6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfнияязаднегоякраяясердечнойятенияназад,явызывающееясужениеяия дажея исчезновениея ретрокардиальногоя пространства.я Путья оттокая левогоя желудочкая проходитя слевая снизуя ия спередия направоя наверхя ия назад.я Егоя удлинениея существенноя нея меняетя сердечнойя тения вя правойя переднейя косойя проекции;я толькоя верхушкая сердцая спускаетсяя нижея левогоя куполая диафрагмы.я Поперечноея расширениея путия оттокая можетя усиливатья закруглениея заднегоя краяясердечнойятени.
Вялевойяпереднейякосойяпроекциия(рис.я75в)япутьяпритокаяправогояжелудочкаявыглядитясильнояукороченным.яЕгояудлинениея заметноя нея меняетя сердечнойя тения ая прия поперечномя расширениия этогоя путия переднийя крайя сердечнойя тения большея выбухает.я Удлинениея путейя оттокая обоихя желудочковя значительноянеяменяетясердечнойятениявяпереднейялевойякосойяпроекции.яПутьяпритокаялевогояжелудочкаявяэтойяпроекциияпредставляетсяя сильноя укороченным,я аналогичноя путия притокая правогоя желудочка.я Егоя удлинение,я следовательно,я такжея значительноя нея изменяетя сердечнойя тени.я Егоя поперечноея расширениея являетсяя причинойя того,я чтоя тенья сердцая большея перекрываетя тенья позвоночника,я вя тоя времяя какя переднийя крайя сердечнойя тения остаетсяябезяизменений.
Отчетливоеяувеличениеявсегоясердцаяилияразличныхяегоя отделовя обыкновенноя обусловленоя дилатацией,я сочетающейсяя ся гипертрофией.я Обая этия факторая нельзяя четкоя отличитья другя отя другая путемя рентгеновскогоя исследованияя безя примененияя контрастногоя вещества.я Такя какя увеличениея сердцая можетя бытья обусловленоя однойя толькоя дилятацией,я вя тоя времяя какя чистуюя гипертрофию,я т.я е.я безя дилатации,я дажея прия весьмая значительномяутолщенииястенкиясердца,янельзяяустановитьяпаярентгенеяся полнойяуверенностью,ятояувеличениеярентгеновскойятениясердцая илияодногояизяегояотделовяпоясуществуяопределяетсяядилятацией.
Причинаяповышеннойянагрузкиясердцаяможетясостоятьявя повышениия сопротивления,я котороея сердце,я выбрасываяя кровь,я должнояпреодолевать,яилияжеявяаномальнояповышенномяобъемея крови,якоторыйясердцеявынужденоявыбрасыватьявоявремяяоднойя систолы.яОбаяэтияфактора,яповышающиеянагрузкуясердца,ямогутя сочетаться.я Дляя преодоленияя повышеннойя нагрузкия вя распоряжениия сердцая имеютсяя следующиея трия физиологическиея воз-
751
можностия приспособления:я адаптационноея усилениея систолическихясокращений,ядилатацияяиягипертрофия.
