6 курс / Кардиология / Клинические_аспекты_ВИЧ_инфекции_2009–2010_Дж_Бартлетт,_Дж_Галлант
.pdf4 Антиретровирусная терапия
уровень вирусной нагрузки <50 копий/мл был зарегистрирован у 70% пациентов, получавших схему с EFV, и у 65% пациентов, получавших схему с NVP. В этом исследовании не удалось доказать, что NVP не уступает по эффективности EFV. Побочные эффекты развивались чаще при приеме NVP один раз в сутки по сравнению с приемом два раза в сутки (8% против 14%), однако, по-видимому, после достижения супрессии репликации вируса можно безопасно принимать NVP один раз в сутки (HIV Med 2007; 8:1). NVP также в некоторой степени более токсичен, поскольку способен в редких случаях вызывать угрожающие жизни побочные эффекты: тяжелые кожные реакции (синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз примерно у 0,3% пациентов) и некроз печени (см. стр. 290).
§ИП. Многие усиленные ритонавиром ИП обладают сопоставимой противовирусной активностью; это было установлено по результатам рандомизированных клинических исследований с участием ранее не получавших АРТ пациентов, у которых не было выявлено статистически значимых различий в показателях вирусологического ответа (процентных долях пациентов, у которых вирусная нагрузка опустилась до уровня >50 копий/мл после 48 недель лечения, согласно ITT-анализу) на фоне приема схем с ИП/r.
úИсследование KLEAN: FPV/r против LPV/r (Lancet 2006; 368:476) (см. стр. 239).
úИсследование GEMINI: SQV/r против LPV/r (JAIDS 2009; 50:367) (см. стр. 318).
úИсследование CASTLE: ATV/r против LPV/r (Lancet 2008; 372:646).
úИсследование ARTEMIS: DRV против LPV/r (AIDS 2008; 22:1389) (см. стр. 194).
§Ралтегравир (RAL). В клиническом исследовании STARTMRK сравнивалась эффективность схем ВААРТ с RAL и схем ВААРТ с EFV при лечении пациентов, ранее не получавших АРТ. Через 48 недель терапии были получены сопоставимые показатели вирусологического ответа (CID 2009; 48:931; Lennox J., конференция ICAAC, 2008 г., тезисы 896a; 16-я конференция CROI, 2009 г., тезисы 573) (см. табл. 5.66).
§Маравирок (MVC). В клиническом исследовании MERIT сравнивалась эффективность EFV
иMVC (каждый препарат назначался в комбинации с AZT/3TC) у пациентов, инфицированных R5-тропным вирусом (по результатам скринингового обследования). В группе EFV было меньше случаев вирусологической неэффективности схемы терапии (4% против 12%). Предположительно, большее количество случаев неудачи в группе MVC было обусловлено тем, что у некоторых пациентов, у которых на момент скрининга обнаруживался только R5-тропный вирус, к моменту начала лечения ВИЧ приобретал двойной или смешанный тропизм (Heera J., 15-я конференция CROI, Бостон, 2008 г., тезисы 40LB), или же у них исходно была популяция вируса со смешанным или двойным тропизмом, который мог быть выявлен только с помощью «усовершенствованной методики анализа на тропизм вируса», появившейся позже (Saag M., конференция ICAAC, 2008 г., тезисы H-1232a). При повторном анализе данных исследования с учетом результатов «усовершенствованной методики анализа на тропизм вируса», было установлено, что через 48 недель снижение вирусной нагрузки до уровня <50 копий/мл было достигнуто у 68% пациентов в обеих группах (AIDS Clin Care 2008; 20:97). В настоящее время MVC не рекомендуется включать в начальные схемы АРТ из-за необходимости выполнения анализа на тропизм вируса перед началом терапии и отсутствия данных о долгосрочной безопасности лечения антагонистами рецепторов CCR5 вообще и этим препаратом в частности (см. стр. 273).
ВЫБОР НАЧАЛЬНОЙ СХЕМЫ АРТ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ПАЦИЕНТА
Приведенные выше сведения в основном дают представление об относительной противовирусной активности антиретровирусных препаратов, одобренных к применению на сегодняшний день. При выборе подходящей схемы АРТ необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, в том числе:
§результаты тестов на резистентность вируса, проведенных перед началом АРТ, а также всех ранее проводившихся тестов;
§сопутствующие заболевания, в том числе болезни сердечно-сосудистой системы, почек, печени, метаболические нарушения, психические расстройства;
§лекарственные препараты, которые пациент принимает постоянно (см. табл. 4.13);
80 |
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
§беременность или вероятность наступления беременности (см. стр. 140);
§пожелания и возможности пациента, в том числе в отношении количества таблеток, кратности приема в сутки, необходимости принимать препараты во время еды или натощак (см. табл. 4.13);
§результаты обследования перед началом АРТ, в том числе количество лимфоцитов CD4 перед началом схемы с NVP и результаты типирования на HLA-B*5701 перед назначением схемы с ABC.
§наличие гепатита В (см. стр. 30).
§Острая ВИЧ-инфекция: если АРТ начинают до получения результатов теста на резистентность, обычно рекомендуется назначать схему с усиленным ритонавиром ИП, поскольку пациенты с большей вероятностью инфицируются резистентным к ННИОТ вирусом, чем вирусом, резистентным к ИП.
Таблица 4.7. Выбор комбинации препаратов для начальной терапии: клинические стандарты DHHS от 3 ноября 2008 г. (http://www.aidsinfo.nih.gov)
Выберите один компонент из столбца А и один компонент из столбца В
|
|
|
Столбец А |
|
Столбец В |
|
Препараты класса ННИОТ или ИП |
|
Комбинация двух НИОТ |
||
|
|
(в алфавитном порядке) |
|
||
|
|
|
|
|
(в алфавитном порядке) |
|
ННИОТ- |
|
ИП- |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Препараты |
EFV* |
|
ATV/r х1 р/сут |
|
TDF/FTC |
и комбинации выбора |
|
|
DRV/r х1 р/сут |
+ |
|
|
|
|
FPV/r х2 р/сут |
|
|
|
|
|
LPV/r х1 р/сут или х2 р/сут*** |
|
|
Альтернативные |
NVP** |
|
ATV (без усиления RTV) |
|
ABC/3TC |
|
|
|
FPV (без усиления RTV) |
|
AZT/3TC |
|
|
|
FPV/r х1 р/сут |
|
ddI/3TC |
|
|
|
SQV/r х2 р/сут |
|
|
*Не применять во время беременности и при вероятности наступления беременности.
