6 курс / Кардиология / Клиническая кардиология
.pdfческой.я Иногдая оная улавливаетсяя толькоя прия сосредоточенном,я спокойномявыслушивании.
Вятечениеяпервыхядвух-трехялетяжизнияприянезаращениия артериальногояпротокаяможетявыслушиватьсяятолькоясистолическийя шум,я неотличимыйя отя функциональногоя систолическогоя шумаявяобластиялегочнойяартерии.яТипичныйянепрерывныйяшумя вя такихя случаяхя выслушиваетсяя толькоя вя трех-,я четырехлетнемя возрасте,яаяиногдаядажеяещеяпозднее.яПриянезаращениияартериальногояпротока,ясочетающемсяясялегочнойягипертонией,яравнымя образом,яможетявыслушиватьсяятолькоясистолическийяшум,яиногдая жея шумя вообщея отсутствует.я Изолированныйя диастолическийяшумявстречаетсяягораздояреже,ячемяизолированныйясистолическийяшум.яПревращениеянепрерывногояшумаявядиастолическийяшумяможетянаблюдатьсяяприявозникновениияотносительнойя недостаточности клапановялегочнойяартерии.
Фонокардиограммая нея толькоя подтверждаетя илия жея впервыея обнаруживает,я чтоя делоя касаетсяя шума,я которыйя нея прерываясь,яплавнояпереходитяизясистолыявядиастолу,янояпозволяетя такжея болеея подробноя анализироватья шум.я Вя типичныхя случаях изолированногоя неосложненногоя незаращенияя артериальногояпротокаяколебанияярегистрируютсяянаявсемяпротяжениия фонокардиографическойя записия и,я какя правило,я кя концуя систолическойя илия такжея вя началея диастолическойя фазыя обнаруживаетсяя весьмая отчетливоея усиление (рис.я 38а,я б).я Вя некоторыхя случаяхяможнояотметить,ячтояшумянеяпримыкаетянепосредственноякяпервомуятону,яноячтоямеждуянимяияпервымятономяимеется,я поя крайнейя мере,я короткаяя пауза.я Диастолическаяя частья шумая равнымяобразомяиногдаяукорачиваетсяяиязанимаетятолькоячастья диастолы.я Иногдая ная фонокардиограммея обнаруживаетсяя неулавливаемыйя слухомя диастолическийя компонентя шума.я Ужея былоя сказано,я чтоя уя самыхя ма-ленкихя детейя (вя течениея первыхя двух-трехялетяжизни)яияприянезаращениияартериальногояпрото- ка,я сопровождающегосяя легочнойя гипертонией,я частоя вя областия легочнойя артериия выслушиваетсяя толькоя систолическийя шум.я Однакоянаяфонокардиограммеявятакихяслучаяхячастояможнояустановить,я чтоя делоя касаетсяя телесистолическогоя шума,я распространяющегосяя ная раннийя периодя диастолы. Такоея распространениеяшумаяизясистолыявядиастолуясяперекрытиемявторогоятоная свидетельствуетяояродственностияшумаясянепрерывнымяшумомяия
621
отличаетсяя отя последнегоя тем,я чтоя шумя отсутствуетя вя началея систолыяиявяконцеядиастолы.яОднакояданныеяфонокардиограммыя следуетя интерпретироватья осторожно.я Нельзяя полностьюя полагатьсяя ная выявлениея слабыхя вибрацийя ная фонокардиограмме.я Бесспорно,янаяфонокардиограммеятолькоявяредкихяслучаяхярегистрируютсяя шумы,я имеющиея большоея значениея ия нея воспринимаемыеяслухом.
