6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii_3_obnovleno_29_08_20
.pdfКузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Квинтэссенция кардиологии (сборник конспектов)
Издание 3
Кузьмичев Кирилл Владимирович
Н. Новгород – 2020 г.
1
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Оглавление
Предисловие |
3 |
|
|
Введение. Понятие о сердечно-сосудистом континууме и метаболическом синдроме |
7 |
|
|
Артериальная гипертензия |
8 |
|
|
Атеросклероз |
13 |
|
|
ИБС |
16 |
|
|
Хронические коронарные синдромы |
17 |
|
|
Стабильная стенокардия напряжения |
17 |
|
|
Острый коронарный синдром |
21 |
|
|
Острый коронарный синдром без подъема ST |
21 |
|
|
Острый коронарный синдром (острый инфаркт миокарда) с подъемом ST |
25 |
|
|
Осложнения инфаркта миокарда |
29 |
|
|
Нарушения ритма и проводимости в остром периоде инфаркта миокарда |
30 |
|
|
Фибрилляция предсердий |
32 |
|
|
Тромбоэмболия легочной артерии |
35 |
|
|
Перикардиты |
39 |
|
|
Дресслера синдром |
41 |
|
|
Миокардиты |
42 |
|
|
Кардиомиопатии |
44 |
|
|
Гипертрофическая кардиомиопатия |
45 |
|
|
Дилатационная кардиомиопатия |
46 |
|
|
Инфекционный эндокардит |
47 |
|
|
Острая ревматическая лихорадка |
52 |
|
|
Состояния, ассоциированные с дефектами в структуре сердца |
54 |
|
|
Приобретенные пороки сердца |
54 |
|
|
Механические осложнения инфаркта миокарда |
56 |
|
|
Хроническая сердечная недостаточность |
57 |
|
|
Острая сердечная недостаточность |
61 |
|
|
Клиническая фармакология основных кардиологических препаратов |
65 |
|
|
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы |
65 |
|
|
Блокаторы медленных кальциевых каналов |
66 |
|
|
Бета-адреноблокаторы |
67 |
|
|
Диуретики |
68 |
|
|
Список важнейших препаратов, используемых в кардиологии |
69 |
|
|
2
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Предисловие
Данное пособие является плодом трудов студента, желающего как самому разобраться в изучаемой теме, так и донести до читателя современную информацию по заболеваниям сердечно-сосудистой системы в максимально кратком, но вместе с тем полном, последовательном и структурированном виде. Пособие предназначено для студентов старших курсов, поэтому оно не содержит самоочевидных, по мнению автора, вещей, однако акцентирует внимание на критериях диагностики и актуальном (на момент публикации) лечении.
Автор не преследует коммерческих целей и свободно распространяет конспекты, основанные на общедоступных рекомендациях (в основном европейских).
Предисловие ко 2ому изданию
Не прошло и 2 недель после выпуска методички, как в конце августа 2019 года в свет вышли новые рекомендации ESC, в частности по хроническим коронарным синдромам, дислипидемиям и тромбоэмболии легочной артерии, внесшие некоторые коррективы в понимание данных состояний. Настоящее издание учитывает эти изменения, предоставляя возможность ознакомиться с новыми тенденциями. Также переработан раздел по лечению приобретенных пороков в соответствии с рекомендациями ESC 2017 года по клапанной болезни сердца.
Предисловие к 3ему изданию
Добавлены разделы по клинической фармакологии базовых групп кардиологических препаратов, внесены правки в таблицу с препаратами. Внесены основные изменения в разделы по ОКСбпST и ФП согласно рекомендациям ESC 2020, после их выхода на русском языке данные разделы будут дополнительно уточнены.