**Не назначать женщинам с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1 и мужчинам с исходным количеством лимфоцитов CD4 >400 мкл-1.
***LPV/r х2 р/сут рекомендуется назначать беременным.
Таблица 4.8. Выбор комбинации препаратов для начальной терапии: клинические стандарты IAS-USA (JAMA 2006; 296:827)
Выберите комбинацию двух НИОТ из первого столбца и один ННИОТ или усиленный ритонавиром ИП из второго столбца
Комбинация двух НИОТ |
ИП или ННИОТ |
|
TDF/FTC или ABC/3TC |
ННИОТ: EFV или |
|
ИП/r: LPV/r, ATV/r, FPV/r, DRV/r или SQV/r |
||
|
Таблица 4.9. Выбор комбинации препаратов для начальной терапии: клинические стандарты Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ (2008 г.)
Схема |
|
A |
|
|
|
B |
|
C |
|
Препараты выбора |
EFV |
|
|
TDF or ABC**** |
3TC or FTC |
||||
Альтернативные |
LPV/r,* FPV/r,* ATV/r,* SQV/r* |
ddI |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
AZT |
|
|
|
|
|
Для особых категорий пациентов |
NVP,**, ATV*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Относительные преимущества рекомендуемых ИП/r |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Характеристики |
|
DRV/r |
LPV/r |
|
FPV/r |
ATV/r |
|
SQV/r |
|
Противовирусная активность |
|
4+ |
4+ |
|
4+ |
4+ |
|
4+ |
|
Барьеры к формированию резистентности |
4+ |
4+ |
|
4+ |
4+ |
|
4+ |
|
|
Переносимость |
|
3+ |
2+ |
|
2+ |
3+ |
|
3+ |
|
Липидный баланс |
|
3+ |
1+ |
|
1+ |
3+ |
|
2+ |
|
Примечание: 4+ = отлично, 1+ = неудовлетворительно
**Не назначать женщинам с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1 и мужчинам с исходным количеством лимфоцитов CD4 >400 мкл-1
***Назначать при наличии риска сердечно-сосудистых заболеваний и наличии показаний к применению ИП-содержащей схемы АРТ.
****Применять с осторожностью при исходной вирусной нагрузке >100 000 копий/мл или при наличии риска сердечно-сосудистых заболеваний.
4 Антиретровирусная терапия
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
81 |
Таблица 4.10. Выбор комбинации препаратов для начальной терапии: клинические стандарты Европейского клинического общества по борьбе с ВИЧ (EACS) (2008 г.) (www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelines.asp)
ННИОТ или ИП/r (столбец A) и комбинация двух НИОТ (столбец B).
Выбирать схему терапии на основании количества лимфоцитов CD4, резистентных свойств вируса (генотипирование) и подготовки пациента к строгому соблюдению режима терапии.
При невозможности выполнения теста на резистентность методом генотипирования предпочтительнее назначать схему с усиленным ритонавиром ИП.
|
|
A |
B |
Дозы |
|
|
|
|
|
Рекомендуются |
ННИОТ |
ABC/3TC** |
Комбинированный препарат ABC/3TC |
|
(препараты и |
§ |
EFV* |
TDF/FTC |
Комбинированный препарат TDF/FTC |
комбинации вы- |
§ |
NVP*** |
|
FPV/r 700/100 мг х2 р/сут или 1400/200 мг х1 р/сут |
бора) |
ИП |
|
|
LPV/r 400/100 мг х2 р/сут или 800/200 мг х1 р/сут |
|
§ |
FPV/r |
|
SQV/r 1000/100 мг х2 р/сут или 1500/100 мг х1 р/сут |
|
§ |
LPV/r |
|
или 2000/100 мг х1 р/сут |
|
§ |
SQV/r |
|
|
|
§ |
ATV/r |
|
|
Альтернативные |
DRV/r |
AZT/3TC |
Комбинированный препарат AZT/3TC |
|
|
|
|
ddI/3TC |
|
|
|
|
ddI/FTC**** |
|
*EFV: не применять во время беременности и при вероятности наступления беременности; неактивен против ВИЧ-2.
**Пациентам с положительными результатами типирования на HLA-B* 5701 ABC противопоказан. Пациентов с отрицательными результатами типирования на HLA-B* 5701 предупреждать о возможности РГЧ; применять с осторожностью при исходной вирусной нагрузке >100 000 копий/мл или при наличии риска сердечно-сосудистых заболеваний.
***Применять с особой осторожностью у женщин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл-1 и у мужчин с исходным количеством лимфоцитов CD4 >400 мкл-1; неактивен против ВИЧ-2.
****Назначать только при непереносимости других НИОТ или при недоступности других НИОТ.
Таблица 4.11. Выбор комбинации препаратов для начальной терапии в условиях ограниченных ресурсов: клинические стандарты ВОЗ 2006 г. (www.who.int/hiv/pub/arv/adult/en/index.html)
Схемы выбора |
(AZT или TDF) + (3TC или FTC) + (NVP или EFV) |
|
|
Альтернативные |
(ABC или d4T) + 3TC + (NVP или EFV) |
|
|
Схемы из трех НИОТ |
AZT + 3TC + (TDF или ABC)* |
|
|
Беременность |
AZT/3TC/NVP |
|
|
|
Отложить ВААРТ на 2–8 недель при исходном количестве лимфоцитов CD4 <200 мкл-1; от- |
Туберкулез |
ложить ВААРТ на 8 недель при исходном количестве лимфоцитов CD4 200–350 мкл-1 |
|
Схема выбора: EFV-содержащая схема ВААРТ; альтернативная схема: AZT/3TC/ABC |
Гепатит В |
TDF/3TC/EFV |
|
|
|
Монотерапия или терапия комбинацией двух препаратов (за исключением ПКП и ППМР); |
Не рекомендуются |
применение комбинаций d4T/AZT, d4T/ddI, 3TC/FTC, TDF/3TC/ABC, TDF/3TC/ddI, |
|
TDF/ddI/ННИОТ |
*Показания: отдельные категории пациентов, в особенности ВИЧ-2-инфицированные; ВИЧ-инфицированные, больные туберкулезом; пациенты, у которых развивались тяжелые побочные реакции на ННИОТ.