Непрерывный шум в области пупка
Непрерывный шум или даже прощупывающееся «ко-
шачье мурлыканье» в области вокруг пупка обнаруживаетсяя вянекоторыхяслучаяхяприяциррозеяпечениянадязначительноярасширеннымияпупочнымиявенами,якоторыеяобразуютяколлатеральноеякровообращениеяияпо которымяпроходитякровь — во-первых,я вякраниальномянаправленииявоявнутреннююягруднуюявену,яаявовторых,явянадчревныеявены.яВядругихяслучаяхяшумяобнаруживаетсяя надя нижнейя частьюя груднойя клеткия ия вя подложечнойя областия надя расширеннымия венамия придаточногоя сплетения.я Такойяшумяможетятакжеявыслушиватьсяякакявокругяпупка,ятакяиявя областиямечевидногояотростка.яВялитературеяуказывают,ячтоянепрерывныйя шумя ия прощупывающеесяя «кошачьея мурлыканье»я надя сильноя расширеннымия венознымия анастомозамия наблюдаютсяя главнымя образомя прия циррозея печения типая Лаэннека,я называемогоя циррозомя Крювелье-Баумгартена,я однакоя ония встречаютсяятакжеяприядругихятипахяциррозаяпечени.
Вышеприведенныеяшумыяявляютсяявсегоялишьяглавнымия формамия непрерывногоя шума.я Изя числая остальныхя подобныхя
шумовя можноя ещея указатья ная непрерывныйя шум при разрыве
аневризмы синуса Вальсальвы в правое предсердие или в
правый желудочек, шум при врожденных дефектах аорто-
пульмональной перегородки к шум при врожденных арте-
рио-венозных легочных аневризмах.
Патологическиеявнесердечныеяшумы
622
Патологические внесердечные или же паракарди-
альные шумы. Такимя названиемя обозначаютя шумы,я которые,я хотяя ия зависятя отя сердечногоя ритма,я однакоя возникаютя внея полостиясердца.яИзячислаяэтихяшумовязаслуживаютявниманияяследующие:
1)шумятренияяперикарда,
2)плевро-перикардиальныеяшумыятрения,
3)перитонео-перикардиальныеяшумыятрения.
Шумятренияяперикарда
Шум трения перикарда. Трениеяперикардаявозникаетявя результатеятренияялистковяперикарда,яповерхностьякоторыхясталая шероховатойя вя результатея отложенияя фибрина.я Интенсивностьяшумаятренияяперикардаяколеблется,яначинаяясятихого,яедваяуловимогояшумаяиявплотьядоявесьмаягромкогоязвука,явыслушиваемогоявянекоторыхяслучаяхядажеянаяизвестномярасстояниия отягруднойястенки.яХарактеряшумовя бываетя разным.яНекоторыея изя нихя бываютя нежными,я шелестящими,я другиея бываютя грубыми,ярезкими,яскребущими,яскрипучими,я хрустящими.яЭтияшумыя частоядаютяосязательноеяощущение.яВяакустическомяотношениия онияпохожиянаяшумыятренияяплевры,яотличаясьяотянихятем,ячтоя ония синхронныя с сердечнойя деятельностью,я ая нея ся дыханием.я Акустическия ония напоминаютя поскрипываниея мерзлогоя снегая подя ногамия илия скрипя новойя подошвыя прия ходьбе,я звук,я издаваемыйярежущейяпилой,яшуршаньеяшелкаяиятомуяподобныеязвуки.
Шумя тренияя перикардая можетя возникатья вя любойя фазея сердечногоя цикла.я Вя типичныхя случаяхя оня выслушиваетсяя вя обеихяфазахясердечногояцикла,явяособенностиявяначалеясистолыя ия вя началея диастолы.я Вя такихя случаяхя оня можетя производитья впечатлениеядвойногояшума,янапоминающегояшум,явыслушиваемыйя прия порокахя аортальныхя клапанов.я Иногдая трениея ограничиваетсяятолькоясистолой,явяособенностиявяраннихястадияхявоспаленияя перикарда,я илия толькоя диастолой.я Вя такихя случаяхя оня нередкоя смешиваетсяя ся внутрисердечнымя шумом.я Трениея пери-
623
кардая отличаетсяя отя внутрисердечныхя клапанныхя шумовя тем,я чтояонояобычноянеяимеетястольятеснойясвязиясяопределеннойяфазойясердечногояциклаяия частояплавнояпереходитя изяоднойяфазыя сердечногоя циклая вя другую.я Относительноя частоя шумя тренияя состоитя изя трехя частей:я пресистолической,я вызываемойя деятельностьюя предсердий,я систолическойя ия диастолической,я вызываемыхя работойя желудочков.я Иногдая вя течениея одногоя сердечногоя циклаямогутявыслушиватьсяядажеячетырея короткихязвука,якоторыея отвечаютя систолея ия диастолея предсердийя ия систолея ия диастолея желудочков. Аускультативныея явленияя вя такихя случаяхя
могутянапоминатьязвукия пыхтящегояпаровоза («Lokomotivenge-
rausch»). Шумя тренияя перикардая можетя проявлятьсяя такжея вя видеянепрерывногояшума,явсегоялишьяусиливающегосяявяразличныхяфазахясердечногояцикла.
