6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ_ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ_С_ОСНОВАМИ_ФАРМАКОТЕРАПИИ

11

Клинический пример

(Архив: ЭКГ№11)

15.05.15 г ОСМОТР дежурного врача КРО: 13-00 Пациент:

Повод для госпитализации: Госпитализирован с интенсивными давящими болями за грудиной. Свое состояние связывает с простудой. Обратился к врачу в поликлинику по месту жительства. На приеме - на ЭКГ: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, врачом была вызвана СМП, больной госпитализирован в КРО ГКБ № 50.

Anamnesis morbi:

В анамнезе стенокардия длительного течения – 8 лет. Приступы около 3 раз в месяц. В 2014 году перенес инсульт. Инфаркты миокарда отрицает.

Подъемы АД не выше 160/80 мм рт. ст., адаптирован к 130/70 мм рт. ст. Инвалид 2 группы.

Anamnesis vitae: со слов больного был поставлен сахарный диабет, лекарства от диабета не принимает. Туберкулез, гепатит отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Status praesens: состояние тяжелое, обусловленное сроками заболевания. Больной в сознании, ориентирован, контактен. Лежит низко. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, цианоза нет. Суставы не изменены. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Левая нога отечна.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно легочный звук на симметричных участках. В легких дыхание жесткое, ослабленное в н/отделах. ЧД 20 в/мин. в покое.

12

Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 90/50 мм рт. ст. ЧСС 85 уд/мин, PS -85 уд /мин.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги, б/болезненная. Стул нормальной окраски, оформленный, был вчера. Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система: Мочевой пузырь и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.

Нервная система: В сознании, ориентирован, острых неврологических нарушений нет.

На основании жалоб, анамнеза, объективный данных, ЭКГ диагноз:

Основной:

ИБС: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в передней стенке от

15.05.2015

Фон:. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 ст. Риск ССО2

Осложнения: НК 2а

Сопутствующие: хроническая ишемия головного мозга, ХОБЛ, варикозное расширение вен нижних конечностей.

Лечение:

Проведен тромболизис

Больной переведен в кардиохирургическое отделение, где была проведена коронарография и выполнено стентирование:

Коронарография: МР+БАП+стентирование ЗБ, БАП+стентирование ПКА пр/3 и ср/3 (контрастное вещество омнипак 350 - 250,0 мл, доза: EFD - 5367 mGy, DAP - 375 cGy/cm2):

Правый тип коронарного кровоснабжения.

Ствол ЛКА диффузно изменен, стенозирован на 70%, исходно делится по типу трифуркации.

ПМЖВ - окклюзирована от устья, дистальное русло частично (ср/3) заполняется по МКШ.

ИМА - окклюзирована от устья, дистальное русло фрагментарно заполняется по внутрисистемным коллатералям.

ОВ - грубо диффузно изменена, ВТК хронически окклюзирована со слабым заполнением дистального русла по внутрисистемным коллатералям, сохраненное русло представлено слабо развитой эпикардиальной ветвью, лежащей в АВ борозде, без значимых миокардитических ветвей.

ПКА - грубо дегенеративно изменена на всем протяжении, эктазирована, в пр/3 стеноз 85%. ЗБВ критически стенозирована в области трифуркации с ЗБВ 2-го

13

порядка с распространением на устья ветвей, дистальное русло грубо изменено. ЗМЖВ окклюзирована от устья, дистальное русло грубо изменено, заполняется по внутрисистемным коллатералям.

Аортокоронарные шунты не функционируют. МКШ заполняет среднюю треть ПМЖВ и по коллатералям частично ВТК и ИМА.

Заключение: Правый тип коронарного кровоснабжения. Тяжелое многососудистое поражение КА: хроническая окклюзия ПМЖВ от устья, ИМА от устья, ВТК от устья, резкий стеноз ПКА, множественные критические стенозы ЗБВ. Окклюзия ЗМЖВ. Окклюзия всех АКШ от устья. Функционирующий МКШ к средней трети ПМЖВ (отрицательная динамика в виде формирования окклюзии ЗМЖВ, нарастания степени стеноза ср/3 ПКА).

Учитывая клиническую картину, результаты КАГ, консилиумом специалистов принято решение о выполнении ЧКВ на ЗБВ, ПКА.

Выполнена реканализация ЗБВ, далее в области стенотического поражения выполнена ангиопластика с последующей имплантацией стента Multi Link 2,5x15 мм. В области пр/3 и ср/3 ПКА выполнена ангиопластика с последующей имплантацией стентов Multi Link 4,0x12 мм, Xience Prime 4,0x18мм.

На контрольной коронарограмме результат процедуры оптимальный: кровоток TIMI III, ангиографических признаков диссекции интимы, дистальной эмболизации нет.

Таким образом, своевременный перевод в кардиохирургию стабилизировал состояние больного.

