6 курс / Кардиология / Инфекционный_эндокардит_Барбараш_О_Л_

находятся микроорганизмы, сохраняющие жизнеспо-собность спустя месяцы после успешного лечения. Характерный признак ИЭ – возникновение эмболий. Рыхлые фибриновые вегетации попадают из мест локализации в системный и лёгочный кровоток. Чаще наблюдаются эмболия сосудов головного мозга, селезёнки, почек, ЖКТ, сердца, конечностей.

Клинико-патогенетические формы ИЭ

1. Первичный ИЭ. Частота этой формы ИЭ значительно возросла и составляет в настоящее время около 50 %. Для первичного ИЭ характерны следующие основные черты:

1)большинство пациентов – в возрасте старше 40 лет.

2)острое начало, часто под «масками» других заболеваний.

3)высокая резистентность к проводимой терапии, связанная с поздним началом лечения и наличием у бактерий мощных механизмов защиты от антимикробных средств.

4)более частое поражение аортального клапана.

5)высокая активность процесса и высокая летальность, составляющая при этой форме ИЭ от 50 до 91 %.

Вначале болезни редки собственно сердечные проявления. Шумы в сердце у большинства больных при первичном обращении к врачу не определяются, в результате болезнь обычно поздно диагностируется, в 30 % случаев – уже после формирования порока сердца. Основными причинами смерти при первичном ИЭ являются прогрессирующая недостаточность кровообращения (90 %) и тромбоэмболии (9,5 %).

2. Вторичный ИЭ. Встречаются следующие варианты этой формы ИЭ:

1)ИЭ на фоне ревматических пороков сердца. В настоящее время удельный вес этого варианта ИЭ несколько снизился за счёт возрастания частоты первичной формы болезни и составляет 36–40 %. Вторичный ИЭ ревматических клапанов локализуется чаще на митральном клапане. Более характерно подострое начало.

2)ИЭ на фоне врожденных пороков сердца. Составляет в среднем

9 % от всех поступивших с диагнозом ИЭ. Врожденные пороки осложняются развитием ИЭ в 5–26 % случаев, обычно в возрасте от 16 до 32 лет, и лишь в 2,6 % случаев ИЭ развивается в возрасте старше 40 лет. Симптоматика при этой форме ИЭ весьма вариабельна, но чаще для нее характерна маловыразительная, стертая клиническая картина, длительные ремиссии. Открытый артериальный проток осложняется развитием ИЭ в 20–50 %, дефект межжелудочковой перегородки в 20–40 %, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии, коарктация аорты в 10–25 % случаев, двухстворчатый аортальный клапан – в 13 %.

9

3)ИЭ на фоне атеросклеротического кардиосклероза и склеротических изменений аорты. Частота этой формы в последние годы значительно возросла и в общей структуре ИЭ составляет 5–7 %. Типичным для этого варианта ИЭ является преклонный возраст больных и атипичная клиническая картина, часто протекающая в начале болезни под масками характерных для этого возраста заболеваний. Чаще кокковая флора. Инфекционный процесс вызывает характерное быстропрогрессирующее течение.

4)ИЭ как осложнение оперативных вмешательств на сердце:

а) ИЭ искусственных клапанов сердца развивается в 1,5–8 %.

В случаях оперативного вмешательства на фоне активного процесса ПЭ имеет место в 7–21 %. ПЭ, развившийся в сроки до 60 суток после имплантации, расценивается как ранний ИЭ и имеет чрезвычайно высокую летальность, составляющую до 75 %. При позднем ПЭ летальность составляет 25 %. Столь высокая летальность при раннем ПЭ связана с высоковирулентной флорой, глубоким иммунодефицитом, имеющимся у данной категории пациентов.

б) ИЭ после комиссуротомии аортального и митрального клапанов

встречается в 3–10 % случаев, как правило, через 5–8 месяцев после операции. Прогноз при данной форме ИЭ неблагоприятен.

