1 курс / История медицины / Kasymov_D_Dolgij_i_trudnyj_put'_k_vershinam_bol'shoj_xirurgii_Sumgait

Дуньямалы Касымов

Долгий и трудный путь к

вершинам большой

хирургии

(Из этой книги

несколько страниц)

«Сумгаит» изд.2004

Бесценный и несравненный труд о хирургии

Предлагаемая книга отражает в себе жизненный путь большого и опытного хирурга, выделяясь при этом по многим параметрам. Этот труд по сути своей лишен стандартных форм и написан в изысканной манере. В частности помимо оригинальности событий и фактор, данная книга представляет их обсуждение и самый широкий спектр литературных источников.

С другой стороны здесь даются самые поучительные и правильные советы хирургам, не взирая на их знание и опыт: «Если молодые хирурги допускают ошибки от нехватки практических навыков, то их маститые коллеги делают это от излишней самоуверенности».

Личная практика автора на протяжении долгих лет подтверждает, что хирургия является агрессией. Хотя мысль это не новая, однако, она руководит хирургом: малотравматичное, малоинвазивное лечение. Нынешняя эндоскопическая, лапароскопическая и работизированная хирурги основывается именно на этом направлении.

Чистая книгу, лишний раз убеждаешься в том, автор владеет богатым опытом и прошел большою школу хирургии. Так же вырисовывается его четкая позиция как энтузиаста, новатора, всестороннего и активного хирурга. При личном же знакомства с ним поражаешься его человечностью и богатой нравственностью. Доктор Дуньямалы Касымов владеет такими обширными знаниями о хирургах Азербайджана и пост советских Республик что ему смело можно присвоить «Живой истории Азербайджанской Хирургии».

Сам труд адресован не только хирургам, но и широкой аудитории медиков, которые могут почерпнуть из него обширные знания и сведения.

Нуру Юсиф оглы Байрамов,

Доктор Медицинских Наук, Прфессор.

О желчных камнях, оставшихся в холедохе в результате небрежности и невнимательности хирургов во время камневой холоцистэктомии.

Начиная со 194-й странице этой книги, я описал ошибки, допускавшиеся в хирургии, и дал объяснения, необходимые для того, чтобы молодые хирурги не повторяли этих ошибок.

В конце концов, основываясь на свой 53-летний опыт в хирургии и на монографию доктора И.Теодореску – Экзарку, я подтвердил тот факт, что хирургическая операция является агрессией по отношению к больному. Эту агрессию я подразделяю на 3 разновидности:

1. Оправданная агрессия – больной полностью излечивается

2. Неоправданная агрессия – больной излечивается от одной болезни, но приобретает новые;

3. Преступная агрессия – больной гибнет в ее результате.

Я дарю эту книгу профессору Гаджиеву Сурхаю, чтобы эти факты исследования были доведены до молодого поколения будущих хирургов в ходе лекций и чтобы подобные ошибки стали бы в хирургии невозможными.

К сожалению, такие не простительные ошибки, связанные с фактами агрессии, имеют место не только у рядовых хирургов, но и в клиниках, руководимых профессорами и даже академиками.

Но, увы, все молчали по этому поводу. Я же четко описываю допущенные грубые ошибки и довожу до широкого сведения, что такие ошибки совершаются не только по неопытности, но и иногда по небрежности. Дело в том, что моя собственная дочь 38 лет, мать двоих детей, попала в эту беду и прошла через адский мучении в месте со мной в течение 4 лет. Увидев и испытав все это, я не могу простить этого ученому – хирургу и твердо намерен до конца бороться с такими явлениями, которые исчисляются десятками. Буду делать это до конца своих дней.

В своей практике мне неоднократно приходилось проводим повторные операции и исправлять ошибки, допущенные коллегами. Подробных больных много, но им не уделяется должного внимания. Часто бывает так, что хирург, осуществляющий операцию, называет послеоперационное состояние то панкреатитом, и назначают долгосрочное консервативное лечение. Эти несчастным больным даже не назначают УЗИ, чтобы не выявилось их ошибки. Мне доводилось сталкиваться и с таким.

В рамках этой темы я хочу затронуть мучительные страдания больных, у которых не были удалены камни из желчных путей. Они в основном, испытывают сильные боли в желудке через некоторые время после еды. Такие больные успокаивает только после рвоты и с помощью инъекций обезболивающих препаратов. Кроме того, у этих больных начинается желтуха. В некоторых случаях билирубин поднимается в крови до 320 ммг, моча окрашивается в темный, а кал – в серый цвет. У таких больных бывает необходимость в повторной операции. Иногда УЗИ не выявляет камней в густой желчи в холедохе. На расширенным холедохе хирург проводит операцию обнаружив камней удалив ее накладывает супрадуоденальный билеодигестивный анастомоз.

