6 курс / Кардиология / Диагностика_и_лечение_больных_с_острым_инфарктом_миокарда_с_подъёмом

Мони­ ­то­ри­ро­ва­ние ритма­ и ЭКГ прово­ ­ дится­ непре­ ­рыв­но в тече­ ­ние всего­ време­ ­ни пребы­ ­ва­ния больно­ ­го в БИК. Основные­ физи­ ­о­ло­ги­чес­кие пара­ ­мет­ры долж­ ­ны фикси­ ­ ровать­ ­ся в исто­ ­рии болез­ ­ни каждые­ 90 мин (или при любом­ сущес­ ­т­вен­ном изме­ ­не­нии) до стаби­ ­ли­за­ции состо­ ­я­ния и каждые­ 4 6 ч после­ стаби­ ­ли­за­ции в тече­ ­ние всего­ пери­ ­о­да пребы­ ­ва­ния в БИК.

Повтор­ ­но регис­ ­т­ри­ру­ет­ся стандар­ ­т­ная ЭКГ. В пер­вые сутки­ с ин­терва­ ­ла­ми в 6 8 ч, на 2 е и 3 и сутки­ – не менее­ 1 раз в день. Допол­ ­ни­тель­ная регис­ ­т­ра­ция ЭКГ необ­ ­хо­ дима­ для конт­ ­ро­ля за резуль­ ­та­та­ми репер­ ­фу­ зион­ ­ной тера­ ­пии: при ТЛТ – до ее нача­ ­ла, через­ 90 и 180 мин; при ТБА – до про­це­ дуры­ и че­рез 30 мин по­сле ее окон­чания­ . ЭКГ необ­ ­хо­ди­мо заре­ ­гис­т­ри­ро­вать при всех сущес­ ­т­вен­ныхизме­ ­не­ни­яхвсосто­ ­я­нииболь­ ного­ ,напри­ ­мер,приповто­ ­ре­ниианги­ ­ноз­но­ го присту­ ­па.

Обяза­ тель­ ное­ лабо­ ра­ тор­ ное­ обсле­ до­ ва­ ­

ние:

–Клини­ чес­ кий­ анализ­ крови­ с под­сче­ том коли­ чес­ т­ ва­ тромбо­ ци­ тов­ : при поступ­ ле­ ­ нии и как ми­нимум­ на 2 е сут­ки. На фоне­ лече­ ния­ гепа­ ри­ ном­ опреде­ ле­ ние­ Hb,Htипод­ счетчисла­ тромбо­ ци­ тов­ следу­ ет­ осущес­ т­ в­ лять­ ежеднев­ но­ . При необ­ хо­ ди­ мос­ ти­ (изме­ не­ ния­

всосто­ я­ нии­ больно­ го­ , подо­ зре­ ние­ на крово­ ­ тече­ ние­ , приме­ не­ ние­ блока­ то­ ров­ ГП IIb/IIIa рецеп­ то­ ров­ тромбо­ ци­ тов­ ит.п.)кли­ничес­ кий­ анализ­ крови­ или отдель­ ные­ его компо­ нен­ ты­ конт­ ро­ ли­ ру­ ют­ ся­ повтор­ но­ , как прави­ ло­ , в режи­ ме­ cito! (напри­ мер­ , иссле­ до­ ва­ ние­ Hb, коли­ чес­ т­ ва­ эритро­ ци­ тов­ , Ht и т. п.).

–Био­хими­ чес­ кий­ ана­лиз крови­ с опре­ деле­ ни­ ем­ элект­ ро­ ли­ тов­ (калий­ , натрий­ , магний­ ), креа­ ти­ ни­ на­ , глюко­ зы­ , белка­ . Для оценки­ рис­ка не­благо­ при­ ят­ но­ го­ ис­хода­ и ге­мор­ра­ги­ческих­ ослож­нений­ необ­ ­хо­ди­мо рассчи­ тать­ клиренс­ креа­ ти­ ни­ на­ или скорость­ клубоч­ ко­ вой­ фильт­ ра­ ции­ (мето­ ди­ ка­ расче­ та­ в Прило­ же­ нии­ 6).

–Биохи­ ми­ чес­ кие­ марке­ ры­ некро­ ­ за мио­ кар­ да­ иссле­ ду­ ют­ ся­ повтор­ но­ : МВ

КФК (предпоч­ ­ти­тель­но масса­ , а не актив­ ­ ность) или общая­ КФК при поступ­ ­ле­нии, а затем­ с интер­ ­ва­лом 4 6 ч (в пер­вые сут­ ки); сердеч­ ­ные тропо­ ­ни­ны (I или T) при поступ­ ­ле­нии, а ес­ли их уро­вень не по­вы­ шен – через­ 10 12 ч после­ нача­ ­ла при­ ступа­ . Иссле­ ­до­ва­ние КФК и сердеч­ ­но­го тропо­ ­ни­на при ОКС – обяза­ ­тель­ный эле­ мент диаг­ ­нос­ти­ки и уточне­ ­ния прогно­ ­за, но при очевид­ ­ном ИМпST иссле­ ­до­ва­ние тропо­ ­ни­новмало­ добав­ ­ля­етдиаг­ ­нос­ти­чес­ кой инфор­ ­ма­ции.

Кроме­ выше­ ­пе­ре­чис­лен­но­го в пер­ вые часы­ после­ госпи­ ­та­ли­за­ции реко­ ­мен­ дует­ ­ся произ­ ­вес­ти УЗИ серд­ ­ца, сделать­ рент­ ­ге­нов­ский снимок­ орга­ ­нов грудной­ клетки­ , общий­ анализ­ мочи­ . Необ­ ­хо­ди­мо конт­ ­ро­ли­ро­вать поступ­ ­ле­ние жидкос­ ­ти в ор­га­низм и ве­ли­чи­ну ди­уре­ ­за. Сле­дует­ также­ хотя­ бы визу­ ­аль­но конт­ ­ро­ли­ро­вать кал (возмож­ ­ность крово­ ­те­че­ния, особен­ ­ но при исполь­ ­зо­ва­нии анти­ ­ко­а­гу­лян­тов и ТЛТ).

6.1.5. Длитель­ ность­ пребы­ ва­ ния­ в БИК

Длитель­ ­ность пре­быва­ ния­ в БИК опреде­ ля­ ет­ ся­ диаг­ но­ зом­ ,состо­ я­ ни­ ем­ боль­ ного­ и вре­менем­ , прошед­ шим­ от на­чала­ забо­ ле­ ва­ ния­ . Если диаг­ ноз­ ИМ не под­ тверж­ да­ ет­ ся­ , в част­ нос­ ти­ , если­ через­ 12 ч после­ нача­ ла­ присту­ па­ содер­ жа­ ние­ сер­ дечных­ тропо­ ни­ нов­ в крови­ нормаль­ но­ , присту­ пы­ ишемии­ не повто­ ря­ ют­ ся­ или диаг­ ноз­ ОКС отвер­ га­ ет­ ся­ вооб­ ще­ , боль­ ной может­ быть пере­ ве­ ден­ из БИК. Боль­ ные, у кото­ рых­ на протя­ же­ нии­ послед­ них­ 12 ч си­туа­ ция­ стабиль­ на­ , нет ослож­нений­ (отсут­ ст­ ву­ ют­ реци­ ди­ вы­ ишемии­ мио­ кар­ ­ да, призна­ ки­ СН, аритмий­ , сопро­ вож­ да­ ­ ющих­ ся­ нару­ ше­ ни­ ем­ гемо­ ди­ на­ ми­ ки­ ) и

– особен­ ­но – после­ успеш­ ­ной ревас­ ­ку­ля­ риза­ ­ции могут­ быть пе­реве­ ­де­ны в зо­ну конт­ ­ро­ля проме­ ­жу­точ­ной интен­ ­сив­нос­ти, а через­ 24 ч – в обычную­ пала­ ­ту отде­ ­ле­ ния. Средние­ сроки­ пребы­ ­ва­ния в БИК больных­ ИМпST 2 3 су­ток.