|
§ Лечение ВИЧ-2-инфекции (CID 2004; 38:1771) |
|
ú Инфекцию ВИЧ-2 следует заподозрить у пациентов, у которых в эпидемиологическом |
|
анамнезе выявлено пребывание в странах Западной Африки или эпидемиологически |
|
значимые контакты с уроженцами эндемичных территорий (см. стр. 16). |
|
ú На рынке лабораторного оборудования отсутствуют диагностические наборы для |
терапия |
измерения вирусной нагрузки ВИЧ-2, хотя некоторые лаборатории выполняют такие |
исследования, используя собственные наработки. |
|
ú Опыт лечения ВИЧ-2 инфекции ограничен |
|
Ÿ Препараты класса НИОТ эффективны, однако некоторые мутации резистентности |
|
Антиретровирусная |
могут привести к быстрому развитию вирусологической неэффективности терапии |
Ÿ Ингибиторы интегразы проявляют активность in vitro (J Antimicrob Chemother 2008; |
|
|
(184V, 151M, 65R) (16-я конференция CROI, 2008 г., тезисы 629). |
|
Ÿ Препараты класса ННИОТ в целом неэффективны (16-я конференция CROI, 2008 г., |
|
тезисы 600). |
|
Ÿ ИП обладают разной активностью против ВИЧ-2. IDV, возможно, менее эффективен |
|
против ВИЧ-2 по сравнению с ВИЧ-1. SQV, LPV, DRV и NFV, по-видимому, обладают |
|
сопоставимой активностью. Через 96 недель приема схемы ВААРТ с LPV/r медиана |
|
прироста количества лимфоцитов CD4 составила +132 мкл-1 (AIDS 2009; 23:1171). |
4 |
62:914). |
82 |
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
Таблица 4.12. Преимущества и недостатки отдельных АРВ препаратов и их комбинаций, включаемых в схемы начальной терапии (препараты перечислены по классам в алфавитном порядке)
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
|
|
|
2 НИОТ + 1 ИП или усиленный ритонавиром ИП* |
|
|
|
|
|
ATV +/- RTV |
§ Прием небольшого количества таблеток в сутки |
§ Зависимость приема препарата от приема пищи |
|
§ Прием один раз в сутки |
§ Побочные эффекты: гипербилирубинемия/ |
|
§ Оказывает минимальный эффект или не влияет |
желтуха (без клинически значимых послед- |
|
на уровень липидов и резистентность к инсу- |
ствий), нефролитиаз (редко) и удлинение ин- |
|
лину |
тервала PR (без клинически значимых |
|
§ Меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ |
последствий, если в схему не входит второй |
|
§ ATV можно применять без усиления ритонави- |
препарат, удлиняющий интервал PR) |
|
ром, если в схему не входят TDF или EFV |
§ При одновременном применении с TDF или EFV |
|
§ При вирусологической неэффективности на- |
AUC атазанавира уменьшается (применять ATV/r |
|
чальной схемы c ATV/r формируется минималь- |
в дозе 300/100 мг 1 раз в сутки). Нельзя комби- |
|
ная резистентность к ИП |
нировать с NVP |
|
|
§ Вирусологическая неэффективность и рези- |
|
|
стентность вируса чаще возникают при приеме |
|
|
ATV, чем при приеме ATV/r |
|
|
§ Возможно удлинение интервала QTc |
|
|
§ Всасывание улучшается при приеме препарата |
|
|
во время еды и в кислой среде (ингибиторы |
|
|
протонной помпы, антациды и H2-блокаторы |
|
|
могут снижать всасывание препарата) |
|
|
|
DRV/r |
§ По эффективности превосходит LPV/r (по ре- |
§ Ограниченные данные о стабильности противо- |
|
зультатам исследования ARTEMIS, полученным |
вирусного действия и переносимости при дол- |
|
через 96 недель от начала терапии) |
говременном приеме |
|
§ Лучше переносимость со стороны ЖКТ и влия- |
§ Зависимость приема препарата от приема пищи |
|
ние на уровни липидов в крови (по результатам |
§ Необходимость усиления ритонавиром |
|
исследования ARTEMIS) |
§ Токсические эффекты, характерные для ИП в |
|
§ При вирусологической неэффективности фор- |
целом |
|
мируется минимальная резистентность |
§ Способен вызывать сыпь |
|
§ Пациентам, ранее не получавшим АРТ, назнача- |
|
|
ется один раз в сутки |
|
FPV и FPV/r |
§ Возможен прием один раз в сутки (одобрен FDA |
§ Сыпь, симптомы непереносимости со стороны |
|
для лечения пациентов, у которых не было ви- |
ЖКТ |
|
русологической неэффективности схемы АРТ с |
§ Побочные эффекты, характерные для ИП в |
|
ингибитором протеазы), в том числе FPV/r |
целом |
|
1400/100 мг, что обеспечивает меньшую ток- |
§ Фармакокинетические исследования с участием |
|
сичность RTV |
беременных не проводились |
|
§ Нет зависимости приема препарата от времени |
§ Данных о применении FPV/r 1400/100 мг х1 |
|
приема и состава пищи |
р/сут меньше, чем о применении ATV/r или |
|
§ При вирусологической неэффективности на- |
DRV/r |
|
чальной схемы c FPV/r формируется минималь- |
|
|
ная резистентность к ИП |
|
|
§ FPV/r близок по эффективности к LPV/r (по ре- |
|
|
зультатам исследования KLEAN) |
|
|
§ FPV/r 1400/100 мг х1 р/сут сопоставим с ATV/r |
|
|
по переносимости со стороны ЖКТ и влиянию |
|
|
на уровни липидов в крови (по результатам ис- |
|
|
следования ALERT) |
|
|
|
|
IDV/r |
§ Данные о долгосрочном применении препарата |
§ Нефролитиаз и нефротоксичность |
|
свидетельствуют о стабильности противовирус- |
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
ного действия у некоторых пациентов |
§ IDV/r: |
|
§ При усилении ритонавиром нет необходимости |
— 400/400 мг х2 раза в сутки – плохая переноси- |