Ошибка заключалась в том, что больного сразу не госпитализировали в стационар, где есть кардиохирургическое отделение.

14

Клинический пример

(Архив: ЭКГ№12)

07.05.15 г ОСМОТР дежурного врача КРО: 17-00 Пациент:

Повод для госпитализации: Нарастание одышки и отеков в течение последней недели, учащение эпизодов давящих загрудинных болей, преимущественно в покое и при малейших физических нагрузках, купирующихся изокет-спреем.

Сегодня (07.05.15) при посещении КДЦ была снята ЭКГ, зарегистрирован острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Больной госпитализирован в ГКБ№50 в КРО.

Anamnesis morbi: В 2014 году перенес инфаркт миокарда, с формированием аневризмы левого желудочка, проводилась КАГ, стентирование ПМЖВ, так же выявлено многососудистой поражение, в марте 2015 г больной консультирован кардиохирургом и ин-те им Бакулева, АКШ и ГРЛЖ выполнить невозможно. Перенесенные ОНМК – отрицает. Длительные годы отмечает подъемы АД макс до 150-160/90 мм рт. ст., в последнее время – склонность к гипотонии. Несколько лет беспокоят эпизоды стенокардии, чувство нехватки воздуха, неоднократно проходит стационарное лечение по поводу прогрессирующей стенокардии. Принимает медикаментозные препараты, названия не помнит.

Ухудшение – 7-10 дней, когда появились отеки ног, участились эпизоды стенокардии, госпитализирован в КРО.

Anamnesis vitae: туберкулез, гепатит, язвенную болезнь и др. отрицает. Из перенесенных заболеваний: Хроническая железодефицитная анемия. Аллергоанамнез: без особенностей.

15

Status praesens: состояние тяжелое, обусловленное сроками заболевания. Кожа и видимые слизистые бледные, цианоз губ. Положение – ортопноэ. Суставы не изменены. Периферические лимфоузлы не пальпируется. Отеки ног.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно легочный звук на симметричных участках. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах дыхание ослабленное, ЧД 20 в/мин. в покое Органы кровообращения: Перкуторно границы сердца расширены влево на 2 см.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 100/65 мм рт. ст. ЧСС 90 /мин, PS -71 уд /мин, Дефицит - 19.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, б/болезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, б/болезненная. Стул нормальной окраски, оформленный, был вчера. Селезенка не пальпируется.

Нервная система: в сознании, контактна, ориентирована.

На основании жалоб, анамнеза, объективный данных, ЭКГ диагноз: Основной:

ИБС: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в передней стенке от 07.05.2015 г. Постинфарктный кардиосклероз. Состояние после ЧКВ ПМЖВ от

2014 г

Фон: Гипертоническая болезнь 3 ст. 3 ст. Риск ССО3 Осложнения: НК 2 Б Сердечная астма. Хроническая аневризма миокарда левого желудочка

Сопутствующие: Хроническая ишемия головного мозга. Хроническая железодефицитная анемия.

Лечение:

Проведен тромболизис

Состояние стабилизировалось, уровень АД достиг целевого значения, признаки ХСН разрешились. Больной переведен в кардиохирургическое отделение ГКБ № 81. При КТ выявлено многососудистое поражение. Выполнено АКШ.

Таким образом, ошибкой было то, что больной не сразу был госпитализирован в стационар, где есть кардиохирургическое отделение.

16

Клинический пример

(Архив: ЭКГ№13)

15.05.15 г ОСМОТР дежурного врача КРО: 03-52 Пациент:

Переведен из 1-го урологического отделения.

Повод для перевода: приступ острой загрудинной боли.

Повод для госпитализации в урологию: 14.05.2015 госпитализирован во время приема из поликлиники по месту проживания с жалобами на затрудненное мочеиспускание, кровь в моче. Врач вызвал скорую помощь, бригадой СМП проведена катетеризация мочевого пузыря, больной госпитализирован в ГКБ 50.

Anamnesis morbi:

Сбор анамнеза затруднен. В анамнезе со стороны ССС - стенокардия, гипертоническая болезнь. Инвалид 1 группы.

Anamnesis vitae:

Сбор анамнеза затруднен. Туберкулез, гепатит, сахарный диабет отрицает.

Аллергоанамнез: не отягощен.

Status praesens: состояние тяжелое, обусловленное сроками заболевания и коморбидностью. Больной в сознании, дезориентирован, возбужден, на вопросы отвечает невпопад. Лежит с приподнятым изголовьем. Кожа и видимые слизистые

17

бледные, чистые, цианоза нет. Отеков на ногах нет. Суставы не изменены. Периферические лимфоузлы не пальпируется.

