6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_больных_с_острым_инфарктом_миокарда_с_подъёмом

в крови­ , особен­ ­но у больных­ со снижен­ ­ной функ­ ­ци­ей почек­ .

Лече­ ­ние иАПФ, нача­ ­тое в ост­ ­ром пе­ри­ оде­ забо­ ­ле­ва­ния, следу­ ­ет продол­ ­жить неоп­ ­ реде­ лен­ ­но долго­ . Это обеспе­ чи­ ва­ ­ет улуч­ шение­ прогно­ ­за больно­ ­го не только­ за счет профи­ ­лак­ти­ки ХСН, но и сниже­ ­ния веро­ ­ят­ ности­ повтор­ ­но­го ИМ. До­зы иАПФ при­ве­ дены­ в При­ложе­ ­нии 10.

Проти­ во­ по­ ка­ за­ ния­ для исполь­ зо­ ва­ ния­ иАПФ: САД <100 мм рт.ст., вы­ражен­ ная­ почеч­ ная­ недо­ ста­ точ­ ность­ , гипер­ ка­ ли­ е­ мия­ , двусто­ ­рон­ний сте­ноз по­чеч­ных ар­терий­ , бере­ мен­ ­ность, ин­диви­ ду­ аль­ ­ная не­пере­ но­ ­ симость­ .

Блока­ ­то­ры рецеп­ ­то­ров анги­ ­о­тен­зи­на II (валсар­ ­тан). Опыт исполь­ ­зо­ва­ния блока­ ­то­ ров рецеп­ ­то­ра анги­ ­о­тен­зи­на II при ИМпST значи­ ­тель­но меньше­ , чем иАПФ. По имею­ ­ щимся­ данным­ при ИМпST, осложнив­ ­шим­ ся сниже­ ­ни­ем сокра­ ­ти­тель­ной функ­ ­ции ЛЖ (ФВ≤40%)и/илипризна­ ­ка­миСН,валсар­ ­тан оказы­ ­ва­ет эффект­ , сравни­ ­мый с эффек­ ­том иАПФ. Началь­ ­ная доза­ валсар­ ­та­на состав­ ­ ляет­ 20 мг/сут.; при хоро­ ­шей пере­ ­но­си­мос­ ти дозу­ препа­ ­ра­та посте­ ­пен­но увели­ ­чи­ва­ют вплоть до 160 мг 2 раза­ в сутки­ . Учиты­ ­вая, что ни моно­ ­те­ра­пия блока­ ­то­ра­ми рецеп­ ­то­ра анги­ ­о­тен­зи­на II, ни их комби­ ­на­ция с иАПФ не имеет­ види­ ­мых преиму­ ­ществ перед­ моно­ ­ тера­ ­пи­ей иАПФ, приме­ ­не­ние блока­ ­то­ров рецеп­ ­то­ра анги­ ­о­тен­зи­на II ограни­ ­чи­ва­ет­ся случа­ ­я­ми, когда­ у больных­ ИМпST со сни­ женной­ сокра­ ­ти­тель­ной функ­ ­ци­ей ЛЖ или АГ имеет­ ­ся непе­ ­ре­но­си­мость иАПФ.

8.10. Профи­ ­лак­ти­ка ФЖ

Надеж­ ­ных симп­ ­то­мов – предвес­ ­т­ни­ков ФЖ нет. Вместе­ с тем, учиты­ ­вая высо­ ­кую веро­ ­ят­ность ее разви­ ­тия в первые­ часы­ забо­ ­ лева­ ­ния, жела­ ­тель­но иметь уни­версаль­ ­ный метод­ профи­ ­лак­ти­ки хотя­ бы в началь­ ­ном пери­ ­о­де. Ранее­ широ­ ­ко распрос­ т­ ­ра­ненная­ такти­ ­ка профи­ ­лак­ти­чес­ко­го введе­ ­ния лидо­ ­ каи­ ­на практи­ ­чес­ки у всех больных­ с диаг­ ­ нозом­ ИМ не оправ­дала­ себя­ : несмот­ ­ря на

уменьше­ ­ние коли­ ­чес­т­ва случа­ ­ев первич­ ­ной ФЖ, общая­ леталь­ ­ность не снизи­ ­лась, а воз­ росла­ за счет по­бочных­ эффек­ ­тов препа­ ­ра­та.

Сниже­ ­ниючасто­ ­тыпервич­ ­нойФЖспо­ собст­ ­ву­ет ран­нее приме­ ­не­ние β блока­ ­то­ров. Их влия­ ­ние прояв­ ­ля­ет­ся быст­ ­рее, а ин­диви­ ­ дуаль­ ­ная дози­ ­ров­ка может­ быть подо­ ­бра­на более­ точно­ , если­ перво­ ­на­чаль­но препа­ ­рат вводить­ в/в (см. выше­ ). Целе­ ­со­об­раз­но также­ поддер­ ­жи­вать концен­ ­т­ра­цию калия­ в крови­ >4 ммоль/л (4 мэкв/л), магния­ >1 ммоль/л (2 мэкв/л). Нару­ ­ше­ние содер­ ­жа­ния элект­ ­ро­ литов­ в крови­ , в част­ ­нос­ти сниже­ ­ние кон­ цент­ ­ра­ции калия­ , при ИМпST на­блюда­ ­ет­ся настоль­ ­ко часто­ , что в/в инфу­ ­зия препа­ ­ра­тов солей­ калия­ – почти­ универ­ ­саль­ное меро­ ­ прия­ ­тие в на­чальном­ пери­ ­о­де забо­ ­ле­ва­ния.

8.11. “Метаболическая­ ” терапия и контроль уровня глюкозы в крови

Введе­ ­ние “поля­ ­ри­зу­ю­щих смесей­ ”, содер­ ­жа­щих в высо­ ­кой концен­ ­т­ра­ции глю­ козу­ , калий­ и большие­ дозы­ инсу­ ­ли­на, не оправда­ ­ло себя­ так же, как и приме­ ­не­ние анти­ ­ок­си­дан­тов.

У больных­ СД необ­ хо­ ди­ мо­ поддер­ жи­ ­ вать нормог­ ли­ ке­ мию­ .

