6 курс / Кардиология / Инфекционный_эндокардит_Барбараш_О_Л_

При тяжелых инфекциях применяются максимальные суточные дозы антибиотиков, например, цефтриаксон – средняя терапевтическая доза составляет 1–2 г каждые 24 часа. При тяжелой инфекции – 2 г каждые 12 часов. Ципрофлоксацин: средняя суточная доза 400 мг в 2 в/в введения, максимальная суточная доза – 1200 мг.

В последние годы появились новые тенденции в лечении ИЭ – проведение коротких 2-недельных курсов антибиотикотерапии: деэскалационная антибиотикотерапия (стартовое лечение карбопенемами или цефалоспоринами 4-го поколения с последующим переходом на препарат с наибольшей чувствительностью к выделенному возбудителю), затем парентеральная амбулаторная терапия больных ИЭ. Критерии отбора больных для коротких схем антибиотикотерапии: ИЭ естественных клапанов, вегетации не более 5 мм по данным ЭХО-КГ, отсутствие аортальной недостаточности и осложнений (сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нарушений проводимости), отчетливый клинический эффект от антибактериальной терапии в течение 7 дней – нормализация температуры, улучшение самочувствия, появление аппетита. На амбулаторную терапию больных ИЭ следует переводить после обязательного 1–2-недельного стационарного этапа лечения.

Лабораторный контроль антимикробной терапии

На фоне высоких доз антибиотиков не менее 1 раза в неделю проводят общий и биохимический анализ крови, определяют число тромбоцитов, оценивают функцию почек и печени. Желательно проводить мониторинг бактерицидной активности сыворотки. Максимальный бактерицидный титр сыворотки должен превышать 1:8, минимальный – 1:2.

Желательно также следить за тем, чтобы концентрация антибиотиков в плазме не опускалась ниже терапевтического уровня, не превышая токсического. С этой целью, особенно при назначении ванкомицина или антибиотиков аминогликозидного ряда, определяют минимальный (перед 4-й дозой) и максимальный уровень (через 30–60 минут после 4-й дозы): доза ванкомицина должна быть подобрана так, чтобы максимальная концентрация составляла 25–40 мкг/мл, а минимальная – 5–10 мкг/мл. После достижения стационарного фармако-кинетического состояния повторное определение концентрации показано только в случае нарушения функции почек.

Дозу аминогликозидов подбирают так, чтобы максимальная концентрация составляла 3–4 мкг/мл, а минимальная – не более 1 мкг/мл. Концентрацию аминогликозидов определяют не реже 1 раза в неделю, а при нарушении функции почек – чаще.

29

Программа использования методов ЭГ и экстракорпоральной АБТ в лечении больных активным ИЭ

Цели и методы ЭГ

а) Детоксикацияииммунокоррекция(ПА, гемосорбция, спле-носорбция, УФО). б) Гистокоррекция в интраоперационном периоде (гемосорбция).

в) Подавление активности инфекционного процесса (методы экстракорпоральной АБТ – ПА с мегадозами антибиотиков, инкубация клеточной массы с АБ).

г) Коррекция НК (ПА).

Показания

Общее показание для включения программы в комплекс лечения – признаки высокой активности ИЭ.

В общем виде программа использования методов ЭГ в лечении больных активным ИЭ выглядит следующим образом:

1.После поступления больного в ЛПУ в течении первых 12 часов до начала АБТ проводятся посевы крови для определения ГК.

2.Начало обычной АБТ с учетом клинически предполагаемого возбудителя ИЭ.

3.Иммунокоррекция показана всем пациентам с активным ИЭ, так как синдром иммунодефицита является общим синдромом для больных ИЭ. В комплексе методов иммунокоррекции использовались: УФО, спленосорбции, ПА, а так же инфузии ронколейкина, СЗП.

4.При наличии признаков выраженного эндотоксикоза в программу лечения необходимо включить сеансы дискретного ПА, чередующиеся с сеансами гемосорбции, спленосорбции. Критерии эффективности – снижение степени эндотоксикоза по клиническим и лабораторным показателям (температура, ознобы, анемия, азотистые шлаки, профиль среднемолекулярных пептидов, ЛИИ, ССЭ).

