6 курс / Кардиология / Гипертоническая_болезнь_Гармаш_В_Я_,_Урясьев_О_М_,_Труфанов_К_В_

Метаболический синдром (МС)*

-Основной критерий – АО ( ОТ 94 см для мужчин и 80 см для женщин)

-Дополнительные критерии: АД >140/90 мм рт.ст., ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, НТГ – глюкоза плазмы через 2 часа после приёма 75г глюкозы ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л.

*Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

МС - сложный (составной), часто встречающийся фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), заслуживающий сейчас большого внимания клиницистов. Основная цель включения концепции МС - подчеркнуть потребность в более интенсивной "терапии образом жизни"; это попытка поставить на первое место изменение образа жизни, как средство профилактики ССЗ у больных с высоким риском.

В настоящее время представление о МС дополнено многими исследователями, выявившими наличие у пациентов с МС гиперурикемии, ГЛЖ, гиперфибриногенемии, склерокистоза яичников и т.д. По данным различных авторов, среди населения старше 30 лет распространённость МС составляет 10-30%. Это состояние чаще встречается у мужчин, у женщин его частота возрастает в период менопаузы. По словам ведущих мировых специалистов по изучению сахарного диабета, «метаболический синдром нуждается в гораздо большем изучении, прежде чем его определение, как «синдрома», действительно будет оправдано и соответствующим образом определена его практическая клиническая значимость».

Взависимости от степени повышения АД, наличия ФР, ПОМ

иАКС все больные ГБ могут быть отнесены к одной из четырёх групп риска: низкого, среднего, высокого и очень высокого дополнительного риска (таблица 2). Термин «дополнительный риск» используется, чтобы подчеркнуть, что риск сердечнососудистых осложнений и смерти от них у пациентов с ГБ всегда больше, чем средний риск в популяции. Низкому риску

21

соответствует вероятность развития ССО и смерти от них в течение ближайших 10 лет < 15%, среднему риску – 15-20%, высокому – 2030% и очень высокому риску >30%.

Данная система стратификации риска («Фремингемская модель») достаточно проста, удобна в использовании и имеет большое значение при выборе тактики лечения больных (стартовая терапия АГ, определение целевого уровня АД и конечных целей лечения, необходимость назначения комбинированной терапии, потребность в негипотензивных препаратах). Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полным было клинико-инструментальное обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или бляшки) сонных артерий до 50% больных АГ могут быть ошибочно отнесены к категории низкого или умеренного риска вместо высокого или очень высокого. Так в одном исследовании после проведения эхокардиографии доля больных с высоким риском увеличилась с

0% до 55%.

Таблица 2

Стратификация риска у больных АГ

*доп – дополнительный риск

22

Формулировка диагноза

При формулировании диагноза по возможности максимально полно должны быть отражены наличие ФР, ПОМ, АКС, ССР.

Примеры диагностических заключений:

ГБ I стадии. Степень АГ 2. Дислспидемия. Риск 2 (средний).

ГБ II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Риск 4 (очень высокий).

ГБ III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Риск (очень высокий).

ГБ II стадии. Степень АГ 2. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Риск 3 (высокий).

ГБ I стадии. Степень АГ 1. СД тип 2. Риск № (высокий).

Диагностика АГ

Обследование пациентов с АГ проводится в соответствии со следующими задачами:

определение степени и стабильности повышения АД;

исключение вторичной (симптоматической) АГ или идентификация её формы;

оценка общего сердечно-сосудистого риска (выявление ФР ССЗ, диагностика ПОМ и АКС).

Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

повторные измерения АД;

выяснение жалоб и сбор анамнеза;

физикальное обследование;

лабораторно-инструментальные методы исследования.

1.Измерение АД.

Считаем целесообразным напомнить, каким образом сердце и кровеносные сосуды участвуют в регуляции САД и ДАД. САД определяется ударным объёмом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь. ДАД детерминируется прежде всего ОПСС, а также

23

продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты. Для поддержания высокого ДАД необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение её стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким ОПСС ДАД может быть нормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и/или возрастной утраты эластичной ткани.

Для правильного понимания важности точного установления значений АД при ГБ приведём следующее часто встречающееся определение. АГ – это стойкое повышение САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или повышение ДАД ≥ 90 мм рт.ст., зарегистрированное не менее, чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измерялось дважды. Именно такой уровень артериального давления (САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.) при соблюдении всех правил его измерения считается артериальной гипертензией. Это важно знать потому, что АД ≤ 140/90 со времён исследования считается так называемым целевым уровнем АД, т.е. значением, при котором риск ССО (таких как ИМ, МИ и СН) сведён к минимуму.

Однако существуют клинические ситуации, когда измерение врачом АД в амбулаторных условиях или в стационаре, даже при соблюдения всех правил, оказывается не столь информативным.

Изолированная клиническая АГ («гипертония белого халата»).

У некоторых лиц при измерении АД медицинским персоналом (клиническое АД) регистрируемые величины АД соответствуют АГ, тогда как показатели суточного мониторирования АД (СМАД) или АД, измеренного в домашних условиях остаются в пределах нормальных величин. ИКАГ выявляется у 15% лиц в общей популяции.

Изолированная амбулаторная АГ (ИААГ). Обратным феноменом для ИКАГ является ИААГ или «маскированная» АГ, когда при измерении АД в медицинском учреждении определяются нормальные величины АД, но результаты СМАД указывают на наличие АГ. ИААГ имеет место у 12-15% лиц в общей популяции.