Систолическоея сокращениея можетя бытья различнымя нея толькоявяотношенииясвоегояэффекта,яноятакжеяиявясвоейясущности,явязависимостияотятого,якасаетсяялияделояпреодоленияяповышенногоясопротивленияяилияповышеннойянагрузкиявярезультатея увеличенияя объемая крови.я Сокращение,я прия помощия которогоя желудочекя выбрасываетя нормальныйя объемя крови,я преодолеваяя повышенноея сопротивление,я состоитя вя болеея сильномя сокращениия волоконя миокарда.я Сокращение,я прия помощия которогоя желудочекя выбрасываетя увеличенныйя объемя крови,я преодолеваяя нормальноеясопротивление,ясостоит,явяпротивоположностьяэтому,я вяболееясильном — вясущностияметрическом — сокращении,ят.я е.я укорочениия волоконя сердечнойя мускулатуры.я Следовательно,я ия дилятация,я возникающаяя прия повышеннойя нагрузкея сердцая вя результатея повышенногоя давленияя илия увеличенногоя объема,я такжея являетсяя разнойя какя вя смыслея эффекта,я такя ия вя смыслея своейяформы.яПрияповышеннойянагрузкеявярезультатеяповышенногоя давленияя дилятацияя отвечаетя увеличениюя гипертрофированныхяволоконямиокардаявядлину.яСледовательно,яонаяявляетсяя относительноянебольшойяиявызываетявсегоялишьяувеличениеяжелудочкая вя продольномя направлении.я Прия повышениия объемнойя нагрузки,явследствиеяповышенногоядиастолическогоянаполненияя желудочка,япроисходитяегояпервичноеярасширениеявоявсеястороны.яТакоеявсеобщееярасширениеяжелудочкаяможетянаблюдатьсяя воявремяякомпенсаторнойяпаузыяпослеяэкстрасистолыяиявясочетаниия ся гипертрофиейя оноя представляетя собойя стойкоея явлениея прияпостоянномяилиячередующемсяяповышениияобъемнойяработыясердца.
Повышениеянагрузкия желудочкаявя результатеяповышенногоя давленияя происходитя вя техя случаях,я когдая желудочекя вынужденяпреодолеватьяповышенноеясопротивление,янапримерялевыйя желудочекя прия аортальномя стенозея илия прия артериальнойя гипертонииявябольшомякругеякровообращенияяилияправый желудочекя прия стенозея легочнойя артериия илия митральномя стенозе.я Нагрузкая желудочкая повышеннымя давлениемя прия незначительномяувеличениияколичестваяостаточнойякровиявя концеясистолы,я ая следовательноя прия небольшомя лишья увеличениия диастолическогоя наполненияя желудочкая (тоногеннаяя дилатация),я вызываетя
752
повышениеядавленияявяжелудочке.яРастяжениеямышечнойястенкияияувеличениеяначальногоянапряженияяволоконямиокардаявызываетя гипертрофиюя сердечнойя мускулатуры,я такя чтоя сердцея можетя выбрасыватья нормальныйя ударныйя объемя крови,я преодолеваяя повышенноея сопротивление.я Гипертрофияя ия дилатация,я следовательно,я представляютя собойя физиологическуюя компенсацию.
Дилатацияя ия гипертрофияя желудочкая вя результатея повышенногоя сопротивленияя начинаетсяя ная концея путия оттокая уя артериальногояустьяяияраспространяетсяяретрограднояпоянаправлениюякяверхушкеяиятакимяобразомяжелудочекяудлиняется.яПрия поражениия левогоя желудочкая ная рентгеновскойя картинея можетя нея отмечатьсяя никакогоя явногоя изменения.я Удлинениея правогоя желудочкаявяобластияпутияоттокаявызываетявыравниваниеяиядажеявыбуханиеялевогоясреднегояотрезкаясердечногояконтура.яЕслия впоследствиия дилатацияя ия гипертрофияя поражаютя такжея путья притокаяжелудочка,ятоявятакомяслучаеяпострадавшийяжелудочекя увеличиваетсяя ия вя поперечномя направлении,я хотяя вя дорзовентральнойя проекциия нея всегдая удаетсяя обнаружитья расширениеясердечнойятени.яЭтояобусловленоятем,ячтоясердцеяприядилатациия левогоя желудочка,я возникшейя вя результатея повышенияя сопротивления,явращаетсяявправо,яаяприядилатациияправогояжелудочка — влево.яОднако,яприязначительнойядилатацииявсеяжея всегдая наблюдаетсяя расширениея сердечнойя тения такжея вя поперечномянаправлении.