Оцен­ка тя­жес­ти со­сто­яния­ (рис­ка небла­ го­ при­ ят­ но­ го­ исхо­ да­ ) необ­ хо­ ди­ ма­ не только­ для уточне­ ния­ прогно­ за­ забо­ ле­ ва­ ­ ния, но и для выра­ бот­ ки­ такти­ ки­ лече­ ния­ , сроков­ пребы­ ва­ ния­ в БИК, длитель­ нос­ ти­ пребы­ ва­ ния­ в стаци­ о­ на­ ре­ . Риск больно­ го­ ИМ в пери­ од­ госпи­ та­ ли­ за­ ции­ необ­ хо­ ди­ мо­ посто­ ян­ но­ пере­ смат­ ри­ вать­ и уточнять­ в зави­ си­ мос­ ти­ от из­мене­ ний­ со­стоя­ ния­ и резуль­ та­ тов­ обсле­ до­ ва­ ния­ . Он опреде­ ля­ ет­ ­ ся множес­ т­ вом­ факто­ ров­ , среди­ них:

–Демо­ гра­ фи­ чес­ кие­ пока­ за­ те­ ли­ . Так, леталь­ ность­ напря­ мую­ зави­ сит­ от возрас­ та­ больно­ го­ . Она значи­ тель­ но­ выше­ у пожи­ ­ лых, а после­ 80 лет в 3 4 раза­ выше­ , чем до 60. Забо­ ле­ ва­ ние­ более­ небла­ го­ при­ ят­ но­ проте­ ка­ ет­ у жен­щин.

–Состо­ я­ ние­ больно­ го­ до насто­ я­ ще­ го­ присту­ па­ , в част­ нос­ ти­ , нали­ чие­ сопут­ ст­ ву­ ­ ющих­ забо­ ле­ ва­ ний­ . Значи­ тель­ но­ ухудша­ ­ ет прогноз­ сопут­ ст­ ву­ ю­ щий­ СД, почеч­ ная­ недо­ ста­ точ­ ность­ ит.п.Онхуже­ приповтор­ ­ ных ИМ, у лиц с ХСН. У лиц с малой­ МТ (<70 кг) вы­ше веро­ ят­ ность­ гемор­ ра­ ги­ чес­ ­ ких осложне­ ний­ и т. п.

–Разме­ ры­ , лока­ ли­ за­ ция­ , ослож­не­ ния ИМ. На­пример­ , прогноз­ при ИМпST перед­ ней­ лока­ ли­ за­ ции­ хуже­ , чем при ниж­ ней. ИМпST нижней­ лока­ ли­ за­ ции­ с сопут­ ­ ству­ ю­ щим­ пора­ же­ ни­ ем­ ПЖ проте­ ка­ ет­ тяже­ лее­ , чем ниж­ний ИМ без во­влече­ ния­ ПЖ. При про­чих равных­ услови­ ях­ , чем больше­ размер­ очага­ некро­ за­ , тем выше­ веро­ ят­ ность­ разви­ тия­ СН и небла­ го­ при­ ят­ ­ ного­ исхо­ да­ .

Любые­ осложне­ ния­ ИМпST ухудша­ ­ ют прогноз­ . Особен­ но­ небла­ го­ при­ ят­ ны­ с прогнос­ ти­ чес­ кой­ точки­ зрения­ карди­ о­ ген­ ­ ный шок, острая митраль­ ная­ регур­ ги­ та­ ­ ция, обус­ лов­ лен­ ная­ ИМ и/или раз­рывом­ папил­ ляр­ ной­ мышцы­ , прочие­ внутрен­ ние­ разры­ вы­ серд­ ца­ , полная­ попе­ реч­ ная­ бло­ када­ при ИМ пе­редней­ лока­ ли­ за­ ции­ , реци­ ­

диви­ ру­ ю­ щие­ парок­ сиз­ мы­ устойчи­ вой­ ЖТ, повто­ ря­ ю­ ща­ яся­ ФЖ.

–Время­ , прошед­ шее­ от нача­ ла­ анги­ ­ нозно­ го­ присту­ па­ . В раннем­ пери­ о­ де­ ИМ все больные­ отно­ сят­ ся­ к группе­ высо­ ко­ го­ риска­ (этим, в основ­ ном­ , и дикту­ ет­ ся­ необ­ ­ ходи­ мость­ их пребы­ ва­ ния­ в БИК). Чем позд­ нее­ нача­ то­ лече­ ние­ , тем мень­ше его эффек­ тив­ ность­ и хуже­ прогноз­ . В особен­ ­ но жест­ кой­ зави­ си­ мос­ ти­ от факто­ ра­ време­ ­ ни нахо­ дят­ ся­ резуль­ та­ ты­ лече­ ния­ первич­ ­ ной ФЖ и ре­перфу­ зи­ он­ ной­ тера­ пии­ .

–Осложне­ ния­ , обус­ лов­ лен­ ные­ ятро­ ­ генны­ ми­ воздей­ ст­ ви­ я­ ми­ , возник­ шие­ в процес­ се­ лече­ ния­ , или без­успеш­ ность­ вра­ чебных­ мани­ пу­ ля­ ций­ . Гемор­ ра­ ги­ чес­ кие­ осложне­ ния­ как следст­ вие­ агрес­ сив­ ной­ антит­ ром­ бо­ ти­ чес­ кой­ тера­ пии­ (особен­ но­ гемор­ ра­ ги­ чес­ кий­ инсульт­ ) резко­ ухудша­ ют­ прогноз­ . Отсутст­ вие­ ЭКГ крите­ ри­ ев­ репер­ ­ фузии­ в со­вокуп­ нос­ ти­ с со­храня­ ю­ щи­ ми­ ­ ся призна­ ка­ ми­ ишемии­ мио­ кар­ да­ дела­ ют­ леталь­ ный­ исход­ в 2 3 раза­ более­ веро­ ят­ ­ ным, чем после­ успеш­ но­ го­ восста­ нов­ ле­ ­ ния коро­ нар­ но­ го­ крово­ то­ ка­ и т. д.

При прочих­ рав­ных усло­виях­ , чем выше­ риск небла­ го­ при­ ят­ но­ го­ исхо­ да­ , тем более­ актив­ ное­ лечеб­ ное­ вмеша­ тель­ ­ ство­ оправда­ но­ . Напри­ мер­ , наиболь­ ший­ эффект­ от исполь­ зо­ ва­ ния­ блока­ то­ ров­ ГП IIb/IIIa рецеп­ то­ ров­ тромбо­ ци­ тов­ в качес­ т­ ­ ве сопро­ вож­ да­ ю­ щей­ антит­ ром­ бо­ ти­ чес­ кой­ тера­ пии­ наблю­ да­ ет­ ся­ у больных­ с сопут­ ст­ ­ вую­ щим­ СД, внутрен­ ние­ разры­ вы­ серд­ ца­

–насто­ я­ тель­ ное­ пока­ за­ ние­ к урген­ т­ но­ му­ опера­ тив­ но­ му­ вмеша­ тель­ ст­ ву­ , а от­сутст­ вие­ призна­ ков­ репер­ фу­ зии­ после­ ТЛТ или при длитель­ нос­ ти­ забо­ ле­ ва­ ния­ >3 4 ч – к про­ веде­ нию­ ТБА.

Вгруппу­ низко­ го­ риска­ вран­нийпери­ ­ одИМпSTот­носят­ больных­ ,уко­торых­ раз­ меры­ ИМ отно­ си­ тель­ но­ неве­ ли­ ки­ , а само­ за­бо­ле­ва­ние про­те­ка­ет без ослож­не­ний.

Значи­ тель­ но­ лучше­ прогноз­ при раннем­ и успеш­ ном­ восста­ нов­ ле­ нии­ коро­ нар­ но­ го­ крово­ то­ ка­ .

Предло­ же­ но­ несколь­ ко­ индек­ сов­ для прогно­ зи­ ро­ ва­ ния­ тече­ ния­ ИМпST, кото­ ­

забо­ ле­ ва­ ния­ . Напри­ мер­ , индекс­ , предло­ ­

женный­ груп­пой TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) (Прило­ же­ ние­ 7).

го синд­ ­ро­ма, приво­ ­дя­ще­го к уве­личе­ ­нию симпа­ ­ти­чес­кой актив­ ­нос­ти, и мучи­ ­тель­но­го субъек­тив­но – важ­ней­шая состав­ ­ляю­ ­щая ранне­ ­го лече­ ­ния ИМ.

