6 курс / Кардиология / Национальные_Рекомендации_по_определению_риска_и_профилактике_внезапной

Рисунки

Рисунок II.1. Механизмы ВСС. Представлена диаграмма, отображающая роль различных видов нарушения ритма и проводимости сердца в развитии ВСС. Бради - доля брадисистолических нарушений приводящих к ВСС; ФЖ - фибрилляция желудочков; ЖТ - желудочковая тахикардия.

Рис. IV.1. Частота развития и абсолютное число ВСС в общей популяции и специфических группах пациентов (адаптировано из R.J. Myerburg и соавт., 1992). К общей популяции относится неселективная группа пациентов старше 35 лет, подгруппы высокого риска составляют пациенты с множеством факторов риска развития первого коронарного события. Частота развития ВСС минимальна в общей популяции лиц, в которой регистрируется наибольшее число таких смертей. В группах риска доля ВСС наибольшая, но в абсолютных цифрах она значительно меньше таковой в общей популяции.

161

Рисунок VI.1 Схема современных ИКД. Устройство состоит из титанового корпуса (1) и внутриседечного электрода (2). Цепь разряда ИКД заключена между корпусом устройства и катушкой (3), находящейся на электроде. С помощью дистального кончика электрода (4) осуществляется детекция аритмических событий и проведение антитахи- и антибрадиэлектрокардиостимуляции.

Рисунок VI.2. Зоны детекции в ИКД. Представлена схема, отображающая зоны детекции в современных ИКД, в зависимости от частоты желудочковых сокращений. В т. н. брадисистолической зоне (ЧСС ниже 40 в минуту) проводится обычная ЭКС в установленном режиме; в т.н. нормосистоличекой зоне (ЧСС 40-150 в минуту) аппарат осуществляет лишь детекцию событий и электрокардиотерапия не проводится; в т.н. зоне желудочковой тахикардии (ЧСС 150-200 в минуту) может проводится антитахикардическая ЭКС (АТС) или кардиоверсия; в зоне фибрилляции желудочков (при ЧСС 200 в минуту и выше) используется дефибрилляция.

162

Панель А

Панель Б

Панель В

Рисунок VI.3. Виды антитахикардитической стимуляции. На панеле А схематично представлен Burst режим АТС. Длина цикла ЖТ (интервал R-R) составляет 400 мс. АТС проводится с фиксированной длиной цикла (интервал Vp-Vp) 320 мс, составляющий 80% от длины цикла ЖТ. На панеле Б схематично представлен Ramp режим АТС. Длина цикла ЖТ (интервал R-R) составляет 400 мс. Проводится стимуляция импульсами с постепенно увеличивающейся частотой при которой каждый импульс укорачивает цикл стимуляции по сравнению с предыдущим на 10 мс. На панеле В схематично представлен Ramp+ или сканирующий режим АТС. Длина цикла ЖТ (интервал RVT-RVT) составляет 400 мс. Проводится стимуляция одиночным сканирующим экстрастимулом (Vp), который наносится в зависимости от длины цикла тахикардии. В данном примере сканирующий экстрастимул прерывает ЖТ.

163

Рис. VII.9.1. Стратификация риска ВСС у пациентов с ХОБЛ

164

ПРИЛОЖЕНИЕ

Создание лечебно-образовательных центров по профилактике

внезапной сердечной смерти

(проект)

Цель создания центров профилактики внезапной сердечной смерти

Подготовка в кратчайшие сроки высококвалифицированных медицинских кадров,

способных организовать и осуществить эффективную программу профилактики внезапной сердечной смерти в лечебных учреждениях нашей страны.

Актуальность проблемы и ее решение

В России продолжается оставаться актуальной проблема смертности от сердечно-

сосудистых заболеваний. При этом на долю внезапной сердечной смерти приходится около половины всех летальных исходов. Использование современных медицинских технологий, заключающихся в имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД),

позволяет эффективно проводить профилактику внезапной сердечной смерти (ВСС). В

последние годы в рамках государственного проекта «Здоровье» в различных регионах нашей страны было открыто несколько федеральных кардиохирургических центров.

