6 курс / Кардиология / Велоэргометрия Тавровская Т.В
..pdf
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 2. Нормальная реакция ЧСС и АД у здоровых мужчин на непрерывно-возрастающую нагрузку на тредмиле. Цитируется по [53].
Примечание: Интердецильный размах (центральные 80% значений между 10 и 90 процентилями) реакции ЧСС при субмаксимальной, максимальной нагрузке и в первые 5 минут восстановительного периода у мужчин 25-34, 35-44, 45-54 лет – в верхней части рисунка, реакция систолического и диастолического АД – в нижней части.
Submaximal exercise – субмаксимальная нагрузка; Maximal effort – максимальная нагрузка; Supine recovery – восстановительный период в положении лежа.
117
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 3. Кривые 10-90 процентилей реакции систолического и диастолического АД относительно резерва ЧСС при непрерывно-возрастающей нагрузке на велоэргометре у 20-59-летних исходно нормотензивных мужчин. Цитируется по [78].
Примечание: Heart rate reserve (%) - Резерв ЧСС (%) = (ЧСС на 50, 75, 100 вт нагрузки – исходная ЧСС в положении сидя) / (расчетная половозрастная максимальная ЧСС – исходная ЧСС в положении сидя) × 100.
Чрезмерным повышением АД считаются значения систолического или диастолического АД, превышающие кривые 75-й процентили (3-4-кратное повышение риска развития артериальной гипертензии в ближайшие 4-7 лет в сравнении с 10-50 процентилями).
Пример: мужчина 30 лет при нагрузке 100 вт достиг АД 180/90 мм рт.ст. при ЧСС 130 уд/мин. Исходная ЧСС в положении сидя – 66 уд/мин. Резерв ЧСС = (130 – 66) / (220-30-66) × 100 = 52%, что соответствует 185/80 мм рт.ст. кривым 75-х процентилей АД (см. рисунок). Таким образом, повышение АД до 180/90 (диастолическое АД превысило 75-ю процентиль) у данного пациента можно считать прогностически неблагоприятным, а реакцию АД на нагрузку – гипертензивной.
118
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 4. Типы используемых протоколов нагрузки.
Примечание: по горизонтали – время, по вертикали – мощность.
119
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 5. Способы оценки и виды депрессии сегмента ST.
Примечание: 1 - горизонтальная депрессия; 2 – косонисходящая депрессия; 3 – быстрая косовосходящая депрессия; 4 – корытообразная депрессия; 5 – медленная косовосходящая депрессия.
120
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 6. Два метода определения изолинии для измерения депрессии сегмента ST.
Метод определения изолинии по сегменту PR (вверху): линия проводится от начала P- волны до начала QRS-комплекса. Этот метод удобнее использовать при наличии артефактов, связанных с двигательной активностью.
Метод определения изолинии по сегменту PQ-PQ (внизу) – традиционный метод: линия проводится от начала одного комплекса QRS до начала следующего QRS-комплекса. Для правильного измерения смещения ST-сегмента необходимо, чтобы несколько QRS-комплексов находились на одной изолинии.
Цитируется по [94].
Рисунок 7. Физиологическая (вверху) и ишемическая (внизу) депрессия сегмента ST. Цитируется по [94].
Ишемические изменения характеризуются горизонтальной или косонисходящей депрессией сегмента ST.
121
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 8. Определение чувствительности, специфичности и предсказательной ценности метода.
|
|
Заболевание |
|
|
|
|
|
|
|
|
Есть |
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
Тест (+) |
А |
|
В |
Точность положительного |
|
предсказания = А / (А+В) |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Тест (-) |
С |
|
D |
Точность отрицательного |
|
предсказания = D / (D+C) |
|||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Чувствительность = А / (А+С)
Специфичность = D / (D+В)
Диагностическая ценность метода = (A+D) / (A+B+C+D)
122
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 9. Место нагрузочного тестирования в тактике ведения пациентов с вероятной / установленной ИБС.