Таким образом, больной навсегда излечивается от этой болезни. Ниже я привожу данные об одной из таких больных.

Больная Нубутат Танрывердиева, 1952 г. рождения, долгое время жаловалось на боли в правом подреберье. Лечилась с 15.03.1985 г. по 5.04.1985 г. в гастроэнтерологическом отделении Сумгаитской больницы. Получила консервативное лечение от гастрита и холецистита. По какой – то причине не прошла УЗИ. Наконец, перевелась в хирургической отделении с 23.05.1989 г. по 10.06.1989 г. В процессе обследования сделано УЗИ было найдено множество камней в желчном пузыре. По этому поводу была проведена операция 30.05.1989 г., и был удален желчный пузырь с камнями. Операцию провел заведующий хирургическим отделением Исмайлов Ф. После выписки из больница больная жаловалась на тупые боли в правом подреберье. Она получила амбулаторное лечение от панкреатита после Холоцисэктомии. Несмотря на лечение, приступообразные боли часто повторялись. Во время этих приступов в склере желтушность билирубин повышался до 170 ммг, а также часто наблюдалось потемнение мочи и посерение кала. Наконец, больная была повторно принята в хирургическое отделение и досталась мне, хотя УЗИ обследование дважды не показало наличия камней в желчных путях ( иногда такое случается – камень не виден в густой желчи). В сопровождении супруга больной мы направились в Бакинский Диагностический Центр, где по моему настоянию и с моим участием заведующим отделением УЗИ Ханкишиевой Солмаз Ханум было сделано УЗИ выявившее желчный камень в холедохе. Была повторной хирургической операции 28.02.1992 г., и был удален желчный камень величиной с горошину. Был наложен супрадуоденальный билиодичестивный анастомоз. Спустя 3 года после операции, также 30.03.2004 г. я навестил больную у нее дома. Она не жаловалась ни на что в этой связи.

Иногда УЗИ не выявляет камней в желчных путях. Причину образования камней, а также одновременное наличие панкреатита следует проверить по наличию дуодено – гастро рефлекса. Это выявляется при гастроскопии.

Иногда бывает так, что рефлекс отсутствует, а УЗИ также не выявляет камня, однако в холедохе камень есть. Например, моя дочь испытывала эти страдания на моих глазах в течение 4 лет. У нее камень был определен лишь методом магнитно-резонанской томографии.

Я хочу привлечь Ваше внимание к этой проблеме определения и извлечения камня из холедоха – проблеме, которая длилась в данном случае 4 года. Поэтому следует применять метод магнитно-резонансной томографии.

Хотя этот метод сегодня достаточно дорог, он незаменим в подобной диагностике.

О непростительных ошибках ученого-хирурга, которые не могут быть оправданы ни при каких обстоятельствах.

Обычно только сами хирурги знают собственные ошибки. Им следует информировать других хирургов – своих коллег об этих ошибках, чтобы они не повторялись и чтобы больные не испытывали осложнений в результате этих ошибок в после операционный период.

Поэтому я подробно опишу один случай для большей ясности. Больная – моя 38 –летняя дочь. У нее начались тупые боли в области желудка после еды в 1999 г. через несколько месяцев боли усилились, и гастроэнтерологом ей была назначена рентгеноскопия желудка по подозрению на язву желудка и 12 – перстной кишки, однако доктор Мусаев в диагностическом центре не нашел язвы, несмотря на лекарственную лечение и назначенную диету, боли в области желудка все усиливались. Доктор Губатов в Бакинской Бассейновой Клинике сделал гастроскопи в октябре 1999 г., но ничего не обнаружил. Он порекомендовал УЗИ и доктор Мирзоев обнаружил при этом обследовании множество желчных камней в желчном пузыре. Тогда я и наша семья решили поместить ее в Бакинскую больницу № 5 являющуюся гастроэнтерологическим Центром Азербайджана. Там ее поместили в гастроэнтерологическое отделение, руководимое академиком, затем специалист, которому я доверяю и которого очень уважаю, доктор медицинских наук, профессор Азербайджанского Медицинского Университета им. Н.Нариманова Гадиев Сурхай Исмаил оглы принял ее в хирургическое отделение в апреле 2000-го года. Он предложил провести лапароскопическую. Холоцистэктомию. Я не согласился, так как знал что такое лапароскопическая холоцистэктомия по своему опыту работы в Санкт- Петербурге.

