6 курс / Кардиология / ДИАГНОСТИКА_И_ЛЕЧЕНИЕ_ХРОНИЧЕСКОЙ_СЕРДЕЧНОЙ_НЕДОСТАТОЧНОСТИ_У_ДЕТЕЙ

должен употреблять более 800 мл/сутки. Вскармливание новорожденного и грудных детей определяется тяжестью его состояния. Снижение физической активности ребенка может быть достигнуто за счет прекращения кормления грудью и перевода его на кормление сцеженным грудным молоком из бутылочки, далее при необходимости на частично-зондовое либо на полное зондовое питание. Питание должно быть более частым (на 1-2 кормления больше, чем у здоровых детей) и меньшими объемами. Возможно кормление в ночное время если объем, не усвоен в течение дня непрерывным медленным зондовым кормлением с помощью шприцевой помпы. При сопутствующих заболеваниях, в частности, при лактазной недостаточности, дисбактериозе кишечника, дискинезии желудочно-кишечного тракта показано использование специальных антирефлюксных или безлактозных смесей. Назначение лечебных смесей имеет существенное значение, поскольку явления метеоризма на фоне патологии кишечника, вызывают выраженное беспокойство ребенка, приводят к усилению одышки, тахикардии, цианоза, появлению гипоксических приступов и приступов пароксизмальной тахикардии.

9.2.Режим физической активности

Двигательная активность. Целесообразно ограничение двигательной активности до умеренной. В то же время, следует подчеркнуть, что полное ограничение физической нагрузки нежелательно, так как способствует детренированности и уменьшению адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы. Наиболее подходящей формой физической нагрузки является ходьба в умеренном темпе. Противопоказаны изометрические нагрузки. В случае развития НКIII необходим строгий постельный режим.

Физическая активность противопоказана при активном миокардите, стенозе клапанных отверстий, цианотических пороках, нарушениях сердечного ритма высоких градаций.

41

9.3.Принципы медикаментозного лечения

В зависимости от наличия доказательной базы влияния препаратов на продолжительность жизни пациентов, улучшение функционального состояния миокарда уменьшения выраженности СН, лекарственные препараты при лечении ХСН подразде-

ляются на основные, дополнительные и вспомогательные.

К основным лекарственным препаратам, применяемым для лечения ХСН во всем мире, для которых эффект доказан в ходе многоцентровых рандомизированных международных исследованиях, относятся ингибиторы АПФ, диуретики, ß- адреноблокаторы, сердечные гликозиды, антагонисты рецепторов к А-II и альдостерону. Для дополнительных лекарственных препаратов в крупных исследованиях была показана их эффективность и безопасность, но еще требуется проведение дополнительных клинических испытаний. К ним относятся антикоагулянты. Эти препараты назначаются дополнительно к основным средствам. Для вспомогательных лекарственных средств не доказан эффект и влияние на прогноз больных с ХСН, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями. К ним относятся нитраты, гидралазин, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты (кроме БАБ), аспирин, негликозидные инотропные средства. Препараты назначаются дополнительно к основным лекарственным средствам

взависимости от наличия клинических показаний.

Внастоящее время для лечения ХСН у детей делаются попытки использовать те же группы препаратов, которые используются у взрослых. Это продиктовано тем, что до настоящего времени отсутствуют многоцентровые рандомизированные исследования по лечению ХСН у детей, касающиеся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики. Отсутствуют рекомендации со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет лечение ХСН у детей и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций. Все это крайне затрудняет современное патогенетически

42

обоснованное лечение ХСН у детей с учетом основных патогенетических моделей развития декомпенсации. При лечении каждого конкретного больного врач сталкивается перед трудной с дилеммой либо проводить лечение ХСН у детей, использую только сердечные гликозиды и мочегонные препараты без учета нейрогуморальных и иммунологических сдвигов, либо прибегать к нарушению законодательной базы. При лечении ХСН даже крупные детские кардиологические центры основываются на личном эмпирическом опыте по использованию ингибиторов АПФ и ß- адреноблокаторов.