|
принимать натощак |
мость со стороны ЖКТ |
|
|
— 800/100 мг х2 раза в сутки – увеличивается |
|
|
риск нефролитиаза |
|
|
§ Синдром сухости слизистых оболочек, алопе- |
|
|
ция, паронихии |
Препараты Преимущества Недостат |
|
4 Антиретровирусная терапия
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
83 |
Таблица 4.12. Преимущества и недостатки отдельных АРВ препаратов и их комбинаций, включаемых в схемы начальной терапии (препараты перечислены по классам в алфавитном порядке) (Продолжение)
|
|
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
|
|
|
|
|
|
|
LPV/r |
§ Есть комбинированные лекарственные формы |
§ Тошнота, диарея |
|
|
|
(Калетра); не требуется хранить в холодильнике |
§ Чаще возникает вирусологическая неэффектив- |
|
|
|
§ Высокая эффективность и стабильность проти- |
ность, чем при применении схем ВААРТ с EFV |
|
|
|
вовирусного эффекта в течение длительного |
(ACTG 5142) |
|
|
|
времени подтверждены исследованиями |
§ Часто проявления непереносимости со стороны |
|
|
|
§ Нет зависимости приема препарата от приема |
ЖКТ |
|
|
|
||
|
|
|
пищи |
§ Побочные эффекты (метаболические наруше- |
|
|
|
§ Более выраженный прирост количества лимфо- |
ния), характерные для ИП в целом |
|
|
|
цитов CD4 по сравнению с ВААРТ с EFV |
§ Требуется усиление ритонавиром в дозе |
|
|
|
§ При вирусологической неэффективности на- |
200 мг/сут |
|
|
|
чальной схемы формируется минимальная ре- |
|
|
|
|
зистентность к ИП |
|
|
|
|
§ У ранее не получавших АРТ пациентов эффек- |
|
|
|
|
тивен режим приема один раз в сутки |
|
|
|
|
§ Препарат выбора класса ИП для применения во |
|
|
|
|
время беременности (клинические стандарты |
|
|
|
|
DHHS) |
|
|
|
NFV |
§ Мутация D30N не дает перекрестной резистент- |
§ Диарея |
|
|
|
ности к ИП |
§ Побочные эффекты, характерные для ИП в |
|
|
|
§ Накоплен обширный опыт применения |
целом |
|
|
|
|
§ Противовирусная активность ниже, чем у ИП, |
|
|
|
|
усиленных ритонавиром (основной недостаток) |
|
|
|
|
§ Противовирусный эффект ниже при вирусной |
|
|
|
|
нагрузке >100 000 копий/мл и/или низком ко- |
|
|
|
|
личестве лимфоцитов CD4 |
|
|
|
|
§ Всасывание улучшается при приеме с жирной |
|
|
|
|
пищей |
|
|
|
|
§ Мутация L90M вызывает перекрестную рези- |
|
|
|
|
стентность к другим ИП |
|
|
|
|
§ Единственный ИП, активность которого не уси- |
|
|
|
|
ливает ритонавир |
|
|
|
|
§ Требуется прием 2 раза в сутки |
|
|
SQV/r |
§ Не уступает LPV/r (по результатам исследования |
§ Плохая переносимость со стороны ЖКТ |
|
|
|
GEMINI) |
§ Побочные эффекты, характерные для ИП в |
|
|
|
§ В меньшей степени вызывает увеличение уров- |
целом |
|
|
|
ней липидов в крови, чем LPV/r (по результатам |
§ Требуется усиление ритонавиром |
|
|
|
исследования GEMINI) |
§ Большинство опубликованных научных данных |
|
|
|
|
относится к препарату Фортоваза, который |
|
|
|
|
больше не выпускается |
|
|
|
|
§ Больше таблеток по сравнению с другими реко- |
|
|
|
|
мендуемыми комбинациями ИП/r |
|
|
|
|
|
|
|
2 НИОТ + ННИОТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EFV |
§ Высокая противовирусная активность и ста- |
§ Неврологические и психические нарушения; |
|
|
|
бильность противовирусного эффекта в течение |
сыпь |
|
|
|
длительного времени подтверждены исследова- |
§ Тератогенен: противопоказан при беременно- |
|
|
|
ниями |
сти и при возможности наступления беремен- |
|
|
|
§ При вирусной нагрузке >100 000 копий/мл |
ности |
|
|
|
столь же эффективен, как и при более низкой |
§ Низкий генетический барьер к формированию |
терапия |
|
|
вирусной нагрузке |
резистентности: резистентность часто возни- |
|
|
§ Есть комбинированный препарат с TDF/FTC, что |
кает при пропуске нескольких доз препарата |
|
|
|
|
||
|
|
|
позволяет принимать всего 1 таблетку в сутки |
или отмене терапии |
|
|
|
§ Длительный период полувыведения препят- |
§ Риск развития резистентности при одновремен- |
Антиретровирусная |
|
|
ствует формированию резистентности при за- |
ном прекращении приема всех препаратов, вхо- |
|
|
§ Минимальные изменения уровней липидов в |
лечения количество лимфоцитов CD4 >250 мкл-1 |
|
|
|
|
держке приема очередной дозы препарата или |
дящих в EFV-содержащую схему ВААРТ |
|
|
|
пропуске очередной дозы препарата |
§ Вступает в лекарственные взаимодействия с |
|
|
|
§ Можно применять одновременно с рифампином |
метадоном |
|
|
|
§ В клинических исследованиях превосходил все |
§ Уменьшает концентрации ИП |
|
|
|
препараты по вирусологической эффективно- |
|
|
|
|
сти и стойкости противовирусного эффекта |
|
|
|
NVP |
§ Прием небольшого количества таблеток в сутки |
§ Гепатотоксичный препарат, вызывает лекарст- |
|
|
|
§ Нет зависимости приема препарата от времени |
венный гепатит вплоть до некроза печени с ле- |
|
|
|
приема и состава пищи |
тальным исходом, особенно если до начала |
4 |
|
|
крови |
(женщины) или >400 мкл-1 (мужчины) |
|
|
|
|
|
84 |
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
Таблица 4.12. Преимущества и недостатки отдельных АРВ препаратов и их комбинаций, включаемых в схемы начальной терапии (препараты перечислены по классам в алфавитном порядке) (Продолжение)
