6 курс / Кардиология / Kvintessentsia_kardiologii_3_obnovleno_29_08_20
.pdfКузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Острая сердечная недостаточность
ОСН – синдром, характеризующийся быстрым возникновением и/или нарастанием симптомов, связанных с острым нарушением систолической и/или диастолической функции сердца.
Причины ОСН: -Декомпенсация ХСН
-ОКС (на фоне ишемии или механических осложнений) -Гипертонический криз -Тахиаритмии
-ТЭЛА (ОСН по правожелудочковому типу) -Тяжелый острый миокардит -Тампонада сердца
-Механические причины (травмы, операции, расслоение аорты, патология клапанов) -Экстракардиальные факторы (перегрузка объемом, инфекции, ОПН, ОНМК, БА, интоксикации, операции, низкая комплаентность, передозировка лекарств)
-Состояния с высоким сердечным выбросом (тиреотоксический криз, анемия) Существует множество пересекающихся классификаций ОСН. Наиболее важные: Классификация по характеру развития ОСН:
-ОСН de novo (без предшествующей СН) -Острая декомпенсация СН (на фоне ХСН)
Классификация выраженности ОСН по Killip/Kimball (для пациентов с ОКС):
Класс |
Характеристика |
|
|
I |
Отсутствие влажных хрипов и ритма галопа |
|
|
II |
Влажные хрипы на площади <50% легочных полей или ритм галопа |
III |
Влажные хрипы на площади ≥50% легочных полей и ритм галопа |
IV |
Кардиогенный шок |
|
|
Клинико-гемодинамическая классификация Forrester/Stevenson (для пациентов с декомпенсацией):
- |
|
Сухой и теплый |
|
|
|
Влажный и теплый |
|
|
Forrester I – Норма |
|
|
|
Forrester II – Отек легких |
|
|
Гипоперфузия1 |
|
|
|
|
|
||
|
Сухой и холодный |
|
|
|
Влажный и холодный |
|
|
+ |
|
|
|
|
|
||
|
Forrester III – Гиповолемический шок |
|
|
Forrester IV – Кардиогенный шок |
|
||
|
|
|
|
|
|||
Характеристика |
|
|
- Гиперволемия2 + |
||||
1-Симптомы и признаки гипоперфузии: низкое ПД, холодные конечности, спутанность сознания, головокружение, олигоурия. Гипотензия не синоним гипоперфузии, однако гипотензия часто сопровождает последнюю; 2- Симптомы и признаки застоя: ортопноэ, повышенное венозное давление, гепатомегалия, отеки, асцит, гепато-югулярный рефлюкс.
Классификация ОСН по преимущественно пораженному желудочку:
Тип |
Характеристика |
|
|
|
|
|
Интерстициальный отек легких: диспноэ, ортопноэ, цианоз, тахикардия, |
|
|
непродуктивный кашель, усиление потоотделения. Жесткое дыхание, |
|
|
рассеянные сухие свистящие хрипы. Раздвоение и акцент II тона над ЛА. |
|
|
|
|
|
Альвеолярный отек легких: диспноэ вплоть до удушья, клокочущее дыхание, |
|
ОЛЖН |
ортопноэ, выраженный цианоз, тахикардия, кашель с отделением розовой |
|
пенистой мокроты, обильное потоотделение. Звонкая крепитация, |
||
|
||
|
множественные разнокалиберные хрипы. Глухость тонов, ритм галопа. |
|
|
Раздвоение и акцент II тона над ЛА. |
|
|
|
|
|
Истинный кардиогенный шок (крайняя степень ОЛЖН)1: см. выше + САД <90 |
|
|
mmHg + выраженная гипоперфузия и вазоконстрикция (диурез <0,5 мл/кг/ч). |
|
|
|
|
|
61 |
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology) |
|
|
|
Набухание шейных вен, с. Куссмауля (усиление набухания на вдохе), с. Плеша |
|
(гепато-югулярный рефлюкс – надавливание в области правого подреберья |
ОПЖН |
приводит к усилению набухания шейных вен), гепатомегалия, периферические |
|
отеки. Гипотензия. Систолический шум на ТК и ЛА. Расщепление и акцент II |
|
тона над ЛА (при ТЭЛА, приводящей к легочной гипертензии), ритм галопа. |
|
|
Тотальная |
ОПЖН + ОЛЖН. Преобладают симптомы и признаки ОПЖН. |
|
|
1-Строго говоря, ОПЖН также может протекать по типу кардиогенного шока, однако в этом случае не будет признаков застоя по малому кругу кровообращения. Выделяют также аритмический и рефлекторный шок.