Органы дыхания: Грудная клетка правильной формы. Перкуторно легочный звук на симметричных участках. В легких дыхание везикулярное. ЧД 20 в/мин. в покое. Органы кровообращения: Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160\80 мм рт. ст. ЧСС 68 уд/мин.

Органы пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот симметричный, мягкий, б/болезненный. Печень у края реберной дуги, б/болезненная.

Мочеполовая система: Установлен мочевой катетер. Моча отходит с примесью крови. Мочевой пузырь и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Нервная система: Менингеальной и очаговой симптоматики не наблюдается. Острых неврологических нарушений нет.

На ЭКГ: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST.

На основании жалоб, анамнеза, объективный данных, ЭКГ диагноз:

Основной: ИБС: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST в задней стенке от 15.05.2015. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Состояние после АКШ 1990. Операция ЧКТВ со стентированием ДА в 2006.

Фон:. Гипертоническая болезнь 3 ст. 3 ст. Риск ССО3 Осложнения: НК2б, гипертонический криз от 15.05.2015, острая задержка мочи от

15.05.2015

Сопутствующие: хроническая ишемия головного мозга, вторично сморщенная левая почка, хронический гастрит, хронический панкреатит, киста печени, множественные кисты почек, хронический пиелонефрит, правосторонняя паховая грыжа (вне ущемления), незрелая катаракта.

Лечение:

Проведен тромболизис, после чего больной переведен в кардиохирургическое отделение ГКБ № 81. Проведена коронарография, по результатам которой было выполнено стентирование.

Таким образом, в результате кардиохирургического вмешательства у больного не развился инфаркт миокарда.

18

2. Нарушения ритма и проводимости.

2.1. Фибрилляции предсердий.

Мерцательная аритмия - клинический синдром, проявляющийся на ЭКГ фибрилляцией или трепетанием (правильная и неправильная формы) предсердий.

Причины фибрилляции предсердий – атеросклероз (ИБС), митральный стеноз, тиреотоксикоз, интоксикация.

Классификация

1.Впервые выявленная

2.Пароксизмальная – длительность до 7 суток, самопроизвольное прекращение в течение 48 часов.

3.Персистирующая – более 7 суток, сама не прекращается

4.Длительно персистирующая до 1 года

5.Постоянная.

Показания для госпитализации.

1.Пароксизм фибрилляции предсердий впервые выявленный.

2.Пароксизм фибрилляции предсердий < 48 часов.

3.Гипотония (нестабильная гемодинамика).

4.Длительный пароксизм, сопровождающийся выраженными клиническими симптомами левожелудочковой недостаточности.

5.Для проведения радиочастотной аблации (при сохраненной фракции выброса).

Наиболее грозным осложнением являются тромбоэмболия по большому и малому кругу кровообращения. Риск тромбоэмболии в бальной системе определяется по шкале Geneva.

19

Шкала Geneva (2006г.)

Если сумма баллов <3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.

Для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий используется антиаритмик №1 – кордарон, вводится внутривенно струйно 150 мг, внутривенно капельно 450 мг. При использовании таблетированных форм (отказ больного от госпитализации) назначается по 200 мг 3 раз в день (1 неделя), по 200 мг 2 раза в день (2 неделя), по 200 мг 1 раз в день (3 неделя), затем 200 мг 1 раз в день (постоянно с перерывами – суббота и воскресенье).

В связи с наличием молекулы йода в кордароне, его назначение нежелательно при тиреотоксикозе.

При фибрилляции предсердий, требуется антикоагулянтная терапия.

При клапанных пороках сердца используется варфарин (антагонист витамина К). Назначается вечером, согласно методике превентивной хронотерапии. При ИБС извращен биоритм циркадной (суточной) свертывающей системы. В норме мах свертывания (акрофаза) у

20

«жаворонков» приходится на дневные часы (14-15 часов). При ИБС нарушается биоритм свертывающей системы крови, акрофаза приходится на ночные и ранние утренние часы (именно в эти часы мах зарегистрированы инфаркты миокарда и инсульты). Назначение непрямого антикоагулянта варфарина вечером смещает акрофазу свертывания на дневные часы (превентивная хронотерапия). Обязательно контроль МНО – 1 раз в 3 недели, оптимальный уровень МНО – от 2 до 3.

При фибрилляции предсердий у больных с ИБС используют новые пероральные антикоагулянты, которые действуют на ключевой фактор свертывания Ха.

-Ксарелто (ривароксабан) 20 мг/ 15 мг х сутки

-Эликвис (апиксабан) 5 мг х 2 р (преимущественно при почечной недостаточности).

-Прадакса (дабигатран – прямой ингибитор тромбина) 110 мг/150мг х 2р

В качестве метаболической терапии показано назначение милдроната.

Клинический пример

(Архив: ЭКГ№50)

14.05.15 г ОСМОТР дежурного врача КРО: 23-47 Пациент: