6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ_ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ_С_ОСНОВАМИ_ФАРМАКОТЕРАПИИ

Профессор, д.м.н. Ф.А. Вилковыский

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ С ОСНОВАМИ ФАРМАКОТЕРАПИИ (для врачей общей практики)

«Заболеваний много, а зубец Т один» Профессор А.З. Цфасман

«Перед ЭКГ мы снимаем шляпу, но не голову» Профессор А. Л. Вилковыский

2

Оглавление

I.Теоретическая часть

II.Практическая часть

1.Острый коронарный синдром

2.Нарушения ритма сердца

2.1.Фибрилляция предсердий

2.2.Экстрасистолия

2.3.Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

2.4.Пароксизмальная желудочковая тахикардия

3.Нарушение проводимости

3.1.Блокады ножек пучка Гиса

3.2.AV – блокада I, II, III ст. Синоатриальная блокада

3.3.Синдром укороченного P-Q. Синдром WPW

3.4.Синдром ранней реполяризации желудочков

4.Прочее

III.Архив ЭКГ

IV. Расшифровка ЭКГ

3

I. Теоретическая часть

Клиническая ЭКГ с основами фармакотерапии

Нормальная ЭКГ и гипертрофия желудочков сердца.

При анализе ЭКГ в первую очередь надо определить, синусовый ли это ритм. Для этого определяется наличие зубца «Р» (во II отв., V1, или в отведении по Лиану). Наличие зубца «Р» является доказательством синусового ритма. В сложных случаях снимается дополнительное отведение по Лиану (красный электрод накладывается на область яремной вырезки грудины, желтый электрод - на мечевидный отросток, регистрируется I стандартное отведение). При нормальной ЭКГ отмечается нарастание зубца R в отведениях от V1 до V4, где определяется максимальный зубец R. Затем в отведениях V5-V6 амплитуда зубца R уменьшается.

Интервалы: P-Q (от начала «Р» до начала «Q») = 0,12–0,2 сек. QRS (от начала «Q» до конца «S») < 0,1 сек.

QT (от начала «Q» до конца «Т») – норма зависит от ЧСС, в среднем 0,4 сек.

Предположительный Q-Т определяется по формуле:

Q-Т=К*√R-R, К=0,37 (для мужчин), К=0,40 (для женщин).

ЧСС = 60 / R- R (сек)

4

Схема Bayley.

Локализация изменений:

I, II, V1, V2 – перегородка.

V2, V3 – передняя стенка. V4 – верхушка.

aVL, V5, V6 – боковая стенка.

II, III, aVF – нижняя (задне-диафрагмальная) область левого желудочка. Dorsalis (отведения по Небу, второе межреберье справа от грудины – красный электрод, верхушка сердца – зеленый электрод, задняя подмышечная линия – желтый электрод, регистрируются отведения I, II, III). Это отражает заднюю или задне-базальную часть левого желудочка. Таким образом, если имеет место отрицательный зубец Т в I, II, V1-V3 отведениях – можно говорить об ишемии в передне-перегородной области.

Положение электрической оси сердца определяется по стандартным отведениям. Нормальное положение электрической оси сердца мах зубец R во II отв.

Отклонение электрической оси влево – самый высокий зубец R в I отв., зубец S>R в III, aVF отв. При этом при наличии R<S во II и III, aVF отв. (II и III отв. идентичны) можно говорить о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса. При наличии высокого R в II, III отв., и глубокого S в I отв. можно говорить о блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса. Эти изменения имеют практическое значение: блокада передней ветви

5

левой ножки пучка Гиса, как и полная блокада, говорят о кардиальной патологии.

Отклонение электрической оси вправо, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса, говорят о легочной патологии.

При гипертрофии левого желудочка R в V5-V6 больше R в V4, в V5-V6 косонисходящая депрессия S-T и отрицательный зубец Т. Мах гипертрофия левого желудочка отмечается при стенозе устья аорты атеросклеротического генеза или при ИГСС (идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе). При этом очень характерен систолический шум на аорте.