Следует выделять два основных подхода к фармакологическому лечению ХСН. Это лечение декомпенсированной СН или стабильной формы ХСН. Цели при лечении этих двух форм различны.

Целью лечения декомпенсированной СН является достижение клинической стабилизации пациента, восстановление перфузии в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, печень, почки), нормализация уровня системного артериального давления, подготовка пациента к переходу на длительную терапию ХСН.

Целью лечения пациента с стабильной ХСН является увеличение продолжительности жизни, и минимизация выраженности клинических симптомов.

9.3.1.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)

Ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента (иАПФ), впервые появившиеся в клинической практике в середине 1970- х годов, остаются самым большим достижением в кардиологии в последнее время. Физиологический смысл применения иАПФ заключается в том, что препараты этого класса блокируют активность ангиотензина II, являющегося мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток. Кроме того, ангиотензин II, способствует активации других нейрогормональных систем. ИАПФ являются мощными нейрогормональными модуляторами, они тормозят активацию РААС, при этом по меха-

43

низму обратной связи происходит торможение САС. Данные, полученные в ходе многоцентрового исследования CONSENSUS, убедительно доказали, что показатели летальности при хронической сердечной недостаточности тесно зависят от уровня ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и адреналина.

Вазодилатирующий эффект иАПФ связан с блокадой разрушителя брадикинина. Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования сердца, возникновение необратимых изменений, происходящих при ХСН в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов. Препараты этой группы стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом увеличивается поступление в кровь простагландинов I2 и E2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретическим, кардио- и цитопротективными свойствами, происходит высвобождение расслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.

ИАПФ имеют два уровня действия: немедленный, связанный с блокадой циркулярных нейрогормонов и отсроченный, обусловленный с постепенной блокадой локальных нейрогормонов. Органопротекторные свойства ИАПФ обусловлены блокадой РААС на тканевом уровне. Положительным свойством применения этих препаратов является возможность снижения дозы диуретиков, потенциирование эффектов нитратов и пролонгирование действия сердечных гликозидов.

Эффекты иАПФ начинают проявляться с 3-4 недели лечения. Под их действием возникает дилатация артериол, снижается общее периферическое сосудистое сопротивление и АД, улучшается функция почек и увеличивается диурез, повышается кровоток в работающих мышцах и толерантность к физической нагрузке, снижается ЧСС, уменьшается электрическая нестабильность и степень гипертрофии миокарда, систолический и диастолический объем ЛЖ, увеличивается ударный объем и сердечный выброс. Оказывая действие на системную вазодилатацию, иАПФ способствуют уменьшению пред- и постнагрузки; при этом длительный прием препаратов не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего эффекта.

44

Результаты проведенного метаанализа, объединившего пять крупных контролируемых исследований показал, что применение иАПФ при лечении ХСН у взрослых пациентов значительно снижает смертность, частоту госпитализаций, повышает качество жизни при лечении больных.

Обладая уникальным спектром клинических и гемодина- мических эффектов, ингибиторы АПФ стали средствами

первой линии при лечении ХСН.

Абсолютным противопоказанием к назначению ингибиторов АПФ являются двусторонний стеноз почечных артерий и ангионевротический отек в анамнезе при назначении иАПФ. Показанием к назначению ингибиторов АПФ у детей является сердечная недостаточность I – III стадии, в том числе у больных с ХСН при сохранной сократительной функции миокарда (при диастолической форме ХСН).

Принципы назначения ингибиторов АПФ:

∙отсутствие противопоказаний для назначения

∙наличие нормальных лабораторных показателей (калия, креатинина);

∙контроль уровня креатинина и калия в сыворотке крови на фоне титрования дозы

∙начало терапии с очень малой дозы с медленным ее титрованием до терапевтической;

∙повышение дозы препарата раз в неделю при хорошем самочувствии пациентов и отсутствии побочных реакций. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Удетей важным является проводить подбор терапии в

