6 курс / Кардиология / Кардиогенный_и_гиповолемический_шок_1
.pdf
Слайд 40
NN1 |
Noname; 24.04.2021 |
Фармакокинетическиеразличиясомнительны!
Мозг
Q = %13
VO = 1%2 2
Легочная артерия |
Легкие |
Аорта |
|
Давление
Давление
25/10ммрт. ст.
120/80ммрт. ст.
(среднее 15 мм рт. ст.)
(среднее 100мм рт. ст.)
Коронарное к е
Q = 4%
VO = 11% 2
Система низкого давления (резервуарная функция)
Печеньи ЖКТ
. Q = 24%
VO = 23%
.2
Система высокогодавления
Скелетные мышцы |
(снабжающая функция) |
|
Q = %21 |
||
|
||
VO = %27 |
|
|
2 |
|
|
|
|
Почки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Q |
|
|
. Q = %20 |
|
|
VO |
органный кровоток |
|
|
VO = %7 |
|
2 |
|
|
|
2 |
|
|
потребление O |
|
в % от сердечного выброса |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
в % от общего потребления |
|
(5,6 л/мин при весе 70 кг) |
|
|
|
|
|
(в покое 0,25л/мин) |
Кожа и прочие органы |
|
|||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органы и системы значимо различаются по своим потребностям в кровотоке и потреблению кислорода (VO2).
•Головной мозг?
•Сердце?
•ЖКТ?
•Мышцы?
•Около 50% пациентов наращивают СВ в ответ на инфузионную терапию но лишь 15‒20% увеличивают VO2…
Прочие виды шока...
Гиповолемический шок: патофизиология
ГИПОВОЛЕМИЯ
|
|
|
|
|
|
↓ венозный возврат |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ сердечный выброс |
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ перфузия почек |
|
|
↓ АД |
||
|
|
|
|
|
|
|
↓ диурез |
|
↑ ренин |
|
↑ симпатич. тонус |
||
|
|
|
|
|
||
Renal success? |
|
↑ ангиотензин |
|
↑ вазоконстрикция / |
||
|
|
|
|
|
|
перераспределение |
|
|
|
|
|
|
|
•Лиловым цветом показаны компоненты нейрогуморального ответа.
•Олигурия не коррелирует с ответом на инфузию.
•Гипернатриемия, фазовое течение…
↑ ЧСС |
|
↑ сократимость |
|
|
|
ОПП |
|
↑ альдостерон |
|
↑ вазопрессин |
|
Гиперосмолярность |
|
|
|
|
|
|
|
↑ задержка
↑ задержка воды
натрия
Прочие виды шока...
Гиповолемический шок: классы геморрагического шока
44
Прочие виды шока...
Гиповолемический шок
ПрочиеФизиологиявидыкровообращенияшока...
Прямое измерение ОЦК?
Yu М, Pei К, Moran S, et al. Shock 2011; 35: 220–228.
•Традиционно измерение ОЦК
требовало много времени и было сопряжено с большими техническими трудностями.
•Полуавтоматический анализатор объема крови (BVA 100, Daxor Corporation, США) —измерение менее, чем за час.
•Технология высоко эффективна при терапии геморрагического шока у пациентов хирургического профиля.
Прочие виды шока...
Гиповолемический шок: клинические признаки
Симптом |
Признаки |
Дистракторы / дифференциальный диагноз |
|
|
|
|
|
Частота |
Тахикардия |
Фибрилляция предсердий с быстрым ответом желудочков, прочие |
|
сердечных |
причины симпатической активации (например, боль). Применение |
||
сокращений |
|
бета блокаторов (ложное отсутствие тахикардии) |
|
|
|
|
|
Дыхание |
Тахипноэ, диспноэ |
Седация, боль, психологический дистресс или ментальные |
|
нарушения |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Сознание |
Оглушение, |
Седация, повреждение мозга, физиологический дистресс, |
|
энцефалопатия |
ментальные нарушения |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Бледность, «пестрота», |
Поражение периферических сосудов (например, болезнь Raynaud), |
|
Перфузия кожи |
продленное ВЗК, |
||
гипотермия |
|||
|
акроцианоз |
||
|
|
||
|
|
|
|
Гидратация |
Тургор кожи, сухие |
Предшествующие кардиальные или почечные нарушения с отеком |
|
слизистые |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Диурез |
Олигурия, концентрация |
Предшествующие почечные нарушения, использование |
|
мочи |
диуретиков, поражение ЦНС (несахарный диабет) |
||
|
|||
|
|
|
Прочие виды шока...
Гиповолемический шок
Прочие виды шока...
Гиповолемический шок: фазы и «мишени терапии»
Цели ресусцитации(фаза спасения) |
Возможные цели фазы оптимизации |
|
|
|
|
Систолическое АД 90–100 мм рт. ст., Среднее АД 60– |
Систолическое АД / САД: нормальные значения ±20% |
|
65 мм рт. ст. в отсутствие повреждения ЦНС |
|
|
ЧСС менее 110 уд/мин |
ЧСС 70–90 уд/мин |
|
|
|
|
Сердечный индекс более 2,0–2,5 л/мин/м2 |
Сердечный индекс > 2,5 л/мин/м2, индекс ударного |
|
(возможен мониторинг) |
объема 30–35 мл/м2, DO I 400–600 мл/мин/м2 |
|
|
2 |
|
Лактат и ScvO2 |
PPV/SVV около 15% (на фоне ИВЛ и регулярного ритма) |
|
|
|
|
Симптом пятна и микроциркуляция кожи |
Нормализация лактата и ScvO2 |
|
|
|
|
Гемоглобин около 100 г/л при продолжающейся |
Нормализация времени капиллярного заполнения |
|
кровопотере. |
||
|
||
|
|
|
Гемоглобин > 70 г/л при гемостазе (рестриктивно) |
Гемоглобин 70–90 г/л |
|
|
|
|
Нормализация коагуляции (ТЭГ?) |
Нормализация коагуляции. Начало тромбопрофилактики |
|
|
|
Пределы безопасностигемодинамических параметров:
•Нарастание ЦВД более чем на 3 мм рт. ст. или абсолютные значения более 12 мм рт. ст.
•Отек легких: ИВСВЛ более 15 мл/кг при ИПЛС менее 2,5 (нормальная проницаемость).
•Отек легких: ИВСВЛ более 10 мл/кг пои ИПЛС более 3,0 (повышенная проницаемость).