Если анги­ ­ноз­ный приступ­ не ослабе­ ­ вает­ через­ несколь­ ­ко минут­ после­ прекра­ ­ щения­ дейст­ ­вия прово­ ­ци­ру­ю­ще­го факто­ ­ра (физи­ ­чес­кая нагруз­ ­ка) или если­ он развил­ ­ся

впокое­ , больно­ му­ следу­ ет­ принять­ нитро­ ­ глице­ рин­ в до­зе 0,4 мг в ви­де табле­ ток­ под язык или аэрозо­ ля­ (спрея). Если симп­ то­ мы­ не исче­ за­ ют­ через­ 5 мин, а препа­ рат­ удов­ летво­ ри­ тель­ но­ пере­ но­ сит­ ся­ , реко­ мен­ ду­ ет­ ­ ся исполь­ зо­ вать­ его повтор­ но­ . Если боль

вгрудной­ клетке­ или диском­ форт­ , расце­ ­ нива­ е­ мый­ как ее экви­ ва­ лент­ , сохра­ ня­ ют­ ся­

втече­ ние­ 5 мин по­сле повтор­ но­ го­ приема­ нит­ро­гли­це­ри­на, не­об­хо­ди­мо не­мед­лен­но вызвать­ СМП и снова­ принять­ нитро­ гли­ ­ церин­ . Ис­клю­чение­ мо­жет быть сдела­ но­ только­ для случа­ ев­ , когда­ для купи­ ро­ ва­ ния­ анги­ ноз­ но­ го­ при­ступа­ у дан­ного­ боль­но­ го обычно­ требу­ ет­ ся­ прием­ несколь­ ких­ доз нитро­ гли­ це­ ри­ на­ притом­ , что выра­ жен­ ность­ и продол­ жи­ тель­ ность­ боле­ во­ го­ синд­ ро­ ма­ не изме­ ни­ лись­ .

Сохра­ не­ ние­ анги­ ноз­ но­ го­ присту­ па­ после­ исполь­ зо­ ва­ ния­ корот­ ко­ дей­ ст­ ву­ ю­ щих­ нит­ра­тов – по­ка­за­ние для вве­де­ния нар­ коти­ чес­ ких­ анальге­ ти­ ков­ . Их следу­ ет­ вво­ дить только­ в/в. Средст­ вом­ выбо­ ра­ явля­ ет­ ся­ морфин­ (кроме­ доку­ мен­ ти­ ро­ ван­ ных­ случа­ ев­ гипер­ чув­ ст­ ви­ тель­ нос­ ти­ к пре­пара­ ту­ ). Поми­ ­ мо обезбо­ ли­ ва­ ния­ морфин­ способ­ ст­ ву­ ет­ уменьше­ нию­ страха­ , возбуж­ де­ ния­ , снижа­ ­ ет симпа­ ти­ чес­ кую­ актив­ ность­ , увели­ чи­ ва­ ет­

ричес­ ­ких арте­ ­рийи вен (послед­ ­нее особен­ ­но важно­ при оте­ке легких­ ). Доза­ , необ­ ­хо­ди­мая для адекват­ ­но­го обезбо­ ­ли­ва­ния, зави­ ­сит от инди­ ­ви­ду­аль­ной чувст­ ­ви­тель­нос­ти, возрас­ ­ та, раз­ме­ров те­ла. Пе­ред ис­поль­зо­ва­ни­ем 10 мг морфи­ ­на гидро­ ­хло­ри­да или сульфа­ ­та разво­ ­дят как мини­ ­мум в 10 мл 0,9 % рас­ твора­ хлори­ ­да натрия­ или дистил­ ­ли­ро­ван­ ной во­ды. Пер­во­на­чаль­но сле­дует­ ввес­ти в/в медлен­ ­но 2 4 мг ле­карст­ ­вен­но­го вещес­ ­т­ ва. При необ­ ­хо­ди­мос­ти введе­ ­ние повто­ ­ря­ют каждые­ 5 15 мин по 2 4 мг до ку­пиро­ ­ва­ния боли­ или возник­ ­но­ве­ния побоч­ ­ных эффек­ ­ тов, не по­зволя­ ­ю­щих увели­ ­чить дозу­ .

При исполь­ ­зо­ва­нии морфи­ ­на возмож­ ­ ны следу­ ­ю­щие осложне­ ­ния:

•выра­ жен­ ная­ арте­ ри­ аль­ ная­ гипо­ тен­ ­ зия; устраня­ ет­ ся­ в гори­ зон­ таль­ ном­ поло­ же­ ­ нии в соче­ та­ нии­ с подня­ ти­ ем­ ног (если­ нет отека­ легких­ ). Если этого­ недо­ ста­ точ­ но­ , в/в вводит­ ся­ 0,9 % раствор­ хлори­ да­ натрия­ или другие­ плазмо­ эк­ с­ пан­ де­ ры­ (любые­ раство­ ры­ , предна­ зна­ чен­ ные­ для воспол­ не­ ния­ объема цир­ку­ли­ру­ющей­ плаз­мы в ор­га­низ­ме). В редких­ случа­ ях­ – прес­сорные­ препа­ ра­ ты­ ;

•выра­ жен­ ная­ бради­ кар­ дия­ в соче­ та­ ­ нии с арте­ ри­ аль­ ной­ гипо­ тен­ зи­ ей­ ; устраня­ ет­ ­ ся атро­ пи­ ном­ (в/в 0,5 1,0 мг);

•тошно­ та­ , рвота­ ; устраня­ ет­ ся­ произ­ ­ водны­ ми­ фено­ ти­ а­ зи­ на­ , в част­ нос­ ти­ , меток­ ­ лопра­ ми­ дом­ (в/в 5 10 мг);

•выра­ жен­ ное­ угнете­ ние­ дыха­ ния­ ; устраня­ ет­ ся­ налок­ со­ ном­ (в/в 0,1 0,2 мг, при необ­ хо­ ди­ мос­ ти­ повтор­ но­ через­ 15 мин), одна­ ко­ при этом уменьша­ ет­ ся­ и анальге­ зи­ ­ рую­ щее­ дейст­ вие­ препа­ ра­ та­ .

Опиа­ ­ты мо­гут ослаблять­ пе­ристаль­ ­ти­ку кишеч­ ­ни­ка и приво­ ­дить к запо­ ­рам. Препа­ ­ раты­ этой груп­пы снижа­ ­ют тонус­ моче­ ­во­го пузы­ ­ря и затруд­ ­ня­ют моче­ ­вы­ве­де­ние, осо­ бенно­ у мужчин­ с гипер­ ­тро­фи­ей предста­ ­тель­ ной желе­ ­зы.

Приме­ ­нять лека­ ­р­ствен­ные средства­ для профи­ лак­ ти­ ки­ ослож­ не­ ний­ нарко­ ти­ чес­ ких­ анальге­ ­ти­ков не сле­дует­ .

Пред­ло­же­ны так­же дру­гие спо­со­бы обезбо­ ли­ ва­ ния­ , в част­ нос­ ти­ , соче­ та­ ние­ нар­ коти­ чес­ ко­ го­ анальге­ ти­ ка­ фента­ ни­ ла­ с ней­ро­ лепти­ ком­ дропе­ ри­ до­ лом­ (дегид­ ро­ бен­ зо­ пе­ ри­ ­ долом­ ). Перво­ на­ чаль­ ная­ доза­ фента­ ни­ ла­ , как прави­ ло­ , состав­ ля­ ет­ 0,05 0,1 мг, дропе­ ри­ до­ ла­ 2,5 10 мг (в за­виси­ мос­ ти­ от уровня­ АД). При необ­ хо­ ди­ мос­ ти­ препа­ ра­ ты­ вводят­ ся­ повтор­ ­ но в бо­лее низких­ дозах­ .

Уменьше­ ­нию боле­ ­во­го синд­ ­ро­ма спо­ собст­ ­ву­ют быстрое­ восста­ ­нов­ле­ние прохо­ ­ димос­ ­ти КА, кровос­ ­наб­жа­ю­щей зону­ ИМ, устране­ ­ние гипок­ ­се­мии, исполь­ ­зо­ва­ние нит­ ратов­ и β блока­ ­то­ров.

Для уменьше­ ния­ страха­ обычно­ доста­ ­ точно­ создать­ спокой­ ную­ обста­ нов­ ку­ и ввес­ ти нарко­ ти­ чес­ кий­ анальге­ тик­ . При выра­ ­ женном­ возбуж­ де­ нии­ могут­ потре­ бо­ вать­ ся­ транк­ ви­ ли­ за­ то­ ры­ (напри­ мер­ , диа­ зе­ пам­ в/в 2,5 10 мг). Важ­ное значе­ ние­ для эмо­цио­ наль­ ­ ного­ комфор­ та­ больно­ го­ имеет­ соот­ вет­ ст­ ву­ ­ ющий­ стиль пове­ де­ ния­ персо­ на­ ла­ , разъяс­ нение­ диаг­ но­ за­ , прогно­ за­ и плана­ лечения, обеспечение контакта с семьей и близкими родственниками.

