6 курс / Кардиология / Амбулаторное_наблюдение_больных_гипертонической_болезнью_в_условиях

ДЕПАРТАМЕНТ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

СУРГУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ХМАО

_________________________

Кафедра терапии

Л.П. Ефимова

АМБУЛАТОРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

Методические рекомендации

2-е издание, дополненное

Сургут Издательство СурГУ

2006

1

Ефимова, Л. П. Амбулаторное наблюдение больных гипертонической болезнью в условиях Севера : метод, рекомендации / Л. П. Ефимова ; Сургут, гос. ун-т. - 2-е изд., доп. - Сургут : Изд-во СурГУ, 2006. - 39 с.

Методические рекомендации соответствуют разделу кардиология (номер специальности 14.00.06) дисциплин «госпитальная терапия» и «поликлиническая терапия» по государственному образовательному стандарту высшего образования для подготовки врачей-лечебников.

Рассмотрены вопросы диагностики и лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях, диспансеризация с учетом региональных особенностей, статистический учет с использованием МКБ-10. Главное внимание уделено современным аспектам ведения больных, новым подходам к классификации гипертонии. Во второе издание включены материалы рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов 2004 года, результаты собственных исследований автора за период с 2002 по

2006 год.

Предназначены для студентов старших курсов медицинских вузов, врачейинтернов, клинических ординаторов, широкого круга практических врачей.

Табл. 8. Библиогр.: 6 назв.

Печатается по решению редакцией но-издательского совета Сургутского государственного университета.

Рецензенты: А.В. Шлычков, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии ФУВ Омской медицинской академии; Н.П. Дуплякина, кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии СурГУ.

©Л.П. Ефимова, 2006

©Сургутский государственный университет, 2006

2

ВВЕДЕНИЕ

Внастоящее время в центре внимания кардиологической службы, участковых врачей-терапевтов и семейных врачей находится гипертоническая болезнь (ГБ). Эта патология непосредственно связана с современной эпидемией сердечно-сосудистых заболеваний.

Во-первых, артериальная гипертензия (артериальная гипертония) в РФ, как и во всех странах с развитой экономикой, является одной из актуальных медико-социальных проблем. Это обусловлено высоким риском осложнений, широкой распространенностью и недостаточным контролем в масштабе популяции. В странах Запада АД должным образом контролируется менее чем у 30% населения, а в России у 17,5% женщин и 5,7% мужчин больных АГ. Польза от снижения АД доказана не только в целом ряде крупных, много центровых исследований, но и реальным увеличением продолжительности жизни в Западной Европе и США.

Во-вторых, ГБ - это фактор риска не только ишемической болезни сердца (ИБС), но и мозгового инсульта, сердечной и почечной недостаточности.

В-третьих, простота измерения АД - основного гемодинамического показателя ГБ, делает диагностику этой патологии у большинства больных достаточно простой, поскольку в 90-95 % случаев АГ является следствием ГБ.

Вчетвертых, арсенал эффективных гипотензивных лекарственных средств делает реально осуществимыми усилия врача по реабилитации больных ГБ.

В-пятых, известны основные факторы риска ГБ, что позволяет проводить профилактику болезни.

Кроме того, расширились возможности лечебно-профилактических учреждений в дифференциальной диагностике АГ, в аптечную сеть поступают все новые высокоэффективные гипотензивные препараты.

Однако еще не все возможности здравоохранения эффективно используются для первичной и вторичной профилактики ГБ. К сожалению, далеко не все больные с АГ получают соответствующие лечебно-профилактические рекомендации. Пока еще незначительная часть больных получает регулярно научно обоснованную терапию. Не используются в полной мере современные возможности медицинской, физической, психологической, социальной и профессиональной реабилитации больных.