В пер­вые 24 48 часов­ ИМпST по­вы­ шенный­ уровень­ глюко­ ­зы следу­ ­ет норма­ ­ли­ зовать­ с помо­ ­щью в/в инфу­ ­зии инсу­ ­ли­на, особен­ ­но у боль­ных с ослож­ненным­ тече­ ­ ни­ем за­боле­ ­ва­ния. В по­сле­ду­ющем­ мож­ но инди­ ­ви­ду­а­ли­зи­ро­вать лече­ ­ние, подби­ ­рая соче­ ­та­ние инсу­ ­ли­на, его ана­логов­ и ги­по­ глике­ ­ми­чес­ких препа­ ­ра­тов для приема­ per os, обеспе­ чи­ ва­ ю­ ­щее наилуч­ ший­ конт­ ­роль глике­ ­мии. Эффек­ ­тив­ным явля­ ­ет­ся соче­ ­та­ ние инсу­ ­ли­на и метфор­ ­ми­на. У больных­ с тяже­ ­лой СН (III IV ФК по NYHA) не следу­ ­ ет исполь­ ­зо­вать произ­ ­вод­ные тиа­ ­зо­ли­дин­ дио­ ­на, способ­ ­ные вызвать­ задер­ ­ж­ку жидкос­ ­ ти, устойчи­ ­вую к мо­чегон­ ­ным.

8.12. Соли­ магния­

Приме­ не­ ние­ солей­ магния­ у боль­ ных без сниже­ ния­ его содер­ жа­ ния­ в

крови­ и парок­ сиз­ мов­ ЖТ типа­ “пиру­ эт­ ” не оправда­ но­ .

8.13. Блокаторы кальциевых каналов

Широ­ ­кое при­мене­ ­ние бло­като­ ­ров кальци­ ­е­вых кана­ ­лов при ИМпST скорее­ ухудша­ ­ет исхо­ ­ды забо­ ­ле­ва­ния и поэто­ ­ му не реко­ ­мен­ду­ет­ся. Тем не менее­ , при ИМпST вера­ ­па­мил или дилти­ ­а­зем мож­ но исполь­ ­зо­вать для устране­ ­ния ише­ мии мио­ ­кар­да (присту­ ­пов стено­ ­кар­дии), а также­ конт­ ­ро­ля часто­ ­ты желу­ ­доч­ко­вых сокра­ ­ще­ний при ФП или ТП в слу­чаях­ , когда­ β блока­ ­то­ры недо­ ­ста­точ­но эффек­ ­ тивны­ или проти­ во­ по­ ка­ за­ ны­ (напри­ ­ мер, при очевид­ ­ном бронхос­ ­паз­ме). При этом не долж­ ­но быть симп­ ­то­мов СН, сущес­ ­т­вен­ной сокра­ ­ти­тель­ной дисфун­ ­ кции­ ЛЖ, на­руше­ ­ний сино­ ­ат­ри­аль­ной и АВ прово­ ­ди­мос­ти и бради­ ­а­рит­мий. Если конт­ ­ро­ли­ро­вать стено­ ­кар­дию или АГ други­ ­ми средст­ ­ва­ми не удает­ ­ся, возмож­ ­ но приме­ ­не­ние длитель­ ­но дейст­ ­ву­ю­щих произ­ ­вод­ных дигид­ ­ро­пи­ри­ди­на в допол­ ­ нение­ к β блока­ ­то­рам.

8.14.Физи­ чес­ кая­ актив­ ность­

Впервые­ сутки­ ИМ больные­ долж­ ­ ны соблю­ дать­ постель­ ный­ режим­ , т. к.

это уменьша­ ет­ потреб­ ность­ мио­ кар­ да­ в кис­ло­ро­де. Вмес­те с тем, по­стель­ ный режим­ после­ стаби­ ли­ за­ ции­ состо­ я­ ­ ния (ликви­ да­ ции­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ , ост­ рой­ СН и опас­ных для жиз­ни нару­ ­ шений­ ритма­ серд­ ца­ ) не исклю­ ча­ ет­ сво­ бодных­ пово­ ро­ тов­ в крова­ ти­ и исполь­ ­ зова­ ния­ при дефе­ ка­ ции­ прикро­ ват­ но­ ­ го стульча­ ка­ . Продле­ ние­ постель­ но­ го­ режи­ ма­ у стабиль­ ных­ больных­ >24 ч не реко­ мен­ ду­ ет­ ся­ .

8.15.Дие­ та­

Впервые­ сутки­ забо­ ле­ ва­ ния­ аппе­ ­ тит у больно­ го­ , как прави­ ло­ , сни­жен. В это время­ нет ника­ ких­ осно­ ва­ ний­ его стиму­ ли­ ро­ вать­ , т. к. высо­ ка­ веро­ ят­ ность­

различ­ ­ных вмеша­ ­тельств, кото­ ­рые лучше­ пере­ ­но­сить нато­ ­щак. В раннем­ пери­ ­о­де ИМпST – факти­ ­чес­ки в пери­ ­од пребы­ ­ вания­ в БИК – вряд ли большой­ смысл имеет­ строгое­ ограни­ ­че­ние живот­ ­ных жиров­ и прочие­ реко­ ­мен­да­ции, кото­ ­рые дают­ по ди­ете­ больным­ ИБС на бо­лее позд­ ­них этапах­ . Коли­ ­чес­т­во и харак­ ­тер пищи­ не долж­ ­ны прово­ ­ци­ро­вать такие­ неже­ ­ла­тель­ные послед­ ­ст­вия, как вздутие­ живо­ ­та, от­рыжка­ и т. п. Опасность­ кофе­ и чая, по види­ ­мо­му, пре­увели­ ­че­на. Во всяком­ случае­ , нет осно­ ­ва­ния отка­ ­зы­вать в 2 3 чашках­ напит­ ­ка в день тому­ , кто к этому­ привык­ и чувст­ ­ву­ет себя­ без кофе­ или чая дис­комфор­ ­т­но. При при­знаках­ застой­ ­ной СН коли­ ­чес­т­во потреб­ ­ля­е­мой жидкос­ ­ти следу­ ­ет ограни­ ­чить (с учетом­ по­лу­ча­емой­ па­рен­те­раль­но). Со­пут­ст­ вую­ ­щие за­боле­ ­ва­ния (на­при­мер, СД) долж­ ­ны прини­ ­мать­ся во внима­ ­ние при состав­ ­ле­нии реко­ ­мен­да­ций по ди­ете­ .

