6 курс / Кардиология / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 1-1-69

1.4.2. Шунтирующие операции

ренний диаметр, и хотя тонкий круговой слой 0,5 мм незначительно влияет на градиент давления в крупном кондуите, он может повлиять на функцию протеза с малым диаметром. В связи с тем что большие скорости ответственны за образование тонкого слоя псевдоинтимы, диаметр протеза должен быть не больше необходимого для обеспечения удовлетворительной гемодинамики. Если диаметр протеза будет больше необходимого, то на внутренней поверхности протеза при приспособлении потока крови к большему диаметру кондуита образуются тромботические массы, что может вызвать тромбоэмболию или тромбоз шунта. При одинаковом среднем объемном кровотоке скорость в протезе диаметром 7 мм будет в два раза больше, чем в протезе 10 мм. Учитывая вышесказанное, при вмешательстве на подвздошных артериях следует предпочесть протез меньшего диаметра, так как функциональные характеристики этих двух протезов мало различаются.

Подкожные вены, используемые при бедренно-подколенных и бед- ренно-тибиальных реконструкциях, содержат клапаны, которые уменьшают площадь поперечного сечения вены на 60 %. Несмотря на то что создаваемое таким образом препятствие сравнительно короткое, сохраненные клапаны создают дополнительные инерционные потери. Исследования показали, что сопротивление аутовены даже в реверсированной позиции после разрушения клапанов снижается.

Показано, что сужение просвета в аутовенозных трансплантатах вызвано интимальной гиперплазией, образование которой связано с низким напряжением сдвига.

Низкое напряжение сдвига стимулирует секреторную активность миоцитов и провоцирует адгезию тромбоцитов. В то же время высокое напряжение сдвига увеличивает

51

нее дистального анастомоза снижает объем коллатерального русла и

52

приближает периферическое сопротивление к «истинному», но не выключает коллатерали, впадающие ниже анастомоза. Тем не менее этот маневр повышает возможности прогнозирования тромбоза шунта с помощью измерения периферического сопротивления. Другим недостатком метода является использование солевого раствора, вязкость которого меньше вязкости крови, что занижает результаты измерения периферического сопротивления при функционирующем шунте.

Распределение кровотока в параллельных стенозированной артерии и шунте. Теоретически не существует возможности «обкрадывания» шунта стенозированной артерией при анастомозе по типу конец в бок. Даже если предоперационный градиент давления в стенозированной артерии составляет всего 10 мм рт.ст., более 90 % объемного тока крови будет протекать по шунту. Следовательно, выбор анастомоза типа конец в конец должен базироваться на других соображениях.

Аутовенозные шунты с двумя стволами. Иногда подкожная вена разделяется на два отдельных ствола примерно одинакового диаметра, которые через какое-то расстояние вновь объединяются. В этой ситуации хирург стоит перед выбором: включать в шунт или перевязывать дополнительный ствол. Учитывая, что оба параллельных ствола будут иметь диаметр, меньший, чем исходная аутовена, у них и общее сопротивление окажется больше, чем у исходной вены такой же длины (за исключением случая, когда диаметр дополнительного ствола не превышает 84 % диаметра исходной вены). Очевидно, гемодинамический эффект такой ситуации зависит от соотношения длин стволов и неразделенного участка вены; другими словами, градиент давления через такой шунт будет увеличиваться с увеличением длины раздвоенного участка вены.

пособия: бедренно-берцовое или секвенциальное бедренно-подко- ленно-берцовое шунтирование. Какие же существуют теоретические преимущества использования каждого типа операции?

54

Бедренно-берцовый и бедренно- подколенно-берцовый шунты повышают давление в голени и лодыжечное давление и уменьшают степень ишемии конечности (рис. 1.2), однако при последнем варианте

принимать во внимание эффект снижения давления в донорской конечности. Обычно это уменьшение перфузионного давления несущественно, но при поражении артерий бедра или голени может спровоцировать появление симптомов ишемии в ранее асимптомной конечности или утяжеление существовавшей ишемии донорской конечности.

Конфигурация анастомоза также оказывает влияние на возникновение инерционных потерь и соответственно повышение градиента давления. Постоянно существует несколько зон нарушения ламинарного тока крови, где напряжение сдвига низкое и возникает турбуленция: это «дно» (в артерии-реципиенте — напротив анастомоза), «мыс» и «пятка» (сразу около линии шва) анастомоза типа бок в конец. В связи с тем что низкое напряжение сдвига сопряжено с адгезией тромбоцитов, гиперплазией интимы и атерогенезом, отдаленные результаты реконструктивного вмешательства могут зависеть от соблюдения хирургом гемодинамических принципов построения анастомоза.

