1. Введение
Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирает больше людей, чем от какой-либо другой причины. Более 75% случаев смерти, обусловленной сердечно-сосудистой патологией или инсультом, происходят в странах с низким и средним уровнем дохода (1). Артериальное давление представляет собой силу, с которой циркулирующая кровь воздействует на стенки артерий – важнейших кровеносных сосудов в организме. Для обозначения величины
артериального давления используют два показателя. Первый показатель (систолическое артериальное давление, или САД) отражает величину давления в кровеносных сосудах в момент сокращения сердца. Второй показатель (диастолическое артериальное давление,
или ДАД) соответствует давлению в артериях в момент расслабления сердечной мышцы между сокращениями. Артериальная гипертензия – или повышенное артериальное давление – это серьезное патологическое состояние, наличие которого значительно повышает риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга, почек и других органов (2). Диагноз артериальной гипертензии устанавливается на основании регистрации уровней систолического и диастолического артериального давления, превышающих определенные значения, или факта приема антигипертензивных препаратов. Согласно оценкам, артериальной гипертензией страдает порядка 1,4 миллиарда людей во всем мире, при этом только у 14% пациентов обеспечивается контроль артериального давления (2). Вместе с тем в арсенале медицинских работников имеются экономически эффективные средства для лечения этого заболевания.
Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), посвященные вопросам повышения артериального давления, последний раз были опубликованы более 20 лет назад –
в1999 г. – и к настоящему времени устарели. В 2007 г. было выпущено комплексное руководство по оценке и снижению сердечно-сосудистого риска, содержавшее ряд рекомендаций в отношении артериальной гипертензии, однако этот документ также нуждается в пересмотре и обновлении
всвете появления новых фактических данных и практических подходов (3). Особенно необходимы рекомендации по ряду спорных вопросов, таких как показания к началу медикаментозной терапии и необходимость проведения лабораторных исследований и оценки сердечно-сосудистого риска до начала лечения. В последнее десятилетие ВОЗ включила мероприятия по диагностике и лечению артериальной гипертензии в рамках общего подхода к снижению сердечнососудистого риска в состав Пакета основных вмешательств ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями (НИЗ) (PEN ВОЗ), опубликованного в 2007, 2010 и 2013 гг. Однако в этом подходе не учитываются самые последние достижения в области медикаментозного лечения.
В Перечне основных лекарственных средств ВОЗ (ПОЛС) все классы антигипертензивных препаратов – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы кальциевых каналов (БКК), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и тиазидные диуретики – определены как основные лекарственные средства. В июне 2019 г. в ПОЛС были включены фиксированные комбинации препаратов для лечения артериальной гипертензии. Это еще раз подтверждает необходимость рассмотрения в настоящих рекомендациях всех классов антигипертензивных препаратов, а также их фиксированных комбинаций.
Сфера применения и задачи клинических рекомендаций по артериальной гипертензии
Цель настоящего рекомендательного документа ВОЗ по проблеме артериальной гипертензии (2021 г.) состоит в том, чтобы предоставить медицинскому сообществу основанные на последних данных и наиболее актуальные научно обоснованные глобальные рекомендации в области общественного здравоохранения, посвященные вопросу начала медикаментозного лечения артериальной гипертензии у взрослых. Эти рекомендации предназначены для общей популяции взрослых пациентов с артериальной гипертензией, исключая беременных женщин.
ВВЕДЕНИЕ
1
Хотя в ряде стран и профессиональных ассоциаций уже имеются клинические рекомендации по проблеме артериальной гипертензии, они предназначены для населения конкретной страны или для конкретных условий оказания помощи либо для аудитории профессиональной ассоциации. Дополнительными причинами для подготовки новых рекомендаций являются
произошедшие за последнее время изменения в подходах к лечению артериальной гипертензии, такие как отказ от использования бета-адреноблокаторов в качестве препаратов первой линии терапии или активизация исследований и внедрения комбинированной терапии и фиксированных комбинаций препаратов. Публикация ВОЗ «Клинические рекомендации
по медикаментозной терапии артериальной гипертензии у взрослых» станет первым глобальным руководством по данной теме, опубликованным за последние два десятилетия, и будет особенно актуальна для стран с низким и средним уровнем дохода (СНСУД).