3
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology) |
||
Список сокращений |
||
|
|
|
BNP – мозговой натрий-уретический пептид |
|
ОГН – острый гломерулонефрит |
C-РБ – C-реактивный белок |
|
ОИМ – острый инфаркт миокарда |
ESC – Европейское общество кардиологов |
|
ОКС – острый коронарный синдром |
i GP IIb/IIIa – ингибитор гликопептидных |
|
ОЛЖН – острая левожелудочковая |
рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов |
|
недостаточность |
Ig – иммунноглобулин |
|
ОПЖН - острая правожелудочковая |
iPCSK9 – ингибитор пропротеиновой |
|
недостаточность |
конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 |
|
ОПП – острое почечное повреждение |
N – норма |
|
ОРЛ – острая ревматическая лихорадка |
NP – натрий-уретические пептиды |
|
ОСН – острая сердечная недостаточность |
NT-proBNP – N- концевой предшественник |
|
ОТ – окружность талии |
мозгового натрий-уретического пептида |
|
ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная |
PANDAS – синдром, развивающийся у детей |
|
компьютерная томография |
после стрептококковой инфекции |
|
ОХС – общий холестерин |
Rg-огк – рентгенография грудной клетки |
|
ПАК – парентеральный антикоагулянт |
TAVI – транскатетерная имплантация |
|
ПД – пульсовое давление или петлевой |
аортального клапана |
|
диуретик |
Tn – тропонины |
|
ПЖ – правый желудочек |
WPW – Вольфа-Паркинсона-Уайта синдром |
|
ПИКС – постинфарктный кардиосклероз |
Σ – сумма |
|
ПОМ – поражение органов-мишеней |
ω-3 ПНЖК – ω-3 полиненасыщенные жирные |
|
ПООГ – поражение органов, обусловленное |
кислоты |
|
гипертензией |
ААП – антиаритмические препараты |
|
ППС – приобретенный порок сердца |
АБ – альфа-адреноблокатор |
|
ПЭ – предсердная экстрасистолия |
АВРТ – AV-реципрокная тахикардия |
|
ПЭТ – позитронно-эмиссонная компьютерная |
АГ – артериальная гипертензия или антигены |
|
томография |
АГТ – антигипертензивная терапия |
|
РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая |
АД – артериальное давление |
|
система |
АК – аортальный клапан |
|
РЧА – радиочастотная катетерная аблация |
АКС – ассоциированные клинические |
|
С. – симптом |
состояния |
|
САД – систолическое артериальное давление |
АМКР – антагонисты минералкортикоидных |
|
сАК – стеноз устья аорты |
рецепторов |
|
САС – симпатоадреналовая система |
АРНИ – ангиотензина рецепторов и |
|
СГХС – семейная гиперхолестеринемия |
неприлизина ингибитор |
|
СД – сахарный диабет |
АС – атеросклероз |
|
СКАД – самоконтроль артериального давления |
АсАТ/АлАТ – аспартатаминотрансфераза / |
|
СКВ – системная красная волчанка |
аланинаминотрансфераза |
|
СКФ – скорость клубочковой фильтрации |
АСК – ацетилсалициловая кислота |
|
С-м – синдром |
АФС – антифосфолипидный синдром |
|
СМАД – суточное мониторирование |
АЧТВ – активированное частичное |
|
артериального давления |
тромбопластиновое время |
|
сМК – стеноз отверстия митрального клапана |
Б. – болезнь |
|
СН – сердечная недостаточность |
ББ – бета-адреноблокаторы |
|
СНСАД – степень ночного снижение |
б/х – биохимия |
|
артериального давления |
|
|
|
|
4 |
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology) |
||
|
|
|
БА – бронхиальная астма |
|
СОЭ – скорость оседания эритроцитов |
БКК – блокаторы кальциевых каналов L-типа |
|
СПВ – скорость пульсовой волны |
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса |
|
ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания |
БНПГ – блокада ножек пучка Гиса |
|
ССК – сердечно-сосудистый континуум |
БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина |
|
ССН – стабильная стенокардия напряжения |
БЭБ – бронхоэктатическая болезнь |
|
ССО – сердечно-сосудистые осложнения |
ВАБК – внутриаортальная баллонная |
|
ССР – сердечно-сосудистый риск |
контрпульсация |
|
СССУ – синдром слабости синусового узла |
ВГН – верхняя граница нормы |
|
сТК – стеноз отверстия трикуспидального |
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника |
|
клапана |
ВПС – врожденные пороки сердца |
|
ТГ – триглицериды |
ВСС – внезапная сердечная смерть |
|
ТД – тиазидный диуретик |
ВТЭ – венозный тромбоэмболизм |
|
ТИА – транзиторная ишемическая атака |
ВЭМ – велоэргометрия |
|
ТК – трикуспидальный клапан |
ГИ – геморрагический инсульт |
|
ТЛТ – тромболитическая терапия |
ГК – гипертонический криз |
|
ТП – трепетание предсердий |
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия |
|
ТпД – тиазидоподобный диуретик |
ГКС – глюкокортикостероиды |
|