8.16. Регу­ ­ля­ция физи­ ­о­ло­ги­чес­ких отправ­ ле­ ний­

Моче­ ис­ пус­ ка­ ние­ и осо­бенно­ де­фе­ кация­ в на­чальном­ пери­ о­ де­ ИМпST – один из самых­ непри­ ят­ ных­ и даже­ мучи­ ­ тельных­ момен­ тов­ для больно­ го­ , как физи­ чес­ ки­ , так и эмоци­ о­ наль­ но­ . Кро­ ме того­ , сильное­ напря­ же­ ние­ , вызван­ ­ ное дефе­ ка­ ци­ ей­ , особен­ но­ в по­ложе­ нии­ лежа­ , опасно­ из за акти­ ви­ за­ ции­ блуж­ даю­ ще­ го­ нерва­ (факти­ чес­ ки­ это про­ ба Вальсальвы­ ). Поэто­ ­му, как только­ стаби­ ли­ зи­ ру­ ет­ ся­ состо­ я­ ние­ больно­ го­ , уже в пер­вые сутки­ забо­ ле­ ва­ ния­ следу­ ет­ разре­ шить­ пользо­ вать­ ся­ прикро­ ват­ ным­ стульча­ ком­ (с помо­ щью­ персо­ на­ ла­ ). Как прави­ ло­ , не следу­ ет­ стиму­ ли­ ро­ вать­ дефе­ ка­ цию­ в пер­вые сутки­ после­ анги­ ­ нозно­ го­ присту­ па­ . В дальней­ шем­ для ее облег­ че­ ния­ широ­ ко­ исполь­ зу­ ют­ ся­ мяг­ кие слаби­ тель­ ные­ , а при не­обхо­ ди­ мос­ ти­ прибе­ га­ ют­ к неболь­ шим­ по объему (до

50 100 мл) клизмам­ .

9.1. Общая концеп­ ­ция

Непо­ ­сред­ст­вен­ной причи­ ­ной разви­ ­тия ИМпST явля­ ­ет­ся окклю­ ­зия КА, как пра­ви­ ло, тромбо­ ­ти­чес­ко­го проис­ ­хож­де­ния, соот­ ­ ветст­ ­ву­ю­щей об­лас­ти по­раже­ ­ния ми­о­кар­ да. Поэто­ ­му осно­ ­вой лече­ ­ния этих боль­ных явля­ ­ет­ся восста­ ­нов­ле­ние коро­ ­нар­но­го кро­ вото­ ­ка – коро­ ­нар­ная репер­ ­фу­зия. Разру­ ­ше­ ниетромба­ ивос­станов­ ­ле­ниеперфу­ ­зиимио­ ­ карда­ приво­ ­дят к огра­ниче­ ­нию разме­ ­ров его повреж­ ­де­ния и, в ко­нечном­ итоге­ , к улучше­ ­ нию ближай­ ­ше­го и отда­ ­лен­но­го прогно­ ­за. Поэто­ ­му все больные­ ИМпST долж­ ­ны быть безот­ ­ла­га­тель­но обсле­ ­до­ва­ны для уточне­ ­ния пока­ за­ ний­ и проти­ во­ по­ ка­ за­ ний­ к восста­ ­ новле­ ­нию коро­ ­нар­но­го крово­ ­то­ка.

9.2. Значе­ ­ние факто­ ­ра време­ ­ни

Повреж­ ­де­ние мио­ ­кар­да в резуль­ ­та­те окклю­ ­зии КА раз­вива­ ­ет­ся быс­тро­ , и уже через­ 4 6 ч от нача­ ­ла первых­ симп­ ­то­мов болез­ ­ни большая­ часть ишеми­ ­зи­ро­ван­но­го мио­ ­кар­да некро­ ­ти­зи­ру­ет­ся. Поэто­ ­му очень важно­ провес­ ­ти репер­ ­фу­зи­он­ную тера­ ­пию как можно­ раньше­ . Только­ восста­ ­нов­ле­ ние коро­ ­нар­но­го крово­ ­то­ка в первые­ 12 ч от нача­ ­ла первых­ симп­ ­то­мов болез­ ­ни (за исклю­ ­че­ни­ем особых­ случа­ ­ев – см. ни­же) досто­ ­вер­но улучша­ ­ет прогноз­ . Оптималь­ ­ ные резуль­ ­та­ты наблю­ ­да­ют­ся, если­ репер­ ­ фузи­ ­он­ная тера­ ­пия прово­ ­дит­ся в первые­ 2 ч. Восста­ ­нов­ле­ние коро­ ­нар­но­го крово­ ­то­ка в тече­ ­ние перво­ ­го часа­ после­ нача­ ­ла присту­ ­па в ряде­ случа­ ­ев предот­ ­вра­ща­ет разви­ ­тие ИМ или дела­ ­ет разме­ ­ры очага­ некро­ ­за мини­ ­ мальны­ ­ми (ИМ без обра­ ­зо­ва­ния пато­ ­ло­ги­ ческих­ зубцов­ Q на ЭКГ).

Эффек­ тив­ ность­ лече­ ния­ напря­ мую­ зави­ сит­ от време­ ни­ , прошед­ ше­ го­ от нача­ ла­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ до нача­ ла­ лече­ ния­ при исполь­ зо­ ва­ нии­ любо­ го­ мето­ да­ репер­ фу­ ­ зион­ ной­ тера­ пии­ – ТЛТ или ТБА. Особен­ ­

но жест­ ко­ эта за­виси­ мость­ просле­ жи­ ва­ ет­ ся­ при ТЛТ, т. к. со вре­менем­ орга­ ни­ зу­ ю­ щий­ ­ ся тромб хуже­ подда­ ет­ ся­ разру­ ше­ нию­ под влия­ ни­ ем­ фибри­ но­ ли­ ти­ чес­ ких­ препа­ ра­ ­ тов. Счита­ ет­ ся­ , что в тече­ ние­ первых­ 3 ч эффективность ТЛТ прибли­ зи­ тель­ но­ такая­ же, как ТБА, одна­ ко­ , в более­ позд­ ние­ сро­ ки преиму­ щес­ т­ во­ за ТБА. Опыт при­мене­ ­ ния репер­ фу­ зи­ он­ ной­ тера­ пии­ позво­ лил­ выра­ бо­ тать­ времен­ ные­ норма­ ти­ вы­ : следу­ ет­ стремить­ ся­ к то­му, чтобы­ ТЛТ на­чина­ лась­ не позд­ нее­ 30 мин по­сле перво­ го­ контак­ та­ больно­ го­ ИМпST с ме­дицин­ ским­ персо­ на­ ­ лом, а ТБА осу­щест­ в­ ля­ лась­ в пре­делах­ бли­ жайших­ 90 мин.