У больных с сохраняющимся беспокойством и нарушенным поведением, а также симптомами отмены при никотиновой зависимости, разумно использовать транквилизаторы: недлительный регулярный прием минимальных доз производных бензодиазепина, из которых предпочтение стоит отдать короткодействующим препаратам (оксазепам,лоразепам),посколькуонинеаккумулируются в организме и в основном выводятся почками, что особенно важно у пожилых и больных с нарушенной функцией печени.

Вместестемвотдельныхслучаях(упожилых, больных с мнестическими расстройствами и органическим поражением головного мозга) препараты этой группы способны усугубить психические нарушения и вызвать либо чрезмерное угнетение сознания, либо делирий. При тяжелых симптомах, связанных с отменой никотина, может потребоваться заместительная терапия.

У ряда больных возникает выраженное возбуждение и делирий на фоне сохраняющейся гипоксемии, продолжающегося болевого синдрома, гипоперфузии головного мозга, гиперкапнии, гипогликемии, использования некоторых лекарственные средств (наркотические анальгетики, все седативные препараты и гипнотики, лидокаин, прокаинамид, атропин и другие антихолинергические препараты, циметидин, дигоксин, аминофиллин), а также прекращения приема алкоголя и других веществ, вызывающих зависимость. В этих случаях достаточно эффективно и безопасно применение галоперидола (внутрь или в/м, в тяжелых случаях в/в): при легких расстройствах 0,2-2 мг, при умеренных 5-10 мг, при тяжелых 10 мг и выше. При сохранении симптомов через 20-30 мин можно дополнительно ввести половину начальной дозы. При в/в введении галоперидола в редких случаях наблюдается артериальная гипотензия, угнетение дыхания, иногда требующее вспомогательной или искусственной вентиляции легких, а также экстрапирамидные расстройства. При сохранении возбуждения, в последующем возможен переход на коротко действующие производные бензодиазепина.

Изменение восприятия, особенно после введения фибринолитика, подозрительно в отношении внутричерепного кровоизлияния, которое следует исключить до применения седативных препаратов.

8.2. Кисло­ ­ро­до­те­ра­пия

Дыха­ ­ние кисло­ ­ро­дом через­ носо­ ­вые кате­ ­те­ры со скорос­ ­тью 2 8 л/мин пока­ ­за­но

при арте­ ­ри­аль­ной гипок­ ­се­мии (насы­ ­ще­ние арте­ ­ри­аль­ной крови­ кис­лоро­ ­дом <90 %), сохра­ ­ня­ю­щей­ся ишемии­ мио­ ­кар­да, явном­ застое­ в легких­ . Для ранне­ ­го неин­ ­ва­зив­но­го выяв­ ­ле­ния арте­ ­ри­аль­ной гипок­ ­се­мии при­ меня­ ­ют пульсо­ ­вую окси­ ­мет­рию. При тяже­ ­ лой СН, отеке­ легких­ или меха­ ни­ чес­ ких­ осложне­ ­ни­ях ИМпST для коррек­ ­ции выра­ ­ женной­ гипок­ ­се­мии могут­ потре­ ­бо­вать­ся раз­лич­ные спо­со­бы под­дер­жки­ ды­ха­ния, включая­ инту­ ­ба­цию трахеи­ с ИВЛ.

Убеди­ ­тель­ных свиде­ ­тельств пользы­ от приме­ ­не­ния кисло­ ­ро­да у больных­ с неос­ ­ ложнен­ ­ным ИМпST нет.

8.3. Органи­ чес­ кие­ нитра­ ты­

Органи­ чес­ кие­ нитра­ ты­ – в пер­вую оче­ редь нитро­ гли­ це­ рин­ – сред­ство­ уменьше­ ­ ния ишемии­ мио­ кар­ да­ . Нитро­ гли­ це­ рин­ – мощный­ вазо­ ди­ ла­ та­ тор­ . Поэто­ му­ его следу­ ет­ исполь­ зо­ вать­ для сниже­ ния­ повы­ шен­ но­ го­ АД и лече­ ния­ СН. Нитро­ гли­ це­ рин­ быст­ ро­ и эффек­ тив­ но­ дейст­ ву­ ет­ при при­мене­ нии­ per os (стандар­ т­ ные­ таблет­ ки­ по 0,4 мг под язык с интер­ ва­ лом­ 5 мин). Может­ исполь­ зо­ вать­ ся­ также­ аэрозоль­ (спрей) нитро­ гли­ це­ ри­ на­ в той же дозе­ и с теми­ же интер­ ва­ ла­ ми­ . Одна­ ко как можно­ скорее­ следу­ ет­ нала­ дить­ в/в инфу­ зию­ , т. к. имен­но при этом спо­собе­ введе­ ния­ легче­ подо­ брать­ инди­ ви­ ду­ аль­ ную­ дози­ ров­ ку­ препа­ ра­ та­ . Крите­ рий­ адекват­ но­ подо­ бран­ ной­ скорос­ ти­ введе­ ния­ (дози­ ров­ ­ ки) – уро­вень САД, ко­торый­ может­ быть снижен­ на 10 15 % у нормо­ то­ ни­ ков­ и на 25 30 % у лиц с АГ, но не мень­ше 100 мм рт.ст. Обычная­ началь­ ная­ скорость­ введе­ ния­ препа­ ра­ та­ 10 мкг/мин. При ее неэф­ фек­ тив­ ­ ности­ скорость­ инфу­ зии­ увели­ чи­ ва­ ет­ ся­ на 10 15 мкг/мин каждые­ 5 10 мин, пока­ не будет­ достиг­ нут­ жела­ е­ мый­ эффект­ .

Сниже­ ­ние САД <90 95 мм рт.ст., разви­ ­ тие бради­ или тахи­ ­кар­дии свиде­ ­тель­ст­ву­ет о пере­ ­до­зи­ров­ке. В этом слу­чае введе­ ­ние нитро­ ­гли­це­ри­на следу­ ­ет приос­ ­та­но­вить. Т.к. пери­ ­од полу­ ­жиз­ни препа­ ­ра­та коро­ ­ток, АД, как прави­ ­ло, восста­ ­нав­ли­ва­ет­ся в тече­ ­ние

10 15 мин. Если этого­ не проис­ хо­ дит­ , сле­ дует­ пред­при­нять стандар­ ­тные­ меро­ при­ ­я­ тия по увели­ че­ нию­ прито­ ка­ крови­ к серд­ цу­ (припод­ нять­ конеч­ нос­ ти­ ; в более­ упорных­ случа­ ях­ возмож­ но­ в/в введе­ ние­ 0,9 % рас­тво­ ра хлори­ да­ натрия­ , других­ плазмо­ эк­ с­ пан­ де­ ­ ров и да­же прессор­ ных­ аминов­ ).

Убеди­ тель­ ных­ свиде­ тельств­ в поль­ зу приме­ не­ ния­ нитра­ тов­ при неос­ лож­ нен­ ­ ном тече­ нии­ ИМпST нет. Сторон­ ни­ ки­ их исполь­ зо­ ва­ ния­ счита­ ют­ , что в этих случа­ ях­ введе­ ние­ нитро­ гли­ це­ ри­ на­ (или изосор­ би­ да­ динит­ ра­ та­ ) может­ быть огра­ниче­ но­ первы­ ми­ 6 12 ч забо­ ле­ ва­ ния­ . Однако­ при сохра­ ня­ ю­ ­ щейся­ ишемии­ мио­ кар­ да­ (повтор­ ные­ анги­ ­ нозные­ присту­ пы­ ), АГ или застой­ ной­ СН инфу­ зию­ нитра­ тов­ продле­ ва­ ют­ до 24 48 ч и более­ . При длитель­ ной­ инфу­ зии­ может­ раз­ виться­ толе­ ран­ т­ ность­ к препа­ ра­ ту­ . Наибо­ лее­ реаль­ ный­ путь борьбы­ с ней – увели­ че­ ние­ скорос­ ти­ введе­ ния­ . Если достичь­ целе­ во­ го­ уровня­ сниже­ ния­ АД не удает­ ся­ , даже­ уве­ личив­ скорость­ инфу­ зии­ до 200 мкг/мин, от введе­ ния­ препа­ ра­ та­ следу­ ет­ отка­ зать­ ся­ . Если арте­ ри­ аль­ ная­ гипо­ тен­ зия­ препят­ ст­ ву­ ет­ при­ мене­ нию­ β блока­ то­ ров­ или иАПФ, от при­ мене­ ния­ нитра­ тов­ можно­ отка­ зать­ ся­ .