условиях специализированного стационара. Осуществлять контроль АД после каждого увеличения дозы с измерением пятикратно АД каждые 30 минут в течение 2– х часов от приема первой дозы, а в последующем при каждом увеличении дозы. Считать допустимым снижение АД не более, чем на 10% от исходного. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Побочные реакции при лечении ингибиторами АПФ:

45

∙кашель, связаннный с блокадой разрушения брадикинина

инекоторых других нейромедиаторов в слизистой бронхов

∙азотемия, возможная при снижении клубочковой фильтрации менее 30 мл/ч

∙гиперкалиемия за счет калий-сберегающего эффекта;

∙гипотония вследствие вазодилатации за счет быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны

∙ангионевротический отек, нейтропения и тромбоцито- пения (редко)

Подбор доз иАПФ – процесс строго индивидуальный и у ка- ждого пациента свой оптимум и максимум в эффективных и

переносимыхдозах

Важно учитывать, что ингибиторы АПФ предназначены для длительного лечения, так как благоприятный клинический эффект наиболее отчетливо проявляется в отдаленные сроки от начала терапии и эффективность действия этого средства оценивается не ранее 3-4-й недели от начала приема.

9.3.2. β-адреноблокаторы (БАБ)

β-блокаторы улучшают функцию сердца, снижают прямой токсический эффект норадреналина, уменьшают ЧСС, удлиняя при этом диастолу, оказывают антиаритмический эффект, спо-

46

собны предотвращать ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка. Следует помнить, что при развитии ХСН в сердце меняется соотношение β1и β2-адренорецепторов. Так если, у здорового человека число β1-адренорецепторов преобладает над числом β2 -адренорецепторов, то при развитии ХСН это соотношение меняется, что связано с резким уменьшением числа β1-адренорецепторов. Начало терапии β-блокаторами приводит к перестройке рецепторного аппарата и как следствие к резкому снижению сократительной способности миокарда. Именно этот факт объясняет трудности первого периода терапии β-адреноблокаторами. Продолжительность первого периода составляет примерно 2 недели, после чего начинается период увеличения числа свободных β-адренорецепторов, что отражается в клинике усилением сократительной способности миокарда. По завершению трех крупных многоцентровых исследований была однозначно доказана целесообразность использования β-адреноблокаторов в терапии ХСН дополнительно к иАПФ.

После открытия механизма взаимоотношений САС и РААС идея использования β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ для лечения ХСН приобрела прочную патофизиологическую основу. Так, повышение активности ангиотензина II, через стимуляцию АТ1 рецепторов приводит к усилению синтеза и смыва норадреналина из постсинаптических окончаний. В свою очередь норадреналин через β-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Таким образом, формируется порочный нейрогормональный круг, без разрыва которого невозможно успешное лечение ХСН.

В соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009 взрослых пациентов с ХСН « два типа БАБ – β1-селективные (кардиоселек-

тивные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным вы-

свобождением препарата, а также некардиоселективный β-1 и β- 2-блокатор с дополнительными свойствами а1-блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства - карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать про-

47

гноз больных ХСН и уменьшать число госпитализаций. Другие БАБ, включая атенолол, метопролола тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных с ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных

сХСН противопоказано».

Внастоящее время в крупных детских кардиологических клиниках накоплен лишь эмпирический опыт по лечению БАБ СН с систолической дисфункцией у детей и подростков при ДКМП. Необходимы дальнейшие исследования эффективности β -адреноблокаторов у детей на единой методической основе.

Условия применения БАБ:

∙на фоне постоянных доз ранее назначенной терапии (ИАПФ + диуретики, возможно + дигоксин)

∙при стабильном состоянии больного (без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений)

∙при условии хорошей переносимости доза препарата увеличивается (индивидуально)

∙возможно добавление к терапии кортикостероидов при гипотонии

∙тщательный контроль диуреза и динамики массы больного

впервые 2 недели лечения

Начало терапии БАБ у детей следует проводить в услови-

ях кардиологического стационара, накопившим опыт рабо-

ты с препаратом

Карведилол (дилатренд)

Дозировка карведилола:

Дети: начальная доза 0,03 мг/кг/сут в 2 приема (терапевтическая доза 0,2 мг/кг/сут.); Подростки: начальная доза 3,125 мг/сут в 2 приема (терапевтическая доза 15,625-18,75 мг/сут).