9.3.ТЛТ. Пока­ за­ ния­ , проти­ во­ по­ ка­ за­ ния­

Суть ТЛТ заклю­ ча­ ет­ ся­ в меди­ ка­ мен­ тоз­ ­

ном разру­ ­ше­нии тромба­ . Оно обеспе­ ­чи­ва­ет­ся введе­ ­ни­ем препа­ ­ра­тов, акти­ ­ви­ру­ю­щих эндо­ ­ ген­ный фиб­рино­ ­лиз, что при­водит­ к рас­ щепле­ ­нию нитей­ фибри­ ­на (фибри­ ­но или тромбо­ ­ли­ти­ки). При отсут­ ­ст­вии проти­ ­во­по­ каза­ ­ний ТЛТ следу­ ­ет прово­ ­дить у больных­ ИМпST, если­ время­ от нача­ ­ла анги­ ­ноз­но­ го присту­ ­па не превы­ ­ша­ет 12 ч, а на ЭКГ отме­ ­ча­ет­ся подъем сег­мента­ ST ≥0,1 mV, как мини­ ­мум в 2 х после­ ­до­ва­тель­ных грудных­ отве­ ­де­ни­яхилив2 хотве­ ­де­ни­яхотконеч­ ­нос­ тей, или появ­ ­ля­ет­ся блока­ ­да ЛНПГ. Введе­ ­ ние тром­боли­ ­ти­ков оправда­ ­но в те же сроки­ при ЭКГ призна­ ­ках истин­ ­но­го задне­ ­го ИМ (высо­ ­кие зубцы­ R в правых­ прекор­ ­ди­аль­ных отве­ ­де­ни­ях и депрес­ ­сия сегмен­ ­та ST в отве­ ­де­ ниях­ V1 V4 снаправ­ ­лен­ным вверх зубцом­ T).

ТЛТ снижа­ ­ет госпи­ ­таль­ную леталь­ ­ ность в среднем­ на 21 % по сравне­ ­нию с паци­ ­ен­та­ми, ее не полу­ ­чав­ши­ми. При­ мене­ ­ние ТЛТ позво­ ­ля­ет спасти­ допол­ ­ни­ тельно­ 30 жизней­ на каждую­ 1 тыс. боль­ ных, леченых в пер­вые 6 ч за­боле­ ­ва­ния, и 20 на каж­дую 1 тыс. в ин­терва­ ­ле 7 12 ч *.

Благо­ при­ ят­ ное­ влия­ ние­ ТЛТ сохра­ ня­ ет­ ся­ , как мини­ мум­ , на про­тяже­ нии­ после­ ду­ ю­ ­ щих 20 лет.

Если брига­ да­ СМП имеет­ возмож­ ность­ мони­ тор­ но­ го­ конт­ ро­ ля­ за рит­мом серд­ ца­ и про­ве­де­ния элек­три­ ­чес­кой кар­дио­ вер­ ­сии, ТЛТ следу­ ет­ начать­ на догос­ пи­ таль­ ном­ эта­ пе в маши­ не­ СМП. При этом сокра­ ще­ ние­ време­ ни­ задер­ ж­ ки­ до нача­ ла­ лече­ ния­ в сред­ нем на 1 ч по­зволя­ ет­ допол­ ни­ тель­ но­ снизить­ веро­ ят­ ность­ леталь­ но­ го­ исхо­ да­ вближайший месяц на 17 %.

Абсолют­ ­ные проти­ ­во­по­ка­за­ния к ТЛТ:

•ранее­ пере­ не­ сен­ ный­ гемор­ ра­ ги­ чес­ ­ кий инсульт­ или нару­ ше­ ние­ мозго­ во­ го­ кро­ вооб­ ра­ ще­ ния­ неиз­ вес­ т­ ной­ этио­ ло­ гии­ ;

•ишеми­ чес­ кий­ инсульт­ , пере­ не­ сен­ ный­

втече­ ние­ послед­ них­ 3 ме­сяцев­ ;

•опухоль­ мозга­ , первич­ ная­ и мета­ ­

стазы­ ;

•подо­ зре­ ние­ на рас­слое­ ние­ аорты­ ;

•нали­ чие­ призна­ ков­ крово­ те­ че­ ния­ или гемор­ ра­ ги­ чес­ ко­ го­ диа­ те­ за­ (за исклю­ че­ ни­ ем­ менст­ ру­ а­ ции­ );

•сущес­ т­ вен­ ные­ закры­ тые­ травмы­ голо­ ­ вы в по­следние­ 3 ме­сяца­ ;

•изме­ не­ ние­ структу­ ры­ мозго­ вых­ сосу­ ­ дов, напри­ мер­ , арте­ рио­ веноз­ ная­ мальфор­ ­ мация­ , арте­ ри­ аль­ ные­ аневриз­ мы­ .

Отно­си­тель­ные про­ти­во­по­каза­ ­ния к

ТЛТ:

•устойчи­ вая­ , высо­ кая­ , плохо­ конт­ ро­ ­ лиру­ е­ мая­ АГ в анам­незе­ ;

•нали­ чие­ плохо­ конт­ ро­ ли­ ру­ е­ ­ мой АГ (в мо­мент гос­пита­ ли­ за­ ции­ – САД >180 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст.);

•ишеми­ чес­ кий­ инсульт­ давнос­ тью­ >3 меся­ цев­ ;

•демен­ ция­ или внут­риче­ реп­ ная­ пато­ ­ логия­ , не ука­занная­ в “Абсо­лютных­ проти­ ­ вопо­ ка­ за­ ни­ ях­ ”;

•травма­ тич­ ная­ или дли­тельная­ (>10 мин), сердеч­ но­ легоч­ ная­ реа­ ни­ ма­ ция­ или обшир­ ное­ опера­ тив­ ное­ вмеша­ тель­ ­ ство­ , пере­ не­ сен­ ное­ в тече­ ние­ послед­ них­ 3 недель­ ;

•недав­ нее­ (в тече­ ние­ преды­ ду­ щих­ 2 4 недель­ ) внутрен­ нее­ крово­ те­ че­ ние­ ;

•пун­кция­ со­су­да, не под­да­юще­ ­го­ся прижа­ тию­ ;

•для стреп­токи­ на­ зы­ – вве­дение­ стреп­ токи­ на­ зы­ , в т.ч. мо­дифи­ ци­ ро­ ван­ ной­ , более­ 5 суток­ назад­ или из­вест­ ная­ аллер­ гия­ на нее;

•бере­ мен­ ность­ ;

•обос­ т­ ре­ ние­ язвен­ ной­ болез­ ни­ ;

•прием­ анти­ ко­ а­ гу­ лян­ тов­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ (чем вы­ше МНО, тем вы­ше риск крово­ те­ че­ ния­ ).