При этом методе желчный пузырь извлекается посредством 4-х трубок, введенных в брюшную полость. Если при этом пузырь порвется, и инфицированные камни окажутся в брюшной полости, и если их не удастся собрать один за другим, тогда необходимо осуществить лапаротомию. По этому, перед тем, как делать лапароскопическую холоцистэктомия, больного предупреждают, что если этим способом не удается извлечь желчный пузырь с желчными камнями, то больному , уже находящемуся под наркозом, будет сделана лапаротомса. Я был свидетелем этого. Одна из гинекологов родильного дома у нас в Сумгаите, лежа в Бакинской Бассейновой Клинике, узнала что такое лапароскопическая холоцисэктомия, и отказались от этой операции там. Она сделала эту операцию в нашей больнице. Я верен, что пройдут10-летия от лапароскопической холоцистэктомии откажутся ввиду многочисленных недостатков, так же, как отказались от ваготомии и разного рода стваловых. SPV операций, столь популярных среди хирургов столетие тому назад, при оперировании язв желудка и 12- перстной кишки. В конце концов, моей дочери была сделана лапаротомическая холоцистэктомия в апреле. Через несколько дней больная выписалась домой. Она соблюдала полную диету некоторых время после операции.

Однако, по мере изменений в рационе, у нее снова начались боли в желудке. Эти боли все усиливались , и только рвота давала их ослабление. В последние годы даже и рвота не ослабляла боли, и приходилось применять обезболивающие препараты. С целю выявить источник боли, было проведено УЗИ обследование в клинике Лейлы Шихлинской в 2003 г., однако камни обнаружены не были. Затем была сделана гастроскопия в Бассейновой клинике. Патология желудка и 12- перстной кишки не была обнаружена. Будучи в Гяндже в августе 2003 г, больная повторно прошла УЗИ с целью выявить причины создавшегося положения. Камней в желчных путях найдено не было, а размеры панкреаса были в норме. С целью выявить причины всех этих мучений, было проведено УЗИ обследование в Диагностическом Центре в ноябре 2003 г., под руководством заведующего отделением УЗИ, доктора Ханкишиевой Солмаз – ханум. Канмей в желчных путях найдено не было, а панкреас был изменен. С целью положить конец мучениям, осмотрев Велиева Солмаз – ханум ведущий гастроэнтеролог гастроэнтерологического отделения Республиканской больницы им. Академика Мир Гасымова – поставила диагноз панкреатит, несмотря на то, что диастаза в моче составляла 64, и назначила лечение и диету. Это медикаменнтозное лечение и диета не дали никакого результата в течение месяца. По этому обратились к доктору медицинских наук, профессору Нури Юсиф оглы Байрамову, работающему в Центральной клинике министерства здравоохранения Азербайджанской Республики. Он порекомендовал пройти УЗИ обследование в этой клинике. Доктор Эйбатова Джамиля – ханум выявила тень похожую на камень, вхоледохе. Она порекомендовала обследование методом магнитно-резонанской томографии, что и было сделано.

Этим методом было доподлинно установлено наличие двух желчных камней в желчных путях. Удаление этих камней из желчных путей было рекомендовано лишь методом ERCP.

Врач клиники проводивший эту операцию сам находился в Анкаре и поэтому мы вынуждены были вылетит в Анкару.

19.03.2004 г. поступили в Анкаре высокоспециализированный госпитал гастроэнтералогии в отделение. Сделали ERCP и удалили двух камней из холедоха.

Прошло 2 месяца после операции, больная чувствует себя хорошо не соблюдая диету. Наконец после 4-х летного мучение я и моя дочь вернулись в нормальной жизни. Я семей дочерью счастливо.

Я выражаю огромную благодарность

Д.м.н. проф. Байрамову,

Врачу Эйбатовой Джамиле ханум

Врачу магнитно – резонансной томографи

Расиму Байрамову.

Врачом г.Анкары Бурхану Шахину, Еркану Парлаку, Селчук Дишибейаз, Огуз Ускудар.

Наряду с этим, я не знаю, как ты выпросишь прощение перед Богом, перед совестью, перед моим доверием как хирург (я сам большой хирург, доверял свою дочь вам) перед правосудьем и перед нанесенным мне морально и материально ущербом.

Все это проделано претендентом в академии д.м.н. проф. МУ им Н.Нариманова Гадиев Сурхай Исмаил оглы однако я уверен все в руках Всевышнего. Никто за свои злодеянии не останется без наказанным.