Клиника современного ИЭ

В последние десятилетия клиническая картина ИЭ в значительной степени изменилась. Редкостью стала развёрнутая клиническая картина болезни. Чаще наблюдается безлихорадочное, атипичное течение, которое в настоящее время встречается в 45 %. В меньшей степени выражены септические проявления болезни (ознобы, спленомегалия, анемия). На первый план выступают симптомы иммунокомплексной патологии, вследствие чего нередко ошибочно диагностируется ревматизм, системная красная волчанка, гломерулонефрит и т. д. Изменился характер поражения сердечно-сосудистой системы. Нередко встречаются выраженные поражения миокарда, сопровождающиеся рано возникшей недостаточностью крово-обращения и нарушениями сердечного ритма. В настоящее время выраженная сердечная недостаточность встречается у 70–90 % больных, являясь причиной смерти в 60 % случаев. Значительно чаще стал встречаться первичный ИЭ, при котором на ранних стадиях реже предполагают развитие ИЭ. Особенностью клиники современного ИЭ является более частое поражение коронарных сосудов в виде васкулитов с клиникой ИБС.

10

Суммируя всё выше сказанное, можно сказать, что «...в настоящее время типичным является атипичное течение ИЭ»:

1.Вариант начала заболевания зависит от вирулентности микроорганизмов, состояния иммунитета и бывает острым (чаще при первичном ИЭ) и постепенным (характерно для вторичного ИЭ).

2.Лихорадка встречается в среднем в 55 % случаев. У 17 % больных

вдебюте заболевания лихорадка отсутствует. Ознобы, познабливания до или в период подъёма температуры в настоящее время отмечаются в 78 %. В 41 % на фоне гипертермии или вскоре после нее наблюдаются

профузные поты.

3.Классические кожные симптомы встречаются реже, в 18–20 %.

К классическим кожным симптомам относятся следующие: пятна Джейнуэя (макулезные или папулезные эритематозные пятна или безболезненные кровоподтеки диаметром 1–5 миллиметров на ладонях, подошвах, усиливающиеся при подъёме конечности) – признак характерен для остропротекающего ИЭ, вызванного высоковирулентной флорой; симптом Лукина–Либмана (петехии с белым центром, располагающиеся на переходной складке конъюнктивы нижних век); узелки Ослера (красноватые узелки диаметром не более 1,5 миллиметра, болезненные при сдавливании, локализующиеся на пальцах кистей, ладонях, подошвах, под ногтями) – признак характерен для затяжного варианта течения ИЭ; пятна Рота

(обнаруживаются на глазном дне); мелкоточечная геморрагическая сыпь.

4.Костно-суставные проявления наблюдаются в 36 %.

5.Поражение сердца. Поражение сердца проявляется в виде появления клиники порока (при первичном ИЭ), либо изменения характера уже существующего врождённого или приобретённого порока (при вторичном ИЭ). Лишь у незначительного числа больных возможно отсутствие клиники вальвулита (в тех случаях, когда процесс локализуется не на клапанном аппарате).

Первичное поражение клапана трудно диагностировать. При первичном ИЭ шумы в сердце появляются не сразу: при остром течении – через 2–4 недели, при подостром, – возможно, через несколько месяцев.

Порок при формировании проходит несколько стадий (стеноз; стеноз и недостаточность; недостаточность), также отмечается большая динамичность шума – нарастание по мере прогрессирования деструкции. Аортальный клапан изолированно поражается в 40 %. Короткий период относительного стеноза (систолический шум), затем постепенно присоединяется протодиастолический шум, ослабление 2-го тона на аорте (недостаточность). У некоторых больных поражается митральный клапан (в 24 % случаев), и только через 2–3 недели после начала его деструкции может появиться систолический шум. Сочетанное поражение аортального и митрального клапанов наблюдается в 27 %, а поражение трёх клапанов – аортального, митрального и клапана легочной артерии – в 0,5 % случаев.

11

При вторичном ИЭ необходимо тщательно контролировать шумовую картину, которая должна постепенно меняться – меняется звучность тонов, появляются дополнительные шумы. Деструкция клапанов при вторичном ИЭ возникает через 3–4 недели от начала заболевания, т. е. позже, чем при первичном.