Для снижения возможных энергетических потерь, связанных с турбуленцией кровотока, переход протеза в реципиентную артерию должен быть максимально плавным. Этой цели лучше всего отвечают анастомозы типа конец в конец. Другие типы анастомозов (конец в бок или бок в конец) часто вызывают нарушения в ламинированном токе крови. Нивелирует нарушения удлинение анастомоза или наложение его под острым углом к артерии-реципиенту. Все же при этом, несмотря на уменьшение турбуленции в дистальном направлении, она возрастает в ретроградном. Другая ошибка, которой следует остерегаться, — это выраженное различие в диаметрах протеза и сосуда и щелевидная конфигурация анастомоза. Последняя возникает

при попытке анастомозировать протез с избыточно длинным артериотомическим отверстием. Тем не менее на практике существующий градиент давления на анастомозе (при условии его качественного наложения и отсутствия стенозов) незначителен независимо от его угла или конфигурации.

Бифуркационные протезы. Ни одна геометрическая конфигурация существующих в настоящее время бифуркационных протезов для аор- топодвздошно-бедренных реконструкций не удовлетворяет всем необходимым требованиям. Доступные в настоящее время коммерческие протезы 16 х 9, 14 х 8, 12x7 мм имеют отношение диаметров браншей, равное 0,56, 0,57 и 0,58 соответственно. Хотя эти протезы имеют улучшенное строение по сравнению со старыми (у которых соотношение размеров браншей было равно 0,5), тем не менее у них все так же повышена скорость кровотока во вторичных браншах; градиент давления и количество отраженной энергии составляют 30 %, что может ослаблять линию швов проксимального анастомоза при наложении его с измененной аортой и приводить к образованию ложных аневризм и аортотонкокишечных фистул. Например, для создания постоянной скорости кровотока через бифуркацию отношение диаметров вторичной к основной бранше должно быть 0,71, для отсутствия градиента давления — 0,84, для достижения минимальной отраженной волны это отношение должно быть 0,76. У взрослого человека и новорожденного оно ко-

леблется от 0,74 до 0,76. Таким образом, гемодинамически оптимальная конфигурация еще не создана.

Несмотря на то что у большинства бифуркационных протезов, используемых для реконструкций в аортоподвздошно-бедренном сегменте, размер вторичной бранши протеза равен половине диаметра основной бранши, эта конфигурация не является оптимальной.

Имеет значение также угол между вторичными браншами. Нарушения кровотока минимальны при остром угле. При тупом угле образуются пристеночные зоны нарушения кровотока, в итоге провоцирующие образование тромботических наложений. Этот угол можно уменьшить, сохраняя короткой основную и длинными — вторичные бранши протеза.

Таким образом, знание основных принципов гемодинамики и реологии облегчает понимание симптомов заболевания артерий, интерпретацию функциональных проб и выработку хирургической тактики лечения. При прогнозировании отдаленных результатов реконструктивных вмешательств нужно принимать во внимание все аспекты кровообращения, включая коллатеральное русло, периферическое сопротивление, ауторегуляцию, направление кровотока, феномены «обкрадывания» и инерционные факторы; другой подход будет дилетантским. Каждая ситуация индивидуальна и требует тщательного и всестороннего рассмотрения с применением как неинвазивных, так и инвазивных методов диагностики давления и кровотока.

(венулы). Анастомозы находятся на уровне венозных отделов капилля-

58

ров, поэтому пережатие сосуда выключает тем большую его площадь, чем выше оно осуществляется.

Мостовой тип. Особенностью строения является наличие центрального канала (обычно метартериола), соединяющегося с венулой. От метартериолы отходят прекапилляры, распадающиеся на капилляры. В местах ответвления прекапилляров обычно имеются несколько гладкомышечных клеток, окружающих устье прекапилляра и образующих структуру — так называемый «прекапиллярный сфинктер». В результате периодического сокращения и расслабления прекапиллярного сфинктера достигается избирательное регулирование небольшого участка капиллярного ложа, а именно бассейна двух или нескольких капилляров, на которые разветвляется соответствующий прекапилляр.

Сетевой тип. Для этого типа строения характерно наличие замкнутых кольцевидных образований из артериол, которые сообщаются с подобными венулярными кольцевидными структурами путем классического типа ветвления капилляров, а также через центральные каналы и короткие артериовенулярные анастомозы. От артериолы отходят капилляры, которые, анастомозируя между собой, образуют единую сеть. Поэтому пережатие одной артериолы не отражается на капиллярном кровотоке.

Сочетание сетевого типа с концевой артериолой представляет собой, как правило, подкожное артериолярное кольцо, от которого отходят мелкие канделябровидные артериолы, распадающиеся на капилляры.

Функциональные единицы микроциркуляторного русла. Приносящие микрососуды: артериолы, метартериолы, прекапиллярный сфинктер и прекапилляры.