Гипертоническая болезнь (ГБ) в условиях Севера часто протекает злокачественно, дает большую частоту осложнений в виде поражения органов-мишеней и представляет собой одну из частых и типичных болезней адаптации к экстремальным условиям природы и трудовой деятельности. Частота заболеваемости ГБ у приезжего населения Севера составляет около 38,6 на 1000 человек, смертность - 56,2 % от общего числа умерших от сердечно-сосудистых заболеваний. ГБ на Севере часто регистрируется именно в трудоспособном возрасте и представляет собой серьезную проблему для практического здравоохранения. Основными отягощающими факторами для течения ГБ на Севере являются:

- климатоэмоциональный стресс (особенности трудовой деятельности северян); - климатические факторы (колебания атмосферного давления, дисхронозы, тел

немагнитные колебания).

Существенным моментом в патогенезе ГБ на Севере является функциональная слабость у северян ресурсов левого желудочка сердца в результате синдрома гиподинамии левого сердца и снижения его резервного объема. «Омоложение» ГБ на Севере можно объяснить также особенностями демографической ситуации: преобладанием среди северян лиц трудоспособного возраста. Типичной чертой клиники ГБ у северян является то, что молодые пациенты не предъявляют жалоб даже при высоком уровне АД. Это можно объяснить наличием длительной адаптационной гипертензии и определенной приспособленностью организма к высокому уровню давления крови. В прогностическом плане главной клинической особенностью ГБ у северян является ее быстрое и тяжелое

течение. В это понятие входит большое число кризов, ярко выраженная

3

метеолабильность, симптомы сердечной недостаточности, неполный эффект гипотензивной терапии, снижение ударного объема левого желудочка на фоне повышенного периферического сопротивления. У северян гипертрофия левого желудочка сердца формируется уже в течение первого года существования ГБ. Затем прирост его массы идет медленно, и только в среднем через 8—10 лет она начинает вдвое превышать исходную. Поэтому считается, что на Севере смерть при ГБ наступает до того, как будут исчерпаны возможности компенсаторной гипертрофии миокарда. Умеренность гипертрофии миокарда левого желудочка объясняется также синдромом его гиподинамии. Основной патогенетической чертой «северного» варианта ГБ является то, что она имеет «двойственный» характер. То есть имеется гипертония и в малом, и в большом кругах кровообращения, что, несомненно, утяжеляет течение и прогноз заболевания.

Передний край борьбы с ГБ и реабилитации больных в условиях Севера проходит в настоящее время через службу первичного звена здравоохранения - участковых и семейных врачей. Именно от знания и умения участковых и семейных врачей активно выявлять больных ГБ, правильно осуществлять первичную и вторичную профилактику, зависит эффективность усилий, направленных на снижение заболеваемости и летальности не только при ГБ, но и при других болезнях сердечнососудистой системы.

ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Выявление и подтверждение АГ

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях».

Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лан-гом в 1948 г, соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия».

Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами («симптоматические артериальные гипертензии»). В силу того, что ГБ -гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клиникопатогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».

Диагностика АГ и методы обследования

Диагностика и обследование больных АГ проводятся в строгой последовательности, в соответствии со следующими задачами:

-определение стабильности и степени повышения АД;

-исключение симптоматической АГ или идентификация ее формы;

-оценка общего сердечно-сосудистого риска;

-выявление других факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний и клинических состояний, которые могут повлиять на прогноз и эффективность лечения;

-определение у больного той или иной группы риска;

-диагностика поражения органов-мишеней и оценка их тяжести. Диагностика АГ и последующее обследование включает следующие этапы:

-повторные измерения АД;

-сбор анамнеза;

-физикальное обследование;

- лабораторно-инструмвитальные методы исследования: более простые на первом этапе и сложные - на втором этапе обследования.

В связи со спонтанной вариабельностью АД диагноз «артериальная гипертония» должен основываться на данных многократных (не менее 2 раз, разнесенных во времени) измерений АД в различной обстановке. Оно должно проводиться трижды в положении сидя по стандартной методике после короткого (3 минуты) отдыха больного. Мы рекомендуем измерять АД при первом посещении сидя и лежа на обеих руках. АГ

4

диагностируют при значениях систолического АД более 139 мм рт.ст. и диастолического более 89 мм рт.ст. у пациентов, не принимающих антигипертензивных препаратов.