Миокардит при ИЭ встречается достаточно часто и развивается вследствие прямого повреждения миокарда бактериальными токсинами, либо вторично вследствие ишемии, вызванной иммунокомплексным васкулитом. Он может носить как диффузный, так и очаговый характер. В пользу поражения миокарда может свидетельствовать сочетание застойной недостаточности кровообращения с тяжелыми нарушениями ритма и проводимости (выраженная экстрасистолия, мерцательная аритмия, полная блокада левой ножки пучка Гиса, полная атриовентрикулярная блокада и др.). Важными проявлениями «миокардиальной» недостаточности кровообращения при ИЭ служит ее развитие в острый период инфекционнотоксического процесса или рецидива заболевания, нарастающая декомпенсация с преобладанием правожелудочковой или тотальной недостаточности кровообращения, присоединение тяжелых расстройств ритма и проводимости.

Абсцессы миокарда находят у 15–25 % умерших от ИЭ, абсцессы клапанного кольца обнаруживаются у 30–50 % умерших.

Инфаркты миокарда вследствие тромбоэмболии коронарных сосудов и васкулитов иммунокомплексной природы с развитием ИБС. ЭКГ-признаки коронарной недостаточности встречаются у 50 % больных. Встречаются следующие 3 типа ЭКГ-признаков: ишемия миокарда, наблюдающаяся у 16 %, очаговые поражения миокарда (38 %), инфаркт миокарда, развивающийся у 6 % больных ИЭ.

Перикардиты при ИЭ развиваются у 8 % больных.

6. Поражения сосудов. Тромбоэмболический синдром в 24 %

случаев может выступать как дебют заболевания и в клинической картине ИЭ наблюдается в 46 %, в 54 % тромбоэмболии являются причиной смерти больных. Частота эмболий в различные органы распределяется следующим образом: почки – 37 %, мозговые сосуды – 16 %, селезёнка – 15,5 %, брыжеечные сосуды – 12 %, периферические сосуды – 7,5 %, коронарные сосуды – 6 %.

Иммунный васкулит в последнее время наблюдается гораздо чаще. Являясь важным признаком и будучи одним из маркёров прогресссирующей иммунокомплексной патологии, усугубляющих прогноз ИЭ, встречается в 18–20 % случаев.

Аневризмы сосудов среднего и мелкого калибра (так называемые «микотические аневризмы») – характерное для ИЭ поражение сосудов, развивающееся вследствие бактериальной эмболизации v. vasorum, инфицирования артериальных стенок, отложения иммунных комплексов под

12

эндотелием сосудов. Первоначально клинически малозначимые, при своём дальнейшем развитии эти аневризмы начинают определяться пальпаторно, аускультативно в виде пульсирующих образований. Разрывы «микотических аневризм» с кровоизлиянием в окружающие ткани – серьёзное осложнение ИЭ, являющееся в 12,5 % причиной летального исхода.

7.Поражение почек. Частота этого осложнения в последние годы значительно возросла. В той или иной мере выраженный мочевой синдром развивается при ИЭ в 45–60 %. Встречаются следующие варианты поражения почек: инфаркты почек – наблюдаются у 37 % больных; очаговый нефрит – развивается обычно вследствие бактериальной эмболии сосудов почек, встречается у 30 % умерших; диффузный гломерулонефрит, являясь следствием иммунокомплексной болезни, встречается у 40 % больных ИЭ, среди умерших обнаруживается в 85 % случаев. Клинически диффузный гломерулонефрит проявляется гематурией, альбуминурией, цилиндрурией, подъемом диастолического давления, азотемией, развитием почечной недостаточности. Развитие гломерулонефрита часто сопровождается снижением температуры тела с фебрильных до субфебрильных цифр – так называемое «жаропо-

нижающее действие нефрита». У 10 % больных ИЭ с развитием диффузного гломерулонефрита болезнь протекает с нормальной температурой тела. Инфаркты почек вследствие эмболии сопровождаются характерными признаками: боль в поясничной области, гематурия с неизменёнными в осадке эритроцитами. Если инфаркт велик – преходящая азотемия. Амилоидоз почек при ИЭ сопровождается отеками, гипопротеинемией, гиперхолестиринемией, протеинурией, цилиндрурией. Кроме того, при стафилококковом ИЭ могут наблюдаться множественные мелкие абсцессы почек, либо единичные крупные (чаще морфологически). Сложные взаимоотношения складываются между ИЭ и пиелонефритом, особенно у женщин и больных пожилого и старческого возраста. Длительно существующий пиелонефрит, вызванный граммотрицательными микроорганизмами, может стать этиологическим фактором для развития ИЭ. Возможны обратные взаимоотношения – ИЭ осложняется пиелонефритом. Развивающаяся почечная недостаточность в 16 % случаев является причиной смерти больных.