Диагностика:
Медицинский анамнез и объективное обследование см. выше Специальное обследование
1.ЭКГ: выявление основного заболевания сердца.
2.Rg-огк: легочный венозный застой, плевральный выпот, интерстициальный/альвеолярный отек, кардиомегалия. Выявление альтернативных причин симптомов.
3.ЭхоКГ: экстренно гемодинамически нестабильным пациентам, а также с подозрением на угрожающие жизни структурные или функциональные нарушения сердечной деятельности.
4.Натрийуретические пептиды: BNP <100 пг/мл и NT-proBNP <300 пг/мл делают диагноз ОСН маловероятным.
Причины повышения натрийуретических пептидов помимо ОСН:
Кардиальные |
Экстракардиальные |
|
|
ОКС |
Пожилой возраст |
|
|
ТЭЛА |
ИИ/Субарахноидальное кровоизлияние |
|
|
Миокардит |
ХБП |
|
|
ГКМП/РКМП |
Цирроз по Чайлд-Пью C |
|
|
ВПС/ППС |
Паранеопластический с-м |
|
|
Тахиаритмии |
Тяжелые инфекции |
|
|
Ушиб сердца |
ХОБЛ |
|
|
Кардиоверсия |
Тяжелые ожоги |
|
|
Операции на сердце |
Анемия |
|
|
Легочная гипертензия |
Тяжелые метаболические нарушения |
|
|
Другие исследования для диффдиагностики основного заболевания: Tn, D-димер, ТТГ, КАГ. Диагностический минимум: ОАК, б/х (мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АсАТ/АлАТ, Na, K, ТТГ, Tn, NP), ЭКГ, ЭхоКГ, Rg-огк, ОАМ.
Дифференциальная диагностика:
Острая дыхательная |
Не характерны явления застоя (в т.ч. N ЦВД), часто снижены показатели |
||
спирометрии, |
чаще экспираторная одышка с дистанционными |
||
недостаточность |
|||
свистящими хрипами, анамнез заболевания легких (ХОБЛ, БА и др). |
|||
|
|||
|
|
|
|
Острая гиповолемия |
Нет признаков |
застоя (ЦВД снижено). Анамнез: кровотечения, |
|
инфекции с диареей, ожоги, травмы. |
|||
|
|||
|
|
||
Острая сосудистая |
Положение горизонтальное, дыхание свободное, не характерны |
||
недостаточность |
признаки застоя, резкое снижение АД. |
||
62
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Лечение:
Параллельно с непосредственной терапией ОСН должны проводиться диагностический поиск и лечение основного заболевания, приведшего к ОСН (см. соответствующие разделы):
ОКС: ранняя и полная реваскуляризация Гипертонический криз: гипотензивная терапия Аритмия: контроль ЧСС/контроль ритма Острая механическая причина: хирургическая коррекция ТЭЛА: Гепаринотерапия/ТЛТ/тромбэктомия
Дифференцированное ведение пациентов с ОСН при ОКС:
Killip |
Терапия |
|
|
|
|
I |
Не требуется |
|
|
|
|
II |
Диуретики ± вазодилататоры ± Oxygenum1 ± Morpinum2 |
|
III |
Диуретики + вазодилататоры ± Oxygenum (ИВЛ)1 ± Morpinum2 |
|
|
Истинный кардиогенный: см. Forrester IV <90mmHg |
|
IV |
Рефлекторный: Morphinum дробно (см. ОКСпST) |
|
|
Аритмический: см. нарушения ритма и проводимости в остром периоде ИМ |
|
|
|
|
1-При SpO2 <90% или PaO2 <60 mmHg до устранения гипоксемии. ИВЛ применяется, когда ДН (РаО2 <60 mmHg, РаСО2 >50 mmHg и рН <7,35) не может быть скорректирована неинвазивно; 2-При выраженном возбуждении и удушье.
ОПЖН (в т.ч. при ТЭЛА): растворы в/в ≤500 мл за 15-30 мин при нормальном или низком ЦВД, инотропы (Dobutaminum) и вазопрессоры (Noradrenalinum). Избегать уменьшения преднагрузки на ПЖ (опиоиды, вазодилататоры, диуретики). Респираторная поддержка при SpO2 <90%.