ТЭЛА- тромбоэмболия легочной артерии |
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка |
|
УЗДГ – ультразвуковая доплерография |
ГЛТ – гиполипидемическая терапия |
|
УЗИ – ультразвуковое исследование |
ГМ – головной мозг |
|
УФ – ультрафильтрация |
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная |
|
ФВ – фракция выброса |
болезнь |
|
ФДГ – фтордезоксиглюкоза |
Д – диуретики |
|
ФЖ – фибрилляция желудочков |
ДААТ – двойная антиагрегантная терапия |
|
ФК – функциональный класс |
ДАД – диастолическое артериальное давление |
|
ФП – фибрилляция предсердий |
дАК – дигидропиридиновые антагонисты |
|
ФР – факторы риска |
кальция |
|
ХБП – хроническая болезнь почек |
ДАТТ – двойная антитромботическая терапия |
|
ХГН – хронический гломерулонефрит |
ДЗСТ – диффузные заболевания |
|
ХКС – хронический коронарный синдром |
соединительной ткани |
|
ХМ-ЭКГ – холтеровское мониторирование |
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия |
|
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь |
ДЛЖ – дисфункция левого желудочка |
|
легких |
ЖТ – желудочковая тахикардия |
|
ХС – холестерин |
иАПФ – ингибиторы ангиотензин- |
|
ХСН – хроническая сердечная |
превращающего фермента |
|
недостаточность |
ИБС – ишемическая болезнь сердца |
|
ЦВБ – цереброваскулярные болезни |
ИВЛ – искусственная вентиляция легких |
|
ЦВД – центральное венозное давление |
ИИ – ишемический инсульт |
|
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство |
ИКАГ – ингибиторы карбангидразы |
|
ЧМК – чрескожная митральная |
ИКД – имплантируемый кардиовертер- |
|
комиссуротомия |
дефибриллятор |
|
ЧПЭ – чреспищеводная эхокардиография |
ИМ – инфаркт миокарда |
|
ЧПЭС – чреспищеводная электростимуляция |
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого |
|
ЧСС – частота сердечных сокращений |
желудочка |
|
ЭКВ – электрокардиоверсия |
ИМТ – индекс массы тела |
|
ЭКГ – электрокардиограмма |
ИЭ – инфекционный эндокардит |
|
ЭКС – электрокардиостимулятор |
|
|
|
|
5 |
|
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology) |
|
|
|
|
КАГ – коронарная ангиография |
|
ЭНК – эндокардит нативных клапанов |
КДР – конечно-диастолический размер |
|
ЭОС – электрическая ось сердца |
КОК – комбинированный оральный |
|
ЭПК – эндокардит протезированных клапанов |
контрацептив |
|
ЭхоКГ – эхокардиография |
КМП – кардиомиопатия |
|
ЮГА – юкстагломерулярный аппарат |
КСР – конечно-систолический размер |
|
|
КТ – компьютерная томография |
|
|
КФК – креатинфосфокиназа |
|
|
КШ – коронарное шунтирование |
|
|
ЛА – легочная артерия |
|
|
ЛГ – легочная гипертензия |
|
|
ЛЖ – левый желудочек |
|
|
ЛП – левое предсердие или липопротеин |
|
|
ЛП(а) – липопротеин a |
|
|
ЛПВП – липопротеины высокой плотности |
|
|
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс |
|
|
ЛПОНП – липопротеины очень низкой |
|
|
плотности |
|
|
ЛПНП – липопротеины низкой плотности |
|
|
ЛППП – липопротеины промежуточной |
|
|
плотности |
|
|
МАУ – микроальбуминурия |
|
|
МЖП – межжелудочковая перегородка |
|
|
МК – митральный клапан |
|
|
МНО – международное нормализованное |
|
|
отношение |
|
|
МРТ – магнитно-резонансная томография |
|
|
МСКТ – мультиспиральная компьютерная |
|
|
томография |
|
|
нАК – недостаточность аортального клапана |
|
|
ндАК – недигидропиридиновые антагонисты |
|
|
кальция |
|
|
НМГ – низкомолекулярный гепарин |
|
|
нМК – недостаточность митрального клапана |
|
|
НОАК – новые оральные антикоагулянты |
|
|
НПВ – нижняя полая вена |
|
|
НПВС – нестероидные |
|
|
противовоспалительные препараты |
|
|
НС – нестабильная стенокардия |
|
|
НТГ – нарушение толерантности к глюкозе |
|
|
нТК – недостаточность трикуспидального |
|
|
клапана |
|
|
НТЭ – небактериальный тромбэндокардит |
|
|
НФГ – нефракционированный гепарин |
|
|
ОАК – общий анализ крови или оральный |
|
|
антикоагулянт |
|
|
ОАМ – общий анализ мочи |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Введение Понятие о сердечно-сосудистом континууме и метаболическом синдроме
«Мне все больше и больше представляется очевидным, что сочетание гипертонической болезни с атеросклерозом и связанной с ним коронарной недостаточностью настолько часто встречается в практике и так преобладает над "чистыми" формами, что возникает задача рассматривать эти патологические состояния не только в их типичном изолированном виде, но и в часто встречающемся комплексе»
А.Л. Мясников "Гипертоническая болезнь и атеросклероз", 1965.