8.Поражения центральной нервной системы вследствие эмболий,

иммунного васкулита, развития аневризм мозговых сосудов, прогрессирующего эндотоксикоза отмечаются у 30–50 % больных ИЭ. Проявляется в той или иной мере выраженной энцефалопатией. Спленомегалия развивается вследствие гиперплазии паренхимы органа (септический мезинхимальный спленит). Встречается в 40 % случаев. Вследствие бактериальной эмболии может развиться абсцесс органа. В диагностике такого рода осложнений может помочь использование УЗИ, компьютерной томографии.

13

9. Поражение печени. Деструкция клапанного аппарата с развитием НК, прогрессирующий синдром полиорганной недостаточности с нарастанием синдрома эндотоксикоза, бактериемия и тромбоэмболии приводят к развитию токсического гепатита с нарастающим истощением печени как компонента системы естественной детоксикации.

Классификация ИЭ

По этиологии, в зависимости от вида возбудителя: стафилококкковый, стрептококковый и т. д., либо неуточненной этиологии.

Принято различать первичный и вторичный ИЭ. Первичный ИЭ развивается при отсутствии исходного поражения сердечно-сосудистой системы (первичной) примерно в одной трети случаев. ИЭ все чаще развивается на непораженных клапанах. Свой вклад в клинику и смертность вносит ВИЧ-инфекция.

Вторичный ИЭ развивается на уже пораженном миокарде у больных с исходным ревматическим пороком сердца, при врожденной патологии (ДМЖП, коартации аорты, ОАП, сужении лёгочной артерии) – 16,5 % ИЭ, редко при атеросклеротическом поражении клапанов и после перенесённого ИМ.

По клиническому течению выделяют острый ИЭ, вызываемый особо вирулентной инфекцией, чаще всего приводящей к формированию аортальной недостаточности в течение нескольких дней, и заканчивающийся при отсутствии срочного кардиохирургического лечения гибелью больного. Острота процесса определяется сроком с момента клинических проявлений ИЭ до момента формирования порока сердца.

Подострый ИЭ, развивающийся в течение 3–6 недель наиболее типичен для заболевания. Не очень выражены признаки клинической и лабораторной активности ИЭ. Формирование порока в течение 1,5– 2 месяцев.

Затяжной (рецидивирующий) ИЭ – это клинико-патогенетическая форма подострого ИЭ, протекающего более благоприятно. Вызывается обычно маловирулентными стрептококками. Формирование порока в течение 3–4 месяцев.

14

Исход

Выздоровевшим следует считать пациента через 1 год после завершения лечения по поводу ИЭ, если в течение года оставались нормальными температура, СОЭ, не высевался возбудитель из крови.

Рецидивы. Ранние, в ближайшие 2–3 месяца после завершения лечения, и поздние, от 2–3 до 12 месяцев.

Повторное развитие ИЭ. Через 1 год и более после завершения лечения по поводу ИЭ или в случае выделения другого возбудителя из крови в срок до года.

Поражение органов мишеней

Сердце: инфаркт, порок, абсцесс, аневризма, миокардит, аритмия, перикардит, сердечная недостаточность.

Сосуды: васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма. Почки: очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефроти-

ческий синдром, почечная недостаточность. Печень: гепатит.

Селезенка: спленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв. Легкие: пневмония, абсцесс, инфаркт, легочная гипертензия. Нервнаясистема: ОНМК, ПНМК, менингоэнцефалит, абсцесс, киста.

Стратификация риска

1. Факторы поражения высокого риска (3 степени). Поражение более 5 органов-мишеней, околоклапанные абсцессы и/или деструкция клапанов, Staphilococcus aureus в гемокультуре с поражением АК, многоклапанное поражение, большое количество вегетаций, поражение всех створок клапана, сердечная недостаточность III–IV ФК, множественные эмболии.