5.При отсутствии эффекта от проводимой традиционной АБТ (сохраняющиеся признаки активности) в комплекс лечения необходимо включать методы экстракорпоральной АБТ. Критерии эффективности – положительная динамика клинических и лабораторных признаков активности инфекционного процесса (нормализация температуры тела; отрицательная ГК; положительная динамика показателей лейкоцитоза, СОЭ, палочкоядерного сдвига; уменьшение размеров ВГ; уменьшение проявлений НК). Здесь важно не увлекаться проведением консервативной терапии, и при отсутствии эффекта от проводимого комплекса терапевтических мероприятий в течение 1,5–2 недель нужно рассмотреть вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

30

Эффективно использование экстракорпоральных методов АБТ при осложненном течении послеоперационного периода. Методы применяются после относительной стабилизации гемодинамики – на 3–4 сутки после операции. Показаниями для их проведения служат развивающиеся в послеоперационном периоде инфекционные осложнения, в первую очередь признаки развивающегося раннего ПЭ. Целесообразно их использование с профилактической целью в послеоперационном периоде, особенно при наличии в ГК таких микроорганизмов, как энтерококки, «проблемные» микроорганизмы.

При осложненном течении послеоперационного периода, с явленииями ПОН, эндотоксикоза, вполне естественно включение в программу лечения методов активной детоксикации, таких как ПА, гемосорбция, спленосорбция.

Показания для хирургического лечения

Классический подход к лечению сепсиса включает в себя 3 главных объекта воздействия: макроорганизм, микроорганизмы и очаг инфекции. При ИЭ очаг инфекции локализуется в полости сердца, и доступ к очагу является технически сложной операцией, связанной с высоким риском для жизни больного. Поэтому для хирургической санации должны быть достаточно веские основания.

Оперируют больных с инфекционным эндокардитом в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным. Суммируя опыт ведущих отечественных и зарубежных кардиохирургов по хирургическому лечению активного клапанного инфекционного эндокардита, можно выделить признаки, на которых основываются показания к операции. Наличие хотя бы одного из указанных ниже признаков диктует необходимость ранней операции. К ним относятся:

1.Прогрессирующая сердечная недостаточность, толерантная к соответствующей кардиотропной терапии.

2.Бактериемия, несмотря на адекватное лечение антибиотиками в течение четырех недель.

3.Повторные эмболии.

4.Эндокардит, вызванный грибковой флорой.

5.Развитие нарушений ритма сердца в виде атриовентрикулярной блокады, перикардита, т. е. осложнений, вызванных переходом процесса на окружающие клапан структуры.

6.Протезный эндокардит.

7.Рецидив заболевания после адекватного восьминедельного курса лечения наиболее эффективными антибиотиками.

Показания к хирургическому лечению клапанных пороков сердца инфекционного происхождения в стадии ремиссии являются абсолютными

31

в тех случаях, когда у больного имеются указания на перенесенные повторные эмболии либо при эхокардиографическом исследовании выявляются крупные пролабирующие вегетации, являющиеся потенцииальными источниками эмболий. В других случаях показания к операции такие же, как при пороках другого генеза.

Основным противопоказанием к операции является тяжелое общее состояние больного. Хирургическое лечение противопоказано больным с септическим шоком, не купирующимся лекарственной терапией, а также находящимся в коматозном состоянии после септической эмболии в сосуды головного мозга.

Хирургический метод отражает основной принцип лечения инфекционного процесса и сепсиса, заключающийся в удалении очага инфекции на фоне общей антибактериальной терапии. Производимая при этом коррекция гемодинамики способствует нормализации кровообращения, ликвидации опасности возникновения артериальных эмболий и тем самым ставит организм в условия, облегчающие борьбу с таким тяжелым заболеванием, каким является острый и подострый септический эндокардит.

Показания к оперативному лечению имеют от 20 до 50 % больных ИЭ, в том числе на фоне активного инфекционного процесса. Послеоперационная летальность, в зависимости от активности ИЭ, составляет от 13 до 20 %. По данным Палющинского Н. А., проанализировавшего в своей работе результаты хирургического лечения 229 больных ИЭ, госпитальная выживаемость, в зависимости от активности процесса, составляет: при 1-й степени активности ИЭ – 83,9 %, при 2-й степени – 70,4 %, при 3-й степени 79,1 %. К 2 годам выживаемость составила:1-я степень активности ИЭ –

82,3 %, 2-я степень – 60,5 %, 3-я степень – 66,6 %.