При гипертрофии правого желудочка возникает блокада правой ножки пучка Гиса, часто в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса. Другой вариант – это поворот электрической оси сердца по часовой стрелке, в результате чего в правых грудных отведениях отмечается «провал зубца R», что необходимо отличать от рубцовых изменений ЭКГ. Вопрос решается клинически и ЭХОКГ, т.е. ЭКГ носит прикладное значение.

Очень важен при этом внешний осмотр с поиском маркеров атеросклероза, например, диагональной складки мочки уха (Синдром Франка) свидетельствует о выраженном коронарном атеросклерозе.

Синдром удлиненного Q-T является причиной развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Все антиаритмические препараты удлиняют интервал Q-T. Только препараты магния укорачивают Q-T (кормагнезин, магнерот).

6

II. Практическая часть

1. Острый коронарный синдром

Впервые термин «острый коронарный синдром» был введен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996-1997гг.

Только в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах (Франция) было проведено первое международное совещание по этому вопросу.

В широкой клинической практике этот термин стал применяться в конце 20 века.

В 2005 году К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в рубрику «острый коронарный синдром» только больных с инфарктом миокарда, имеющим по данным ЭКГ подъем сегмента ST. Однако в дальнейшем, согласно данным, опубликованным в EHJ в 2007 году к острому коронарному синдрому стали относить и внезапную коронарную смерть, и инфаркты миокарда, связанные с интракоронарным вмешательством. Сейчас термин «ОКС» объединяет всю острую коронарную патологию (инфаркт миокарда, стенокардию de novo, прогрессирующую стенокардию, стенокардию Принцметалла и др.)

Впервые клиническую картину стенокардии (грудной жабы) описал английский врач Геберден (W.Heberden) в 1768 г.: «У тех, кто

подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и,

как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается». Геберден отмечал, что стенокардия может возникнуть при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; что зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом; что болеют чаще пожилые мужчины с избыточным весом; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа.

7

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют принятую в конце 80-х годов классификацию Браунвальда.

Термин «нестабильная стенокардия» собирательный и не может быть диагнозом. Больной с нестабильной стенокардией должен быть срочно госпитализирован в кардиореанимационное отделение стационара, где есть кардиохирургия.

Сегодня лечение ИБС начинается и заканчивается кардиохирургически (стентирование и АКШ). Через 24 часа определяется окончательный диагноз ОКС (инфаркт миокарда, или конкретная форма нестабильной стенокардии).

Инфаркт миокарда (возможный и определенный) ставится при наличии клиники, изменения на ЭКГ, Эхо КГ – зоны акинеза или гипокинеза) и биохимических маркеров (повышение тропонина T или I через 4-6 часов с увеличением в динамике).

Диагноз «Острый коронарный синдром» больной «ставит себе сам», описывая интенсивные боли за грудиной. Острый коронарный синдром подразделяется на ОКС с подъемом сегмента ST и на ОКС без подъема сегмента ST. При ОКС с подъемом сегмента ST проводится первичное ЧКТВ, при госпитализации больного < 90 мин. в стационар. При невозможности провести вмешательство в указанные сроки проводится тромболизис с последующим вмешательством (ангиопластика со стентированием или шунтированием). При ОКС без подъема сегмента ST вводятся низкомолекулярные гепарины. После стентирования в схеме лечения больного присутствует клопидогрел (Плавикс, дженерик - Зилт) 75 мг утром в течение минимум 1 года. Клопидогрел является дезагрегантом, блокирующим АДФ – рецепторы тромбоцитов, препятствуя их адгезии.

8

А) Острейшая стадия – имеет место только повреждение (острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST).

Б) Острая стадия – имеет место некроз, повреждение, ишемия (длится 3

– 4 суток).

В) Подострая стадия – с момента снижения ST на изолинию. Имеет место некроз, ишемия.

Г) Рубец – 1 месяц.