Дифференцированное ведение пациентов с острой декомпенсацией СН:
Oxygenum или ИВЛ (показания см. выше)
↓
Гиперволемия
|
|
+↓+ |
|
|
|
-↓- |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Влажный |
|
|
|
Сухой |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Адекватная перфузия |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+↓+ |
|
-↓- |
|
+↓+ |
-↓- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Влажный и теплый |
|
|
Сухой и теплый |
|
Сухой и холодный |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
↓ |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
САД >140 mmHg |
|
-↓- |
|
Коррекция |
|
Восполнение V |
||||
|
|
|
|
|
|
|
обычной терапии |
|
|
||
|
+↓+ |
|
-↓- |
|
|
|
|
Инотропы (при |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
необходимости) |
||
|
Сосудистый тип |
|
Сердечный тип |
|
-↓- |
|
|
|
|||
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Вазодилататоры |
|
Диуретики |
|
|
|
Влажный и холодный |
|
|||
|
Диуретики |
|
УФ (при |
|
|
|
↓ |
|
|
||
|
|
|
необходимости) |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
САД <90 mmHg |
|||||
|
|
|
Вазодилататоры |
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
+↓+ |
-↓- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Инотропы |
|
Вазодилататоры |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вазопрессоры (при |
|
Диуретики |
||
|
|
|
|
|
|
|
рефрактерности) |
|
Инотропы |
||
|
|
|
|
|
|
Диуретики (после коррекции) |
|
(если диуретики |
|||
|
|
|
|
|
|
Механическая поддержка (при |
|
неэффективны) |
|||
|
|
|
|
|
|
неэффективности терапии) |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
63 |
|
|
|
|
|
|
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology) |
||
Препараты, используемые для лечения ОСН и ОДСН: |
|||
|
|
|
|
Препарат |
Доза |
||
|
|
||
Группа |
МНН |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Furosemidum2 |
Стартовая: 20-40 мг болюс, до 240 мг/сут |
|
|
Torasemidum2 |
Стартовая: 10-20 мг болюс, до 200 мг/сут |
|
Диуретики1 |
Hydrochlorothiazidum3 |
50-100 мг внутрь |
|
|
Spironolactonum3 |
150-300 мг внутрь |
|
|
Acetazolamidum4 |
0,5 мг болюс |
|
|
Nitroglycerinum |
Стартовая: 10-20 мкг/мин, до 200 мкг/мин |
|
|
|
|
|
Вазодилататоры1 |
Isosorbidi dinitras |
Стартовая: 1 мг/ч, до 10 мг/ч |
|
|
|
||
Natrii nitroprussidum |
Стартовая: 0,3 мкг/кг/мин, до 5 мкг/кг/мин |
||
|
|||
|
|
|
|
|
Serelaxinum |
30 мкг/кг/сут (инфузии по 24 ч по 10 мл/ч) |
|
|
|
|
|
|
Dobutaminum5 |
2-20 мкг/кг/мин |
|
Инотропы |
Dopaminum |
3-5 мкг/кг/мин |
|
|
|
|
|
|
Levosimendanum6 |
2 мкг/кг за 10 мин; 0,05-0,2 мкг/кг/мин |
|
|
Adrenalinum7 |
1 мг болюс (реанимация); 0,05-0,5 мкг/кг/мин |
|
Вазопрессоры8 |
Dopaminum9 |
>5 мкг/кг/мин |
|
|
Noradrenalinum |
0,2-1,0 мкг/кг/мин |
|
|
|
|
|
1-Показаны при САД ≥90 mmHg; 2-Могут быть использованы более высокие (*2) стартовые дозы для пациентов с выраженными симптомами застоя; 3-Могут быть использованы как дополнение в случае рефрактерности к используемым дозам ПД; 4-Могут быть использованы как дополнение к активным диуретикам с случае алкалоза и снижения эффективности последних; 5-Препарат выбора; 6-Предпочтительный препарат, если предполагается гипотензия как результат β-блокады. Используется только в сочетании с другими инотропами в связи с вазодилатирующим эффектом; 7-Только у пациентов с рефрактерной гипотонией и для реанимации; 8-Используют при выраженной гипотонии и необходимости увеличения ОПСС. Обладают также инторопным действием; 9-В дозах >5 мкг/кг/мин проявляет вазопрессорный эффект.
Лечение с помощью устройств:
-Ультрафильтрация (УФ): рефрактерный отечный синдром, стойкая олигурия, тяжелые гиперкалиемия (К >6,5 mM/l) и ацидоз (рН >7,2), мочевина >25 mM/l и/или креатинин >300 μM/l. -Внутриаортальная балонная контрпульсация (ВАБК): перед хирургической коррекцией специфических остро возникших механических проблем, во время тяжелого острого миокардита и у отдельных пациентов с острой ишемией миокарда до, во время или после реваскуляризации. -Искусственные водители ритма: при аритмиях.
-Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): может рассматриваться в сочетании с хирургической или чрескожной эмболэктомией у пациентов с ТЭЛА и рефрактерным сосудистым коллапсом или остановкой сердца После купирования ОДСН – терапия согласно рекомендациям по ХСН.
64
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Схема каскада РААС и точки приложения действия ее блокаторов:
|
Алискирен1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кашель, отек |
|
|
↓ блокада ↓ |
|
Ангиотензиноген |
|
|
|
|
ангионевротический |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ренин |
→ |
→ |
|
↓ |
|
|
иАПФ |
|
|
|
|
↑ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ангиотензин I |
↓ блокада ↓ |
|
|
Брадикинин |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Химаза2 |
→ |
→ |
|
↓ |
← |
← |
АПФ3 |
|
→ |
→ |
|
↓ |
|
|
|
|
Ангиотензин II |
|
|
|
|
Неактивные пептиды |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
БРА |
→ блокада |
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
Рецепторы I подтипа |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вазоконстрикция |
← |
→ |
↑Альдостерон |
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
↓ |
|
ремоделирование |
|
↓ |
блокада ← |
|
АМКР |
||||||
|
↑ОПСС |
|
|
миокарда4 |
← |
Рецепторы |
|
|
|
|
||||
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
↑АД |
|
← |
|
↑ОЦК |
|
← |
Задержка Na+ и H2O, ↑экскреции K+ |
||||||
1-На данный момент исследование препарата прекращено; 2-С активацией альтернативного химазного пути может быть связан «эффект ускользания» при приеме иАПФ; 3-АПФ (кининаза II) также разрушает брадикинин, накопление которого при приеме иАПФ может привести к возникновению сухого кашля за счет активации ирритантных рецепторов легких и развитию ангионевротического отека. 4-Активация РААС – существенный фактор ремоделирования миокарда и прогрессирования ХСН. Именно поэтому блокаторы РААС являются краеугольным камнем терапии ХСН.
Характеристика иАПФ и БРА (АМКР будут отдельно рассмотрены в рубрике «диуретики»):
Основные фармакологические эффекты
Гипотензивное (смешанные вазодилататоры)
Антипролиферативное и антигипертрофическое
Нефропротективное
Антиатеросклеротическое
Урикозурическое (Losartanum)
Основные побочные эффекты |
|
Основные противопоказания |
Гипотензия |
|
Обструктивная ГКМП и тяжелый сАК |
|
|
|
Сухой кашель (иАПФ) |
|
Тяжелые нарушения функции печени (БРА) |
|
|
|
Ангионевротический отек (иАПФ) |
|
Ангионевротический отек в анамнезе |
|
|
|
Гиперкалиемия |
|
Двусторонний стеноз почечных артерий или |
|
|
стеноз артерии единственной почки |
Ухудшение функции почек (в начале терапии) |
|
|
|
|
|
Тератогенное действие на плод |
|
Беременность (II и III триместры) и лактация |
|
|
|
Лекарственные взаимодействия:
Прием НПВС снижает гипотензивный эффект иАПФ и БРА, а прием антацидов – их биодоступность. Кроме того, комбинация блокаторов РААС и НПВС у пациентов с ХБП может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек. Нерациональна комбинация иАПФ и БРА. Одновременный прием иАПФ или БРА с АМКР увеличивает риск гиперкалиемии, поэтому данная комбинация требует осторожности и контроля уровня K+ сыворотки.
Применение при заболеваниях почек и печени:
Практически все иАПФ выводятся преимущественно почками кроме: Trandolaprilum (15%), – равно через почки и печень: Fosinoprilum и Spiraprilum (50%) – коррекции дозы при ХБП не требуется. Все БРА выводятся преимущественно печенью, однако Losartanum наименее значительно (60%).
65
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция)
↓ |
↓ |
|
↓ |
|
↓ |
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дигидропиридины |
* |
Бензотиазепины |
|
** |
Фенилалкиламины |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Nifedipinum |
|
|
|
|
|
|
|
Amlodipinum |
|
|
Diltiazemum |
|
|
Verapamilum |
|
Lercanidipinum |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↓ |
|
|
|
↓ |
|
|
↓ |
|
|
|
|
|
|||
Дигидропиридиновые (дАК) |
|
|
|
Недигидропиридиновые (ндАК) |
|||
«Пульс-учащающие» |
|
|
|
|
«Пульс-урежающие» |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные фармакологические эффекты
Блокируя каналы ГМК резистивных сосудов (артериальные вазодилататоры) и снижая их тонус, ↓ОПСС и ↑коронарный кровоток – гипотензивное и антиангинальное действие.