Шумя тренияя перикардая обычноя производитя впечатлениея поверхностногоя аускультативногоя феномена.я Оня можетя появлятьсяягдеяугодноявяобластиясердца.
Поя сравнениюя ся внутрисердечнымия ия внутрисосудистымияпатологическимияшумамияшумятренияяперикардаяобладаетявя большинствеятолькоянебольшойяспособностьюяпроведения.яЛишья некоторые,явесьмаягромкие,яшумыятренияяраспространяютсяядажея вя отдаленныея местая ия могутя выслушиватьсяя такжея ная шеея илиянаяспине.яЧастояонияограничиваютсяя толькоя определеннымя участкомя предсердечнойя областия ия вя частностия появляютсяя ная основанииясердца,яуялевогоякраяягрудиныяиянадянижнейячастьюя груднойя кости,я следовательно,я вя области,я приблизительноя отвечающейясердечнойятупости.яЭпицентряшумаячастоярасполагаетсяя уялевогоякраяягрудины,янаявысотеячетвертогояилияпятогоямежреберногоя пространства.я Иногдая шумя тренияя удаетсяя уловитья толькоя ная совсемя небольшомя участкея предсердечнойя областия ия дляя егоя выявленияя приходитсяя производитья весьмая тщательнуюя аускультацию,я внимательноя выслушиваяя одноя местоя зая другим.я Этоянаблюдаетсяявяособенностияприяперикардите,ясопровождающемя острыйя инфарктя миокарда.я Частоя шумя тренияя перикардая удаетсяяобнаружитьятолькояприявнимательномясистематическомя выслушиваниия всейя сердечнойя области.я Прия этомя шумя тренияя можетябытьянастолькоянежным,ячтоядляяегоявыявленияятребуют-
624
сяя крайнея сосредоточенноея вниманиея ия значительныйя опытя вя аускультации.
Рис. 39. Фонокардиограмма 24-летней женщины, страдающей острым доброкачественным перикардитом, а — электрокардиограмма, б
— спектральная звуковая запись в поясе частоты колебаний 25 ц/сек.; в — в поясе частоты колебаний 100 ц/сек.; г — аускультативная запись.
Шум трения перикарда на аускультативной записи (г) состоит из трех частей, а именно: систолического, протодиастолического и пресистолического компонентов.
625
Интенсивностья шумая тренияя перикардая можетя значительнояколебатьсяяуяодногояиятогояжеябольного.яОнаяможетяизменятьсяя ся изменениемя положенияя телая исследуемогоя лица.я Шумяможетябытьягромчеявяположенииясидя,явяособенностияприя наклонея туловищая вперед.я Дыханиея такжея можетя оказыватья влияниея ная интенсивностья шума.я Иногдая удаетсяя обнаружитья шумятренияятолькояприяфорсированномявыдохе,яаявядругихяслучаяхя шумя тренияя выслушиваетсяя ия прощупываетсяя толькоя ная высотеяглубокогоявдоха.яИнтенсивностьяшумаятренияяперикардая можнояусилитьядавлениемястетоскопаянаягруднуюястенку,явяособенностия уя детейя ся эластичнойя груднойя клеткойя ия уя взрослыхя лиця ся тонкойя груднойя стенкой,я илия путемя повышенияя внутригрудногоядавленияяприяпробеяВальсальвы.
Шумя тренияя перикардая характеризуетсяя значительнойя изменчивостью.я Егоя интенсивность,я тембря ия отношениея кя отдельнымя фазамя сердечногоя циклая могутя ежедневноя меняться.я Нередкоя шумя тренияя перикардая удаетсяя выслушатья толькоя вя продолжениеянесколькихячасовяилиядажеявяболееякороткийяпромежутокя времени.я Послея исчезновенияя шумя можетя сновая появитьсяявядругомяместе,яаяиногдаядажеясябольшейясилой.яИногдая оня выслушиваетсяя непрерывноя вя течениея несколькихя дней,я недельяиядажеямесяцев.