Если проходит повторный инцидент в течение 1 месяца, это рецидив инфаркта миокарда, если через месяц – это повторный инфаркт миокарда. По современным представлениям больной может быть выписан на амбулаторный этап в подострую стадию инфаркта миокарда (через 7-10 дней). Амбулаторно больной получает схему ABC. A - аспирин 100 мг (оптимально аспирин кардио) вечером, B – б- адреноблокатор (оптимально бисопролол в дозе от 2,5 до 10 мг утром, под контролем ЧСС 60-70 в мин). С – статин, при любом уровне холестерина, т.к. эти препараты имеют противоспалительное действие и стабилизируют бляшку.

Важно отменить наличие реципрокности, которая всегда свидетельствует об остроте процесса, это депрессия сегмента ST в отведениях, соответствующих противоположной стенке. Наличие

9

реципрокности позволяет отличить острый инфаркт миокарда от аневризмы (где отмечается «застывшая ЭКГ».)

Клинический пример

(Архив: ЭКГ№37)

04.05.15г ОСМОТР врача КРО: 09.40

Повод для госпитализации: частые эпизоды в течение последних 4-х дней давящих болей за грудиной при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое и после приёма нитросорбида, нарастающая одышка. Неоднократно вызывалась СМП, фиксировались пароксизмы мерцательной аритмии, от госпитализации отказывался, сегодня интенсивный приступ давящих болей за грудиной, сопровождающийся одышкой, в связи, с чем обратился к врачу в поликлинику по месту жительства. На приеме - на ЭКГ: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST и с реципроктными изменениями передней стенки, врачом была вызвана СМП, больной госпитализирован в КРО ГКБ № 50.

Anamnesis Morbi:

Перенес ОИМ в 2009г. Страдает стенокардией. Приступы стенокардии купировал регулярным приёмом нитратов. Гипертоническая болезнь с рабочим АД 120\80 мм рт. ст., максимальным АД 180\100 мм рт. ст. Получает лекарства (названий не помнит). Сахарный диабет – отрицает. ОНМК – в 2014г с моторной афазией. Настоящее ухудшение в течение 4-х недель, когда участились приступы давящих болей за грудиной при незначительной физической нагрузке, проходящие в покое и после приёма нитросорбида, нарастающая одышка, сегодня интенсивный приступ давящих болей за грудиной, сопровождающийся одышкой, в связи с чем госпитализирован.

10

Anamnesis Vitae: Туберкулез, гепатит, язвенную болезнь – отрицает Аллергологический анамнез: без особенностей.

Пенсионер. Не работает. Инвалидности нет.

Status Praesens:

Состояние тяжёлое.

Беспокоит дискомфорт за грудиной, одышка в покое и при незначительной физической нагрузке, без ортопноэ. Кожные покровы бледные, чистые. Отеков - нет, Цианоз губ. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Органы дыхания. Дыхание жесткое, в н\о ослабленно, хрипы сухие, рассеянные с обеих сторон, больше слева. ЧД 22 в мин.

Органы кровообращения. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 80 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст.

Органы пищеварения. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Органы мочевыделения. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

ЦНС. В сознании, ориентирован, снижены память и интеллект. Данных за острую очаговую неврологическую патологию нет.

На основании жалоб, анамнеза, данных ЭКГ и осмотра у больного предварительный диагноз:

Основной: ИБС: Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST от 04.05.15г. Постинфарктный кардиосклероз Фон: Гипертоническая болезнь 3ст. АГ 3 ст. Риск ССО 4.

Осложнения: НК 2 А.

Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга. Последствия перенесенного ОНМК в 2014г. ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит.

Лечение:

Нитроглицерин 1% - 2.0 в/в капельно

В результате проведенного лечения боли купированы

Таким образом, после купирования болевого синдрома и проведения интенсивной терапии через 48 часов больному поставлен диагноз «прогрессирующая стенокардия», так как данных за инфаркт миокарда по ЭКГ нет.