Про­ти­во­по­ка­зания­ для нит­ратов­ при ИМпST: ар­те­ри­аль­ная ги­по­тен­зия (САД <90 95 мм рт.ст.); выра­ ­жен­ная инду­ ­ци­ро­ ванная­ бради­ ­кар­дия (ЧСС <50 уд/мин) или тахи­ ­кар­дия (ЧСС >100 уд/мин у больных без выраженного застоя в легких), ИМ ПЖ, прием­ инги­ ­би­то­ров фосфо­ ­ди­эс­те­ра­зы V в преды­ ­ду­щие 24 48 ч.

8.4. АСК

АСК обла­ ­да­ет дока­ ­зан­ным поло­ ­жи­ тельным­ влия­ ­ни­ем на леталь­ ­ность, часто­ ­ту повтор­ ­но­го ИМ и инсуль­ ­та, начи­ ­ная с ран­ них сроков­ забо­ ­ле­ва­ния вне за­виси­ ­мос­ти от исполь­ ­зо­ва­ния ТЛТ. По­этому­ все боль­ные с подо­ ­зре­ни­ем на ИМпST, не имею­ ­щие про­ тиво­ ­по­ка­за­ний и в преды­ ­ду­щие несколь­ ­ко суток­ не исполь­ ­зо­вав­шие АСК, долж­ ­ны как можно­ быст­ ­рее принять­ таблет­ ­ку, содер­ ­жа­

щую 250 мг дей­ству­ ­ю­ще­го вещес­ ­т­ва. Пре­ парат­ быст­ ­рее всасы­ ­ва­ет­ся при разже­ ­вы­ва­ нии. При вы­ражен­ ­ной тошно­ ­те и рво­те, а также­ забо­ ­ле­ва­нии верх­ ­них отде­ ­лов желу­ ­ дочно­ кишеч­ ­но­го тракта­ возмож­ ­но введе­ ­ ние АСК в/в (250 500 мг) или в све­чах (300 мг). В даль­нейшем­ пока­ ­за­но неог­ ­ра­ни­чен­но долгое­ (пожиз­ ­нен­ное) исполь­ ­зо­ва­ние АСК per os в до­зе 100 (75 160) мг 1 раз в сут­ки.

По не­ко­то­рым дан­ным час­то­та же­лу­доч­ но кишеч­ ­ных крово­ ­те­че­ний меньше­ при приме­ ­не­нии препа­ ­ра­та в до­зе до 100 мг/сут. Способ­ ­ность забу­ ­фе­рен­ных или покры­ ­тых кишеч­ ­но раство­ ­ри­мой оболоч­ ­кой табле­ ­ток АСК реже­ вызы­ ­вать желу­ ­доч­но кишеч­ ­ные крово­ ­те­че­ния, не до­каза­ ­на.

АСК следу­ ет­ исполь­ зо­ вать­ с осторож­ ­ нос­тью при за­бо­ле­ва­ни­ях пе­че­ни. АСК проти­ во­ по­ ка­ за­ на­ при ал­лергии­ или не­пере­ ­ носи­ мос­ ти­ , обос­ т­ ре­ нии­ язвен­ ной­ болез­ ни­ желуд­ ка­ или 12 перст­ ной­ кишки­ , продол­ ­ жаю­ щем­ ся­ серье­ з­ ном­ крово­ те­ че­ нии­ , гемор­ ­ раги­ чес­ ких­ диа­ те­ зах­ . При невоз­ мож­ нос­ ти­ исполь­ зо­ вать­ АСК из за аллер­ гии­ или выра­ ­ женных­ желу­ доч­ но­ кишеч­ ных­ расстройств­ в ответ­ на прием­ препа­ ра­ та­ , следу­ ет­ приме­ ­

нять клопи­ ­дог­рел или тикло­ ­пи­дин в обыч­ ной дози­ ­ров­ке.

8.5. Клопи­ дог­ рел­

Комби­ ни­ ро­ ван­ ное­ исполь­ зо­ ва­ ние­ ин­ги­би­то­ров аг­ре­га­ции тром­бо­ци­тов раз­ лично­ го­ меха­ низ­ ма­ дейст­ вия­ – АСК и кло­ пидог­ ре­ ла­ – пока­ за­ но­ всем больным­ неза­ ви­ ­ симо­ от прове­ де­ ния­ репер­ фу­ зи­ он­ ной­ тера­ ­ пии (за исклю­ че­ ни­ ем­ случа­ ев­ , когда­ необ­ хо­ ­ дима­ срочная­ опера­ ция­ КШ).

Дейст­ ­вие произ­ ­вод­ных тие­ ­но­пи­ри­ди­на разви­ ­ва­ет­сямедлен­ ­но.Дляускорен­ ­но­гопро­ яв­ле­ния эф­фек­та ре­ко­мен­дует­ ­ся на­чи­нать лече­ ­ние с на­грузоч­ ­ной дозы­ . Клопи­ ­дог­рел следу­ ­етдатьодно­ ­вре­мен­носАСКкакможно­ раньше­ , напри­ ­мер, еще на догос­ ­пи­таль­ном этапе­ , причем­ в на­грузоч­ ­ной дозе­ . Обычная­ вели­ ­чи­на нагру­ ­зоч­ной дозы­ состав­ ­ля­ет 300 мг; при плани­ ­ру­ю­щей­ся первич­ ­ной ТБА

она может­ быть увели­ ­че­на до 600 мг. Оправ­ данность­ приме­ ­не­ния нагру­ ­зоч­ной дозы­ у лиц >75 лет, ко­торым­ не предпо­ ­ла­га­ет­ся прове­ ­де­ние первич­ ­ной ТБА, не уста­новле­ ­ на (реко­ ­мен­ду­е­мая вели­ ­чи­на первой­ дозы­ клопи­ ­дог­ре­ла в этих случа­ ­ях – 75 мг). Под­ держи­ ­ва­ю­щая доза­ клопи­ ­дог­ре­ла – 75 мг 1 раз в сут­ки. Длитель­ ­ность приме­ ­не­ния клопи­ ­дог­ре­ла в соче­ ­та­нии с АСК после­ ТЛТ или в слу­чаях­ , когда­ репер­ ­фу­зи­он­ное лече­ ­ ние не прово­ ­ди­лось, – по крайней­ мере­ , до 4 недель­ , после­ ТБА со стенти­ ­ро­ва­ни­ем – до 1 года­ (подроб­ ­но в разде­ ­ле 13.7). Сущес­ ­т­ву­ет точка­ зрения­ , что продле­ ­ние лече­ ­ния кло­ пидог­ ­ре­лом до 1 года­ оправда­ ­но неза­ ­ви­си­мо от того­ , какое­ лече­ ­ние прово­ ­ди­лось в ост­ ­ром пери­ ­о­де забо­ ­ле­ва­ния.

При одно­ ­вре­мен­ном приме­ ­не­нии АСК и клопи­ ­дог­ре­ла перед­ опера­ ­ци­ей КШ и дру­ гими­ крупны­ ­ми хирур­ ­ги­чески­ ­ми вмеша­ ­ тельст­ ­ва­ми клопи­ ­дог­рел следу­ ­ет от­менить­ за 5 7 суток­ , кроме­ случа­ ­ев, когда­ опасность­

отка­ за­ от сроч­ного­ вмеша­ тель­ ст­ ва­ превос­ хо­ ­ дит риск по­вышен­ ной­ крово­ по­ те­ ри­ .

Приме­ ­не­ние клопи­ ­дог­ре­ла в качес­ ­т­ве моно­ ­те­ра­пии пока­ ­за­но при не­возмож­ ­нос­ти исполь­ ­зо­вать АСК из за аллер­ ­гии или выра­ ­ женных­ желу­ ­доч­но кишеч­ ­ных расстройств­ в ответ­ на при­ем препа­ ­ра­та.