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
|
|
|
|
|
|
|
NVP |
§ По эффективности, возможно, не уступает EFV |
§ Часто вызывает сыпь вплоть до развития угро- |
|
|
|
(хотя в исследовании 2NN не были достигнуты |
жающих жизни реакций гиперчувствительности |
|
|
|
критерии не меньшей эффективности NVP по |
§ Риск развития резистентности при одновремен- |
|
|
|
сравнению с EFV) |
ном прекращении приема всех препаратов, вхо- |
|
|
|
§ Наиболее дешевый «третий препарат» |
дящих в NVP-содержащую схему ВААРТ |
|
|
|
§ Наличие фармакологического барьера к фор- |
§ Низкий генетический барьер к формированию |
|
|
|
|
|||
|
мированию резистентности |
резистентности |
|
|
|
§ Вступает в лекарственные взаимодействия с от- |
§ Вступает в лекарственные взаимодействия с |
|
|
|
носительно небольшим количеством лекарст- |
метадоном |
|
|
|
венных препаратов |
§ Риск развития резистентности после приема |
|
|
|
|
одной дозы NVP с целью ППМР (без последую- |
|
|
|
|
щего короткого курса препаратов класса НИОТ) |
|
|
|
|
§ Уменьшает концентрации ИП |
|
|
|
|
§ Меньше данных клинических исследований, чем |
|
|
|
|
для EFV |
|
|
|
|
§ Предпочтителен прием 2 раза в сутки |
|
|
Новые препараты + комбинация НИОТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
MVC |
§ По силе противовирусного действия сопоста- |
§ Необходимо определение тропизма вируса |
|
|
|
вим с EFV (по результатам исследования MERIT) |
§ Широкий спектр лекарственных взаимодей- |
|
|
|
§ Нет зависимости приема препарата от приема |
ствий, в зависимости от которых назначается |
|
|
|
пищи |
один из трех режимов дозирования |
|
|
|
|
§ Ограниченный опыт долгосрочного применения |
|
|
|
|
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
RAL |
§ EFV (по результатам исследования STARTMRK) |
§ Низкий барьер к формированию резистентности |
|
|
|
§ Хорошая переносимость |
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
|
|
|
§ Ограниченный опыт долгосрочного применения |
|
|
|
|
|
|
|
3 НИОТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
AZT/3TC/ABC |
§ Накоплен обширный опыт применения |
§ При любой вирусной нагрузке эффективность |
|
|
|
§ Нет зависимости приема препарата от времени |
ниже, чем у схем ВААРТ с EFV (ACTG 5095) |
|
|
|
приема и состава пищи |
§ Побочные эффекты зидовудина и абакавира |
|
|
|
§ Лекарственные взаимодействия с небольшим |
(см. ниже) |
|
|
|
количеством лекарственных препаратов |
§ Необходимость скринингового типирования |
|
|
|
§ Можно применять одновременно с рифампином |
HLA-B*5701 |
|
|
|
§ Прием небольшого количества таблеток в сутки |
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
|
|
§ Сохраняет возможность использования ИП и |
|
|
|
|
ННИОТ в будущем |
|
|
|
|
§ Есть комбинированная лекарственная форма |
|
|
|
|
§ Единственная схема из трех НИОТ с хорошей |
|
|
|
|
противовирусной активностью |
|
|
|
2 НИОТ (как компонент схемы ВААРТ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
AZT/3TC или |
§ Накоплен обширный опыт применения |
§ Побочные эффекты зидовудина: анемия, ней- |
|
|
AZT/FTC |
§ Прием небольшого количества таблеток (кап- |
тропения, расстройства ЖКТ, слабость |
|
|
|
сул) в сутки |
§ МРАТ с формированием перекрестной устойчи- |
|
|
|
§ Есть комбинированная лекарственная форма |
вости к НИОТ, приводящей к длительной утрате |
|
|
|
(AZT/3TC) |
эффективности терапии |
|
|
|
§ Нет зависимости от приема и состава пищи |
§ Зидовудин вызывает нарушение функции мито- |
|
|
|
§ Мутация M184V замедляет формирование рези- |
хондрий, в том числе липоатрофию и лактацидоз |
|
терапия |
|
стентности к зидовудину и увеличивает проти- |
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
||
|
вовирусный эффект зидовудина |
§ Менее эффективна, чем комбинация TDF/FTC |
|
|
|
|
(по результатам исследования GS934) |
|
|
|
|
§ Менее выраженный прирост количества лимфо- |
|
Антиретровирусная |
|
|
цитов CD4, чем при применении ABC/3TC |
|
|
|
|
§ Чаще возникает мутация M184V, чем при приме- |
|
|
|
|
нении TDF/FTC |
|
|
TDF/3TC или |
§ Прием один раз в сутки |
§ Риск возникновения перекрестной устойчиво- |
|
|
TDF/FTC |
§ Оба эффективны против вируса гепатита В |
сти к ABC и ddI при вирусологической неэффек- |
|
|
|
§ Хорошая переносимость |
тивности, обусловленной мутацией K65R (при |
|
|
|
§ Прием небольшого количества таблеток в сутки |
приеме TDF/FTC возникает редко) |
|
|
|
(один раз в день при приеме FTC) |
§ TDF снижает уровни ATV (необходимо приме- |
|
|
|
§ Не вызывают селекцию МРАТ |
нять ATV/r) и повышает уровни ddI (и токсич- |
|
|
|
§ Есть комбинированные лекарственные формы |
ность) |
|
|
|
(TDF/FTC и TDF/FTC/EFV) |
§ Риск нефротоксического действия TDF |
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
85 |
Таблица 4.12. Преимущества и недостатки отдельных АРВ препаратов и их комбинаций, включаемых в схемы начальной терапии (препараты перечислены по классам в алфавитном порядке) (Продолжение)
|
|
Препараты |
Преимущества |
Недостатки |
|
|
|
|
|