2. Факторы умеренного риска (2 степени). Поражение 3–5 органовмишеней.

3. Факторы низкого риска (1 степени). Поражение 1–2 органовмишеней, предикторы эмболизации: большой размер клапанных вегетаций (> 15 мм), пожилой возраст, запаздывание оперативного вмешательства.

15

Формулировка диагноза

Инфекционный эндокардит. Возбудитель.

Клинико-морфологическая форма (первичный или вторичный). Течение (острое, подострое, рецидивирующее).

Активность (высокая, средняя, минимальная). Поражение органов мишеней. Стратификация риска.

Пример формулировки диагноза. Первичный стафилококковый

(Staphyloc. аureus) ИЭ, острое течение. Активность III ст. Недостаточность аортального клапана. Митрализация. Мерцательная аритмия, перманентная форма. ХСН III. ФК IV. Геморрагический васкулит. Двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония, осложненная абсцессом справа. ДН-II. Анемия, железодефицитная, средней степени тяжести, 3-я степень риска.

Данные лабораторных исследований

1.Клинический анализ крови. Анемия развивается как результат угнетения гемопоэза вследствие прогрессирующего синдрома эндотоксикоза и нарушения нормального метаболизма и наблюдается в 62 % случаев. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево отмечается в 47 %, в 16 %, наоборот, наблюдается лейкопения, которая прогностически более неблагоприятна. Выраженное повышение СОЭ является характерным признаком ИЭ. Уровень СОЭ 50 мм/час и более наблюдается у 88,5–100 % больных.

2.Биохимические и серологические показатели. Гипопрот-

еинемия, диспротеинемия, сопровождающиеся положительной формоловой пробой наблюдаются у 30 % больных. Положительный СРБ встречается в 85–100 % случаев. В 51–98 % случаев ИЭ отмечаются

значительные уровни ревматоидного фактора (РФ), который вероятно представляет собой Ig, направленный против IgG, входящего в комплекс антиген–антитело. РФ обладает защитной функцией, блокируя фиксацию комплемента тромбоцитарными изоантителами. РФ также заметно повышает фагоцитоз гамма-глобулинов и тем самым способствует их элиминации. Увеличение ревматоидного фактора и положительные пробы на СРБ неспецифичны, так как положительные реакции на них наблюдаются и при ревматизме, но в отличие от последнего при ИЭ нет сочетания этих реакций с увеличением титров антигиалуронидазы и антистрептолизина-О. Для дифференцировки ИЭ, имеющего бактерииальную природу, от заболеваний небактериального происхождения

16

используется NBT-тест – показатель наличия любой инфекции в организме, который, будучи в норме менее 10 %, при ИЭ повышается.

В целом в биохимических показателях больных ИЭ отмечаются изменения, характерные для той или иной степени выраженности синдрома полиорганной недостаточности, сопровождающегося извращениями метаболизма и лабораторно характеризующимся гипопротеинемией, диспротеинемией, гипербилирубинемией, нарастанием трансаминаз, ЛДГ, КФК, азотистых шлаков, ростом пула среднемоле-кулярных пептидов, отражающих нарастание синдрома эндогенной интоксикации.

3.Изменения в системе гемостаза. Характерными изменениями в показателях системы гемостаза при ИЭ являются: высокое (до 260,4 ± 24,8 %) содержание ФВ (фактора Виллибранта) – маркера эндоте-

лиальных повреждений, повышение уровня которого коррелирует с выраженностью клинических проявлений; увеличение уровня фибриногена; тромбоцитопения, являющаяся следствием тромбогеморрагического синдрома, закономерно развивающегося при всех септических состояниях; снижение уровня антитромбина III, максимально – у больных с высокой степенью активности ИЭ (до 62,8 ± 4,4 %). Кроме того, отмечается повышение РФМК, Д-димеров.

4.Мочевой синдром. Гематурия определяется в 45–67 %; протеинурия – в 32 %; нормальные анализы мочи при ИЭ определяются в 20 % случаев.