ССК – цепь последовательных событий от воздействия ФР до развития застойной СН и смерти
пациента (термин предложен V. Dzau и E. Braunwald в 1991 году). |
|
|
|
|
|||||||||||||
Схема ССК: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АС |
→ |
|
ХКС |
|
→ |
Тромбоз |
→ |
|
|
ОИМ |
|
→ |
|
аритмия |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
α ССК - ФР |
→ |
|
активация РААС |
→ |
|
|
некроз |
|
→ |
ω ССК - смерть |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
↑ |
|
|
↓ |
|
|
↓ |
↓ |
↑ |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
ГЛЖ |
|
|
→ |
ремоделирование |
|
|
→ |
|
ХСН |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФР ССЗ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные |
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительные |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Немодифицируемые |
|
Модифицируемые |
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Курение |
|
|
|
|
Гиперфибриногенемия |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Пол (мужской) |
|
|
|
Гиподинамия |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрессы |
|
|
|
|
Гипергомоцистеинемия |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Возраст |
|
Артериальная гипертензия |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Атерогенная дислипидемия |
|
|
|
|
Гиперурикемия |
||||||||||
(в т.ч. ранняя менопауза) |
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Хроническая гипергликемия |
|
|
|
|
Повышение ЛП(а) |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Употребление NaCl >5 г/сут |
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
Наследственность |
|
Злоупотребление алкоголем |
|
|
|
|
Повышение C-РБ |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Ожирение |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АГ, хроническая гипергликемия и атерогенная дислипидемия редко встречаются изолированно. Эти состояния, объединенные общими патогенетическими звеньями в виде абдоминального ожирения и инсулинорезистентности, составляют суть метаболического синдрома и оказывают значительное потенцирующее влияние на ССР.
МС – синдром, характеризующийся нарушением углеводного, липидного, пуринового обмена и развитием АГ, в основе которого лежит абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.
Диагноз МС может быть установлен при наличии основного критерия и хотя бы 2 дополнительных:
Дополнительные
АГ ≥140/90 mmHg
ЛПНП ≥3 mM/l
ТГ ≥1,7 mM/l
ЛПВП <1 mM/l (м) и <1,2 mM/l (ж)
Гипергликемия натощак
НТГ
Таким образом, остановка или замедление продвижения пациента по ССК зависит от раннего выявления ФР и их коррекции, в особенности компонентов МС, резко увеличивающего вероятность развития ССЗ атеросклеротического генеза.
7
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Артериальная гипертензия
АГ – стойкое повышение САД ≥140 mmHg и/или ДАД ≥90 mmHg. Классификация АГ:
1.Первичная (эссенциальная, гипертоническая болезнь) – не связана с наличием известных в современных условиях причин.