Тоныясердцаяиногдаябываютяотчетливыми,явядругихяслучаяхя ония перекрываютсяя шумомя тренияя илия жея ная фонея шумая ониявообщеянеявыслушиваются.
Еслия шумя тренияя перикардая обладаетя вышеуказаннымия свойствами,явяособенностиявятехяслучаях,якогдаяонябываетягрубымя ия громким,я егоя легкоя отличитья отя собственныхя сердечныхя шумов.я Каждыйя врач,я получаяя своея специальноея образованиея долженя быля быя иметья возможность,я поя крайнейя мерея уя одногоя больного,япроследитьяразвитиеятипичногояперикардиальногояшумая трения,я такя какя этотя шумя являетсяя настолькоя своеобразнымя аускультативнымя феноменом,я чтоя вя случае,я еслия врачуя вя егоя практикеяпридетсяявновьявстретитьсяясяподобнымяшумом,ятояоня относительноя легкоя сможетя егоя распознать.я Атипичныея шумыя трения,я вя частностия тихиея ия нежные,я напримеря прия инфарктея миокарда,я илия шумы,я выслушиваемыея толькоя вя систоле,я могутя вызыватья диагностическиея затруднения,я вя особенностия уя больныхясяклапаннымяпороком.
626
Ся накоплениемя жидкостия вя перикардиальнойя сумкея свойствая шумая тренияя меняются.я Шумя слабеетя ия частоя дажея полностьюяисчезает.
Ная фонокардиограммея шумя тренияя перикардая регистрируетсяявявидеянерегулярныхяколебанийяразличнойяамплитудыяия разнойячастоты,ясоставляющейяпоябольшейячасти 100—150 колебанийявясекунду.яКолебанияямогутярегистрироватьсяявявидеяоднойя илия несколькихя группя вя течениея одногоя сердечногоя цикла.я Еслия ония образуютя толькоя однуя группу,я то,я какя правило,я ония появляютсяя вя пресистолея илия вя мезосистоле.я Прия регистрациия двухягруппяколебанийяоднаяизягруппясовпадаетясяпресистолой,яая другаяясямезосистолой.яЕслияимеетсяяналицояещеятретьяягруппая колебаний,ятояонаяобычнояпоявляетсяявяпротодиастолея(рис. 39). Выслушиваниеяещеячетвертогоякороткогояперикардиальногояшумая можетя бытья обусловленоя разделениемя мезосистолическогоя шумая тренияя ная двая четкихя компонента.я Амплитудая колебанийя ия продолжительностья шумая могутя бытья разнымия вя каждомя отдельномя сердечномя цикле.я Фонокардиографическиея исследованияя показали,я чтоя возникающеея прия аускультациия впечатление,якакябудтояколебанияяшумаятренияяперикардаяплавнояпереходятя изя однойя фазыя сердечногоя циклая вя другую,я перекрываяя сердечныеятоны,янеяотвечаетядействительности.яНаяфонокардиограммея обычноя отмечается,я поя крайнейя мерея короткая,я паузая междуямезосистолическимяшумомятренияяиявторымятономяиямеждуяпресистолическимяшумомятренияяияпервымятоном.яАнализя фонокардиографическойя записия можетя бытья затруднительным,я еслиякромеяшумаятренияяперикардаярегистрируютсяяещеядругиея физиологическиеяилияпатологическиеясердечныеяшумы.
Отя шумая тренияя перикардая необходимоя дифференцироватья экстраперикардиальныея илия жея псевдоперикардиальныея шумыя трения,я которыея бываютя либоя плевро-перикардиальными,я либояперитонео-перикардиальными.