Правила измерения АД. Точность измерения АД и, соответственно, гарантия диагностики АГ, определения ее степени зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Для измерения АД имеют значение следующие условия:

Положение больного - сидя в удобной позе; рука на столе; манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба.

Обстоятельства:

•исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

•не курить в течение 30 минут до измерения АД;

•отмена приема симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

•АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. В случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная ФН или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует увеличивать до 15-30 мин.

Оснащение:

•размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности руки; для взрослых лиц применяется манжета шириной 1213 см и длиной 30-35 см (средний размер);

•столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

•для оценки уровня АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений, с интервалом не менее минуты;

при разнице >5 мм рт.ст. производят 1 дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений;

•для подтверждения повышенного уровня АД должно быть выполнено не менее двух измерений с интервалом между ними не менее недели.

Техника измерения:

•быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего САД (по исчезновению пульса);

•АД измеряется с точностью до 2 мм рт.ст.;

•снижать давление в манжете на 2 мм рт.ст. в секунду;

•уровень давления, при котором появляется 1 тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова);

•уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) — ДАД; у детей и при некоторых патологических состояниях у взрослых невозможно определить 5 фазу, тогда следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов;

•если тоны очень слабы, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью; затем измерение повторяют; не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа;

•при первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих руках. В дальнейшем измерения производят на той руке, где АД выше;

•у больных старше 65 лет, при наличии СД и у получающих антигипертензивную терапию, следует измерить также АД через 2 мин пребывания в положении стоя;

•целесообразно измерять давление на ногах, особенно у больных <30 лет; измерять АД на ногах желательно с помощью широкой манжеты (той же, что и у лиц с ожирением); фонендоскоп располагается в подколенной ямке

Измерение АД на дому. Нормальные величины АД, критерии диагностики и классификации АГ разработаны на основании уровня АД, измеренного на приеме у врача. Показатели АД, полученные в домашних условиях, могут стать ценным дополнением к

5

контролю эффективности лечения, но не могут быть приравнены к клиническим и предполагают использование других нормативов. Известно, что АД=140/90 мм рт.ст., измеренному на приеме у врача, нередко соответствует среднее АД 135/85 мм рт.ст. при измерении дома. Следует с осторожностью трактовать результаты, полученные с помощью имеющихся в настоящее время автоматических и полуавтоматических приборов для домашнего применения, которые измеряют АД на предплечье и на пальцах кисти, в связи с неточностью получаемых значений АД.

Рекомендации по сбору анамнеза у больных АГ

1.Длительность существования АГ, уровни повышения АД, наличие гипертонических кризов.

2.Диагностика вторичных форм АГ:

•семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек); наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозные заболевания почек);

•употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, кокаин, эритропоэтин, циклоспорины;

•пароксизмальные эпизоды потоотделения, головных болей, тревоги, сердцебиений (феохромоцитома);

•мышечная слабость, парестезии, судороги (альдостеронизм);

3.Факторы риска:

•наследственная отягощенность по АГ, сердечно-сосудистых заболеваний, дислипопротеидемии, сахарного диабета;

•наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, дислипопротеидемии, сахарного диабета;

•курение;

•особенности питания;

•ожирение;

•физическая активность;

•личностные особенности пациента;

4.Данные, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

•головной мозг и глаза — головная боль, головокружения, нарушение зрения, транзиторные ишемические атаки, сенсорные и двигательные расстройства;

•сердце - сердцебиение, боли в грудной клетке, одышка;

•почки - жажда, полиурия, никтурия, гематурия;

•периферические артерии - похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5.Предшествующая антигипертензивная терапия: антигипертензивные препараты, их эффективность, безопасность и переносимость.

6.Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органную патологию

Признаки вторичной АГ:

•симптомы болезни и синдрома Иценко-Кушинга;

•нейрофиброматоз кожи (может указывать на феохромоцитому);

•при пальпации увеличенные почки (поликистоз почек, объемные образования);

•аускультация области живота - шумы над областью брюшного отдела аорты, почечных артерий (стеноз почечных артерий - вазоренальная АГ);

•аускультация области сердца - грудной клетки (коарктация аорты, заболевания

аорты);

6

• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты, неспецифический аортоартериит);

Признаки поражения органов мишеней:

•головной мозг - аускультация шумов над сонными артериями; двигательные или сенсорные расстройства;

•сетчатка глаза - изменения сосудов глазного дна;

• сердце - усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, оценка симптомов ХСН (хрипы в легких, наличие периферических отеков, определение размеров печени); периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, симптомы ишемии кожи.