ТЛТ дает­ благо­ при­ ят­ ный­ эффект­ неза­ ­ виси­ мо­ от пола­ больно­ го­ , сопут­ ст­ ву­ ю­ ще­ го­ СД, АД (если­ САД <180 мм рт.ст.), ЧСС и пере­ не­ сен­ ных­ ранее­ ИМ. Степень­ сниже­ ­ ния леталь­ нос­ ти­ при ТЛТ зави­ сит­ от време­ ­ ни ее нача­ ла­ ; она более­ значи­ тель­ на­ у боль­ ных с пе­редним­ ИМ, у по­жилых­ , у боль­ных

свновь возник­ шей­ блока­ дой­ ЛНПГ, у паци­ ­ ентов­ с призна­ ка­ ми­ обшир­ ной­ ишемии­ по данным­ ЭКГ.

9.4.Тромбо­ ли­ ти­ чес­ кие­ препа­ ра­ ты­ . Схемы лече­ ния­

Вкачес­ т­ ве­ тромбо­ ли­ ти­ чес­ ких­ препа­ ­ ратов­ исполь­ зу­ ют­ стрепто­ ки­ на­ зу­ , реком­ би­ ­ нант­ ный­ ткане­ вой­ акти­ ва­ тор­ плазми­ но­ ге­ на­ (Алтепла­ зу­ ) и его моди­ фи­ ка­ цию­ – Тенек­ ­ тепла­ зу­ , моди­ фи­ ци­ ро­ ван­ ную­ (реком­ би­ нан­ т­ ­ ную) проуро­ ки­ на­ зу­ (Пуро­ ла­ зу­ ).

Стрепто­ ки­ на­ за­ вводит­ ся­ в/в в до­зе 1500000 МЕ за 30 60 мин в неболь­ шом­ коли­ ­ чест­ ве­ 0,9 % раство­ ра­ хлори­ да­ натрия­ . Коро­ ­ нарный­ кро­воток­ удает­ ся­ восста­ но­ вить­ в среднем­ в 55 % слу­чаев­ .

При ис­поль­зо­ва­нии стреп­то­ки­на­зы, особен­ но­ недо­ ста­ точ­ но­ очищен­ ных­ препа­ ­ ратов­ , может­ наблю­ дать­ ся­ сниже­ ние­ АД, бради­ ­кар­дия, ана­фи­лак­ти­чес­кая ре­ак­ция, вплоть до шо­ка. Стреп­токи­ на­ за­ – чуже­ ­ родный­ для ор­ганиз­ ма­ белок­ , ее вве­дение­ вызы­ ва­ ет­ выра­ бот­ ку­ анти­ тел­ . Это дела­ ет­ повтор­ ное­ ее ис­пользо­ ва­ ние­ позже­ 5 дней и в по­следу­ ю­ щие­ годы­ неэф­ фек­ тив­ ным­ и даже­ опасным­ . Стрепто­ ки­ на­ за­ отно­ сит­ ся­ к,

так на­зыва­ ­е­мым, не­фиб­рин­спе­ ­ци­фич­ным тромбо­ ­ли­ти­кам. Она приво­ ­дит к более­ выра­ ­ женно­ ­му сниже­ ­нию уровня­ фибри­ ­но­ге­на в общем­ крово­ ­то­ке, чем фиб­ринс­ ­пе­ци­фич­ные (обла­ ­да­ю­щие сродст­ ­вом к фибри­ ­ну тромба­ ) препа­ ­ра­ты.

Преиму­ ­щес­т­во реком­ ­би­нан­т­но­го тка­ нево­ ­го акти­ ­ва­то­ра плазми­ ­но­ге­на и его про­ извод­ ­ных, а также­ Пуро­ ­ла­зы заклю­ ­ча­ет­ся в отсут­ ­ст­вии анти­ ­ген­нос­ти, что по­зволя­ ­ет повтор­ ­но вводить­ препа­ ­ра­ты в лю­бое вре­ мя, как только­ в этом по­явля­ ­ет­ся необ­ ­хо­ димость­ , и в тропнос­ ­ти к фибри­ ­ну тромба­ , что повы­ ­ша­ет часто­ ­ту восста­ ­нов­ле­ния коро­ ­ нарно­ ­го крово­ ­то­ка при их исполь­ ­зо­ва­нии до 70 %.

Реком­ ­бинан­ ­т­ный ткане­ вой­ ак­тива­ ­ тор плазми­ но­ ге­ на­ (Алтепла­ за­ ) вводит­ ся­ в/в (предва­ ри­ тель­ но­ препа­ рат­ раство­ ря­ ют­ в 100200 мл дис­тилли­ ро­ ван­ ной­ воды­ или 0,9 % раство­ ра­ хлори­ да­ натрия­ ) по схеме­ “болюс­ + инфу­ зия­ ”. Доза­ препа­ ра­ та­ 1 мг/кг МТ (но

не более­ 100 мг). Болюс­ состав­ ­ля­ет 15 мг; после­ ­дую­ ­щая инфу­ ­зия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин (но не бо­лее 50 мг), за­тем 0,5 мг/кг (но не более­ 35 мг) за 60 мин (общая­ продол­ ­ житель­ ­ность инфу­ ­зии 1,5 ч).

