ОГЛАВЛЕНИЕ

1. ВАРИАНТ НОРМЫ ИЛИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ РАННЯЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ

Элевация ST до 3,5 мм в одном или нескольких прекардиальных отведениях может быть нормальным явлением, особенно у молодых мужчин, называется этот феномен - ранней реполяризацией (ФРРЖ) [3]. ФРРЖ является вариантом нормы, который может имитировать STEMI. Было выявлено, что феномен ранней реполяризации имеет более высокую распространенность у мужчин, в возрасте менее 40 лет, чёрной расы, и у тех, кто ведет интенсивные физические нагрузки [4]. На самом деле, элевация ST в прекардиальных отведениях настолько распространена, что ФРРЖ можно считать просто «нормой», а не вариантом нормы [3]. Элевация ST > 5 мм [5] выявлена только в 2% случаев. Зубцы Т при ФРРЖ выраженные, как при STEMI, а зубцы R гораздо более выражены, чем при STEMI. В большом исследовании, которое сравнивало 167 случаев ФРРЖ с 250 окклюзиями левой передней нисходящей артерии (передний STEMI), но анализирующем только 125 STEMI, которые было трудно отличить от ФРРЖ, ФРРЖ имел среднюю амплитуду зубца T в V2-V4 6,2 мм (против 6,8 мм) и среднюю амплитуду R 11,3 мм (против 4,6 мм) [6,7]. Среднее значение элевации ST в точке J и через 60 мс после точки J было соответственно на 1,3 мм и 1,9 мм значительно ниже, чем значение для окклюзии ЛНА (2,0 мм и 2,9 мм). Среднее значение QTc было равно 390+27 мс против 420+28 мс [6].

Как следует из этого термина, ФРРЖ не связан с непосредственными неблагоприятными клиническими исходами. Однако у пациентов с типичными симптомами ОКС врачам часто трудно отличить СПРЖ от ОИМ [8]. Некоторые из этих пациентов могут быть соответствующим образом направлены на экстренную катетеризацию сердца или получить тромболитическую терапию, даже при отсутствии ИМ [9].

Феномен ранней реполяризации можно разделить на ФРРЖ с положительным и отрицательным зубцом Т, последний еще называют: «доброкачественной инверсией зубца Т».

Данной работой я хочу показать, что ФРРЖ является собирательным образом, и важно, чтобы как можно больше из нижеуказанных пунктов совпадало, иначе ведите пациента как при STEMI, пока не доказано обратное.

Если обобщить, то можно выделить основные моменты:

1)Подъем сегмента ST при ФРРЖ больше выражен в V2-V5 и редко наблюдаются в отведениях от конечностей.

2)Существует четкая точка J в виде «рыболовного крючка», в точке J изменения стабильны во времени, отсутствуют реципрокные изменения.

3)При переднем инфаркте миокарда элевация сегмента ST больше выражена в V1-V3, имеются реципрокные изменения в нижних отведениях, характерна динамика изменений ЭКГ.

4)QTc менее 380 мс при ИМ выявляется менее, чем в 4% случаев, при ФРРЖ - в 40% случаев.

1

5) QTc более 455 мс выявлялся только в 2% случаев ФРРЖ.

Рисунок 1

Правила для зубцов R в грудных отведениях:

1)Если средняя амплитуда зубцов R в V2-V4 составляет менее 5 мм, то почти определенно имеется ИМ. Если больше 5 мм – это, вероятно, РРЖ.

2)Граница 5 мм имеет чувствительность для ИМ около 70%, а специфичность более 95%.

3)Очень малой прогрессии зубцов R не бывает при РРЖ.

4)Зубцы R при РРЖ всегда хорошо выражены.

Существует формула для дифференцировки элевации сегмента ST при ФРРЖ и переднем ИМ:

Рисунок 2А

•Значения более 23.4 означают окклюзию ЛПНА со специфичностью (97%)

ичувствительностью (77%).

•Значение менее 23,4 указывает на раннюю реполяризацию желудочков.