Необходимо осуществлять контроль АД после каждого увеличения дозы с измерением пятикратно АД каждые 30 минут в течение 2– х часов от приема первой дозы, а в последующем при каждом увеличении дозы. Считать допустимым снижение АД не более, чем на 10% от исходного.

48

Дозу карведилола увеличивают, прибавляя начальную, каждые 7 дней до достижения оптимальной суточной дозы. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

9.3.3.Диуретики

В комплексном лечении ХСН у детей диуретики остаются необходимым компонентом при наличии признаков задержки жидкости в организме. Непосредственного влияния на функциональное состояние сердечной мышцы они не оказывают, а способствуют улучшению работы ослабленного и патологически измененного миокарда в результате уменьшения объема циркулирующей крови. Диуретики обеспечивают объемную разгрузку сердца, вызывая усиление выведения натрия и жидкости почками. Наряду со снижением пред- и посленагрузки уменьшение количества внеклеточной жидкости приводит к улучшению функционального состояния внутренних органов, устранению периферических отеков. Под влиянием диуретиков существенно снижается давление в малом круге кровообращения, улучшается вентиляция легких, что влечет за собой уменьшение одышки и гипоксии. Это в свою очередь благоприятно сказывается на функции сердца, других органов, на состоянии обменных процессов в организме.

У взрослых диуретики не оказывают доказанного влияния на выживаемость, но существенно снижают выраженность симптомов ХСН и улучшают качество жизни больных.

Диуретики следует назначать в сочетании с иАПФ. Показания к назначению диуретиков определяются прежде всего тяжестью нарушений кровообращения и степенью водноэлектролитных расстройств.

Дозы диуретиков определяются индивидуально с учетом возраста ребенка, стадии НК, выраженности отечного синдрома, эффекта от ранее применявшихся доз и др.

Эффективность их действия зависит от того, на какой отдел нефрона они воздействуют.

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) являются наиболее мощными препаратами этой группы, так как они действуют

49

на всем протяжении петли Генле, в которой происходит основная реабсорбция натрия. Наиболее часто в детской практике используется фуросемид.

Фуросемид (лазикс) вызывает быстрый мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Действие препарата начинается через час и продолжается 4-6 часов. При внутривенном введении препарата эффект наступает через 10-15 минут и продолжается от двух до трех часов. У детей препарат назначается из расчета 1-3 мг/ кг/сут, при необходимости доза может быть повышена. При сопутствующей почечной недостаточности доза фуросемида увеличивается до 5 мг/кг/сут. Следует учитывать, что препарат обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

К побочным действиям препарата относятся гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемии, гиперхлоремический алкалоз, но эти расстройства обычно не возникают при дозе до 2 мг/кг/сут. Со стороны сердца, иногда наблюдаются нарушения ритма, связанные со снижением уровня калия в миокарде. Появление адинамии, миалгий и подергиваний в отдельных группах мышц, также может быть связано со снижением уровня калия в организме. При назначении фуросемида рекомендуется диета богатая калием, или препараты, содержащие калий (панангин). Еще более эффективна для профилактики гипокалиемии комбинация фуросемида с калийсберегающими мочегонными препаратами, а именно – верошпироном и/или с ингибиторами АПФ.

Этакриновая кислота (урегит) применяется в тех же случаях, что и фуросемид, при длительном применении фуросемида и развитием рефрактерности к препарату. Доза 1-2 мг/ кг, назначается 1 раз утром (1 таблетка содержит 50 или 100 мг). Следует подчеркнуть, что из-за побочного действия препарата на желудочно-кишечный тракт, он хуже переносится детьми.

Тиазидовые диуретики Менее выражен эффект тиазидовых диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Следует подчеркнуть, что эти препараты неэффективны при почечной недостаточности, и не рекомендуются у больных с сахарным диабетом. Гидрохлортиазид (гипо-

50