Отличие­ Тенек­ теп­ ла­ зы­ от Алтепла­ зы­ в том, что более­ длитель­ ный­ пери­ од­ полу­ вы­ ­ веде­ ния­ из орга­ низ­ ма­ позво­ ля­ ет­ исполь­ зо­ ­ вать препа­ рат­ в ви­де одно­ крат­ но­ го­ болю­ са­ , что особен­ но­ удобно­ при лече­ нии­ на догос­ ­ питаль­ ном­ этапе­ . Дози­ ров­ ка­ опреде­ ля­ ет­ ся­ МТ больно­ го­ : 30 мг при МТ <60 кг, 35 мг при 60 70 кг, 40 мг при 70 80 кг; 45 мг при 80 90 кг и 50 мг при МТ >90 кг.

Пуро­ ­ла­за вводит­ ­ся в/в (предва­ ­ри­тель­но препа­ ­рат раство­ ­ря­ют в 100 200 мл дис­тилли­ ­ рован­ ­ной воды­ или 0,9 % раство­ ­ра хлори­ ­да натрия­ ) по схеме­ “болюс­ + инфу­ ­зия”. Болюс­ состав­ ­ля­ет 2000000 МЕ; после­ ­ду­ю­щая инфу­ ­ зия 4000000 МЕ в те­чение­ 30 60 мин.

9.5.Сопут­ ст­ ву­ ю­ щая­ тера­ пия­

Неза­ ви­ си­ мо­ отто­го,какой­ тромбо­ ли­ ти­ ­

ческий­ препа­ рат­ исполь­ зу­ ет­ ся­ при лече­ нии­

ИМпST, присо­ ­е­ди­не­ние АСК (нагру­ ­зоч­ная доза­ 250 мг per os с после­ ­ду­ю­щим приемом­ 75 160 мг 1 раз в сутки­ ) и клопи­ ­дог­ре­ла (пер­ вая доза­ per os у больных­ не старше­ 75 лет 300 мг, в остальных­ случа­ ­ях 75 мг; поддер­ ­ жива­ ­ю­щая доза­ 75 мг 1 раз в сутки­ ) улучша­ ­ет прогноз­ .

Приме­ не­ ние­ НФГ реко­ мен­ ду­ ­ется­ у больных­ , полу­ ­ча­ю­щих фибрин­ ­с­пе­ци­фи­чес­ кие тромбо­ ­ли­ти­чес­кие препа­ ­ра­ты. Паци­ ­ен­ там, кото­ ­рые полу­ ­ча­ют стрепто­ ­ки­на­зу, НФГ вводит­ ­ся при вы­соком­ риске­ тромбо­ ­зов и ТЭ (при обшир­ ­ном и/или перед­ ­нем ИМ, нали­ ­чии тромба­ в полос­ ­ти ЛЖ, предшес­ ­т­ вую­ ­щих эпизо­ ­дах пери­ ­фе­ри­чес­ких арте­ ­ри­ альных­ ТЭ, ФП или ТП, вы­ражен­ ­ной СН, указа­ ­нии на ТЭ в анамне­ ­зе, тромбо­ ­зе вен ног и таза­ ). В послед­ ­нее время­ наблю­ ­да­ет­ ся тенден­ ­ция к исполь­ ­зо­ва­нию гепа­ ­ри­на у всех больных­ ИМпST, полу­ ­ча­ю­щих лече­ ­ние стрепто­ ­ки­на­зой.

В/в инфу­ зия­ НФГ осущес­ т­ в­ ля­ ет­ ся­ в тече­ ние­ 48 ч (инфу­ зия­ может­ быть более­ длитель­ ной­ у больных­ с высо­ ким­ риском­ арте­ ри­ аль­ ных­ ТЭ, тромбо­ зом­ вен ног и таза­ или ТЭЛА). Перво­ на­ чаль­ но­ вводят­ в/в болю­ сом­ 60 МЕ/кг препа­ ра­ та­ (но не более­ 4000 МЕ) и начи­ на­ ют­ посто­ ян­ ную­ в/в инфу­ ­ зию с началь­ ной­ скорос­ тью­ 12 МЕ/кг/ч (но не более­ 1000 МЕ/ч). В по­следу­ ю­ щем­ дозу­ НФГ подби­ ра­ ют­ , ориен­ ти­ ру­ ясь­ на значе­ ния­ АЧТВ, кото­ рое­ долж­ но­ превы­ шать­ ВГН для лабо­ ра­ то­ рии­ конк­ рет­ но­ го­ лечеб­ но­ го­ учреж­ ­ дения­ в 1,5 2 раза­ . АЧТВ следу­ ет­ опреде­ лять­ через­ 3, 6, 12 и 24 ч после­ нача­ ла­ введе­ ния­ препа­ ра­ та­ , а за­тем через­ 6 ча­сов после­ каж­ дого­ изме­ не­ ния­ дозы­ .

Энокса­ ­па­рин,невлияяначас­тоту­ репер­ ­ фузии­ КА, снижа­ ­ет риск повтор­ ­ной окклю­ ­ зии, повтор­ ­но­го ИМ и ишеми­ ­чес­ких собы­ ­ тий по сравне­ ­нию с НФГ. Первую­ дозу­ энок­ сапа­ ­ри­на (в/в бо­люсом­ в до­зе 30 мг) сле­дует­ ввести­ перед­ нача­ ­лом ТЛТ. В после­ ­ду­ю­щем препа­ ­рат вводит­ ­ся в дозе­ 1 мг/кг 2 раза­ в сутки­ (первая доза через 15 мин после в/в введения) до 8 го дня болез­ ­ни или выпис­ ­ки

из стаци­ ­о­на­ра, если­ она про­изошла­ раньше­ . У лиц ≥75 лет для профи­ ­лак­ти­ки гемор­ ­ра­ги­ ческо­ ­го инсуль­ ­та в/в болюс­ энокса­ ­па­ри­на не вводит­ ­ся, а доза­ уменьша­ ­ет­ся до 0,75 мг/кг. Уменьша­ ­ет­сядоза­ препа­ ­ра­та ипри почеч­ ­ной недо­ ­ста­точ­нос­ти.