|
|
TDF/3TC или |
§ Риск нарушения функции митохондрий неве- |
|
|
|
TDF/FTC |
лик |
|
|
|
|
§ По эффективности превосходит комбинацию |
|
|
|
|
AZT/3TC (NEJM 2006; 354:251) и по безопас- |
|
|
|
|
ности превосходит d4T/3TC (JAMA 2004; |
|
|
|
|
292:191) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
§ Мутация 184V увеличивает противовирусный |
|
|
|
|
эффект TDF |
|
|
|
|
|
|
|
|
ABC/3TC или |
§ Прием один раз в сутки |
§ Реакция гиперчувствительности к абакавиру |
|
|
ABC/FTC |
§ Прием небольшого количества таблеток в |
(редко при условии выполнения скринингового |
|
|
|
сутки (один раз в день при приеме FTC) |
типирования на HLA B*5701 |
|
|
|
§ Хорошая переносимость |
§ Риск формирования перекрестной резистентности |
|
|
|
§ Не вызывают селекцию МРАТ |
к ddI (L74V) или к TDF и ddI (K65R) |
|
|
|
§ Есть комбинированная лекарственная форма |
§ Риск возникновения сердечно-сосудистых заболе- |
|
|
|
(ABC/3TC) |
ваний во время приема терапии |
|
|
|
§ Риск нарушения функции митохондрий неве- |
§ Возможно, при исходной вирусной нагрузке |
|
|
|
лик |
>100 000 копий/мл повышается риск вирусологи- |
|
|
|
|
ческой неэффективности терапии |
|
|
ddI/3TC или |
§ Прием один раз в сутки |
§ Минимальные данные |
|
|
ddI/FTC |
§ Не вызывают селекцию МРАТ |
§ Побочные эффекты ddI: панкреатит, нейропатия, |
|
|
|
|
расстройства ЖКТ, нарушение функции митохондрий |
|
|
|
|
§ Зависимость приема препарата от приема пищи (ddI) |
|
|
|
|
§ Риск закрепления мутации K65R, вызывающей пе- |
|
|
|
|
рекрестную устойчивость к ABC и TDF |
|
|
|
|
§ Повышение токсичности при одновременном |
|
|
|
|
приеме с TDF, d4T или рибавирином |
|
|
d4T/3TC или |
§ Хорошая переносимость при краткосрочном |
§ Побочные эффекты ставудина: нейропатия, липо- |
|
|
d4T/FTC (не |
приеме |
атрофия, гиперлипидемия, восходящий паралич |
|
|
рекоменду- |
§ Нет зависимости от приема и состава пищи |
(редко), лактацидоз |
|
|
ется) |
§ Мутация M184V (резистентности к ламиву- |
§ МРАТ с формированием перекрестной устойчиво- |
|
|
|
дину) замедляет формирование резистентно- |
сти к НИОТ, приводящей к длительной утрате эф- |
|
|
|
сти к d4T |
фективности терапии |
|
|
|
|
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
|
ddI/d4T (не |
§ Накоплен обширный опыт применения до |
§ Комбинация противопоказана при беременности |
|
|
рекоменду- |
эпохи ВААРТ |
§ Чрезмерная токсичность: лактацидоз, перифери- |
|
|
ется) |
|
ческая нейропатия, панкреатит, липоатрофия и ги- |
|
|
|
|
перлипидемия |
|
|
|
|
§ Зависимость приема препарата от приема пищи (ddI) |
|
|
|
|
§ Возможно, увеличивается риск селекции МРАТ и |
|
|
|
|
мутаций, обеспечивающих множественную рези- |
|
|
|
|
стентность к нуклеозидным аналогам |
|
|
|
|
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
|
AZT/ddI |
§ Накоплен обширный опыт применения до |
§ Побочные эффекты AZT и ddI |
|
|
(не рекомен- |
эпохи ВААРТ |
§ Возможно, повышается риск селекции МРАТ и му- |
|
|
дуется) |
|
таций, обеспечивающих множественную рези- |
|
|
|
|
стентность к нуклеозидным аналогам |
|
|
|
|
§ Сложный режим приема (зидовудин лучше пере- |
|
|
|
|
носится при приеме во время еды, диданозин сле- |
|
|
|
|
дует принимать натощак) |
|
|
|
|
§ Нарушение функции митохондрий (AZT и ddI), в |
терапия |
|
|
|
том числе липоатрофия и лактацидоз |
|
|
|
§ Требуется принимать 2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
TDF/ddI (не |
§ Прием один раз в сутки |
§ Высокий риск вирусологической неэффективно- |
|
|
рекоменду- |
|
сти терапии при комбинировании с третьим НИОТ |
Антиретровирусная |
|
ется) |
|
или с ННИОТ |
|
|
|
§ Меньше прирост кол-ва лимфоцитов CD4 без ин- |
|
|
|
|
|
дивидуальной коррекции доз |
|
|
|
|
§ Лекарственные взаимодействия, из-за которых |
|
|
|
|
приходится снижать дозу ddI |
|
|
|
|
§ Возможно, повышенный риск развития панкреа- |
|
|
|
|
тита и лактацидоза |
|
* При приеме любых ИП, кроме ATV, развиваются общие побочные эффекты класса ИП (гиперлипидемия, резистентность к инсу- |
|||
|
|
лину, синдром перераспределения жира). Все ИП, за исключением нелфинавира, усиливают ритонавиром для улучшения фар- |
||
|
|
макокинетических свойств. |
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
86 |
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
Таблица 4.13.Факторы, влияющие на степень соблюдения режима терапии
|
Один раз в сутки |
Количество таблеток* |
Отсутствие зависимости |
|
от приема пищи |
||
|
|
|
|
НИОТ |
ABC, ddI, FTC, TDF, 3TC |
1/сут – ABC/3TC |
ABC, FTC, 3TC, TDF, d4T, AZT |
|
|
TDF/FTC |
|
|
|
2/сут – AZT/3TC |
|
ННИОТ |
EFV |
1/сут – EFV |
NVP |
|
|
2/сут – NVP |
|
ИП/r* |
ATV/r, LPV/r |
2/сут – ATV/r |
EFV, LPV/r, TPV/r |
|
DRV/r, FPV/r |
3/сут – DRV/r, FPV/r |
|
|
|
4/сут – LPV/r |
|
|
|
6/сут – SQV/r |
|
|
|
8/сут – TPV/r |
|
Антагонисты CCR5 |
— |
2/сут – MVC |
MVC |
|
|
|
|
Ингибиторы интегразы |
— |
2/сут – RAL |
RAL |
|
|
|
|
*Данные по НИОТ даны только для комбинированных препаратов.
Данные по ИП даны только для усиленных ритонавиром ИП; указанное количество таблеток включает таблетки ритонавира.