8.6. НФГ и НМГ

При неос­ лож­ нен­ ном­ ИМпST гепа­ рин­ приме­ ня­ ет­ ся­ при ТЛТ, осо­бенно­ если­ она прово­ дит­ ся­ с помощью­ фибрин­ с­ пе­ ци­ фич­ ­ ных препа­ ра­ тов­ (ткане­ вой­ акти­ ва­ тор­ плаз­ мино­ ге­ на­ иегопроиз­ вод­ ные­ ),вовремя­ ТБА, а также­ при высо­ ком­ риске­ арте­ ри­ аль­ ных­ или веноз­ ных­ тромбо­ зов­ и ТЭ.

НФГ как со­провож­ ­де­ние ТЛТ вво­дится­ в/в в тече­ ­ние 48 ч. При этом перво­ ­на­чаль­но вводят­ в/в болю­ ­сом 60 МЕ/кг препа­ ­ра­та (но не более­ 4000 МЕ) и на­чина­ ­ют посто­ ­ян­ную в/в инфу­ ­зию с началь­ ­ной скорос­ ­тью 12 МЕ/ кг/ч (но не бо­лее 1000 МЕ/ч). В по­следу­ ­ ющем­ дозу­ НФГ подби­ ­ра­ют, ориен­ ­ти­ру­ясь на значе­ ­ния АЧТВ, ко­торое­ долж­ ­но пре­

дение­ гепа­ ­ри­на, одна­ ­ко в случае­ тяже­ ­ло­го крово­ те­ че­ ния­ может­ потре­ бо­ вать­ ся­ ней­ тра­ ли­ зо­ вать­ эффект­ введен­ но­ ­го препа­ ра­ та­ . Антико­ ­а­гу­лян­т­ное дей­ствие­ НФГ устра­ня­ ется­ прота­ ­ми­на сульфа­ ­том (1 мг прота­ ­ми­на сульфа­ ­та для нейт­ ­ра­ли­за­ции 1 мг или 133 МЕ препа­ ­ра­та); прота­ ­ми­на сульфат­ нейт­ ­ра­ли­зу­ет не более­ 60 % ак­тивнос­ ­ти НМГ. При вы­ра­ женной­ анемии­ (Hb <75 г/л), усугуб­ ­ле­нии ишемии­ мио­ ­карда­ , нару­ ше­ ни­ ях­ гемо­ ди­ на­ ­ мики­ тре­бует­ ­ся пе­рели­ ­ва­ние эрит­роци­ ­тар­ ной массы­ и све­жеза­ ­мо­ро­жен­ной плазмы­ . При ТЛТ стрепто­ ­ки­на­зой недель­ ­ное введе­ ­ ние энок­са­па­ри­на у боль­ных без ис­ход­но высо­ ­ко­го риска­ крово­ ­те­че­ний и вы­ражен­ ­но­ го повы­ ­ше­ния уровня­ креа­ ­ти­ни­на в крови­ не приво­ ­дит к замет­ ­но­му увели­ ­че­нию часто­ ­ты гемор­ ­ра­ги­чес­ких осложне­ ­ний по сравне­ ­нию со стан­дар­тным­ при­мене­ ­ни­ем НФГ. При исполь­ ­зо­ва­нии ре­комби­ ­нан­т­но­го тка­нево­ ­ го акти­ ­ва­то­ра плазми­ ­но­ге­на (Алтеп­лаза­ ) и его произ­ ­вод­ных риск кро­воте­ ­че­ний на фо­не исполь­ ­зо­ва­ния энокса­ ­па­ри­на возрас­ ­та­ет, но в целом­ их часто­ ­та сравни­ ­тель­но невы­ ­со­ка.

НФГ и НМГ мо­гут стать при­чи­ной тромбо­ ­ци­то­пе­нии.Этоопасное­ осложне­ ­ние. При сниже­ ­нии коли­ ­чес­т­ва тромбо­ ­ци­тов в крови­ <100 000 в мм3 или более­ чем напо­ ­ло­ вину­ от исход­ ­но­го, введе­ ­ние гепа­ ­ри­на следу­ ­ ет прекра­ ­тить. В большин­ ­ст­ве случа­ ­ев после­ это­го коли­ ­чес­т­во тромбо­ ­ци­тов посте­ ­пен­ но норма­ ­ли­зу­ет­ся. Если тромбо­ ­ци­то­пе­ния приво­ ­дит к гемор­ ­ра­ги­чес­ким осложне­ ­ни­ям, реко­ ­мен­ду­ет­ся введе­ ­ние тромбо­ ­ци­тар­ной массы­ .

8.7. Другие­ антит­ ­ром­бо­ти­чес­кие препа­ ра­ ты­

Блока­ то­ ры­ ГП IIb/IIIa рецеп­ то­ ров­ тромбо­ ци­ тов­ .Препа­ ра­ ты­ этой группы­ могут­ исполь­ зо­ вать­ ся­ при выпол­ не­ нии­ ТБА в ран­ ние сроки­ забо­ ле­ ва­ ния­ (раздел­ 9.9). В других­ случа­ ях­ при ИМпST они не по­каза­ ны­ .

Фонда­ ­па­ри­нукс. Новой­ группой­ антит­ ­ ром­боти­ ­чес­ких пре­пара­ ­тов яв­ляют­ ­ся пен­ таса­ ­ха­ри­ды, один из предста­ ­ви­те­лей кото­ ­

рых – фонда­ ­па­ри­нукс – успеш­ ­но прошел­ клини­ ­чес­кие испы­ ­та­ния при ОКС. Фон­ дапа­ ­ри­нукс изби­ ­ра­тель­но блоки­ ­ру­ет акти­ ­ виро­ ­ван­ный Х фак­тор сверты­ ­ва­ния крови­ , предот­ ­вра­щая таким­ обра­ ­зом обра­ ­зо­ва­ние тромби­ ­на. Вводит­ ­ся п/к живо­ ­та и приме­ ­ня­ ется­ в еди­ной дозе­ 2,5 мг. Так же как и при исполь­ ­зо­ва­нии НМГ, при лече­ ­нии фонда­ ­па­ ринук­ ­сом нет необ­ ­хо­ди­мос­ти в регу­ ­ляр­ном ко­агу­ ­ло­ло­ги­ческом­ кон­тро­ ­ле. Пре­иму­щес­ тво­ фонда­ ­па­ри­нук­са в том, что он вводит­ ­ся лишь 1 раз в сутки­ . В отли­ ­чие от гепа­ ­ри­на фонда­ ­па­ри­нукс не взаи­ ­мо­дей­ст­ву­ет с кровя­ ­ ными­ пластин­ ­ка­ми и прак­тичес­ ­ки не вы­зы­ вает­ тромбо­ ­ци­то­пе­нию.

Введе­ ­ние фонда­ ­па­ри­нук­са до 8 го дня болез­ ­ни или вы­писки­ из ста­цио­ ­на­ра, если­ она произо­ ­шла раньше­ , способ­ ­ст­ву­ет уве­ личе­ ­нию эффек­ ­тив­нос­ти лече­ ­ния ИМпST при приме­ ­не­нии нефиб­ ­рин­с­пе­ци­фич­но­го фибри­ ­но­ли­ти­ка (стрепто­ ­ки­на­за), а также­ в случа­ ­ях, когда­ репер­ ­фу­зи­он­ное лече­ ­ние не прово­ ­дит­ся. Такой­ подход­ к лече­ ­нию изучен­ у больных­ с уровнем­ креа­ ­ти­ни­на в крови­ <3,0 мг/дл (265 мкмоль/л). Препа­ ­рат имеет­

преиму­ щес­ т­ во­ при повы­ шен­ ной­ опаснос­ ­ ти гемор­ ра­ ги­ чес­ ких­ осложне­ ний­ (включая­ сущес­ т­ вен­ ное­ нару­ ше­ ние­ функ­ ции­ почек­ ) и гепа­ ри­ нин­ ду­ ци­ ро­ ван­ ной­ тромбо­ ци­ то­ пе­ нии­ .

Описа­ ­ны редкие­ случаи­ тромбо­ ­за кате­ ­ теров­ и ко­ронар­ ­ных осложне­ ­ний во вре­ мя первич­ ­ной ТБА у больных­ , у кото­ ­рых в качес­ ­т­ве анти­ ­ко­а­гу­лян­та исполь­ ­зовал­ ­ся фонда­ па­ ри­ нукс­ . Для профи­ лак­ ти­ ки­ тромбо­ ­ тичес­ ких­ осложне­ ний­ при ТБА у больных­ , полу­ ча­ ю­ щих­ фонда­ па­ ри­ нукс­ , во время­ про­ цеду­ ры­ реко­ мен­ ду­ ет­ ся­ в/в вводить­ стандар­ т­ ­ ные дозы­ НФГ.