Увеличениеянагрузкиявярезультатеяповышенногоядиастолическогоя наполненияя можетя касатьсяя всегоя сердца,я однакоя вя большинствея случаевя имеетя местоя повышеннаяя диастолическаяя нагрузкая одногоя изя желудочков,я ая именноя либоя вследствиея недостаточностияклапановясердца,ялибоявследствиеяналичияяшунтая междуямалымяиябольшимякругомякровообращения.яПоследствиемядиастолическойянагрузкияжелудочковяувеличеннымяобъемомя кровияявляетсяядилатацияяжелудочка,якотораяяобычнояпоражаетя весья желудочек,я нея взираяя ная то,я происходитя лия увеличениея диастолическогоя наполненияя желудочкая вследствиея регургитациия черезя недостаточноя смыкающиесяя полулунныея илия атриовентрикулярныеяклапаны.яТакаяядилатацияяпозволяетявыброситья большийя объемя кровия изя желудочкая благодаряя повышенномуя начальномуя напряжениюя волоконя миокарда,я чтоя впоследствиия
753
вызываетягипертрофиюясердечнойямышцы.яПриятакойякомпенсаторнойятоногеннойядилатацииядиастолическоеядавлениеявяжелудочкея ия вя предсердиия нея повышаетсяя ия клиническиея признакия сердечнойя недостаточностия отсутствуют.я Сердечнаяя тенья вя результатеявращенияясердцаяможетяказатьсяянеувеличеннойявядор- зо-вентральнойя проекции.я Ноя дажея прия расширениия сердечнойя тения вя поперечномя направлениия влево,я несмотряя ная значительноеяувеличениеяразмеровяправогояилиялевогояжелудочка,явсеяжея можетя иметья местоя всегоя лишья компенсаторнаяя тоногеннаяя дилатацияябезянедостаточностиямиокарда.
Типичнымя примеромя дилатациия ия гипертрофиия правогоя желудочка,яаятакжеяправогояпредсердия,явызванныхяповышеннойя объемнойя нагрузкой,я являетсяя дефектя межпредсерднойя перегородкия илия впадениея легочныхя веня вя правоея предсердиея илия вя верхнююяполуюявену.яВятакихяслучаяхяможетянаступатьязначительноея увеличениея правогоя седца,я ия всея жея делоя нея касаетсяя недостаточностиямиокарда.яТакякакяувеличениеяударногояобъемая правогоя желудочкая вызываетя динамическоея расширениея легочнойяартерии,я тоясердечнаяятеньятакжеяприобретаетямитральнуюя конфигурацию.яОднакояправоеясердцеявяцеломябываетяувеличеноя ия ная легочнойя артериия ия еея ветвяхя наблюдаетсяя экспансивнаяя систолическаяяпульсация,якакявыражениеяувеличенногояударногоя объемая сердца.я Дальнейшейя причинойя диастолическойя нагрузкия правогоя желудочкая повышеннымя объемомя кровия можетя бытья недостаточностья клапановя легочнойя артерии,я трехстворчатогояклапанаяилиядефектямежжелудочковойяперегородкиясяналичиемяшунтаяслеваявправо.
Увеличениея диастолическогоя наполненияя левогоя желудочкая вя результатея регургитациия кровия прия аортальнойя илия митральнойя недостаточностия илия вя результатея притокая кровия черезя открытыйя артериальныйя протокя изя легочнойя артериия вя аортуя можетя вызыватья дилатациюя ия гипертрофиюя всегоя левогоя желудочка,я обусловливающиея расширениея сердечнойя тения вя дорзовентральнойяпроекциияпоянаправлениюявлевоясяудлинениемяияболееязначительнымязакруглениемялевойянижнейядуги.яУдлинениеяияболееязначительноеязакруглениеяэтойядугияуябольныхя ся изолированнымя митральнымя порокомя можетя бытья однимя изя наиболееянадежныхяпризнаковягемодинамическиясерьезнойямитральнойянедостаточности.
754
Насколькоя быстроя можетя менятьсяя формая ия размерыя рентгеновскойятениясердцаявярезультатеяизмененияягемодинамическихя условий,я можноя иногдая наблюдатья послея митральнойя комиссуротомиия уя больныхя ся митральнымя стенозом,я сочетающимсяя ся аортальнойя недостаточностью,я котораяя доя операции,я ввидуя значительногоя суженияя митральногоя устья,я нея моглая болеея значительноя отразитьсяя ная сердцея вя гемодинамическомя отношении.яНебольшая,япередяоперациейятипичнаяядляямитральногоя стенозая тенья сердцая ся плоской,я крутоя спускающейсяя кя диафрагме,ядугойялевогояжелудочка,япослеяоперациияможетярасширитьсяявлевоявярезультатеядилатацииялевогояжелудочка,явозникшейявследствиеяувеличенияярегургитацииякровиячерезяпораженноеянедостаточностьюяаортальноеяустье,яаядугаялевогояжелудочкаяможетяудлинятьсяяиябольшеязакругляться.