•Формула не применима при ГЛЖ, явных признаках окклюзии ЛПНА.

•Рекомендуется автоматический подсчет QTc

Еще одна формула:

Рисунок 2В

≤ 21 – указывает на РРЖ > 21 указывает на окклюзию ЛПНА с чувствительностью, специфичностью и

точностью 91%, 87%, 88% соотв.

2

ВАЖНО ПОНМИТЬ: Данная математическая формула является вспомогательным методом дифференциального диагноза, а не основным!

Рисунок 3. Элевация ST в отведениях V2-V5 с выпуклостью вверх в V2 указывает на передний ИМ. Среднее значение элевации ST в V2-V4 2 мм. Отсутствие зубца S в V3, при этом есть точка J. QTc составляет 317 мс, что крайне необычно для переднего ИМ. Среднее значение R в V2-V4 составляет 14 мм, что также очень необычно для переднего ИМ. Применяем формулу (1,553 × 2) + (0,0546 × 317) - (0,3813 × 14) = 15,1 (<21 указывает на РРЖ).

Рисунок 4. ST V3 J+60 = 2,7 мм, R V4 = 14 мм

QT 320 мс при ЧСС 81/мин, QTc 372 мс (в другом отв 392 мс) 3,2292+21,948-4,564 = 20,6132 < 23,4.. РРЖ 3,2292+23,128-4,564 = 21,7932 < 23,4.. РРЖ

3

Рисунок 5. ST V3 J+60 = 3,5 мм, QT 340 мс при ЧСС 92/мин, QTc 421 мс R V4 = 9,5 мм

4,186+24,839-3,097 = 25,928 > 23,4.. ИМ

Рисунок 6. ST V3 J+60 = 2,5 мм, QT 360 мс при ЧСС 66/мин, QTc 378 мс R V4 = 28 мм

2,9+22,302-9,122 = 16,074 < 23,4.. РРЖ

4

2. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФРРЖ, В ОТЛИЧИЕ ОТ STEMI

(1)Вогнутая вверх элевация ST во всех отведениях от конечностей и всех отведениях V2-V6

(2)Изменения в точки J

(3)Большие конкордантные асимметричные зубцы Т

(4)Временная стабильность

(5)Отсутствие реципрокной депрессии ST

(6)Иногда сопровождается с «доброкачественной инверсией зубцов Т»

(7)Короткий интервал QT по сравнению с ОИМ

(8)Наличие зубцов S или зубцов J в V2 и V3

(9)Высокая амплитуда зубца R

(10)Редко присутствует в нижних отведениях, когда отсутствует в грудных отведениях:

Рисунок 7. Примеры ЭКГ с нормальными отклонениями ST

5

2.1.Вогнутая вверх элевация ST во всех отведениях от конечностей

ивсех отведениях V2-V6

Вогнутость вверх не исключает передний ИМ от окклюзии ЛНА и на самом деле очень распространена на ранней стадии окклюзии ЛНА [10, 11]; отсутствие вогнутости вверх не исключает абсолютно ФРРЖ (рисунок 8).

Рисунок 8. Ранняя реполяризация. Присутствует элевация ST в отведениях V2-V5 с выпуклостью в V2, что сильно указывает на передний STEMI. Среднее значение элевации ST в V2-V4 составляет 2 мм; хотя есть потеря зубца S в V3, имеется зубец J. QTc составляет 317 мс, что крайне необычно при переднем ИМ. Средняя амплитуда R в V2V4 составляет 14 мм, также очень необычно при переднем ИМ. Для опытного интерпретатора ЭКГ острый ИМ маловероятен из-за короткого QT, высоких зубцов R и выраженных зубцов J. Значение логистической регрессии (1.553 х 2) + (0.0546 х 317) + (0.3813 х 14) = 15,1 (< 21 в значительной степени благоприятствует ФРРЖ). Однако ни один врач не мог быть виноват в данной клинической ситуации проведя тромболизис пациенту с этой ЭКГ.

6