Лабораторные и инструментальные методы исследования Исследования, рекомендуемые обязательно:

•общий анализ крови и мочи;

•содержание в плазме крови глюкозы (натощак);

•содержание в сыворотке крови ОХС, ХС ЛВП, ТГ, креатинина, мочевой кислоты,

калия;

•ЭКГ;

•исследование глазного дна;

•ЭхоКГ*.

Дополнительно рекомендуемые исследования:

•рентгенография грудной клетки;

•УЗИ почек и надпочечников;

•УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий;

•СРВ в сыворотке крови;

•анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии;

•определение микроальбуминурии (обязательно при наличии сахарного диабета).

Углубленное исследование:

•осложненная АГ - оценка функционального состояния мозгового кровотока, миокарда, почек; выявление вторичных форм АГ - исследование в крови концентрации альдостерона,

кортикостероидов, активности ренина;

•определение катехоламинов и их метаболитов в суточной моче;

•брюшная аортография;

•КТ или МРТ надпочечников и головного мозга. Примечание: * - проводится там, где есть возможность

Таблица 1. Классификация уровней АГ (мм рт.ст.)

Примечание: если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, уровню АД присваивается более высокая категория.

Однако по мере накопления эпидемиологических данных об абсолютном большинстве сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с небольшим повышением АД и наличии риска их развития даже при колебаниях АД в пределах нормы стало очевидно, что четко разграничить нормальное и патологическое АД невозможно. Поэтому уровень АД можно расценивать лишь как вспомогательный показатель при оценке тяжести заболевания и риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

7

Таким образом, прогноз у больных АГ зависит не только и не столько от уровня АД. Не меньшее значение имеют сопутствующие факторы риска, а также степень вовлечения в процесс органов-мишеней и ассоциированные клинические состояния. С учетом этих данных разработана стратификация риска - оценка вероятности развития у больных осложнений АГ, позволяющая оценить индивидуальный прогноз (чем выше риск, тем он хуже) и выделить группы для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Таблица 2 Тактика при выявлении АГ (на этапе кабинета доврачебного осмотра)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ПОЛИКЛИНИКЕ

После выявления АГ у пациента терапевт поликлиники должен уточнить диагноз, так как повышение АД наблюдается в качестве ведущего симптома при различных заболеваниях. Дифференциально-диагностическое обследование позволяет выявить вторичную АГ у 10-18% больных. Причину АГ не удается выявить более чем у 90% лиц с повышенным АД. В таких случаях выставляется диагноз ГБ, или эссенциальной гипертензии.

Ниже приведены основные принципы, исходя из которых проводится дифференциальная диагностика АГ в поликлинике.

1. Диагноз устанавливается только путем исключения вторичных АГ, так как патогномоничных ГБ-симптомов не существует, нередко неосложненная болезнь протекает бессимптомно.

2.Жалобы больных при любых формах АГ могут быть одинаковыми. В условиях Севера следует особое внимание обратить на жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти и работоспособности. Эти признаки прогностически неблагоприятны в плане цереброваскулярных осложнений. Данные больных в обязательном порядке показаны транскраниальная допплерография и ультразвуковое допплеровское исследование (УЗДГ) брахиоцефальных сосудов.

3.Из анамнестических сведений у женщин важны такие факты, как особенности развития АГ, протеинурия во время беременности. Снижение ранее увеличенного АД у беременных дает повод заподозрить генетическую АГ, обусловленную врожденным дефектом биосинтеза кортикостероидов.

4.Во время первого осмотра пациента необходимо измерять АД на двух руках в положении сидя и лежа. Значительная асимметрия свидетельствует чаще о вторичном характере АГ.