Защита от осложнений ИЭ должна осуществляться на дохирургических этапах. По мнению Девятьярова Л. А., существенное значение имеет полноценность санации внутрисердечного очага инфекции в дооперационном периоде. Это предполагает необходимость преве-нтивной антибактериальной терапии в дооперационном периоде, целенаправленность которой определяется видом возбудителя, клиническим течением активности процесса, анатомическими изменениями клапанных структур. Под протезированием клапанов сердца у больных ИЭ следует понимать не хирургический акт имплантации протеза, а весь комплекс дооперационных, операционных и послеоперационных мер, направленных на эффективную хирургическую коррекцию порока и септического процесса.

32

Профилактика ИЭ

1.Диспансерные группы (группы риска).

2.Профилактика ИЭ в амбулаторных условиях.

3.Профилактика ИЭ в ЛУ.

4.Профилактика ИЭ после кардиохирургических вмешательств.

5.Диспансерноенаблюдениепациентовпослекардиохирургическихопераций.

Для унификации последующих действий по профилактике заболевания целесообразно выделение «групп риска».

I группа (высокий риск развития ИЭ):

•наличие клапанных протезов;

•ИЭ в анамнезе;

•открытый артериальный проток;

•дефект межжелудочковой перегородки;

•тетрада Фалло;

•коарктация аорты;

•аортальный/митральный стеноз или недостаточность;

•синдром Марфана;

•артериовенозная фистула.

II группа (средний риск развития ИЭ):

•пролапс митрального клапана с регургитацией;

•2-створчатый аортальный клапан;

•поражение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии;

•гипертрофическая кардиомиопатия.

III группа (низкий риск развития ИЭ):

•пролапс митрального клапана без регургитации;

•изолированный дефект межпредсердной перегородки;

•имплантированный искусственный водитель ритма;

•состояние после хирургической коррекции (> 6 месяцев) дефекта межпредсердной перегородки, открытого артериального протока в отсутствии остаточных явлений порока;

•аортокоронарное шунтирование в анамнезе.

33

Профилактика ИЭ в амбулаторных условиях

Учитывая сложность, дороговизну лечения ИЭ, высокую летальность при этом заболевании, особое значение имеет профилактика развития болезни. Антибиотикопрофилактика (АБП) заболевания проста и необходима больным с высоким и средним риском развития ИЭ. Показаниями для проведения АБП служит проведение вмешательств, которые могут вызвать бактериемию.

Таблица 2. Профилактика инфекционного эндокардита при стоматологических, оториноларингологических вмешательствах и операциях на органах дыхания

34

Таблица 3. Профилактика инфекционного эндокардита при операциях на мочеполовой системе и органах желудочно-кишечного тракта

Стоматологические вмешательства (при которых возможно кровотечение), вмешательства на верхних дыхательных путях (тонзил-, аденоидэктомия, операции на инфицированных тканях): оптимально использовать линкомицин в дозе 600 мг в/м за 30 минут до вмешательства и в той же дозе через 6 часов после него либо клиндамицин 300 мг в/в за 30 минут до вмешательства и 150 мг в/в через 6 часов после первого введения. Возможно использование ампициллина – 2 г в/в за 30 минут до вмешательства и 1 г в/в через 6 часов после него. Препаратом резерва является ванкомицин, используемый в дозе 1 г в/в за 1 час до вмешательства (повторное введение не требуется). При высоком риске ИЭ – ампициллин, 2 г в/в, + гентамицин, 1,5 мг/кг за 30 минут до вмешательства, и те же дозы через 8 часов после него.

Кожа и мягкие ткани (рассечение и дренирование инфицированных тканей) – диклоксациллин, 1,5 г внутрь за 1 час до вмешательства и 750 мг внутрь через 6 часов после него. Инфицированные ткани и абсцессы требуют антимикробной терапии, а не только профилактики ИЭ. Продолжительность лечения 7–10 суток после вмешательства. Оптимально использование фторхинолонов.