НЕСКОЛЬКО СЛОВ О БОЛЕЗНИ КРОНА

Будучи редким заболеванием, эта болезнь очень трудно диагнозируется. Ее можно обнаружить лишь при вскрытии трупа или при лапаротомии по поводу какой-либо болезни. Поэтому при встрече с нею необходимо распознать, точно диагностировать и принять правильные меры. В связи с этим я постараюсь как можно подробнее ознакомить вас с книгой нашего земляка профессора И.Т. Аббасова и его коллег, изданной в Бакы в 1974 г. Эта работа мне хорошо известна и является моей настольной книгой. Дело в том, что некоторые мои коллеги не обнаруживали болезнь Крона при лапаратомии и не принимали соответствующих мер, и это приводило к страданиям и смерти больных после повторных операций. Поэтому, хирург, вскрывающий брюшную полость, первым делом должен учесть возможности болезнь крона. Испытывая трудности при лапаратомии, хирург должен не колеблясь, пригласить опытных хирургов, находящихся поблизости. Этот метод применялся широко лет 15-20 назад, позволяя спасти жизнь сотням больных. Однако этого не делается в последние годы, очевидно ради сохранения собственного престижа. Поэтому, по ознакомлении с этой книгой, я представлю вашему вниманию две истории болезни и разъясню ошибки, допущенные в этих случаях.

ВВЕДЕНИЕ

В 1932г. Crohn, Ginsburg и Oppenheimer впервые подробно описали терминальный илеит, а в 1934г. Colp обнаружил аналогичные изменения в толстой кишке. Однако, еще на протяжении многих лет утвердившееся представление об этом заболевании, как изолированном поражении тонкой кишки, не подвергалось существенному пересмотру. Лишь с 1960г. после работ Lockhart-Mummery и Morson, хронические неспецифические воспалительные поражения толстой кишки стали подразделять на две самостоятельные нозологические формы – неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит, или болезнь Крона. В настоящее время установлено, что болезнь Крона может поражать любые отделы пищеварительного тракта и особенно часто тонкую и толстую кишки (В.Х. Василенко и К.И. Широкова, 1972).

Лишь начиная с 1960 г. после работ Ложкщарт-Муммерй и Морсон, хронические неспецифические воспалительные поражения толстой кишки стали подразделять на две самостоятельные нозологические формы – неспецифический язвенный колит и гранулематозный колит, или болезнь Крона. В настоящее время установлено, что болезнь Крона может поражать любые отделы пищеварительного тракта и особенно часто тонкую и толстую кишки (В.Х.Василенко и К.И.Широкова, 1972)

Рис.7 Схема локализации и частоты поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона

(собственные патологоанатомические наблюдения)

В большинстве ранних работ, посвященных терминальному илеиту, описывалось значительное увеличение лимфатических узлов в илео-цекальной области (стр. 31).

Значение нарушения кровообращения

в стенке кишки

Действительно, клиническая картина обоих заболеваний характеризуется болью в животе, иногда кишечными кровотечениями, поносом, а на операции или вскрытии обнаруживаются ограниченные участки с сужением просвета кишки и четкими границами (стр. 20).

Роль закупорки лимфатических узллов

Как известно, при региональном илеите наблюдается резкое утолщение и отек кишечной стенки, главным образом подслизистого слоя. При этом в стенке кишки, региональных лимфатических узлах и брыжейке отмечается значительное расширение лимфатических сосудов (стр.21).

Рис. 4. Терминальный илеит. Значительное утолщение стенки подвздошной кишки, поверхность слизистой оболочки бугристая с узкими язвами (стр. 28).

Рис. 5. Болезнь Крона толстой кишки (сегментарная форма). В зоне поражения просвет кишки резко сужен, кишечная стенка утолщена (стр.29).

Рис. 22. Болезнь Крона толстой кишки, тотальное поражение. Характерные изменения слизистой оболочки по типу "булыжной мостовой" (стр. 58).

Таблица 3. (стр. 106)

Частота осложнений при болезни Крона

О с л о ж н е н и я	Ч и с л о б о л ь н ы х
1. Местные:
1) перфорация стенки кишки	5
2) массивные кишечные кровотечения	2
3) острая токсическая дилатация толстой кишки	1
4) свищи	19
5) стриктуры	11
6) рак	1

Местные осложнения

Перфорация. Частота этого наиболее опасного осложнения, по данным различных авторов, весьма вариабельна. Это связано прежде всего с тем, что клиника перфорации, возникающей при болезни Крона, еще недостаточно выяснена, и ее изучение проводилось в различных по тяжести группах больных. В отечественной литературе имеется ряд работ, посвященных диагностике и лечению перфораций тонкой кишки при болезни Крона (А.Х. Ходжаков, 1965; Л.Б.Дуберман, 1966; и др.). В то же время вопрос о локализации этого осложнения в толстой кишке почти не получил освещения (стр. 106, 107).