Дилатацияя сердцая вя результатея диастолическойя перегрузкия можетя бытья обратимойя вя томя случае,я еслия прекратитсяя чрезмерноя повышенныйя притокя кровия вя желудочек,я например,я послея хирургическогоя устраненияя дефектая межпредсерднойя перегородки.я Одновременноя ся исчезновениемя дилатациия правогоя желудочка,я исчезаетя такжея динамическоея расширениея легочнойя артериияияееявнутрилегочныхяветвей.
Вянекоторыхяслучаяхяделоякасаетсяяповышеннойянагрузкиясердцаявярезультатеяповышенногоядавленияяияодновременноявя результатея повышенногоя объемая крови.я Примеромя можетя служитьянезаращениеяартериальногояпротокаясяповышениемядавленияя вя легочномя кровообращении.я Вя данномя случаея повышеная нагрузкая левогоя желудочкая увеличеннымя объемомя ия правогоя желудочкаяповышеннымядавлением.яПодобныеяизмененияямогутя происходитья прия митральнойя недостаточности.я Еслия такаяя комбинированнаяя нагрузкая поражаетя одиня ия тотя жея отделя сердца,я как,я например,я правыйя желудочекя прия митральномя стенозе,я сочетающемсяя ся трикуспидальнойя недостаточностью,я илия прия дефектея межпредсерднойя перегородкия ся легочнойя гипертонией,я тоя дилатацияя желудочкая можетя бытья значительнойя ия декомпенсацияя можетя наступатья раньше,я чемя прия нагрузкея работыя сердцая толькоя повышеннымя давлениемя илия толькоя повышеннымя объемом крови.
Первичноеяпоражениеямиокардаятоксическими,яинфекционными,я метаболическимия илия другимия факторамия можетя вы-
755
зватьядинамическуюянедостаточностьямиокарда.яВятакихяслучаяхя происходитямиогеннаяядилатацияясяувеличениемяколичестваяостаточнойя кровия вя желудочкея кя концуя систолы.я Диастолическоея наполнениеяжелудочкаятакимяобразомяувеличивается,ядиастолическоеядавлениеяприянаполнениияжелудочкаяиядавлениеявяпредсердиияповышаются,яаяминутныйяобъемясердцаяпонижается.яПоявлениея миогеннойя дилатациия отвечаетя вя данномя случаея появлениюя первыхя клиническихя проявленийя сердечнойя недостаточности.я Миогеннаяя дилатацияя безя гипертрофиия вызываетя расширениея всегоя желудочкая ия такимя образомя прия одновременномя поражениия обоихя желудочковя сердечнаяя тенья расширяетсяя вя дорзо-вентральнойя проекциия вя обея стороны;я увеличениея поперечногояразмераясердечнойятениябываетябольшим,ячемяувеличениея продольногоя диаметра.я Такаяя формая увеличенияя сердечнойя тения ия обратимостья описанныхя измененийя могутя имитироватья перикардиальныйя экссудат.я Возникновениея миогеннойя илия жея относительнойя митральнойя илия трикуспидальнойя недостаточностия вызываетя увеличениея левогоя предсердияя ся легочнымя венознымязастоемяилияувеличениеяправогояпредсердияясявенознымя застоемявябольшомякругеякровообращения,явязависимостияотятого,якакойяклапанябываетяпоражен.