35

Профилактика ИЭ в ЛУ

Весьма актуальной является профилактика ИЭ в лечебных учреждениях, имеющая особое значение для ослабленных, истощенных больных. Так, по данным Manship L. et al., 1984, даже без наличия предшествующего очага гнойной инфекции 50 % больных, находящихся в отделении реанимации, уже через 3 дня имеют колонии госпитальной флоры. А через 10 дней их число достигает 95 %. Использование экстракорпорального кровообращения почти в 20 раз, а внутрисосудистый мониторинг более чем в 3 раза, увеличивает риск инфекционных осложнений.

Профилактика ИЭ в условиях лечебного учреждения включает в себя комплекс мероприятий организационного, медицинского и технического порядка, который способствует снижению риска инфицирования больного и увеличению порога толерантности к инфекции

(Савельев В.С., 1988).

1. Снижение риска инфицирования.

а) снижение риска контаминации:

–строжайшая асептическая дисциплина;

–сокращение предоперационного периода и сроков пребывания больного в реанимационно-анестезиологическом отделении.

б) подавление эндогенной и назокомиальной микрофлоры:

–антибиотикопрофилактика;

–рациональная тактика применения антибиотиков.

2. Увеличение порога толерантности к инфекции.

–коррекция иммунной системы;

–коррекция гемодинамических и метаболических нарушений;

–полноценное энтеральное и парентеральное питание;

–устранение шаблонного подхода к антибиотикам. Антибиотикопрофилактика ИЭ в сердечно-сосудистой хирургии

заключается в следующем. Для профилактики используются препараты с учетом наиболее вероятных для данного лечебного учреждения (по данным микробиологических исследований) возбудителя. Первое введение препарата, в максимальной разовой дозе, проводится непосредственно перед началом операции («на вводном наркозе»). В дальнейшем обычный режим введения препарата в течение 24–72 часов в зависимости от риска присоединения инфекции у данного больного. Основной принцип – создать максимальную концентрацию препарата в тканях к началу операции и желательно повторить введение для сохранения максимальной концентрации к началу септического этапа оперативного вмешательства.

36

Диспансерное наблюдение за группами риска включает в себя следующие мероприятия:

–Создание компьютерного банка данных;

–Диспансерное наблюдение за группами риска, по схеме: I, II-я группы – 2 раза в год; III-я – 1 раз в год.

Диспансерное наблюдение включает:

–контроль общего состояния: I–III-я группы;

–контроль состояния клапанного аппарата (ЭХО-КГ, ЭКГ, рентгенографию сердца, ОГК, выраженность НК): I–II-я группы;

–контроль иммунного статуса, посевы крови (по показаниям).

Основные направления профилактики:

1. Пропаганда необходимости АБП (среди представителей групп

риска и врачей ЛПУ).

2.Ограничение показаний для проведения инвазивных лечебнодиагностических процедур.

3.Антибактериальная профилактика (АБП):

–АБП перед предстоящими инвазивными лечебными и диагностическими манипуляциями;

–при развитии инфекционных заболеваний.

37

Тестовый контроль

1. К наиболее частым возбудителям ИЭ наркоманов относят:

а) Candida albicans

б) Staphylococcus epidermadis в) Staphylococcus aureus

г) Eschirihia coli

д) Streptococcus hemoliticus

2. К «большим» диагностическим критериям ИЭ относят:

а) Иммунологические феномены б) Лихорадку >38° С

в) Положительные результаты гемокультуры г) Сосудистые феномены

д) Предшествующее поражение клапанов сердца.

3.Порок сердца, преимущественно развивающийся при ИЭ наркоманов:

а) Митральный стеноз б) Митральная недостаточность

в) Трикуспидальная недостаточность г) Аортальная недостаточность.

4.Наиболее частая причина смерти при ИЭ:

а) Сердечная недостаточность б) Почечная надостаточность в) Абсцесс миокарда г) Деструкция клапана

5.К «сосудистым» феноменам не относятся:

а) Инфаркты легких б) Артериальные эмболии

в) Симптом Лукина–Либмана г) Узелки Ослера

6.Амикацин относится к группе:

а) Гликопептидов

б) Аминогликозидов в) Фторхинолонов г) Цефалоспоринов

38