Обменные микрососуды представлены капиллярами, в некоторых

органах называемыми синусоидами, диаметром 2—20 мкм, образованными одним слоем эндотелиальных клеток. Толщина стенки капилляра не превышает 1 мкм, на уровне ядра эндотелиальной клетки — 2—3 мкм. Длина капилляра варьирует от нескольких (межкапиллярные анастомозы) до нескольких сотен микрометров. Плотность капиллярной сети (число капилляров на единицу площади) исключительно велика, но число перфузируемых капилляров широко варьирует в зависимости от функционального состояния органа.

Синусоиды — органоспецифические образования капиллярного ложа в органах, выполняющих обменную функцию.

Отводящие микрососуды — третий компонент микроциркуляторного русла, образованный мелкими венулами (диаметр 15—20 мкм), образующимися при слиянии венозных отделов капилляров. Мелкие венулы впадают в более крупные, образуя сложную систему с многочисленными анастомозами.

Артериоловенулярные анастомозы — сосудистые мостики между артериолой диаметром около 20 мкм и несколько более крупными венулами. Анастомозы имеют различную форму и длину с характерными различиями в артериолярном и венулярном отделах.

Существует два типа артериоловенулярных анастомозов: первый — анастомозы замыкающего типа, построенные в виде соединяющих каналов; второй — анастомозы гломусного типа, построенные в виде клубочков, содержащих миоэпителиальные клетки и нервные волок-

на.Функциональная роль артериоловенулярных анастомозов в основном заключается в следующем:

• регуляция тока крови через орган;

• регуляция общего и местного давления крови;

базальную мембрану до поверхности смежных клеток с образованием щели шириной менее 5 нм.

59

Волокнистые элементы соединительной ткани в мышечной оболочке представляют собой отдельные коллагеновые волокна и микроволоконца в промежутках между базальными мембранами.

Адвентициальный слой представлен элементами рыхлой соединительной ткани. Границу сосудистой стенки определяет почти непрерывный слой фибробластов. В адвентициальном слое также встречаются макрофаги, тучные клетки, леммоциты (шванновские клетки) с немиелинизированными аксонами, свободные аксоны и нервные терминалии.

Терминальные (прекапиллярные) артериолы и прекапиллярные сфинктеры. Эти микрососуды (диаметр 15—50 мкм) отличаются от артериол наличием только одного слоя гладкомышечных клеток, полным отсутствием эластической мембраны, расширением участков контакта между гладкомышечными клетками и появлением миоэндотелиальных связей. Прекапилляры, помимо транспортной и распределительных функций, участвуют в процессах трансэндотелиального переноса веществ.

В местах, где от терминальных артериол отходят более мелкие веточки или непосредственно капилляры, встречается структура, называемая прекапиллярным сфинктером. Общий принцип его организации предполагает наличие выбухающих эндотелиальных клеток, циркулярно расположенных гладкомышечных клеток, а также нервных элементов.

Метартериолы — сосуды диаметром 7—12 мкм с прерывистым слоем гладкомышечных клеток. В остальном они подобны капиллярам.

Капилляр — фрагмент капиллярной сети, который не имеет боковых ветвей. Основная функция капилляров — обменная. Капилляры обладают в целом сходной структу-

60

рой, выявляемые различия в основном касаются эндотелия и базальной мембраны. По структуре эндотелия и базальных мембран выделяют три основных типа кровеносных капилляров. Для капилляров первого типа (соматические) характерна непрерывная эндотелиальная выстилка без межклеточных или трансцеллюлярных пор. Под эндотелием располагается непрерывная базальная мембрана, в листки которой заключены раздельно лежащие перициты. Кнаружи от базального слоя определяется слой клеточных и неклеточных элементов соединительной ткани, являющийся продолжением адвентиционного слоя более крупных сосудов. Капилляры первого типа обладают общим принципом строения сосудистой стенки — трехслойностью: внутренний слой — эндотелий, средний — базальная мембрана с перицитами, наружный — перикапиллярная соединительная ткань.

Капилляры второго типа (висцеральные) отличаются наличием в эндотелии трансцеллюлярных сквозных (поры) или слепых (фенестры) отверстий.

Базальный и адвентициальный слои в капиллярах второго типа менее развиты; в некоторых случаях перициты и адвентиций могут полностью отсутствовать (например, в клубочковых капиллярах).

Кровеносные капилляры третьего типа — это синусы и синусоиды. Их особенностью является наличие эндотелия с широкими межклеточными щелями, каналами или промежутками и почти полное отсутствие базальной мембраны и других элементов капиллярной стенки.

Эндотелий капилляров может быть непрерывным, перфорированным, прерывистым. В разных функциональных отделах одного и того же органа постоянно имеются микрососуды с разным типом эндотелия и микрососуды с нетипичным эндотелием.