Практически не влияют на типические |
|
Блокируя каналы типических |
кардиомиоциты и проводящую систему, |
|
кардиомиоцитов и проводящей системы, |
поэтому снижение АД может вызывать |
|
вызывают уменьшение сократимости, |
рефлекторную тахикардию через |
|
ЧСС и скорости проведения в АВ-узле |
активацию САС (наиболее характерно |
|
(отрицательные ино-, хроно-, батмо- и |
для коротких форм Nifedipinum). |
|
дромотропные эффекты). |
|
|
|
Обладают антиатерогенным и антиагрегантным эффектами.
У Ampodipinum и Verapamilum отмечено нефропротективное влияние.
Снижение давления в легочной артерии |
|
Антиаритмический эффект |
и дилатация бронхов |
|
(ААП IV класса) |
|
|
|
Основные побочные эффекты |
||
|
Гипотония |
|
Головная боль и головокружение |
||
|
|
|
Тахикардия |
|
Брадикардия |
Доброкачественные отеки лодыжек и |
|
Усугубление СССУ, СА- и АВ-блокад |
кистей (дилатация прекапилляров при |
|
СН |
неизменных посткапиллярах) |
|
Запоры |
|
|
|
Основные противопоказания и ограничения к применению
Исходная гипотония (САД <100 mmHg) и ОСН Тяжелый сАК
Выраженная печеночная недостаточность Беременность и лактация
Тахиаритмии (относительное)
Выраженная брадикардия
ОКС (ИМ и НС)
СССУ, СА-блокада, АВ-блокада II и III
Обструктивная ГКМП
WPW (и др. с доп. путями проведения) ХСНнФВ (ФВ ≤40%)
*-Диариламинопропиламины (Bepridilum) – в настоящее время не применяется; **-Дифенилпиперазины (Cinnarizinum)
– применяется при лабиринтных нарушениях, кардиологических показаний нет.
Лекарственные взаимодействия:
Нерациональна комбинация ндАК и ББ, вследствие потенцирования отрицательных эффектов на ЧСС, сократимость, возбудимость и проводимость. В то же время, комбинация дАК и ББ позволяет нивелировать влияние этих классов на ЧСС. Комбинация дАК и иАПФ или БРА позволяет избежать развития отеков за счет дилатации посткапилляров и уменьшения фильтрационного давления.
Применение при заболеваниях почек и печени:
Метаболизируются и/или выводятся печенью, ХБП не оказывает значимого влияния на кинетику.
66
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology) |
||
|
|
|
|
Бета-адреноблокаторы |
|
||
|
|
|
|
↓ |
|
↓ |
|
|
|
|
|
Селективные |
|
Неселективные |
|
|
|
|
|
Metoprololi tartras et succinas |
|
|
|
Esmololum |
|
Propranololum |
|
Bisoprololum |
|
Carvedilolum |
|
Nebivololum (высокоселективный) |
|
|
|
|
|
|
|
Основные фармакологические эффекты |
|
||
Блокируя β1-адренорецепторы, опосредуют кардиальные эффекты: вызывают уменьшение |
|||
сократимости и ЧСС – антиангинальное и гипотензивное действие, возбудимости и |
|||
проводимости – антиаритмическое действие (ААП II класса). Кроме того, блокада рецепторов |
|||
ЮГА почек угнетает секрецию ренина, оказывая дополнительное гипотензивное действие. |
|||
|
|
||
Некоторые ББ обладают вазодилатирующим свойством за счет блокады α1-адренорецепторов |
|||
(Carvedilolum) или модуляции синтеза эндотелиального релаксирующего NO (Nebivololum) |
|||
|
|
|
|
|
|
С блокадой β2-адренорецепторов |
|
Оказывают дозозависимые эффекты на |
|
связаны: ↑тонуса бронхов, беременной |
|
β2-адренорецепторы: в терапевтических |
|
матки и ЖКТ, артериол и венул; ↑уровня |
|
дозах практически не влияют на данный |
|