Факторы, влияющие на продолжительность периода эффективного подавления репликации вируса
ОБЩАЯ ПРОТИВОВИРУСНАЯ АКТИВНОСТЬ ВСЕХ ПРЕПАРАТОВ, ВХОДЯЩИХ В СХЕМУ ЛЕЧЕНИЯ. Были проанализированы результаты 53 клинических исследований с участием 14 264 ранее не получавших АРТ пациентов на основании публикаций и тезисов докладов, сделанных за период с 1994 года по июль 2006 года. Оказалось, что процентная доля пациентов, у которых через 48 недель приема препаратов вирусная нагрузка снижалась до уровня менее 50 копий/мл, увеличивалась со временем: до 1998 года она составляла 41%, в 1999– 2000 годах — 50%, в 2001–2002 годах — 56%, и в 2003–2004 годах — 64%.
Результаты в зависимости от классов применяемых препаратов приведены в табл. 4.14 (AIDS 2006; 20:251).
Таблица 4.14. Сравнение АРВ схем, содержащих препараты различных классов, по двум критериям эффективности: процентной доле пациентов, у которых через 48 недель вирусная нагрузка была менее 50 копий/мл, и приросту лимфоцитов CD4 через 48 недель (AIDS 2006; 20:251)
Класс |
Вирусная нагрузка <50 копий/мл |
Прирост количества лимфоцитов CD4 |
|
|
|
ННИОТ |
64%* |
+173 мкл-1 |
ИП/r |
64%* |
+200 мкл-1* |
3 НИОТ |
54% |
+161 мкл-1 |
ИП (не усиленный ритонавиром) |
43% |
+179 мкл-1 |
*Статистически значимое превосходство (p <0,05)
Клиническое исследование ACTG 5142 позволило выявить относительные преимущества и недостатки EFV-содержащих и LPV/r-содержащих схем ВААРТ. В клинических исследованиях эти схемы превосходили по основным параметрам все остальные схемы ВААРТ при применении у пациентов, ранее не получавших антиретровирусные препараты, однако никогда ранее не сравнивались. В табл. 4.15 приведены результаты исследования ACTG 5142 через 96 недель согласно ITT-анализу. EFV по вирусологическому эффекту превзошел LPV/r, в том числе по продолжительности времени от начала приема схемы до ее отмены по причине неэффективности. Однако, хотя вирусологическая неэффективность EFV возникала реже, у пациентов с недостаточным вирусологическим ответом на EFV намного чаще обнаруживались вирусы с выраженной резистентностью. Во всех трех группах наблюдался превосходный прирост количества лимфоцитов CD4, но наибольший и статистически значимый прирост количества CD4 был зарегистрирован в группе, получавшей LPV/r.
4 Антиретровирусная терапия
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
87 |
Таблица 4.15. ACTG 5142: сравнение схем EFV + 2 НИОТ и LPV/r + 2 НИОТ; результаты через 96 недель (NEJM 2008; 358:2095)
|
|
EFV |
LPV/r |
EFV/LPV/r |
|
|
n = 250 |
n = 250 |
n = 250 |
Вирусная нагрузка <50 копий/мл |
|
89%* |
77% |
83% |
|
|
|
|
|
Кол-во лимфоцитов CD4 (медиана) |
|
+240 |
+285* |
+268 |
|
|
|
|
|
Побочные эффекты 3–4 степени тяжести |
|
18% |
19% |
20% |
|
|
|
|
|
Резистентность (случаи вирусологической неэффективности) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мутации резистентности к ННИОТ |
|
48% |
4%* |
69% |
|
|
|
|
|
Основные («большие») мутации резистентности к ИП |
|
0 |
0 |
2 |
|
|
|
|
|
*Статистически значимое превосходство при сравнении групп EFV и LPV/r (p <0,05)
|
СОБЛЮДЕНИЕ РЕЖИМА ЛЕЧЕНИЯ. Когда говорят о соблюдении режима лечения, наиболее |
|
|
часто приводят результаты клинического исследования схемы ВААРТ с не усиленным рито- |
|
|
навиром ИП, изложенные в статье Патерсона (Paterson) и соавт. (Ann Intern Med 2000; 133:21). |
|
|
В этом исследовании было показано, что для обеспечения 80-процентной вероятности сни- |
|
|
жения вирусной нагрузки до уровня ниже 400 копий/мл через 24 недели необходимо при- |
|
|
нимать более 95% предписанных доз, а при приеме 90–95% предписанных доз вероятность |
|
|
снижения вирусной нагрузки до уровня менее 400 копий/мл снижается до 50%. Важность |
|
|
строгого соблюдения режима терапии подтверждена результатами многочисленных иссле- |
|
|
дований (AIDS 2001; 15:2109; CID 2001; 33:386; CID 2002; 34:115; AIDS 2004; 35:S35). Тем не |
|
|
менее, результаты проведенных позже исследований показывают, что требования к соблю- |
|
|
дению режима терапии зависят от схемы терапии, поэтому часто цитируемое «правило 95%» |
|
|
применимо к схемам ВААРТ, содержащим не усиленные ритонавиром ИП, но не к современ- |
|
|
ным схемам выбора, содержащим ННИОТ или усиленный ритонавиром ИП (AIDS 2006; |
|
|
20:223; CID 2006; 43:939). Это связано с различиями в противовирусной активности и фар- |
|
|
макокинетике. Например, период полувыведения NFV составляет 5–6 часов, в то время как |
|
|
период полувыведения EFV составляет 36–100 часов. Согласно результатам проспективного |
|
|
сравнительного исследования, для снижения вирусной нагрузки до уровня 400 копий/мл |
|
|
требуется прием 95–100% предписанных доз при применении схем, содержащих не усилен- |
|
|
ный ритонавиром ИП, и прием всего лишь >54% предписанных доз при применении схем, |
|
|
содержащих EFV (CID 2006; 43:939). |
|
|
§ Соблюдение режима лечения и резистентность вируса. Недостаточное соблюдение |
|
|
режима терапии приводит к недостаточному вирусологическому ответу на АРТ, но необя- |
|
|
зательно к формированию резистентности вируса. Вероятность присутствия в организме |
|
|
пациента резистентного к ИП вируса наиболее высока, если вирусологическая неэффек- |
|
|
тивность обнаруживается на фоне строгого соблюдения режима приема АРТ с ИП, который |
|
|
не усилен ритонавиром (JAIDS 2002; 30:278; AIDS 2000; 14:357; AIDS 2001; 15:1701). По ре- |
|
|
зультатам одного исследования, 23% пациентов, у которых вирусологическая неэффек- |
|
|
тивность терапии была объяснена резистентностью вируса, соблюдали режим приема пре- |
|
|
паратов на 92–100% (по результатам случайных подсчетов количества оставшихся |