Тем не менее, количество проведенных имплантаций кардиовертеров-дефибрилляторов не удовлетворяет средним потребностям из расчета на 1 млн. жителей страны и значительно ниже таковых показателей по сравнению с ведущими европейскими странами и США. В России в 2011 г. планируется проведение 700 операций имплантаций кардиовертеров-дефибрилляторов (около 5 имплантаций на 1 млн.

населения), тогда как в США ежегодно имплантируется более 600 кардиовертеров-

дефибрилляторов на 1 млн. населения.

Главной причиной данного положения дел является не столько недостаточное финансирование данного раздела, сколько прежде всего отсутствие системного подхода к адекватной клинической оценке больных с заболеваниями сердечно-

сосудистой системы, разное «понимание» больного врачами кардиологами,

терапевтами, интервенционными кардиологами, кардиохирургами, посредственным уровнем постдипломного образования по данной проблематике, а также отсутствием

165

аудита качества, оказываемой медицинской помощи, направленной на профилактику ВСС.

Среди объективных причин неудовлетворительного состояния проблемы:

кардиохирургические центры в основном призваны заниматься «большими» операциями, такими как коррекция врожденных и приобретенных пороков сердца,

аортокоранарное шунтирование и многое другое.

Новый подход, имеющий целью предотвращение ВСС, требует новой методологии подготовки специалистов, нового образа их клинического мышления, который возникает на стыке кардиологии, кардиохирургии, рентгенологии, анестезиологии-

реаниматологии, математики и инженерии.

Стратегическое решение проблемы заключается в трех этапах ее реализации.

Первый - создании на базе кафедр кардиологии, базирующихся в многопрофильных стационарах, системы аритмологической постдипломной подготовки врачебных кадров из числа практикующих кардиологов в рамках проведения 72-часовых циклов тематического усовершенствования, 144-часовых циклов общего усовершенствования, а так же 504-часовых циклов первичной переподготовки. В ходе данных циклов предполагается освоение предмета, т.е.

формирование у курсантов четкого понимания в отношении отбора пациентов-

кандидатов на внезапную сердечную смерть, их последующего лечения и наблюдения.

В течение первого же года обучения возможно очное обучение 300 специалистов и заочно, с использованием интернет-трансляций проводимого цикла - 600 специалистов.

Общее количество – 900-1000 человек в течение первого же года функционирования программы.

В ходе второго этапа эти врачи направляются в федеральные кардиохирургические центры по месту жительства и работы, где они осваивают методики проведения относительно простых интервенционных процедур, а именно – имплантаций ИКД.

На третьем этапе эти специалисты организовывают и обеспечивают работу по адекватным объемам имплантаций ИКД (т.е. по профилактике внезапной сердечной смерти) на базе уже существующих лечебных учреждений (областные, городские,

районные больницы – везде, где есть возможные условия) во всех регионах России.

Исходя из необходимости проведения 56.000 имплантаций кардиовертеров-

дефибрилляторов (около 400 имплантаций на 1 млн. населения) каждый такой центр

166

должен будет осуществлять и обеспечивать динамическое наблюдение и тестирование за 56 новыми имплантированными устройствами каждый год.

Этот подход, объединяющий усилия клинических специалистов различного профиля, позволит в кратчайшие сроки (до трех лет) обеспечить адекватный объем профилактики внезапной сердечной смерти во всех субъектах Российской Федерации.

Роль властей местного, регионарного и федерального уровней в реализации

программы профилактики ВСС

Для лечения жизнеугрожающих аритмий, возникающих вне стационара, может быть эффективным использование наружных дефибрилляторов. Использование данного метода в общественных местах может иметь важное значение для сокращения времени от начала сердечного ареста до момента выполнения лечебной дефибрилляции. Усилия властей местного и федерального уровней могут быть направлены на формирование соответствующей законодательной базы и реализацию программ по размещению наружных дефибрилляторов в школах, спортивных учреждениях, местах с высокой плотностью скопления населения, аэропортах,

вокзалах, а также на самолетах и других транспортных средствах.

167