ЛПНП, ТГ и ↓ЛПВП; двоякое влияние |
|
подтип рецепторов. |
|
на углеводный обмен за счет ↓инсулина, |
|
|
|
↓гликогенолиза и ↓глюконеогенеза. |
|
|
|
|
|
Побочные эффекты, связанные с блокадой β2-адренорецепторов, присущи всем ББ, однако, разумеется, селективным в гораздо меньшей степени, чем неселективным:
|
Основные побочные эффекты |
|
Основные противопоказания |
|
Гипотензия |
|
Исходная гипотензия (САД <100 mmHg), |
|
Усугубление ХСН (в начале лечения) |
|
кроме стабильных больных с ХСНнФВ2, ОСН |
|
Выраженная брадикардия |
|
Выраженная брадикардия в покое |
|
Усугубление СССУ, СА- и АВ-блокад |
|
|
|
|
СССУ, СА- и АВ-блокада II-III степени |
|
|
Синдром отмены1 |
|
(кроме пациентов с ЭКС), с-м WPW |
|
Нарушение периферического кровоснабжения |
|
Катехоламиновый криз (феохромоцитома) |
|
|
|
|
|
Учащение эпизодов вариантной стенокардии |
- |
|
|
|
|
|
|
Бронхообструктивный синдром |
|
БА |
|
|
|
|
|
Спастические боли в животе |
- |
|
|
|
|
|
|
Нарушения липидного обмена |
|
Облитерирующий АС (относительное) |
|
|
|
СД (относительное) |
|
Нарушения углеводного обмена |
|
|
|
|
|
|
|
↑Тонуса матки, задержка роста плода |
- |
|
|
|
|
|
|
Снижение либидо, импотенция |
- |
|
|
|
|
|
1-Вследствие повышенной чувствительности и/или плотности β-адренорецепторов. При необходимости отмены препаратов требуется делать это постепенно. 2-Наряду с блокаторами РААС ББ являются основными препаратами для лечения ХСН. Терапевтический эффект обусловлен устранением кардиотоксического влияния катехоламинов на миокард и выводом кардиомиоцитов из гибернации. Исходная гипотония требует уменьшения стартовой дозы в 2 раза.
Лекарственные взаимодействия:
Не рекомендуется комбинировать ББ и ндАК. С осторожностью следует комбинировать ББ и ААП III класса ввиду возможного нарушения АВ-проводимости; ББ и гипогликемические препараты – ввиду возможного усиления гипогликемического эффекта последних. НПВС снижают антигипертензивный эффект ББ. Наиболее рациональны комбинации ББ с дАК или нитратами.
Применение при заболеваниях почек и печени:
Метаболизируются и/или выводятся печенью. Липо-гидрофильный Bisoprololum выводится 50/50.
67
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Диуретики
|
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Осмотические |
Ингибиторы |
Петлевые |
Тиазидные и |
Антагонисты альдостерона (K+-сберегающие) |
||
|
карбангидразы |
«Мощные» |
тиазидоподобные |
Прямые (АМКР) |
|
Непрямые |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Furosemidum |
Hydrochlorothiazidum |
Spironolactonum |
|
Amiloridum |
|
Mannitolum |
Acetazolamidum |
Indapamidum |
|
|||
|
Torasemidum |
Eplerenonum |
|
Triamterenum |
|||
|
|
|
Chlortalidonum |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
↑Осмотическое |
Блокируя КАГ, |
Ингибируют Na/K/Cl |
Блокируют |
Блокируют рецепторы |
|
Блокируют |
|
давление плазмы |
↓Na-H обмен |
котранспортер |
реабсорбцию Na и Cl |
минералкортикоидов |
|
Na-каналы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усиление выведения Na+ и H2O, увеличение диуреза, снижение ОЦК |
|
||||
|
Выводят все ионы |
Выводят K и HCO3 |
выводят K, Mg, Ca, Cl |
выводят K, Mg, Cl |
Задерживают K |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные побочные эффекты |