«Псевдогипертония» обусловлена повышением ригидности стенки плечевой артерии вседствии атеросклероза и прогрессирующего с возрастом артериосклероза (это не одно и то же!), поэтому для сжатия артерии необходимо более высокое

24

давление в манжете. Вследствие этого значения измеренного АД оказываются выше истинного. Среди пожилых лиц с ИСАГ «псевдогипертония» встречается в 24% случаев.

Как видите, СМАД может предоставить нам важную информацию. Ситуации, в которых выполнение СМАД наиболее целесообразно:

повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД (СКАД);

высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом ФР и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней;

большие отличия в величине АД на приёме и по данным СКАД;

резистентность к АГТ;

эпизоды гипотензии, особенно у пожилых пациентов и больных СД;

АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

2.Выяснение жалоб и сбор анамнеза.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ.

1.Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие ГК.

2.Диагностика вторичных форм АГ:

семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхимтозные заболевания почек);

употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, назальные капли, стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

эпизоды пароксизмального потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиения (феохромоцитома);

мышечная слабость, парестезии, судороги (гиперальдостеронизм).

25

аускультация области живота – шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий – вазоренальная АГ);

аускультация области сердца, грудной клетки (коарктация аорты, заболевания аорты);

ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженная величина АД на бедренной артерии (коарктация аорты, атеросклероз, неспецифический аортоартериит).

2.Признаки ПОМ и АКС:

головной мозг – двигательные или сенсорные расстройства;

сетчатка глаза – изменение сосудов глазного дна;

сердце – смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, шум митральной регургитации, нарушение ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в лёгких, наличие периферических отёков, определение размеров печени);

периферические артерии – отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи;

сонные артерии – систолический шум.

3.Показатели висцерального ожирения:

увеличение ОТ (в положении стоя) у мужчин >102 см, у женщин > 88 см;

повышение ИМТ [вес тела (кг) / рост (м2)]: избыточный вес ≥ 25 кг/м2, ожирение ≥ 30 кг/м2.

4.Лабораторно-инструментальные методы исследования.

1.Обязательные исследования:

общий анализ крови и мочи;

содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина;

определении клиренса креатинина или СКФ;

ЭКГ.

27

прогрессирования и/или уменьшение ПОМ, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний – ИБС, СД и т.д.

При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт.ст., что является его целевым уровнем. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД ≤ 140/90 мм рт.ст. в течение 4 недель. При хорошей переносимости назначенной терапии полезно снижение АД до более низких значений (130/80 мм рт.ст. и менее). При проведении следует иметь в виду, что трудно достичь уменьшения САД < 140 мм рт.ст., и тем более ниже 130/80 мм рт.ст. у пациентов с СД, ПОМ, у пожилых больных и уже имеющих ССО. При плохой переносимости уменьшения АД, рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждой ступени АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 недели с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам. Следует не забывать, что число этапов индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Достигая целевых уровней АД, необходимо учитывать нижнюю границу снижения АД до 110 мм рт.ст. САД и 70 мм рт.ст. ДАД.

1. Общие принципы ведения больных.

После оценки ССР вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к АГТ следует учитывать степень ССР и величину АД. Степень ССР служит основным показанием для назначения АГП (таблица 3).

Существуют убедительные доказательства пользы АГТ у лиц

свысоким нормальным уровнем АД и высоким риском развития ССО, в первую очередь это касается больных ИБС или СД, а также перенесших МИ или ТИА.

Рекомендации по изменению образа жизни (ОЖ) должны даваться всем пациентам с АГ (или высоким нормальным АД в сочетании хотя бы с одним ФР), и этому должно уделяться особое внимание. У лиц с высоким и очень высоким суммарным ССР независимо от величины АД АГТ назначается немедленно. При среднем риске у больных 1-2 степени рекомендуется изменение ОЖ

соценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. У лиц с

29

высоким нормальным АД при среднем риске обязательно рекомендуется изменение ОЖ; решение о начале лекарственной терапии принимается индивидуально. Наиболее вероятно её назначение в случае наличия у больного МС или ПОМ, особенно в комбинации с другими ФР. При низком риске у лиц АГ 1 степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности принимаемых усилий в отношении нормализации АД. У лиц с высоким нормальным АД, имеющих не более 2 ФР, предписывается только изменение ОЖ.

2. Мероприятия по изменению образа жизни.

Мероприятия по изменению ОЖ рекомендуются всем больным, в т.ч. получающим медикаментозную терапию, особенно при наличии ФР. Они позволяют:

Снизить АД;

Уменьшить потребность в АГП и повысить их эффективность;

Благоприятно повлиять на имеющиеся ФР.

Немедикаментозные методы включают в себя:

Отказ от курения. При решении этой проблемы необходимо понимать, что пассивное курение, как и активное, повышает риск развития и прогрессирования атеросклероза. Таким образом, борьба с курением должна осуществляться не только на индивидуальном, но и на популяционном уровне. В этой связи очень показательными являются результаты проведённых в некоторых странах национальных программ по запрету курения в общественных местах, что привело к снижению острых коронарных событий. Данные программы осуществлены в США, Ирландии, Шотландии и Италии.

Нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2);

Снижение потребления алкогольных напитков < 30 г. алкоголя в сутки для мужчин и 20 г. для женщин. Влияние употребления алкоголя на отдалённый прогноз больных ССЗ недостаточно изучено. На наш взгляд заслуживают внимания данные одного из крупнейших международных эпидемиологических исследований INTERHEART, результаты

30