2.Вторичная (симптоматическая) – связана с наличием идентифицированной причины. Стойкое повышение АД вызывает морфофункциональные изменения в определенных органах: сердце, почках, головном мозге, сетчатке и периферических артериях. Ранее использовавшийся термин «поражение органов-мишеней» заменен на более точный и корректный «ПООГ». Классификация стадий АГ:
Стадия |
|
Характеристика |
|
|
|
|
|
I |
|
Нет поражения органов, обусловленного гипертензией |
|
|
|
|
|
|
|
Бессимптомное поражение органов, обусловленное гипертензией |
|
|
1. |
Сердце (ГЛЖ) |
|
|
-ЭКГ: |
||
|
Индекс Соколова-Лайона (SV1+RV5/V6) >35 мм или |
||
|
RaVL ≥11 мм; |
||
|
Корнельский показатель (RaVL+SV3) >20 мм (ж) и >28 мм (м) или |
||
|
Корнельское произведение ((RaVL+SV3) [мм]*QRS [мс]) >2440 мм*мс |
||
|
-ЭхоКГ: |
||
|
ИММЛЖ >95 г/м2 (ж) и >115 г/м2 (м) (для N ИМТ, расчет на площадь поверхности |
||
II |
тела) или >47 г/м (ж) и >50 г/м (м) (расчет на рост) |
||
2. |
Сосуды |
||
|
|||
|
-СПВ >10 м/с |
||
|
-ЛПИ <0,9 |
||
|
-ПД (у пожилых) ≥60 mmHg |
||
|
3. |
Почки |
|
|
-ХБП С3 (умеренная, СКФ 30-59 мл/мин/1,73м2) |
||
|
-МАУ 0,03-0,3 г/сут или альбумин/креатинин 30-300 мг/г (3,4-34 мг/моль) |
||
|
4. |
Сетчатка (в рекомендациях ESC 2018 находится в рубрике ПООГ) |
|
|
-Выраженная ретинопатия (геморрагическая или экссудативная, отек зрительного |
||
|
нерва) |
||
|
|
|
|
|
|
Ассоциированные клинические состояния |
|
|
1. |
ЦВБ |
|
|
-Ишемический инсульт |
||
|
-Геморрагический инсульт |
||
|
-ТИА |
||
|
2. |
ИБС |
|
III |
-ИМ |
||
-Стенокардия |
|||
|
|||
|
-Коронарная реваскуляризация |
||
|
3. |
Наличие атероматозных бляшек при визуализации |
|
|
4. |
Заболевания периферических артерий |
|
|
5. |
СН (в т.ч. СНсФВ) |
|
|
6. |
ФП |
|
|
7. |
ХБП ≥C4 (тяжелая и терминальная, СКФ <30 мл/мин/1,73м2) |
|
|
|
8 |
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Классификация уровней АД:
|
|
АД |
|
САД, mmHg |
|
|
|
|
ДАД, mmHg |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N |
|
120-129 |
|
|
|
|
|
80-84 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокое N |
|
130-139 |
|
|
|
|
|
85-89 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и/или1 |
|
|
|
|
|
|
|
АГ 1 степени |
|
140-159 |
|
|
|
90-99 |
|
|
||
|
|
АГ 2 степени |
|
160-179 |
|
|
|
|
|
100-109 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АГ 3 степени |
|
≥180 |
|
|
|
|
≥110 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИСАГ |
|
≥140 |
|
и |
|
<90 |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
1-АД классифицируется по значению, попадающему в наибольшую степень. |
|
|
|
|||||||||
Стратификация риска АГ: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Критерий |
|
АГ 1 степени |
АГ 2 степени |
|
АГ 3 степени |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 ФР |
|
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
|
|
1-2 ФР |
|
2 |
|
|
3 |
|
|
3 |
|
|
|
|
≥3 ФР |
|
3 |
|
|
3 |
|
|
3 |
|
|
ПООГ, ХБП С3, СД |
|
3 |
|
|
3 |
|
|
4 |
|
|
||
|
|
без ПОМ |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АКС, ХБП ≥C4, СД с |
|
4 |
|
|
4 |
|
|
4 |
|
|
||
|
|
ПОМ |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФР, влияющие на прогноз АГ (используются для стратификации риска): |
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Модифицируемые |
Не модифицируемые |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Курение |
Пол (мужской) |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Дислипидемия (повышение ОХС и ЛПНП) |
Возраст (>65 (ж), >55 (м)) |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
СД (хроническая гипергликемия) |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Гиперурикемия |
Семейный анамнез ранних ССЗ |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Избыточная масса тела или ожирение |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Гиподинамия |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
Семейный анамнез ранней АГ |
|
||||||||
Психологические и социально-экономические |
|
|||||||||||
|
|
факторы |
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
ЧСС в покое >80 уд/мин |
Ранняя менопауза |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Классификация вторичных АГ: |
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Группа |
|
|
|
|
Заболевания |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||||||
нефрогенные |
|
Ренопаренхиматоз |
|
ОГН и ХГН, поликистоз почек, хронический пиелонефрит, амилоидоз |
||||||||
|
ные |
|
почек, диабетическая нефропатия |
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Реноваскулярные |
|
АС почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, гипоплазия |
||||||||
|
|
|
почечных артерий, тромбоэмболия и васкулит |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Нарушение оттока |
|
гидронефроз, аномалии мочевыводящих путей, рефлюкс-нефропатия |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
Эндокринные |
|
болезнь и синдром Иценко-Кушинга, синдром Конна, феохромоцитома, |
||||||||
|
|
|
акромегалия, гипотиреоз, гипертиреоз, гиперпаратиреоидизм |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
||||||||||
Гемодинамические |
|
коарктация аорты, аортит, нАК, открытый Ботталов проток |
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Нейрогенные |
|
опухоли головного мозга, энцефалиты, диэнцефальный синдром |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Токсические |
|
|
|
|
алкоголь, Pb |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Лекарственные |
|
ГКС, оральные контрацептивы, эритропоэтин |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипертонический криз.