Фонда­ ­па­ри­нукс повы­ ­ша­ет эффек­ ­тив­ ность лече­ ­ния ИМпST при ТЛТ стрепто­ ­ кина­ ­зой и мо­жет с успе­ ­хом приме­ ­нять­ся при повы­ ­шен­ной опаснос­ ­ти гемор­ ­ра­ги­чес­ ких осложне­ ­ний и гепа­ ­ри­нин­ду­ци­ро­ван­ной тромбо­ ­ци­то­пе­нии. Первую­ дозу­ препа­ ­ра­та 2,5 мг следу­ ­ет ввести­ в/в перед­ нача­ ­лом ТЛТ. В после­ ­ду­ю­щем препа­ ­рат вводит­ ­ся п/к в дозе­ 2,5 мг 1 раз в сутки­ в тече­ ­ние госпи­ ­та­ лиза­ ­ции, но не бо­лее 8 дней.

9.6. Осложне­ ­ния ТЛТ

Наи­бо­лее час­тое ослож­не­ние ТЛТ – крово­ ­те­че­ния (большие­ и малые­ ), а самое­ тяже­ ­лое из них – гемор­ ­ра­ги­чес­кий инсульт­ , кото­ ­рый наблю­ ­да­ет­ся на фоне­ ТЛТ у 1,2 % больных­ (при часто­ ­те в конт­ ­роль­ной груп­ пе 0,8 %). К ФР гемор­ ­ра­ги­чес­ко­го инсуль­ ­ та от­носят­ по­жилой­ воз­раст, не­большую­ МТ (<70 кг), САД >170 мм рт.ст. На фоне­ исполь­ ­зо­ва­ния ткане­ ­во­го акти­ ­ва­то­ра плаз­ мино­ ­ге­на гемор­ ­ра­ги­чес­кий инсульт­ разви­ ­ва­ ется­ чаще­ , чем при тера­ ­пии стрепто­ ­ки­на­зой. Риск крово­ ­те­че­ния возрас­ ­та­ет в за­виси­ ­мос­ ти от уве­личе­ ­ния коли­ ­чес­т­ва выше­ ­пе­ре­чис­ ленных­ факто­ ­ров (от 1 до 4). Ве­роят­ ­ность гемор­ ­ра­ги­чес­ко­го инсуль­ ­та повы­ ­ша­ет­ся при соче­ ­тан­ном приме­ ­не­нии стрепто­ ­ки­на­зы и НФГ. Риск больших­ крово­ ­те­че­ний (требу­ ­ ющих­ пере­ ­ли­ва­ния крови­ ) состав­ ­ля­ет 4 13 %. Он более­ значи­ ­те­лен у лиц >75 лет, у женщин­ , при МТ <70 кг, а так­же на фо­не пере­ ­до­зи­ров­ки анти­ ­ко­а­гу­лян­тов. Наибо­ ­лее частый­ источ­ ­ник крово­ ­те­че­ний – мес­та пун­ кции­ сосу­ ­дов, одна­ ­ко неред­ ­ко разви­ ­ва­ют­ся и внутрен­ ­ние крово­ ­те­че­ния – из желу­ ­доч­ но кишеч­ ­но­го тракта­ , почек­ . Иногда­ кровь изли­ ­ва­ет­ся забрю­ ­шин­но – в па­ранеф­ ­раль­ ную клетчат­ ­ку и по хо­ду подвздош­ ­но пояс­ ­ ничной­ мышцы­ . Все эти факто­ ­ры долж­ ­ны

учиты­ вать­ ся­ при реше­ нии­ вопро­ са­ о про­ веде­ нии­ ТЛТ у больных­ с отно­ си­ тель­ ны­ ­ ми проти­ во­ по­ ка­ за­ ни­ я­ ми­ . При прочих­ рав­ ных услови­ ях­ , чем больше­ отно­ си­ тель­ ных­ проти­ во­ по­ ка­ за­ ний­ к прове­ де­ нию­ ТЛТ, тем выше­ веро­ ят­ ность­ крово­ те­ че­ ний­ и тем боль­ ше осно­ ва­ ний­ для восста­ нов­ ле­ ния­ коро­ нар­ ­ ного­ крово­ то­ ка­ с по­мощью­ ТБА. Сле­дует­ помнить­ , что появ­ ле­ ние­ невро­ ло­ ги­ чес­ кой­ симп­ то­ ма­ ти­ ки­ в первые­ 24 ч по­сле прове­ ­ дения­ ТЛТ, как прави­ ло­ , быва­ ет­ следст­ ви­ ем­ внутри­ че­ реп­ но­ го­ крово­ из­ ли­ я­ ния­ , и поэто­ му­ прием­ анти­ ко­ а­ гу­ лян­ тов­ , тромбо­ ли­ ти­ чес­ ких­ и антит­ ром­ бо­ ци­ тар­ ных­ средств должен­ быть

немед­ лен­ но­ пре­кращен­ . Такти­ ка­ обсле­ ­ дова­ ния­ и лече­ ния­ больно­ го­ согла­ су­ ет­ ся­ с нев­роло­ гом­ . Не­обхо­ ди­ мо­ стаби­ ли­ зи­ ро­ вать­ состо­ я­ ние­ больно­ го­ , в част­ нос­ ти­ с помо­ ­ щью введе­ ния­ свеже­ за­ мо­ ро­ жен­ ной­ плазмы­ , прота­ мин­ суль­ фа­ та­ , тромбо­ ци­ тар­ ной­ массы­ , криоп­ ре­ ци­ пи­ та­ та­ . Таков­ же подход­ к ле­че­ нию и дру­гих крово­ те­ че­ ний­ .

Кри­те­рии тя­жес­ти кро­воте­ ­че­ний, пред­ло­жен­ные груп­па­ми TIMI и GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t PA for Occluded coronary arteries) представ­ ­ле­ны в Прило­ ­же­нии 8.

9.7. Диаг­ ­нос­ти­ка и оцен­ка восста­ ­нов­ле­ ния перфу­ зии­ мио­ кар­ да­

Для диаг­ нос­ ти­ ки­ состо­ я­ ния­ крово­ то­ ка­ по КА, исполь­ зу­ ют­ прямой­ – КАГ и косвен­ ­ ные мето­ ды­ . КАГ – наибо­ лее­ точный­ метод­ диаг­ нос­ ти­ ки­ состо­ я­ ния­ коро­ нар­ но­ го­ крово­ ­ тока­ и степе­ ни­ его восста­ нов­ ле­ ния­ (оценка­ степе­ ни­ коро­ нар­ но­ го­ крово­ то­ ка­ по крите­ ­ риям­ TIMI пред­ставле­ на­ в При­ложе­ нии­ 9). Важное­ преиму­ щес­ т­ во­ КАГ – возмож­ ность­ деталь­ ной­ оценки­ коро­ нар­ ной­ анато­ мии­ и выра­ бот­ ­ка опти­ маль­ ной­ такти­ ки­ после­ ду­ ­ юще­ го­ лече­ ния­ . Очевид­ ный­ минус­ – мето­ ­ дичес­ кая­ сложность­ , опасность­ разви­ тия­ осложне­ ний­ .