Фон­дапа­ ­ри­нукс мо­жет при­менять­ ­ся для профи­ ­лак­ти­ки веноз­ ­ных тромбо­ ­зов и ТЭ сосу­ ­дов мало­ ­го круга­ крово­ ­об­ра­ще­ния.

Антико­ а­ гу­ лян­ ты­ непря­ мо­ го­ действия­ .

При неос­ ­лож­нен­ном тече­ ­нии ИМпST исполь­ ­зо­ва­ние анти­ ­ко­а­гу­лян­тов непря­ ­мо­го дейст­ ­вия ни в ос­тром­ пери­ ­о­де забо­ ­ле­ва­ния, ни в по­следу­ ­ю­щем не оправда­ ­но.

При неко­ то­ рых­ осложне­ ни­ ях­ ИМ и сопут­ ст­ ву­ ю­ щих­ забо­ ле­ ва­ ни­ ях­ после­ пери­ ­ ода­ приме­ не­ ния­ анти­ ко­ а­ гу­ лян­ тов­ прямо­ го­ дейст­ вия­ пере­ ход­ на исполь­ зо­ ва­ ние­ анти­ ­ коа­ гу­ лян­ тов­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ (преиму­ ­ щест­ вен­ но­ варфа­ ри­ на­ ) целе­ со­ об­ ра­ зен­ . Такое­ лече­ ние­ пока­ за­ но­ , когда­ сохра­ ня­ ет­ ся­ высо­ ­ ким риск арте­ ри­ аль­ ных­ или веноз­ ных­ тром­ бозов­ и ТЭ. Напри­ мер­ , при ФП, нали­ чии­ тромбо­ за­ полос­ ти­ ЛЖ с высо­ кой­ веро­ ят­ нос­ ­ тью его фрагмен­ та­ ции­ (рыхлый­ , него­ мо­ ген­ ­ ный, флотти­ ру­ ю­ щий­ тромб), обшир­ ном­ или перед­ нем­ ИМ, меха­ ни­ чес­ ких­ искус­ ствен­ ных­ клапа­ нах­ серд­ ца­ , а также­ веноз­ ных­ тромбо­ ­ зах и ТЭЛА.

Конт­ роль­ эффек­ тив­ нос­ ти­ и безопас­ ­ ности­ лече­ ния­ осущес­ т­ в­ ля­ ет­ ся­ с помо­ щью­ МНО. Если под­бор до­зы ан­ти­ко­агу­ ­лян­та непря­ ­мого­ дей­ствия­ на­чина­ ют­ во вре­мя лече­ ния­ гепа­ ри­ ном­ или фонда­ па­ ри­ нук­ сом­ , послед­ ние­ отме­ ня­ ют­ , когда­ значе­ ния­ МНО будут­ стойко­ нахо­ дить­ ся­ в грани­ цах­ тера­ ­ певти­ чес­ ко­ го­ диа­ па­ зо­ на­ при двух после­ ­ дова­ тель­ ных­ опреде­ ле­ ни­ ях­ с интер­ ва­ лом­ в сут­ки. При ис­поль­зо­ва­нии ан­ти­ко­агу­ ­лян­ тов непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ без од­новре­ мен­ ­ ного­ приема­ анти­ аг­ ре­ ган­ тов­ МНО долж­ но­ состав­ лять­ 2,5 3,5; при их со­чета­ нии­ с АСК или клопи­ дог­ ре­ лом­ 2,0 3,0 (предпоч­ ти­ тель­ ­

но 2,0 2,5).

Более­ сложен­ вопрос­ об ис­пользо­ ва­ ­ нии анти­ ко­ а­ гу­ лян­ тов­ непря­ мо­ го­ дейст­ вия­ в ост­ ром­ пери­ о­ де­ забо­ ле­ ва­ ния­ , если­ боль­

ной полу­ ­чал их ра­нее, напри­ ­мер, в свя­зи с ФП, проте­ ­зи­ро­ва­ни­ем клапа­ ­нов серд­ ­ца, веноз­ ­ны­ми и арте­ ­ри­аль­ны­ми тромбо­ ­за­ми и ТЭ. Они на пери­ ­од лече­ ­ния гепа­ ­ри­ном или фонда­ ­па­ри­нук­сом могут­ быть отме­ ­не­ны с после­ ­ду­ю­щим возвра­ ­том с учетом­ правил­ пере­ ­хо­да от ан­тико­ ­а­гу­лян­тов прямо­ ­го дей­ ствия­ к не­прямым­ .

8.8. Блока­ ­то­ры β адре­ ­нер­ги­чес­ких

рецепто­ ров­

Блока­ ­то­ры β адре­ ­нер­ги­чес­ких рецеп­ ­то­ ров (β блока­ ­то­ры) в ос­тром­ пери­ ­о­де ИМпST

за счет сниже­ ния­ потреб­ нос­ ти­ мио­ кар­ да­ в кисло­ ро­ де­ и улуч­шения­ коро­ нар­ но­ го­ кро­ вото­ ка­ способ­ ст­ ву­ ют­ уменьше­ нию­ ишемии­ мио­ кар­ да­ , ограни­ че­ нию­ разме­ ров­ ишеми­ ­ ческо­ го­ пора­ же­ ния­ и, как следст­ вие­ , дос­ то­верно­ умень­ша­ют ле­таль­ность, час­то­ту повтор­ ных­ ИМ, угрожа­ ю­ щих­ жизни­ нару­ ­ шений­ ритма­ , включая­ ФЖ, а по неко­ то­ рым­ данным­ и час­тоту­ разры­ вов­ серд­ ца­ . Эффект­ β блока­ то­ ров­ отме­ чен­ при любом­ вари­ ан­ те­ лече­ ния­ ИМ.

Польза­ от β блока­ то­ ров­ тем выше­ , чем раньше­ нача­ та­ тера­ пия­ и чем быс­трее­ про­ явля­ ет­ ся­ их дейст­ вие­ . Поэто­ му­ перво­ на­ чаль­ ­ ная доза­ может­ быть введе­ на­ в/в, особен­ но­ у больных­ с АГ, сохра­ ня­ ю­ щей­ ся­ ишеми­ ей­ , с после­ ду­ ю­ щим­ пере­ хо­ дом­ на под­держи­ ва­ ю­ ­ щую тера­ пию­ per os. При в/в введе­ нии­ пре­ пара­ та­ точнее­ и быст­ рее­ удает­ ся­ подо­ брать­ инди­ ви­ ду­ аль­ ную­ дозу­ , о доста­ точ­ нос­ ти­ кото­ ­ рой обычно­ судят­ по жела­ е­ мой­ ЧСС. Она не долж­ на­ быть <44 46 уда­ров в 1 мин в ноч­ ные часы­ в по­кое. В ран­доми­ зи­ ро­ ван­ ных­ , конт­ ро­ ли­ ру­ е­ мых­ иссле­ до­ ва­ ни­ ях­ в ранние­ сроки­ ИМ более­ деталь­ но­ изуче­ ны­ атено­ лол­ и метоп­ ро­ лол­ , при доста­ точ­ но­ длитель­ ном­ приме­ не­ нии­ – карве­ ди­ лол­ , метоп­ ро­ лол­ и пропра­ но­ лол­ (Прило­ же­ ние­ 10). Одна­ко есть осно­ ва­ ния­ считать­ , что благо­ твор­ ное­ дейст­ ­ вие при ИМ свойст­ вен­ но­ всем препа­ ра­ там­ этого­ класса­ , за исклю­ че­ ни­ ем­ обла­ да­ ю­ щих­ внутрен­ ней­ симпа­ то­ ми­ ме­ ти­ чес­ кой­ актив­ ­ ностью­ .