ГК – остро возникшее повышение АД (≥180/110), сопровождающееся клиническими симптомами, требующими немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения ПООГ.
9
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Классификация:
Осложненный |
|
|
|
|
|
гипертоническая ЭП |
расслаивающая аневризма |
«Неосложненный» |
|
|
|
Инсульт |
преэклампсия и эклампсия |
МЗ 2020 не рекомендует |
|
|
использовать данный термин |
ОКС |
травма головного мозга |
|
|
|
|
ОЛЖН |
прием амфетаминов, кокаина |
|
|
|
|
Диагностика:
Медицинский анамнез Неспецифичен, определяется наличием ПООГ:
-ГМ и сетчатка: головная боль, головокружение, нарушения зрения (мелькание «мушек» перед глазами), сенсорные или моторные нарушения. ТИА, инсульт, реваскуляризация сонной артерии. -Сердце: боль в прекардиальной области, одышка, сердцебиение, отеки лодыжек, синкопальные состояния. ИМ, реваскуляризация миокарда, аритмии (ФП).
-Почки: полидипсия, полиурия, никтурия, гематурия.
-Периферические артерии: похолодание конечностей, перемежающаяся хромота. Реваскуляризация периферических артерий.
Объективное обследование Позволяет вывить ПООГ:
-ГМ: сенсорные или моторные нарушения -Сетчатка: изменения глазного дна
-Сердце: нарушения ритма, акцент II тона над аортой, III и IV тоны, шумы, смещение границ относительной тупости влево, влажные хрипы в легких, отеки -Периферические артерии: ослабление вплоть до отсутствия, асимметрия пульса, похолодание
конечностей, ишемические язвы на коже, систолический шум над сонными артериями
Диагноз устанавливается на основании 2-х кратного измерения АД во время нескольких визитов ИЛИ на основании данных СМАД/СКАД. Для диагностики эссенциальной – исключить органику.
Пороговые уровни АД для диагностики:
Категория |
САД |
|
ДАД |
|
|
|
|
|
|
Офисное |
≥140 |
|
≥90 |
|
|
|
|
|
|
|
Дневное |
≥135 |
|
≥85 |
|
|
|
|
|
СМАД |
Ночное |
≥120 |
и/или |
≥70 |
|
|
|
|
|
|
Среднее |
≥130 |
|
≥80 |
|
|
|
|
|
СКАД |
≥135 |
|
≥85 |
|
Специальное обследование Необходимо для исключения органической причины АГ и верификации наличия ПООГ, а равно
уточнения стадии, стратификации риска и определения тактики лечения. По результатам СМАД выделяют следующие категории пациентов:
Категория |
СНСАД, % |
Характеристика |
|
|
|
Dipper |
10-19 |
Нормальное снижение ночного АД |
|
|
|
Non-dipper |
0-9 |
Недостаточное снижение ночного АД |
|
|
|
Over-dipper |
≥20 |
Избыточное снижение ночного АД |
|
|
|
Night-picker |
<0 |
Устойчивое повышение ночного АД |
|
|
|
СНСАД=[(САД(д)-САД(н))/САД(д)]*100% Диагностический минимум: ОАК, б/х (общетерапевтический), коагулограмма, клиренс креатинина,
ОАМ, исследование на МАУ, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек и надпочечников, Rg-огк, СМАД, офтальмоскопия.
10