Прия поражениия миокардая сердца,я подвергавшегосяя ужея доя этогоя повышеннойя нагрузкея вследствиея увеличенногоя давленияя илия объема,я возникаетя дополнительная,я вторичнаяя миогеннаяя дилатация,я поражающаяя весья желудочек.я Количествоя остаточнойя кровиякяконцуясистолыяувеличивается,яповышаетсяядиастолическоеядавлениеяприянаполнениияжелудочкаяияуменьшаетсяя минутныйя объемя сердца.я Согласноя общепринятомуя взгляду,я присоединениея миогеннойя дилатациия кя гипертрофиия ия компенсаторнойя тоногеннойя дилатациия желудочка,я перегруженногоя вя результатеяповышенногоядавленияяилияобъема,яозначаетяначалоя динамическойя сердечнойя недостаточностия илия жея декомпенсации.я Зданский (Zdansky) указаля пая то,я чтоя понятиея миогеннаяя дилатацияя нея отвечаетя полностьюя понятиюя динамическойя сердечнойя недостаточностия ия декомпенсации.я Оная хотяя ия являетсяя ужея проявлениемя относительнойя недостаточностия миокарда,я ноя всея жея ещея благодаряя повышенномуя начальномуя напряжениюя волоконясердечнойямышцыяможетябыть,япоякрайнейямереявначале,япроцессомякомпенсации,япустьядажеясяограниченнымядиапа-
756
зономяаккомодации.яПоэтомуяЗданскийярекомендоваляразличатья компенсированнуюя миогеннуюя дилатациюя отя декомпенсированнойямиогеннойядилатации.яВякачествеяважногоядиагностическогоя критерияя декомпенсированнойя миогеннойя дилатациия оня расцениваетя появлениея клиническихя ия рентгеновскихя признаковя сердечнойя недостаточности,я т.я е.я признаковя легочногоя венозногоя застояя прия недостаточностия левогоя сердцая ия застояя вя венахя большогоя кругая кровообращенияя прия недостаточностия правогоя сердца.
Присоединениеямиогеннойядилатацииякяужеяповышеннойя гемодинамическойя нагрузкея сердцая можетя вызывать,я вя зависимостия отя исходногоя положения,я разныея измененияя размеровя ия формыярентгеновскойятениясердца.яЖелудочек,якоторыйяизгоняетя кровь,я преодолеваяя повышенноея сопротивление,я ия которыйя вя периодя компенсаторнойя гипертрофиия ия небольшойя тоногеннойя дилатацииянеядаетязначительногояувеличенияярентгеновскойятени,я прия присоединениия миогеннойя дилатациия увеличиваетсяя вя поперечномя размере,я такя чтоя данноея изменениея можноя хорошо распознатья прия рентгеновскомя исследовании.я Напротив,я еслия кя ужеясуществующейязначительнойядилатациияиягипертрофиияжелудочка,я возникшейя ная почвея повышеннойя объемнойя нагрузки,я присоединяетсяя миогеннаяя дилатация,я тоя конфигурацияя егоя рентгеновскойятениясущественноянеяменяется,яаяпроисходитявсегоя лишья дальнейшеея увеличениея егоя тени.я Такя какя дилатацияя желудочка,я загруженногоя повышеннымя диастолическимя наполнением,я можетя достигатья весьмая значительныхя размеровя дажея безя недостаточностия миокарда,я какя этоя наблюдаетсяя напримеря приядефектеяперегородки,ятояпояоднимятолькояразмерамярентгеновскойя тения сердцая нельзяя ся уверенностьюя дифференцироватья дилатациюя сердцая ся ещея достаточнойя функциональнойя способностьюямиокардаяотядилатацииявястадииядинамическойянедостаточностия миокарда.я Темя нея менее,я можноя утверждать,я чтоя чемя большеядилатация,ятемябольшеявероятность,ячтояонаямиогенногоя характера.я Судитья оя сердечнойя недостаточностия поя рентгеновскимя даннымя можноя тогда,я когдая имеютсяя признакия венозногоя застояялибоявябольшом,ялибоявямаломякругеякровообращения.