Плевро-перикардиальныеяшумыятрения
Плевро-перикардиальные шумы трения возникаютяприя воспалениияплеврыясредостения,ясращеннойясявнешнимялисткомя
627
перикарда,я ся одновременнымя воспалениемя либоя реберной,я либоя
легочнойяплевры (pleuropericarditis, pleuritis extrapericardialis,
pericarditis externa). Плевро-перикардиальныея шумыя тренияя бываютя громкимия ия грубымия ия выслушиваютсяя чащея всегоя уя левогоя краяя сердца.я Ония характеризуютсяя тем,я чтоя зависятя нея толькоя отя сердечнойя деятельности,я ноя такжея отя дыхательныхя движений,япричемявягораздоябольшейямере,ячемяподлинныеяшумыя тренияя перикарда.я Прия глубокомя дыханиия плевроперикардиальныйяшумятренияясоздаетявпечатлениеяшумаятренияя плевры,яаяприязадержкея дыханияяоняпохожянаяшумятренияяперикарда.яОтяподлинныхяшумовятренияяперикардаяонияотличаютсяятакжеятем,ячтояиногдаяослабеваютяприязадержкеядыханияяная высотеявдоха.яПрияперикардитеясясопутствующимяплевритом,ячтоя наблюдаетсяя относительноя часто,я можноя одновременноя обнаружитьякакяшумятренияяплевры,ятакяияшумятренияяперикарда.
Перитонео-перикардиальные шумы трения встреча-
ютсяя редкоя ия возникаютя прия серофибринозномя перигепатите,я которыйяявляетсяялибоясоставнойячастьюядиффузногояперитонита,я либоя осложнениемя заболеванияя печени.я Перитонеоперикардиальныея шумыя тренияя возникаютя вя результатея движенийя сердцая поя шероховатойя поверхностия выпуклостия печения ия диафрагмы.я Ония выслушиваютсяя надя нижнейя частьюя грудиныя возлея мечевидногоя отросткая ия обладаютя такимия жея свойствам,я какяияшумыятренияяперикарда.
Нормальная стетоскопическая фонокардиограмма (рис. 20 и 21)
Ная фонокардиограммея здоровыхя взрослыхя лиця обычноя регистрируютсяядваяжелудочковыхязвука,ят.яе.япервыйяиявторойя тоныясердца,яаяуяподавляющегоябольшинстваядетей,яаяиногдаяияуя взрослыхяздоровыхялиц,явяособенностияуямолодых,ятрияжелудочковыхязвукаяиятолькояприяопределенныхяобстоятельствахяияотносительнояредкояотмечаетсяязвук,япроисходящийяизяпредсердийяия называемыйятакжеячетвертымятономясердца.
Первыйятонявянормеяначинаетсяячерез 0,02—0,07 секундя послеяначалаякомплекса QRS наяэлектрокардиограммеяияегояна-
628
чалоя соответствуетя вершинея зубца R илия жея следуетя через 0,01—0,03 секундыя послея него.я Первыйя топя продолжаетсяя 0,08—0,12 секундыя ия обычноя заканчиваетсяя ся волнойя ся ная яремнойяфлебограмме.яАнализяпервогоятонаяпоказывает,ячтояоня состоитяизянесколькихячастей:якороткойяинициальнойячасти,яцентральнойячастияиякороткойятерминальнойячасти.яСледовательно,я оняимеетякомплексныйяхарактеряиянормальноясостоитяиз 4 группя колебаний,я ая именно:я мышечногоя компонента,я клапанногоя атриовентрикулярногоя компонента,я компонентая полулунныхя клапановя ия сосудистогоя компонента.я Первыйя ия четвертыйя компоненты,я т.я е.я мышечныйя ия сосудистый,я вя нормея обычноя бываютя малойяамплитудыяиянизкойячастоты.яНаякривойяонияобыкновенноябываютявыраженыяменьше,ячемявторойяиятретийякомпоненты,я возникающиея прия закрытиия створчатыхя клапановя ия открытиия полулунныхяклапанов.
Исследованияяпоследнегоявременияяснояпоказывают,ячтоя первыйятонясердцаявозникаетяглавнымяобразомявярезультатеязакрытияя двустворчатогоя ия трехстворчатогоя клапанов,я ая нея вя результатеямышечногоятона,якакяэтоясчиталияраньше.яИсточникомя колебанийя нея являетсяя собственноея смыканиея створокя клапана,я ая напряжениея закрытыхя клапановя ия соответствующихя сухожильныхянитейявярезультатеяпередачиягидростатическогоядавленияя ия внезапногоя прекращенияя местногоя кровотокая прия закрытиия клапанов.я Согласноя исследованиямя Луисадыя (Luisada) сначалая закрываетсяя митральныйя клапан,я потомя трехстворчатыйя клапан,я затемя открываютсяя клапаныя легочнойя артерии,я ая послея этогояоткрываютсяяклапаныяаорты.