|
|
|
|
|
Дегидратация |
Гипераммониемия |
|
Дегидратация, в т.ч. ортостатическая гипотония |
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Гипокалиемия |
|
Гиперкалиемия |
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
Отек легких (при |
|
Гиперурикемия (особенно характерна для ТД и ТпД) |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гипохлоремический алкалоз |
|
|
|
||
|
застое в малом кругу |
Ацидоз |
Гиперхлоремический |
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Ототоксичность |
Гиперкальциемия |
|
||||
|
кровообращения) |
Камнеобразование |
ацидоз |
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Гипергликемия, ↑ЛПНП, ↑ТГ и ↓ЛПВП |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Основные противопоказания |
|
|
|
|
|
Гиповолемия, выраженные нарушения электролитного баланса, нарушение оттока мочи любой этиологии |
|
|||||
|
ОНМК (геморраг.) |
Цирроз печени |
Тяжелый сМК/сАК |
Подагра |
|
|
|
|
ОДСН |
Обструктивная ГКМП |
Гиперкалиемия |
||||
|
Мочекаменная б. |
ХБП ≥С4 |
|||||
|
Анурия при ОПП |
Анурия при ОПП |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственные взаимодействия:
Петлевые диуретики не целесообразно комбинировать с аминогликозидами и амфотерицином B ввиду усиления ото- и нефротоксического влияния, НПВС уменьшают их диуретическое действие. Комбинация калийсберегающих диуретиков с блокаторами РААС увеличивает риск гиперкалиемии. Применение при заболеваниях почек и печени:
Все диуретики выводятся преимущественно почками. При ХБП ≥С4 применение ТпД не целесообразно, K+-сберегающих – опасно (гиперкалиемия). 68
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
Список важнейших препаратов, используемых в кардиологии, и их ориентировочные дозы
Группа |
Форма |
Препарат |
Суточная доза |
||||
МНН (пад. – Nom.) |
Торговое (оригинал) |
Стандартная доза, mg |
Кратность |
||||
|
|
|
|||||
|
|
Tab. |
Captoprilum |
Капотен |
25-50 |
2-3 |
|
|
|
Tab. |
Enalaprilum |
Ренитек |
5-10-20 |
1 |
|
|
|
Amp. |
Enalaprilatum |
Энап Р |
0,125%-1ml |
PRN |
|
иАПФ |
Tab. |
Lisinoprilum |
Диротон |
2,5-5-10-20 |
1 |
||
Tab. |
Perindoprili argininum |
Престариум А |
5-10 |
1 |
|||
|
|
||||||
|
|
Tab. |
Ramiprilum |
Хартил |
2,5-5-10 |
1 |
|
|
|
Tab. |
Fosinoprilum |
Моноприл |
10-20 |
1 |
|
|
|
Tab. |
Zophenoprilum |
Зокардис |
7,5-30 |
1-2 |
|
|
|
Tab. |
Losartanum |
Лозап |
12,5-50-100 |
1 |
|
|
|
Tab. |
Valsartanum |
Диован |
40-80-160-320 |
1 |
|
|
|
Tab. |
Irbesartanum |
Апровель |
150-300 |
1 |
|
БРА |
Tab. |
Candesartanum |
Атаканд |
4-8-16-32 |
1 |
||
|
|
Tab. |
Telmisartanum |
Микардис |
40-80 |
1 |
|
|
|
Tab. |
Olmesartanum |
Кардосал |
10-20-40 |
1 |
|
|
|
Tab. |
Azilsartani medoxomilum |
Эдарби |
40-80 |
1 |
|
|
|
Tab. |
Nifedipinum |
Коринфар |
10 по 1-2 таб |
2-3 |
|
|
дАК |
Tab. |
Коринфар Ретард |
20 по 1-2 таб |
2 |
||
|
|
||||||
|
Tab. |
Amlodipinum |
Норваск |
5-10 |
1 |
||
|
|
||||||
|
|
Tab. |
Lercanidipinum |
Леркамен |
10-20 |
1 |
|
БМКК (АК) |
|
Amp. |
|
Изоптин |
0,25%-2ml |
PRN |
|
|
|
Tab. |
Verapamilum |
40-80 |
3 |
||
|
|
|
|||||
|
ндАК |
Tab. |
|
Изоптин СР 240 |
240 по 1-2 таб |
1 |
|
|
|
Tab. |
Diltiazemum |
- |
60 |