Необходимоя ещея дополнить,я чтоя прия миогеннойя дилатациия отделая сердца,я возникшейя вя результатея повышеннойя гемодинамическойя нагрузкия (причемя такаядилатацияя происходитя
757
главнымяобразомязаясчетяувеличенияяпоперечногояразмера),яхотяя сердечнаяятеньяобычноявядорзо-вентральнойяпроекциияотчетливоя расширяетсяявяпоперечномянаправлениияилияжеяпроисходитяобщееяееярасширение,яоднакоядажеянеувеличеннаяяилиятолькоянезначительноя увеличеннаяя тенья сердцая нея исключаетя динамическойянедостаточностиямиокарда,яаявяособенностиямиокардаяправогояжелудочка.
Предсердияя реагируютя ная гемодинамическиея измененияя поясуществуятакяже,якакяжелудочки.я Различияяносятяколичественныйя характер,я такя какя стенкия предсердияя содержатя гораздоя меньшеямышечнойяткани,ячемястенкияжелудочков,яияпредсердияя подвергаютсяя гораздоя меньшея гемодинамическойя нагрузке,я чемя желудочки.
УВЕЛИЧЕНИЕ ВСЕГО СЕРДЦА
Увеличениеявсегоясердцаяможетяпроисходитьяпояразнымя причинам;янеобходимойяпредпосылкойяявляетсяяповышениеядиастолическогоянаполненияявсехяполостейясердца.яУвеличениеявсегоясердцаяможетявозникатьяпутемяпостепенногояувеличенияяразличныхяотделовясердца.яИногдаясоздаютсяяусловияядляяувеличенияядажеянесколькихяотделовясердцаяодновременно,якакяэтоянаблюдаетсяяприякомбинированныхяклапанныхяпороках, например,я прия аорто-митрально-трикуспидалыюмя пороке.я Гораздоя чащея увеличениея всегоя сердцая обусловленоя поражениемя миокарда,я присоединившимсяя кя ужея существующемуя локализованномуя увеличениюя полостейя сердца.я Этоя происходит,я например,я прия декомпенсациияклапанныхяпороковяилиягипертоническогоясердцая (рис. XXVI). Прия такомя увеличениия всегоя сердцая вя конфигурациия рентгеновскойя тения частоя обнаруживаютсяя ещея признакия конфигурации,ятипичныеядляяосновногоязаболеванияясердца,яприя которомянаступилаядекомпенсацияя(рис. XXVII). Иногдаяуказанныея особенностия конфигурациия сердечнойя тения перекрываютсяя теньюяперикардиальногояэкссудата.
Распознаваниея значительногоя увеличенияя всегоя сердца
(cor bovinum) бываетялегким.яОпределениеянебольшойястепения дилатациия сердцая ия интерпретацияя случаев,я находящихсяя ная границея нормы,я частоя связаная ся большимия затруднениями.я Вя
758
такихя случаяхя необходимоя исходитья изя клиническойя симптоматологии.я Чистоя рентгеновскиея методыя нея являютсяя надежнымия дляя решенияя спорныхя случаевя (увеличеноя лия сердцея илия нет) посколькуяонияосновываютсяятолькоянаяразмерахясердечнойятени.я Тоя жея самоея касаетсяя кимографическогоя исследованияя амплитудыя пульсациия краяя сердечнойя тения ия определенияя типая пульсациияпослеянагрузки,яаятакжеяпробыяВальсальвы.яВыявлениея одностороннегоя илия двустороннегоя уменьшенияя сердечнойя тения илия отсутствиея измененийя размеровя сердечнойя тения прия дозированнойяпробеяВальсальвыянеявсегдаясоответствуютяклиническимя данным.я Дляя ответая ная вопрос,я вя какойя мерея гипертрофияяучаствуетявяувеличенииясердца,япробаяВальсальвыяравнымя образомя толькоя вя редкихя случаяхя даетя полезныея сведения.я Вя большинствея случаевя конфигурацияя сердечнойя тения прия значительнойягипертрофиияменяетсяяменьше,ячемяприядилатацииявсегоя сердца.яДляяраспознаванияялатентнойядекомпенсациияэтаяпробая имеет некотороеязначение.