Инициальнаяя частья первогоя тоная состоитя из 2—3 колебанийя низкой,я ноя возрастающейя частотыя ия амплитуды.я Частотая повышаетсяяс 50 до 80 колебанийявясекунды.яЭтаякороткаяяини-
циальнаяячасть,яназываемаяянемецкимияавторами «Vorsegment»
(«предсегмент»), обыкновенноя вя нормея продолжается 0,02— 0,05 секунды.я Оная обусловленая напряжениемя миокардая желудочковяияявляется,яследовательноячастьюямышечногоятона.
Ная фонокардиографическихя записяхя сердечныхя звуковя полученныхявясотрудничествеясяДеймалом (Dejmal) прияпомощия катодногояосциллографаясяповышеннойяскоростьюядвиженияябумаги,явполнеяотчетливоявидно,ячтояпервыйятонясердцаяначинает-
629
сяя несколькимия колебаниямия мышечногоя происхождения,я образующимия самостоятельныйя отрезок,я вя нормея продолжающийсяя максимальноя 0,02 секунды.я Удлинениея данногоя отрезкая можетя бытьяпризнакомягипертрофииямиокардаяжелудочка,яилиянедостаточностияэтогояжелудочка,яилияжеянарушенияяклапанногоямеханизма.яМышечныйякомпонентяпервогоятонаявядействительности,я конечно,япродолжаетсяяприблизительно 0,05 секунды,яноявянормеяонячастояперекрываетсяяклапаннымякомпонентомяэтогоятона.я Егоя частотая обычноя составляет 80—100 колебанийя вя секунду.я Такаяя частотая несколькоя превышаетя частотуя галопногоя тона.я Мышечныйякомпонентяможетяполностьюяобнажатьсяяприянедостаточностия створчатыхя клапанов,я какя этоя видноя ная записия уя больногоя ся митральнойя недостаточностьюя ия относительнойя недостаточностьюя трехстворчатогоя клапана.я Продолжительностья упомянутогоямышечногояпредсегментаяпервогоятонаясвыше 0,02 секундыябылаяустановленаяприягипертрофииямиокардаяжелудочковя илия прия сердечнойя недостаточности.я Решающейя являетсяя абсолютнаяя продолжительностья мышечногоя предсегмента,я ая отнюдья нея доляя егоя участияя вя общейя продолжительностия первогоя тона.
Послеяупомянутойякороткойяинициальнойя частияпервогоя тоная следуетя атриовентрикулярныйя клапанныйя компонентя первогоятона,ясостоящийяизяколебанийябольшойяамплитудыясячастотойя приблизительноя около 100 колебанийя вя секундуя ия продолжающийсяяприблизительно 0,02—0,04 секунды.яЭтотяклапанныйя компонентя являетсяя главнымя компонентомя первогоя тоная сердцая
(Нauptsegment немецкихя авторов).я Оня начинаетсяя послея вершиныя комплекса QRS ия относитсяя коя времения закрытияя створчатыхя клапанов.я Записия сердечныхя звуков,я снятыея непосредственнояизяполостейясердцаяиямагистральныхясосудов,ясвидетельствуютя оя том,я чтоя вя возникновениия атриовентрикулярногоя клапанногоякомпонентаяпервогоятонаяиграетягораздоябольшуюяролья закрытиеядвустворчатогояклапана,ячемязакрытиеятрехстворчатогоя клапаная [Льюис (D.Н. Lewis) сясотр.].яИнтервалявременияотяначалаякомплекса QRS дояатриовентрикулярногояклапанногоякомпонентая первогоя тоная отвечаетя приблизительноя периодуя напряженияяиявянормеясоставляетяоколо 0,025—0,1 секунды.яОнязависитяотястепениянаполненияяжелудочковявоявремяядиастолы.яЧемя меньшеяихянаполнение,ятемябольшеябываетявышеуказанныйяин-
630