6.ЭКГизменения при ИЭ неспецифичны и являются отражением кардиальных осложнений ИЭ: нарушение клапанного аппарата с перегрузкой и гипертрофией тех или иных отделов сердца; текущий миокардит

сизменением вольтажа зубцов, нарушениями проводимости и сердечного ритма; васкулит, приводящий у 50 % больных к появлению признаков коронарной недостаточности.

7.Иммунологические нарушения:

а) Нарушения в системе антиинфекционной резистентности.

Определяется наличие дисбиоза слизистых. Снижается бактерицидная активность сыворотки крови, на 10–12 % снижается уровень β-лизинов, лизоцима. Определяется снижение уровня комплемента и особенно его С3-

иС4-компонентов. Гипокомплементемия наблюдается у 37 % больных ИЭ

исочетается обычно в клинической картине с наличием гломерулонефрита, васкулита, миокардита. Наблюдается снижение активности фагоцитарных систем и своеобразная искаженная активность фагоцитов, выражающаяся в резкой задержке активности и последовательности фагоцитарных процессов, что приводит к накоплению внутриклеточно расположенных микроорганизмов. Лабораторные проявления нарушений в системе фагоцитоза: нейтропения и снижение числа зрелых нейтрофилов, нарушение соотношения палочкоядерных и полиморфноядерных лейкоцитов; угнетение функциональной способности фагоцитов (хемотаксис,

17

адгезия, фагоцитоз), у 30 % больных отмечается полное отсутствие фагоцитирующих нейтрофилов; снижается фагоцитарный индекс.

б) Нарушения гуморального звена иммунной системы.

Отмечается снижение относительного и абсолютного содержания В- лимфоцитов, снижение количества антителопродуцирующих клеток. По поводу уровня разных классов Ig при ИЭ в литературе наблюдаются некоторые расхождения, связанные, по-видимому, с недоучётом влияния фазы развития ИЭ на состояние иммунной системы. Так, по мнению ряда авторов, при ИЭ наблюдается повышение уровня Ig всех классов, по данным других авторов, наоборот, отмечается их дефицит, либо увеличение одних классов Ig (чаще IgM) и снижение других классов. Повидимому, ближе к истине результаты, приводимые Е. Е. Гогиным, который считает, что в острую фазу болезни при генерализованном инфекционном процессе вследствие разнообразия путей антигенного воздействия и массивной стимуляции B-системы иммунитета идет поликлональная активация синтеза АТ с увеличением концентрации в крови всех классов Ig. В процессе же развития ИЭ вследствие истощения иммунной системы (ИС) наблюдается угнетение выработки АТ с соответствующим снижением уровня вначале одних, а затем и других классов Ig.

Весьма специфичным для ИЭ лабораторным показателем является титр циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), увеличение которого в среднем в 1,5–2 раза наблюдается у 80–100 % больных. Качественный состав ЦИК представлен: бактериальным антигеном, IgM и С3-компо- нентом комплемента в сочетании с IgG, реже IgA.

в) Нарушение клеточного звена иммунной системы. В острую фазу болезни отмечается снижение абсолютного содержания лимфоцитов, снижение относительного и абсолютного содержания Т-лимфоцитов и активных Т-лимфоцитов. Изменяется соотношение иммуномодуляторных субпопуляций, соотношение Тs/Тх увеличивается до 1,3. Отмечается снижение уровня натуральных киллеров и увеличение уровня D-клеток и 0-клеток, что свидетельствует о нарушении дифференцировки клеток и изменении их функциональных характеристик.

Показательным является изменение уровня фактора некроза опухолей (ФНО), являющегося медиатором, стимулирующим ответ Тх. Гипофункция Тх, наблюдающаяся при ИЭ, по механизму отрицательной обратной связи стимулирует клетки-продуценты ФНО, приводя к многократному (до 0,43 мг/мл при норме 0,02) его увеличению. Избыток ФНО, являясь показателем иммунодефицита, также играет определенную роль в патогенезе ИЭ, ингибируя синтез коллагена и его предшественников, стимулируя продукцию коллагеназы, усугубляя и без того нарушенный при ИЭ метаболизм коллагена.

18