клеток, изменению их pH, нарушению окислительного фосфорилирования со снижением биоэнергетического потенциала гепатоцитов. В результате нарушаются их весьма разнообразные функции, в том числе детоксицирующая, синтетическая, ухудшаются утили­ зация глюкозы, эстерификация холестерина, процессы переаминирования и дезаминирования аминокислот.

Наиболее ранним проявлением цитолитического синдрома яв­ ляется повышение активности в сыворотке крови таких внутри­ клеточных ферментов, как аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), холинэстераза, сорбитдегидрогеназа, аргиназа и др. Повышенный уровень сывороточ­ ного железа также рассматривается как маркер цитолиза при заболеваниях печени.

Клинически значимым отражением нарушения пигментного обмена, детоксицирующей и секреторной функции печени явля­ етея гипербилирубинемия, обусловленная снижением процессов

У

ВИ РУ С Н Ы Е ГЕПАТИТЫ* КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

захвата свободного билирубина гепатоцитами, его глюкуронидирования и экскреции в желчные пути.

Угнетение синтетической функции печеночных клеток при­ водит к гипоальбуминемии, уменьшению практически всех фак­ торов свертывания крови, особенно протромбина, ингибиторов коагуляции и фибринолиза. При критическом падении коагуля­ ционного потенциала появляются кровоизлияния, а в тяжелых случаях — массивные кровотечения (геморрагический синдром).

В случаях тяжелого цитолитического синдрома процесс дезинтеграции мембран распространяется на внутриклеточ­ ные органеллы. В результате нарушения целостности лизосомных мембран происходит массивный выход протеолитических ферментов — гидролаз, что ведет к саморазрушению клеток, которое может приобрести характер своеобразной цепной ре­ акции с развитием острой печеночной недостаточности.

Холестаз отражает нарушение оттока желчи, как правило, в результате снижения секреторной функции печеночных клеток (гепатоцеллюлярный холестаз) и причем в сочетании с цитоли­ зом. В крови накапливаются не только различные фракции би­ лирубина, но и желчные кислоты, холестерин, экскреторные ферменты (щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептида- за — ГГТП и др.) и некоторые микроэлементы, в частности, медь.

Синдром общей инфекционной интоксикации не всегда соответ­ ствует уровню гипербилирубинемии. В начальном (преджелтушном) периоде он может быть отражением фазы вирусемии и про­ являться лихорадкой, недомоганием и другими свойственными ему общими симптомами. В периоде разгара существенное зна­ чение имеет цитолитический синдром с нарушением детоксици­ рующей функции гепатоцитов (анорексия, тошнота, рвота, сла­ бость, вялость и т. п.). С его углублением и развитием острой печеночной недостаточности интоксикация приобретает черты специфических нарушений функций центральной нервной сис­ темы, проявляющихся в так называемой инфекционно-токсичес­ кой или печеночной энцефалопатии.

Общность патофизиологических процессов позволяет клас­ сифицировать ВГ (табл. 1) по клинической форме, степени тяже-

В

Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

сти и характеру течения. В последние годы нередко диагности­ руются микст-гепатиты (чаще гепатиты В+С), что обусловлено общими механизмами инфицирования. По клиническим прояв­ лениям гепатиты могут быть манифестными (желтушные, безжелтушные) и латентными, или бессимптомными (субклинические, инаппарантные).

 

 

 

 

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

 

Нозологическая

Клиническая

Степень

Характер

 

форма

форма

тяжести

течения

 

Вирусный гепатит А

Манифестная.

Легкая

 

Острое

 

Вирусный гепатит Е

» желтушная

Средняя

 

циклическое

 

 

 

 

Вирусный гепатит В

а) цитолитическая

Тяжелая

 

Острое затяжное

 

(прогредиентное)

Вирусный гепатит D

(типичная)

Крайне тяжелая

Хроническое

 

Вирусный гепатит С

б) холестатическая

(фупьминантная)

 

Микст-гепатиты

(атипичная)

 

 

' J

 

* безжелтушная

 

 

 

Вирусный гепатит

 

 

t

>, £

неверифицирован-

Латентная

-

ч

 

 

ный

(бессимптомная)

 

*

6 i i

Вирусный гепатит G*

« субклин^ческая

 

 

'i

1 <

'

i

«

 

 

 

« инапларантная

 

*

 

 

* Не получил утверждения Международная комитета по таксономии и номенк­ латуре вирусов

Желтушные формы относятся к наиболее выраженным вари­ антам болезни. Они характеризуются желтухой (повышением уровня билирубина в крови свыше 40 мкмоль/л) и положитель­ ными энзимными тестами, могут протекать в типичной цитолитической форме с преджелтушным (начальным), желтушным и восстановительным периодами, нередко с выраженным холестазом. Иногда (атипичные формы) ведущим проявлением болезни является холестатический синдром (желтуха с увеличением в крови уровня желчных пигментов, холестерина, бета-липопроте- иДОв, экскреторных ферментов — щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы). При этом характерна билирубинтрансаминазная диссоциация (значительное увеличение содер-

9

В И Р У С Н Ы Е ГЕП АТИ ТЫ : КЛИНИКА, Д И АГН О СТИ КА, Л ЕЧ ЕН И Е

жания билирубина со сравнительно невысокой активностью трансаминаз, в частности, АлАТ).

Безжелтушные формы вирусных гепатитов характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при поло­ жительных энзимных тестах и слабовыраженных общих прояв­ лениях заболевания, включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций.

При субклипинеских формах отсутствуют клинические объек­ тивные и субъективные проявления при незначительной гепатомегалии или даже ее отсутствии. Диагноз устанавливается по на­ личию специфических маркеров вирусов гепатитов в сочетании с невысокой активностью в сыворотке крови печеночноспеци­ фических и индикаторных ферментов (АлАТ и др.), а также по патоморфологическим изменениям в печени.

Выявление только специфических маркеров возбудителей при полном отсутствии клинических и биохимических призна­ ков гепатита дает основание для установления инаппарантной формы болезни.

В практической работе, исходя только из клинических дан­ ных и результатов лабораторных исследований функции печени, используется временной критерий определения острого цикличе­ ского течения — до 3 мес, острого затяжного (прогредиентного) течения — до 6 мес и хронического течения — свыше 6 мес. Одна­ ко истинными критериями оценки характера течения ВГ явля­ ются показатели длительности репликативной активности соот­ ветствующих возбудителей, а также данные гистологического исследования печеночных биоптатов.

Патоморфологические изменения в печени при ВГ оценива­ ются по результатам прижизненной пункционной биопсии пе­ чени. Она информативна в случаях затяжного (прогредиентного) и особенно хронического течения болезни. В совокупности с клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследований морфологический контроль позволяет выявить не только характер и степень воспалительных изменений в печени, но и оценить эффективность проводимых сложных и дорогосто­ ящих лечебных мероприятий.

Ю