2-3 |
|
|
|
Tab. |
(пролонгированный) |
90-180 |
2 |
||
|
|
|
|||||
|
|
Tab. |
Metoprololi tartras |
Беталок |
25-50-100 |
2-3 |
|
|
|
Amp. |
0,1%-5ml |
PRN |
|||
|
|
|
|
||||
|
β1 |
Tab. |
Metoprololi succinas |
Беталок ЗОК |
25-50-100 |
1 |
|
ББ |
|
Tab. |
Bisoprololum |
Конкор (Кор) |
(2,5)-5-10 |
1 |
|
|
|
Флак. |
Esmololum |
Бревиблок |
1%-10ml |
PRN |
|
|
β1 + NO |
Tab. |
Nebivololum |
Небилет |
5 |
1 |
|
|
α1, β1, β2 |
Tab. |
Carvedilolum |
Дилатренд |
6,25-12,5-25-50 |
1 |
|
|
|
|
69 |
|
|
|
|
Кузьмичев К.В. (vk.com/quintessence_of_cardiology)
|
α1 + α2 |
Tab. |
Phentolaminum |
- |
|
|
25 |
3-4 |
|||
|
|
α1 |
Tab. |
Prazosinum |
Польпрессин |
|
|
0,5-1-2-5 |
2-3 |
||
АБ |
|
Tab. |
Doxazosinum |
Кардура |
|
|
1-2-4-8 |
1 |
|||
|
|
|
|
||||||||
|
α1 + 5-HT1A |
Caps. |
Urapidilum |
Эбрантил |
|
|
30-60-90 |
2 |
|||
|
Amp. |
0,5%-5-10ml |
PRN |
||||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Tab. |
Furosemidum |
Лазикс |
5-20-40-80-500 |
1 |
||||
|
ПД |
Amp. |
Furosemidum |
|
|
1%-2ml |
PRN |
||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Tab. |
Torasemidum |
Бритомар |
|
|
5-10 |
1 |
||
|
|
ТД |
Tab. |
Hydrochlorothiazidum |
Гипотиазид |
|
25-50-100 |
1 |
|||
|
|
Tab. |
Indapamidum |
Арифон |
|
|
1,25-2,5 |
1 |
|||
|
|
|
|
|
|||||||
Диуретики |
ТпД |
Tab. |
Chlortalidonum |
Оксодолин |
|
|
50 |
1 |
|||
ИКАГ |
Tab. |
Acetazolamidum |
Диакарб |
|
|
250 |
1 |
||||
|
|
|
|||||||||
|
АМКР |
Tab. |
Spironolactonum |
Верошпирон |
|
25-50-100 |
1 |
||||
|
Tab. |
Eplerenonum |
Инспра |
|
|
25-50 |
1 |
||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
Непрямые |
Tab. |
Amiloridum |
- |
|
|
2,5-5 |
1 |
|||
|
Комбинации |
Tab. |
Hydrochlorothiazidum |
Триампур композитум |
12,5 |
|
по 1-2 таб |
2 |
|||
|
Triamterenum |
25 |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Агонисты |
|
α2 |
Tab. |
Methyldopa |
Допегит |
|
|
250-500 |
2-3 |
||
|
|
Tab. |
Moxonidinum |
Физиотенз |
|
|
0,2-0,4 |
1 |
|||
центральных |
|
I1 |
|
|
|||||||
|
Tab. |
Rilmenidinum |
Альбарел |
|
|
1 |
1 |
||||
рецепторов |
|
|
|
|
|||||||
I1 |
+ α2 |
Tab. |
Clonidinum |
Клофелин |
0,075-0,15-0,3 |
PRN |
|||||
|
|||||||||||
Ганглиоблокаторы |
Amp. |
Azamethonii bromidum |
Пентамин |
|
|
5%-1ml |
PRN |
||||
Прямые вазодилататоры |
Amp. |
Natrii nitroprussidum |
Нанипрус |
|
|
30 |
PRN |
||||
|
|
|
Tab. |
|
- |
|
0,25-0,5-1 |
PRN |
|||
|
|
|
Amp. |
|
Перлинганит |
|
0,1%-10ml |
PRN |
|||
|
|
|
Aer. |
Nitroglycerinum |
Нитроминт |
0,4 (180 doses) |
PRN |
||||
|
Коротко- |
Aer. |
|
Нитроспрей |
0,4 (200 doses) |
PRN |
|||||
|
действующие |
Aer. |
|
Нитроспринт |
0,4 (300 doses) |
PRN |
|||||
Нитраты |
|
|
Tab. |
|
Нитросорбид |
|
|
10 |
PRN |
||
|
|
Amp. |
|
Изокет |
|
0,1%-10ml |
PRN |
||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
Aer. |
Isosorbidi dinitras |
1,25 (300 doses) |
PRN |
|||||
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
Tab. |
|
Изокет-ретард |
|
|
20-40-60 |
1-2-3 |
||
|
Длительно- |
Caps. |
|
Кардикет-ретард |
|
|
120 |
1 |
|||
|
действующие |
Tab. |
Isosorbidi mononitras |
Моночинкве |
|
|
40 |
2 |
|||
|
|
|
Caps. |
Моночинкве-ретард |
|
|
50 |
1 |
|||
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|