Наибо­ ­лее эффек­ ­тив­ный и доступ­ ­ный из косвен­ ­ных мето­ ­дов – кон­троль­ дина­ ­ми­ки комп­ ­лек­саQRST.Привос­станов­ ­ле­ниикоро­ ­

ТБА после­ неус­ ­пеш­ной ТЛТ

ТБА оправда­ на­ в случа­ ­ях, когда­ лече­ ­ние больно­ ­го ИМпST не приве­ ­ло к вос­ста­нов­лению­ ко­ронар­ ­ного­ кро­вото­ ­ ка, особен­ ­но если­ тече­ ­ние забо­ ­ле­ва­ния ослож­няет­ ­ся продол­ ­жа­ю­щей­ся ишеми­ ­ ей, СН, тя­желы­ ­ми желу­ ­доч­ко­вы­ми арит­ мия­ ­ми, а также­ в случа­ ­ях, когда­ под угро­ зой гибе­ ­ли нахо­ ­дят­ся обшир­ ­ные участ­ ­ки жизнес­ ­по­соб­но­го мио­ ­кар­да. Повтор­ ­ная ТЛТ в этих слу­чаях­ мало­ ­эф­фек­тив­на.

ТБА после­ ТЛТ

Прове­ ­де­ние ТБА по­каза­ ­но при воз­ ник­но­ве­нии ре­ци­ди­ва ИМ, на­ли­чии призна­ ­ков выра­ ­жен­ной ишемии­ мио­ ­кар­ да, а также­ у больных­ с карди­ ­о­ген­ным шоком­ , тяже­ ­лой СН и опасны­ ­ми для жиз­ ни желу­ ­доч­ко­вы­ми аритми­ ­я­ми, если­ в их осно­ ­ве не лежат­ причи­ ­ны, требу­ ­ю­щие срочно­ ­го хирур­ ­ги­чес­ко­го вмешательства. В рекомендациях по лечению ОКСпST Европейского общества кардиологов (2008) предполагается более активная тактика, в соответствии с которой даже при наступлении реперфузии после ТЛТ в течение ближайших суток (но не ранее 3-х ч после начала ТЛТ) проводится КАГ и, при показаниях, ТБА.

“Подго­ тов­ лен­ ная­ ” ТБА

Попыт­ ­ки улучшить­ резуль­ ­та­ты ТБА у больных­ ИМпST с помо­ ­щью предва­ ­ ритель­ ­но­го введе­ ­ния блока­ ­то­ров ГП IIb/ IIIa рецеп­ ­то­ров тромбо­ ­ци­тов или ТЛТ не оправда­ ­ли себя­ .

9.10. Выбор­ мето­ ­да репер­ ­фу­зи­он­ной тера­ пии­

Выбор­ спосо­ ба­ репер­ фу­ зии­ опре­ де­ля­ют не­сколь­ко фак­то­ров: вре­мя от нача­ ла­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ , прогноз­ больно­ го­ , риск ТЛТ, доступ­ ность­ квали­ ­ фици­ ро­ ван­ ной­ лабо­ ра­ то­ рии­ для прове­ ­ дения­ ТБА.

Если ле­чение­ мо­жет быть нача­ ­то в пер­вые 3 ча­са ИМпST, эф­фек­тив­ность ТЛТ и ТБА оди­нако­ ­ва.

ТЛТ не усту­ ­па­ет по эффек­ ­тив­нос­ти ТБА, если­ :

•больной­ госпи­ та­ ли­ зи­ ро­ ван­ в пер­ вые 3 часа­ ИМпST, и нет возмож­ нос­ ти­ быст­ ро­ выпол­ нить­ ТБА;

•прове­ де­ ние­ ТБА невоз­ мож­ но­ (нет ан­ги­ог­рафии­ или ла­бо­ра­то­рия за­ня­та, есть пробле­ мы­ с со­судис­ тым­ досту­ пом­ ,

нет возмож­ нос­ ти­ доста­ вить­ боль­ного­ в анги­ ог­ ра­ фи­ чес­ кую­ лабо­ ра­ то­ рию­ или недо­ ста­ то­ чен­ навык­ иссле­ до­ ва­ те­ ля­ );

• ТБА не может­ быть прове­ ­де­на в тече­ ­ние 120 мин после­ первого контакта с медицинским персоналом.

Инвазив­ ная­ страте­ гия­ предпоч­ ти­ ­ тельнее­ , если­ :

• имеют­ ­ся анги­ ­ог­ра­фи­чес­кая лаборатория и опытная команда исследователей, работающая круглосуточно 7 дней в неделю в учреждении с программой лечения острых коронарных больных, а время­ от перво­ ­го контак­ ­та с медицинским персоналом до раз­ду­ вания­ балло­ ­на в КА не превы­ ­ша­ет 90 мин (этот срок может быть увеличен до 120 мин, кроме случаев, когда от начала заболевания прошло не более 2 ч и если под угрозой находится большая область жизнеспособного миокарда);

• у больно­ го­ тяже­ лые­ осложне­ ния­ ИМ: карди­ о­ ген­ ный­ шок, острая СН, угрожа­ ю­ щие­ жизни­ аритмии (в случаях, когда своевременное выполнение ТБА невозможно, следует как можно быстрее начать ТЛТ);

• имеют­ ­ся про­тиво­ ­по­ка­за­ния к ТЛТ: высо­ ­кий риск кро­воте­ ­че­ний и гемор­ ­ра­ гичес­ ­ко­го инсуль­ ­та;

• позд­ няя­ госпи­ та­ ли­ за­ ция­ больно­ ­ го – длитель­ ность­ симп­ то­ мов­ ИМпST >3 ч.

• имеют­ ся­ сомне­ ния­ в диаг­ но­ зе­ ИМ или предполагается отличный от тромботической окклюзии механизм прекращения кровотока по КА.