|
терапия |
таблеток) (AIDS 2003; 17:1925). По результатам другого исследования, 88% пациентов, у |
|
которых при исследовании вируса были обнаружены мутации резистентности, приняли |
||
|
||
|
>70% предписанных доз (CID 2003; 37:1112). В обоих исследованиях было показано, что у |
|
|
пациентов, получавших ВААРТ с ИП (усиленным или не усиленным ритонавиром) и при- |
|
Антиретровирусная |
нявших <60% предписанных доз, наблюдался недостаточный вирусологический эффект, |
|
но при этом у вируса практически отсутствовали мутации резистентности. Позже были по- |
||
|
||
|
лучены данные, подтверждающие, что связь между соблюдением режима терапии и фор- |
|
|
мированием резистентности вируса зависит от того, к каким классам принадлежат препа- |
|
|
раты, включенные в схему, и от того, какие конкретно препараты включены в схему (AIDS |
|
|
2006; 20:223). Как уже говорилось, вирусологическая неэффективность и резистентность |
|
|
с меньшей вероятностью возникают на фоне приема ВААРТ с ННИОТ и усиленными рито- |
|
|
навиром ИП по сравнению со схемами, содержащими не усиленный ритонавиром ИП, |
|
4 |
предположительно, вследствие фармакологического барьера (JAIDS 2008; 47:397; |
|
|
88 |
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
CID 2006; 43:939). Более того, при применении большинства усиленных ритонавиром ИП, |
|
|
мутации резистентности на фоне недостаточного вирусологического ответа возникают |
|
|
очень медленно. Например, в клиническом исследовании ACTG 5142 у 250 ранее не полу- |
|
|
чавших АРТ пациентов, рандомизированных в группу ВААРТ с LPV/r, через 96 недель не |
|
|
было выявлено основных мутаций к ИП несмотря на то, что вирусологическая неэффек- |
|
|
тивность была зарегистрирована у 23% пациентов этой группы (NEJM 2008; 358:2095). |
|
|
Напротив, у пациентов, получающих схемы ВААРТ с EFV, вероятность вирусологической |
|
|
неэффективности меньше, однако она намного чаще сопровождается резистентностью |
|
|
вируса. Это обусловлено низким генетическим барьером к формированию резистентности |
|
|
у EFV по сравнению с усиленными ритонавиром ИП. |
|
|
§ Рекомендации по улучшению соблюдения режима приема препаратов |
|
|
1. Общие рекомендации и наблюдения |
|
|
ú Убедитесь в готовности пациента к соблюдению режима лечения (но не ждите слишком |
|
|
долго). |
|
|
ú Для оценки соблюдения режима терапии следует использовать стандартизованные ме- |
|
|
тодики, а также учитывать сообщения пациента о пропусках приема доз. |
|
|
ú Все медицинские работники, оказывающие помощь ВИЧ-инфицированному пациенту, |
|
|
должны напоминать ему о важности соблюдения режима терапии. |
|
|
ú Нельзя полагаться на субъективное мнение медицинских работников о том, кто из па- |
|
|
циентов будет соблюдать режим терапии. |
|
|
ú Точность соблюдения режима терапии может снижаться со временем, значимо ухуд- |
|
|
шаясь через 6–12 месяцев от начала терапии (Topics HIV Med 2003; 11:185). |
|
|
ú При назначении схемы терапии учитывайте общеизвестные факторы, влияющие на со- |
|
|
блюдение режима терапии: количество таблеток (капсул) в сутки, кратность приема |
|
|
препаратов в сутки, необходимость приема препаратов во время еды или натощак, пе- |
|
|
реносимость, размер таблеток (капсул) (см. табл. 4.13). |
|
|
2. Факторы, снижающие степень соблюдения режима приема препаратов: побочные |
|
|
эффекты, психическое расстройство, употребление психоактивных веществ на фоне те- |
|
|
рапии, сложность режима приема препаратов, страх раскрытия диагноза в связи с об- |
|
|
щественными предрассудками, низкий уровень образования, сопутствующие заболева- |
|
|
ния (например, туберкулез), отсутствие клинических симптомов ВИЧ-инфекции на |
|
|
момент начала терапии, принадлежность к беднейшим слоям населения (бездомность, |
|
|
отсутствие возможности пользоваться общественным транспортом), недостаточное по- |
|
|
нимание пациентом врачебных назначений, плохое снабжение лекарственными препа- |
|
|
ратами (Topics HIV Med 2003; 11:185; American Public Health Association, “Recommendations |
|
|
for Best Practices” [Американская ассоциация общественного здравоохранения, «Реко- |
|
|
мендации по оказанию медицинской помощи»], www.apha.org). |
|
|
3. Обзор результатов исследований, посвященных вопросам соблюдения режима |
|
|
приема препаратов, и рекомендации Британской ассоциации по борьбе с ВИЧ |
|
|
(www.bhiva.org/cms1191540.asp) |
|
|
ú Упрощение режима лечения. Обзор результатов 53 клинических исследований, в ко- |
|
|
торых участвовали в общей сложности 14 264 пациента, не выявил значимой корреля- |
|
|
ции между количеством принимаемых таблеток в сутки и частотой вирусологического |
терапия |
|
ответа (AIDS 2006; 20:2051). Среди публикаций о преимуществах режимов терапии с |
||
|
||
минимальным количеством приемов препаратов в сутки были обнаружены результаты |
|
|
только одного исследования, которые свидетельствовали о лучших результатах тера- |
|
|
пии среди пациентов, получавших схемы ВААРТ с режимом приема препарата один |
Антиретровирусная4 |
|
раз в сутки (JAMA 2002; 288:2868); тем не менее, пациенты предпочитают именно |
||
|
||
такие схемы лечения. |
|
|
ú Обучение пациентов. Результаты двух исследований продемонстрировали пользу от |
|
|
обучающих занятий с пациентами (JAIDS 2003; 34:191; Patient Educ Couns 2003; 50:187). |
|
|
Другие исследователи не смогли выявить ощутимую пользу ни от индивидуального |
|
|
консультирования, проводимого квалифицированным консультантом, ни от посеще- |
|
|
ний пациентом групп поддержки (JAIDS 2003; 34:174; J Assoc Nurses AIDS Care 2003; |
|
|
14:52). |
|
|
|
|
2009 © Джон Бартлетт. Все права сохраняются. |
89 |