Обычные­ дозы­ β блока­ ­то­ров приве­ ­де­ ны в Прило­ ­же­нии 5. Началь­ ­ная доза­ для пропра­ ­но­ло­ла состав­ ­ля­ет 0,1 мг/кг и вво­ дится­ в/в за 2 3 приема­ с интер­ ­ва­ла­ми как мини­ ­мум 2 3 мин; обычная­ поддер­ ­жи­ва­ю­ щая доза­ до 160 мг/сут. за 4 при­ема per os. Метоп­ ­ро­лол водит­ ­ся в/в по 5 мг 2 3 ра­за с интер­ ­ва­лом как мини­ ­мум 2 мин; обыч­ ная поддер­ жи­ ­ва­ю­щая доза­ до 200 мг/сут. за 2 4 приема­ per os (та же доза­ одно­ ­крат­ но при ис­пользо­ ­ва­нии пролон­ ­ги­ро­ван­ных лекар­ ­ст­вен­ных форм). Это – ориен­ ­ти­ро­воч­ ные дозы­ , кото­ ­рые могут­ быть меньше­ или

несколь­ ко­ выше­ указан­ ных­ , в зави­ си­ мос­ ти­ от достиг­ ну­ то­ го­ эффек­ та­ . Во вре­мя введе­ ­ ния препа­ ра­ тов­ следу­ ет­ конт­ ро­ ли­ ро­ вать­ АД, ЭКГ, симп­ то­ мы­ СН (одышка­ , влажные­ хри­ пы в легких­ ) и брон­хоспаз­ ма­ .

Наи­более­ быс­тро­ го­ эффек­ та­ мож­но достичь­ при в/в введе­ нии­ эсмо­ ло­ ла­ , сущес­ ­ твен­ ным­ преиму­ щес­ т­ вом­ кото­ ро­ го­ явля­ ет­ ся­ корот­ кий­ пери­ од­ полу­ вы­ ве­ де­ ния­ .

Приме­ ­не­ние β блока­ ­то­ров, нача­ ­тое в ост­ ­ром пери­ ­о­де забо­ ­ле­ва­ния, при отсут­ ­­

ствии серье­ з­ ных­ побоч­ ных­ эффек­ тов­ дол­ жно­ продол­ жать­ ся­ и после­ выпис­ ки­ из ста­ цио­ на­ ра­ неоп­ ре­ де­ лен­ но­ долго­ .

Абсолют­ ­ные проти­ ­во­по­ка­за­ния к исполь­ ­зо­ва­нию β блока­ ­то­ров при ИМпST: кардиогенный шок, тяже­ ­лая обструк­ ­тив­ная болезнь­ легких­ в стадии­ обос­ ­т­ре­ния, аллер­ ­ гия. Относи­ ­тельные­ проти­ ­во­по­ка­за­ния: СН, призна­ ­ки низко­ ­го сердеч­ ­но­го выбро­ ­са, САД <100 мм рт. ст., ЧСС <60 ударов в мин, удлине­ ­ние интер­ ­ва­ла PQ >0,24 с, АВ блока­ ­да II III ст. у больных­ без функ­ ­ци­о­ни­ру­ю­ще­ го искус­ ­ствен­но­го води­ ­те­ля ритма­ серд­ ­ца, обструк­ ­тив­ная болезнь­ легких­ в анамне­ ­зе, а также­ нали­ ­чие ФР возник­ ­но­ве­ния карди­ ­ оген­ ­но­го шока­ (напри­ ­мер, возраст­ >70 лет). У боль­ных с су­щес­твен­ ­ным на­ру­ше­ни­ем сокра­ ­ти­мос­ти ЛЖ на­чинать­ лече­ ­ние следу­ ­ет с мини­ ­маль­ных доз β блока­ ­то­ров.

При нали­ чии­ отно­ си­ тель­ ных­ проти­ во­ ­ пока­ за­ ний­ к β блока­ то­ рам­ в ранние­ сроки­ ИМпST возмож­ ность­ их назна­ че­ ния­ следу­ ет­ регу­ ляр­ но­ пере­ оце­ ни­ вать­ . Титро­ ва­ ние­ дозы­ per os разум­ но­ начать­ через­ 24 48 ч после­ исчез­ но­ ве­ ния­ выра­ жен­ ной­ бради­ кар­ дии­ , арте­ ри­ аль­ ной­ гипо­ тен­ зии­ , СН, АВ бло­кады­ .

При пере­ ­до­зи­ров­ке β блока­ ­то­ров быст­ ­ рый поло­ ­жи­тель­ный резуль­ ­тат дают­ агонис­ ­ ты β адре­ ­нер­ги­чес­ких рецеп­ ­то­ров, напри­ ­ мер, в/в инфу­ ­зия изопро­ ­те­ре­но­ла (1 5 мкг/ мин).

8.9. Ингиби­ ­то­ры РААС

ИАПФ широ­ ­ко приме­ ­ня­ют­ся как в ост­ ­ ром пери­ ­о­де ИМпST, так и по­сле выпис­ ­ки

из стаци­ ­о­на­ра. Кроме­ профи­ ­лак­ти­ки ремо­ ­ дели­ ­ро­ва­ния ЛЖ, они обла­ ­да­ют широ­ ­ким спект­ ­ром дейст­ ­вия и сущес­ ­т­вен­но уменьша­ ­ ют леталь­ ­ность. ИАПФ особен­ ­но эффек­ ­тив­ ны у наибо­ ­лее тяже­ ­лых больных­ с обшир­ ­ ным некро­ ­зом мио­ ­кар­да, снижен­ ­ной сокра­ ­ титель­ ­ной способ­ ­нос­тью ЛЖ (ФВ ≤40 %), симп­ ­то­ма­ми СН, СД. Вместе­ с тем они улуч­ шают­ прогноз­ и у больных­ без клини­ ­чес­ки значи­ ­мо­го уменьше­ ­ния ФВ. Поло­ ­жи­тель­ное влия­ ­ние на смерт­ ­ность отме­ ­ча­ет­ся с само­ ­го нача­ ­ла ИМ и увели­ ­чи­ва­ет­ся при продол­ ­же­ нии исполь­ ­зо­ва­ния иАПФ.

ИАПФ следу­ ­ет приме­ ­нять с первых­ суток­ забо­ ­ле­ва­ния. Учиты­ ­вая, что у многих­ боль­ных ИМпST в пер­вые ча­сы гемо­ ­ди­ нами­ ­ка отно­ си­ тель­ но­ неста­ биль­ на­ , реко­ ­ менду­ ­ет­ся начи­ ­нать лече­ ­ние с ми­нималь­ ­ ных доз. Для наибо­ ­лее часто­ исполь­ ­зу­е­мо­ го в ранние­ сроки­ забо­ ­ле­ва­ния каптоп­ ­ри­ла началь­ ­ная доза­ состав­ ­ля­ет 6,25 мг. Если эта дози­ ­ров­ка не вызы­ ­ва­ет неже­ ­ла­тель­но­го сни­ жения­ АД (для нормо­ ­то­ни­ков САД <100 мм рт.ст.), через­ 2 ч доза­ может­ быть удвое­ ­на и затем­ дове­ ­де­на до оп­тималь­ ­ной, не вы­зыва­ ­ ющей­ выра­ ­жен­но­го сниже­ ­ния CАД. ИАПФ оказы­ ­ва­ют поло­ ­жи­тель­ный эффект­ на фоне­ любой­ сопут­ ­ст­ву­ю­щей тера­ ­пии, в т.ч. АСК. Общий прин­цип ле­че­ния – по­сте­пен­но увели­ ­чи­вать (титро­ ­вать) дозу­ до реко­ ­мен­ дуе­ ­мой (целе­ ­вой), кото­ ­рая по данным­ кли­ ничес­ ­ких иссле­ ­до­ва­ний обеспе­ ­чи­ва­ет поло­ ­ житель­ ­ное влия­ ­ние на прогноз­ , а если­ это невоз­ ­мож­но, до мак­сималь­ ­но пере­ ­но­си­мой. Наибо­ ­лее частое­ осложне­ ­ние при ис­поль­ зова­ ­нии иАПФ – арте­ ­ри­аль­ная гипо­ ­тен­зия. В случа­ ­ях выра­ ­жен­но­го сниже­ ­ния АД на фоне­ лече­ ­ния следу­ ­ет исклю­ ­чить нали­ ­чие гипо­ ­во­ле­мии, уменьшить­ дозу­ сопут­ ­ст­ву­ ющих­ препа­ ­ра­тов, а если­ это не помо­ ­га­ет или неже­ ­ла­тель­но, снизить­ дозу­ иАПФ. При САД <100 мм рт.ст. иАПФ следу­ ­ет времен­ ­но отме­ ­нить, а после­ восста­ ­нов­ле­ния АД возоб­ ­ новить­ прием­ , уменьшив­ дозу­ препа­ ­ра­та. В процес­ ­се лече­ ­ния иАПФ необ­ ­хо­ди­мо конт­ ­ роли­ ­ро­вать содер­ ­жа­ние креа­ ­ти­ни­на и калия­