Стабильная стенокардия Низкий или средний риск нестабильной стенокардии
Перенесенный ранее инфаркт миокарда После реваскуляризации
|
|
|
да |
|
Необходимость |
|
|
нет |
|||
Диагноз ИБС |
|
|
|
|
оценки |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
установлен? |
|
|
|
|
риска и прогноза? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Противопоказания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к нагрузочному |
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
тесту? |
|
|
|
|
|
Обсудить |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
нет |
|
|
|
|
|
возможность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
коронарографии |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Симптомы, |
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
требующие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
проведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
коронарографии? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пациент |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
может выполнять |
|
|
нет |
|
|
Фармакологические |
|
|
|
||
физические |
|
|
|
|
|
тесты |
|
|
|
||
нагрузки? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
Стресс- |
|
|
|
||
Можно |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
визуализирующие |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
интерпретировать |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
тесты |
|
|
|
|||
ЭКГ покоя? * |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тест |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
с нагрузкой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Обсудить |
|
|
|
||
Высокий риск** по |
|
|
да |
|
|
возможность |
|
|
|
||
результатам теста? |
|
|
|
|
|
коронарографии, |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
реваскуляризации |
|
|
|
||
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
Обсудить необходимость |
|||||
Диагноз и прогноз |
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
стресс-визуализирующих |
||||||
определены? |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
тестов/коронарографии |
||||||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Необходимость нет пересмотреть медикаментозное
лечение?
да
Продолжение / начало / коррекция медикаментозной терапии
*- ЭКГ можно интерпретировать при отсутствии: блокады левой ножки п.Гиса, синдрома WPW, ритма кардиостимулятора, депрессии ST более 1 мм;
**– индекс Дюка < - 10 (вероятность смерти в течение года более 3%).
123
124
Клинические признаки высокого риска перед выпиской* |
нет |
Стратегия III |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стратегия II |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стратегия I |
|
|
Симптом-ограниченный тест на 14 – 21 сутки |
|
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
Положительный |
|
Сомнительный |
|
|
|
Отрицательный |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-визуализирующий тест |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратимой ишемии нет |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обратимая ишемия есть |
|
|
Медикаментозное |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лечение, |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
реабилитация |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
Коронарография, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
реваскуляризация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Субмаксимальный тест на 4-7 сутки
Положительный |
|
Сомнительный |
|
Отрицательный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стресс-визуализирующий тест
|
|
Обратимой ишемии нет |
Обратимая ишемия есть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бытовая активность, реабилитация
Симптом-ограниченный тест на 3 – 6 неделе
Положительный 
Сомнительный 
Отрицательный
Стресс-визуализирующий тест
Обратимой ишемии нет
|
|
|
Обратимая ишемия есть |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* - клинические признаки высокого риска: гипертензия, застойная сердечная недостаточность, |
|
Медикаментозное лечение |
|||
сохраняющаяся боль в груди, неспособность к выполнению нагрузок. |
|
|
|||
|
|
||||
инфарктом острым с пациентов ведения тактики определении в тест Нагрузочный .10 Рисунок .)тексте в объяснения( миокарда
2007 :: Велоэргометрия :: .В.Т Тавровская
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 11. Скорректированный по возрасту относительный риск смерти от всех причин, соотнесенный с квинтилями физической работоспособности мужчин, имеющих и не имеющих сердечнососудистые заболевания. Цитируется по [81].
Примечание: Подгруппа лиц из наивысшей квинтили (5-я квинтиль) использовалась в качестве группы сравнения. Для каждой квинтили диапазон значений МЕТ указан внутри столбцов. Выше столбцов указаны значения 95%-го доверительного интервала для относительного риска
смерти. Черные столбцы – лица без болезней сердца, белые столбцы – лица с болезнями сердца.
125
Тавровская Т.В. :: Велоэргометрия :: 2007
Рисунок 12. Оценка физического состояния (Aerobic Fitness Norms) по уровню МПК (мл/мин/кг) для женщин (вверху) и мужчин (внизу). Цитируется по [87].
Примечание: по горизонтали – возраст, по вертикали – МПК в мл/мин/кг; excellent – превосходное, very good – очень хорошее, good – хорошее, average –среднее, fair –посредственное, poor – плохое, very poor – очень плохое.
126