Способы оперативных вмешательств

На первых этапах изучения болезни Крона чаще всего производилась операция, направленная на отключение пораженного отдела кишки. Выбор места наложения противоестественного ануса обусловлен распространением патологического процесса по кишечнику. Операция "выключения" хотя и является более щадящей для больного, однако остающаяся пораженная кишка может быть постоянным источником интоксикации и образования свищей (Е.С.Рысс, 1966) (стр. 217).

При лапоратомии обнаружив терминальный илеит – болезнь Крона, учитывая тяжесть больного, самый легкий выход из положения является следующая методика: тонкая кишка до поврежденного участка рассекается, конец приводящей петли анастомозируется в бок поперечной ободочной кишки. А конец пораженной болезнью Крона кишки пришивается к передней стенке живота, и получается илеостом (см. рисунок – как должно быть).

Первый больной.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ …

(некоторые необходимые заметки)

Алиев Ахмед, 68 лет

Поступил 05 мая 2003г.

Выписан 31 мая 2003г. – умер.

Больной был принят в урологическое отделение с диагнозом аденома простаты, хроническая задержка мочи, ишемическая болезнь сердца, напряженная стенокардия, послеинфарктный кардиосклероз (1997), III степень гипертонической болезни. Подкожное варикозное расширение вен на обеих ногах, тромбофлебит.

Осмотр терапевта.

Д:З: Ишемическая болезнь сердца. Послеинфарктный кардиосклероз. III степень гипертонической болезни. Хронический бронхит.

Осмотр кардиолога.

Д:З: Ишемическая болезнь сердца. Послеинфарктный кардиосклероз. III степень гипертонической болезни.

Больной после клинического, лабораторного обследования.

Д:З: Аденома простаты. Хроническая задержка мочи и т.д.

Подготовлен к операции без ультразвукового и рентгеновского обследования мочевыделительной системы.

13.V.2003г. в 10⁴⁰ – 12 ⁰⁰ Операция – мочевой пузырь вскрыт под перидуральной

270

анестезией, удалено множество камней и предстательная железа.

По окончании операции больной был помещен в отделение реанимации.

До поступления в стационар больной около месяца жаловался на боли и вздутие живота. Так как эти симптомы еще более обострились после хирургической операции удаление простата и камней мочевого пузыря.

17.III. 2003г. была проведена консультация с хирургом.

Д:З: Динамическая непроходимость кишечника и острое расширение желудка.

Было назначено консервативное лечение, и в связи с тем, что оно не помогло.

19.V.2003г. был назначен консилиум с участием заместителя главврача, зав. отделением, лечащего врача уролога и хирурга. После консилиума больному была рекомендована срочная хирургическая операция по поводу кишечной непроходимости.

Срочная операция:

19.V. 2003г. нач. 1455 зак. 1620

При лапаротомии было обнаружено 3-4 кратное расширение диаметра тонкого кишечника от трайцевой

связки до цекума. Стенка кишечника при переходе в цекум отечная и увеличена в толщине на участке, превышающем 20-30 см. В брыжейке были обнаружены точечные тромбы и увеличение лимфатических желез. Была описана классическая

форма терминального илеита, однако, он не был распознан.

Из книги "Болезнь Крона"

Значение нарушения кровообращения в стенке кишки

Действительно, клиническая картина обоих заболеваний характеризуется болью в животе, иногда кишечными кровотечениями, поносом, а на операции или вскрытии обнаруживается ограниченные участки поражения с сужением просвета кишки и четкими границами (стр. 20).

Роль закупорки лимфатических узлов

Как известно, при региональном илеите наблюдается резкое утолщение и отек кишечной стенки, главным образом подслизистого слоя. При этом в стенке кишки, региональных лимфатических узлах и брыжейке отмечается значительное расширение лимфатических сосудов (стр.21).

По их словам, обнаружив рубцы после предыдущей операции, они отделили их. И что же, этим они ликвидировали непроходимость?! В брыжейку было введено 250г. 0,5% -го раствора новокаина ввиду тромбоза брыжеечных сосудов. Ввиду наличия геморрагической жидкости в брюшной полости была поставлена дренажная трубка, и целостность брюшной стенки была восстановлена. Несмотря на это, состояние больного продолжало ухудшаться, нарастали боли в животе и сильное вздутие. Поэтому был проведен повторный консилиум.

20.V.2003г. 1000

Консилиум с участием хирургов, урологов и гастро-энтерологов и поставлен