Такякакямеждуяфункциональнойяспособностьюясердцаяия размерамия сердцая нея отмечаетсяя полнойя корреляции,я тоя дляя рентгеновскойяоценкиясостоянияясердца,якромеяформыясердечнойя тени,я непрямыея рентгеновскиея признакия сердечнойя недостаточностия могутя бытья болеея ценными,я чемя величиная тения сердцая самаяпоясебеяилияотдельныеяееяразмеры.
Еслияконтрольныйяснимок,яизготовленныйяприясоблюдениияодинаковыхятехническихяусловий,япоказывает,ячтояпроизошлояувеличениеясердечнойятениявлевоявместеясяусилениемялегочногоя сосудистогоя рисунка,я тоя изя этогоя можноя заключить,я чтоя
развиласья недостаточность левого сердца. Исчезновениеяле-
гочногоя венозногоя застояя прия неменяющихсяя размерахя увеличеннойя сердечнойя тения можетя бытья признакомя улучшенияя функциия миокардая левогоя желудочкая прия ещея сохраняющейсяя миогеннойядилатации;яесли,якромеятого,яувеличеннаяясердечнаяя теньяначинаетяуменьшаться,ятояэтоясвидетельствуетяоянормализациия функциия миокарда,я т.я е.я оя полнойя компенсации.я Однакоя признакия легочногоя венозногоя застояя могутя исчезатья такжея поя тойя причине,я чтоя кя недостаточностия левогоя сердцая присоединиласья недостаточностья правогоя сердца.я Суарт (Swart) обратиля вниманиеянаято,ячтоявятакихяслучаяхяисчезаетятакжеярасширениея тени vena thoracica longitudinalis dextra. Еея расширениея можетя
759
бытья признакомя недостаточностия левогоя сердцая ия лучшея всегоя обнаруживаетсяя ная томограммах.я Далеея необходимоя помнить,я чтоя прия диффузныхя пораженияхя миокардая обоихя желудочков,я вызывающихя недостаточностья всегоя сердца,я легочнойя венозныйя стазя бываетя относительно малоя выраженным,я такя какя обычноя преобладаетя недостаточностья правогоя сердца.я Дальнейшимя признакомя недостаточностия левогоя сердцая можетя бытья увеличениея левогояпредсердия.
Недостаточность правого сердца труднеея установитья прия помощия рентгеновскогоя исследования,я чемя недостаточностья левогоя сердца.я Прия расширениия правогоя желудочкая происходитя расширениея сердечнойя тения вя дорзо-вентральнойя проекциия поя направлениюя влево.я Расширениея сердечнойя тения такжея вя правуюясторонуяпроисходитявятехяслучаях,якогдаянаступаетяотносительнаяя недостаточностья трехстворчатогоя клапаная ия увеличениея правогояпредсердияяилияприяувеличенииятакжеялевогояжелудочка.я Тенья верхнейя полойя веныя такжея можетя бытья расширеная ия правыйякуполядиафрагмыяможетяприподыматьсяявследствиеяувеличенияя печения вя результатея венозногоя застоя.я Дальнейшимя признакомянедостаточностияправогоясердцаяможетябытьягидроторакс.яПриянедостаточностияправогоясердцаядовольноячастояобнаруживаетсяя расширениея междолевойя щелия вя правомя легочномя поле,яобусловленноеяпоявсейявероятностияналичиемятранссудата.я (рис. XXVII и XXVIIIa). Данныеяизмененияямогутяисчезатьяприя успешномякардиотоническомялечениия(рис. XXVIIIб).
Недостаточность всего сердца можнояпредполагатьявя случаеяналичияякакяпризнаковянедостаточностиялевогоясердца,явя видеялегочногоявенозногоязастоя,ятакяияпризнаковянедостаточностия правогоя сердца,я как,я например,я расширенияя тения верхнейя полойя веныя ия признаковя гидроторакса.я Гаубрих (Hanbrich) считаетя ценнымя признакомя сердечнойя недостаточностия выявлениея горизонтальныхя дисковидныхя ателектазовя ная основаниия легких,я вяособенности,яеслияонияпоявляютсяясяобеихясторон.
760