В настоящем документе изложены новые рекомендации в отношении пороговых значений артериального давления, при которых следует начинать медикаментозное лечение артериальной гипертензии, а также рекомендации в отношении интервалов динамического наблюдения за пациентом, целевого уровня артериального давления, которого необходимо достичь для обеспечения контроля артериального давления, и категории медицинских работников, которые могут назначать терапию антигипертензивными препаратами. Представленные рекомендации обеспечивают основу для принятия решения о начале лечения в виде
монотерапии, комбинированной двухкомпонентной терапии или применения фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке, а также служат руководством для стран при выборе лекарственных препаратов для контроля артериального давления в ходе
разработки собственных национальных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии.
Этот рекомендательный документ заменит рекомендации, представленные в модулях «Клинические протоколы, основанные на фактических данных» и «Ведение сердечнососудистых заболеваний на основе оценки риска» из Пакета технических мер HEARTS, а также рекомендации из Пакета основных вмешательств ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями, в той части, которая касается пороговых значений артериального давления, при которых следует начинать лечение, и предпочтительного варианта антигипертензивной медикаментозной терапии.
В данных рекомендациях не рассматриваются принципы измерения артериального давления или диагностики артериальной гипертензии. Они посвящены вопросам проведения медикаментозной терапии у лиц с «подтвержденным» диагнозом артериальной гипертензии, который устанавливается, например, при регистрации повышенного уровня артериального давления в ходе двух отдельных посещений врача.
Хотя в настоящем документе не рассматриваются модифицируемые факторы риска артериальной гипертензии, такие как неправильное питание, гиподинамия, употребление табака и алкоголя, избыточный вес или ожирение, комплексный план лечения артериальной гипертензии должен включать устранение этих факторов риска путем изменения образа жизни и других мероприятий (2).
Немедикаментозные методы лечения или профилактики артериальной гипертензии:
■ограничение потребления соли (до уровня менее 5 г в сутки);
■увеличение потребления овощей и фруктов;
■регулярные физические нагрузки;
■отказ от потребления табака;
■ограничение потребления алкоголя;
■ограничение потребления пищевых продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров;
■исключение трансжиров из состава пищевой продукции или уменьшение их содержания (2).
2КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ВЗРОСЛЫХ
В данных рекомендациях также не рассматриваются принципы купирования гипертонических кризов, поскольку основное внимание в них уделяется вопросам ведения хронического повышения артериального давления в условиях повседневной клинической практики.
Основные задачи клинических рекомендаций по артериальной гипертензии состоят
вследующем:
■установить пороговые значения артериального давления для начала медикаментозной терапии артериальной гипертензии;
■определить необходимость проведения лабораторных исследований или оценки сердечно-сосудистого риска до начала лечения артериальной гипертензии;
■определить лекарственные препараты, с которых следует начинать лечение;
■определить необходимость начала лечения в виде монотерапии, двухкомпонентной терапии или фиксированной комбинации препаратов в одной таблетке;
■определить целевые уровни для контроля артериального давления при артериальной гипертензии;
■установить интервалы динамического наблюдения за пациентами с артериальной гипертензией; и
■определить, какую роль в ведении больных с артериальной гипертензией может играть неврачебный медицинский персонал.
Целевая аудитория
Основная аудитория
Врачи/поставщики медицинских услуг на всех уровнях системы здравоохранения.
Дополнительная аудитория
Руководители национальных программ по борьбе с НИЗ/ССЗ, научные работники в области здравоохранения, лица, ответственные за разработку клинических рекомендаций, студенты медицинских вузов и производители антигипертензивных препаратов.
ВВЕДЕНИЕ
3