5. Для отличия ГБ I стадии от нейроциркуляторной дистонии, выявления

8

«кабинетной АГ», или «АГ на белый халат», целесообразно амбулаторное 24-часовое мониторирование давления.

6.При выявлении симпатико-адреналовых кризов не следует преждевременно диагностировать феохромоцитому: пароксизмальная форма АГ может наблюдаться при любом виде гипертешии, особенно при гипоталамическом синдроме, нефрогенной и лекарственной АГ.

7.Все больные с неосложненной стабильной диастолической АГ нуждаются в тщательном лабораторно-инструментальном обследовании для выяснения причины повышенного АД и выбора метода лечения - хирургического или медикаментозного. Своевременная диагностика хирургически курабельной АГ может привести к полному выздоровлению больного.

8. Внезапное начало АГ с установившимися сразу высокими цифрами АД характерно для вторичной АГ.

9. При стабильной диастолической АГ, у молодых больных необходимо исключить патологию почек, почечных артерий и коарктацию перешейка аорты.

Стабильная диастолическая АГ, возникшая впервые у лиц старше 50 лет, часто является симптомом атеросклеротического поражения ветвей дуги аорты и почечных артерий. Таким больным необходимо цветное дуплексное картирование почечных артерий.

Всем больным с АГ, выявленной впервые, необходимо провести в поликлинике ряд исследований: клинический анализ крови, анализ мочи, анализ крови на содержание ХС, Р-ЛИПОпротеидов, триглицеридов, глюкозы, креатинина, мочевой кислоты, К и Mg, снять ЭКГ, провести рентгеновское исследование грудной клетки (обратив особое внимание на состояние дуги аорты), проконсультировать больного с невропатологом и окулистом. Провести УЗИ органов брюшной полости, обратив особое внимание на почки и надпочечники, эхо-кардиографию.

Пациентам со стабильной неосложненной АГ, а также с лабильной АГ (по показаниям) следует определить степень бактериурии (посев мочи), исследовать содержание К и Na в суточной моче, выполнить экскреторную урографию, допплерографию экстракраниальных артерий. Исследуются активность ренина и концентрация альдостерона в плазме крови, проба Реберга, анализ мочи на микроальбуминурию. Больные, особенно молодого возраста, со стойкой АГ обследуются также по этой программе.

Практически пациенты с неосложненной АГ не нуждаются в госпитализации.

Только 15% больных в возрасте до 60 лет госпитализируются в специализированные отделения для сложных инструментальных и биохимических исследований (аортография, биопсия почек и др.). При дифференциальной диагностике необходимо прежде всего исключить патологию почек (хронический пиелонефрит и гломеруло-нефрит), затем стеноз почечной артерии, альдостерому и нейрогенную АГ. Сведения о перенесенных закрытых травмах черепа и туловища дают возможность заподозрить нейрогенную постконтузионную АГ, а также нефрогенную АГ, развившуюся в период травмы (паранефральная гематома).

Особое внимание при сборе анамнеза следует уделить воздействию лекарств и экзогенных веществ, таких как контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды, симпатомиметики, включая капли, мази.

Наследственная отягощенность является важным фактором риска развития ГБ. Именно терапевт поликлиники выявляет семейные случаи АГ. Семейная ГБ - это первичная АГ, развившаяся у лиц до 50 лет при наличии в семье среди родственников 1-й степени родства 2-х и более больных с повышенным АД. Семейная ГБ (25-30% от общего числа больных ГБ) протекает более тяжело, с осложнениями (мозговой инсульт, инфаркт миокарда); стабилизация высокого АД происходит быстрее. Кроме того, необходимо выяснить образ жизни пациента (употребление жиров, соли, алкоголя, курение, физическую активность метеочувствительность). При первом посещении каждому

9

больному измеряют рост, вес, окружность талии, окружность бедра, рассчитав индекс массы тела и индекс талии, бедра. Массу тела больного контролируют в динамике наблюдения.

Факторы, влияющие на прогноз; оценка общего сердечно-сосудистого риска

Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний (табл. 3).

Таблица 3 Критерии стратификации риска

Таблица 4. Стратификация риска у больных АГ

10