1 курс / История медицины / Kasymov_D_Dolgij_i_trudnyj_put'_k_vershinam_bol'shoj_xirurgii_Sumgait

Д:З: Паралитическая непроходимость кишечника.

Рекомендуется продолжение консервативного лечения.

Несмотря на получение назначенного консервативного лечения, состояние больного ежедневно ухудшалось. Боли и вздутие живота становились больше. Несмотря на обильное выделение кишечной жидкости через назогастральный зонд, улучшений не наблюдалось.

31.V.2003г. 1645

Ввиду выделения кишечного содержимого через дренаж из

брюшной полости и между швами, наложенными на операционную рану

Д:З: Послеоперационный перитонит, прободение кишечника, немедленно взят на операционный стол под перидуральной анестезией.

На операционном столе у больного А.Д. 90/60мм, пульс 120 уд/мин. В перидуральную полость был введен катетер и затем 20 мл. 2% лидокаина. При обследовании больного, положенного на спину, А.Д. было 80-40 мм, а пульс не прощупывался. Больному была применена инфузия полиглюкина – 400г., дофамин 4% - 5 мл, мезатон 1% - 0,5 мл, преднизолон 30 мг. После оказания помощи у больного было невозможно измерить А.Д., не прощупывался пульс, и не были слышны сердечные тоны.

Применен закрытый массаж сердца. Кислородная вентиляция легких, дефибриляция силой 6,8 кВ несколько раз. Введен адреналин в сердце. Восстановить работу сердца не удалось.

31.V.2003г. - была зафиксирована смерть.

21 ³⁰

Мнение автора. При лечение больного урологами и хирургами были допущены грубейшие ошибки, повлекшие за собой смерть больного. Урологи взяли на операционный стол больного с диагнозом аденомы простата и хронической задержки мочи. Однако такое явление наблюдается почти у всех мужчин этого возраста.

После взятия на операционный стол были случайно обнаружены камни, что оправдывает вскрытие мочевого пузыря. Но тяжелая патология сердечно-сосудистой системы больного является противопоказанием в простатоэктомии. Операция должна была завершиться наложением эпицистостома. Кроме того, урологи не предали значения болям в животе и вздутию живота, не определили болезнь Крона и неправильно лечили. Хирурги допустили следующие грубейшие ошибки: любой хирург, вскрывавший брюшную полость, должен помнить о болезни Крона. Кишечную непроходимость, еще более обострившуюся после операции, проведенной урологами, хирурги назвали динамической непроходимостью кишечника и взяли больного на операционный стол. Описанная хирургами картина подтверждает картину болезни Крона.

Рис. 4. Терминальный илеит. Значительное утолщение стенки подвздошной кишки, поверхность слизистой оболочки бугристая с узкими язвами

Рис. 5. Болезнь Крона толстой кишки (сегментарная форма). В зоне поражения просвет кишки резко сужен, кишечная стенка утолщена

Пусть они хотя бы устыдятся, увидев эти фотографии. Из-за того, что они не нашли этих явных признаков, механическая непроходимость кишечника привела к перфорации кишечника.

Этот случай отмечен на стр. 106-107 книги "Болезнь Крона".

Таблица 3. (стр. 106)

Частота осложнений при болезни Крона

О с л о ж н е н и я	Ч и с л о б о л ь н ы х
1. Местные:
1) перфорация стенки кишки	5
2) массивные кишечные кровотечения	2
3) острая токсическая дилатация толстой кишки	1
4) свищи	19
5) стриктуры	11
6) рак	1

Местные осложнения

Перфорация. Частота этого наиболее опасного осложнения, по данным различных авторов, весьма вариабельна. Это связано прежде всего с тем, что клиника перфорации, возникающей при болезни Крона, еще недостаточно выяснена, и ее изучение проводилось в различных по тяжести группах больных. В отечественной литературе имеется ряд работ, посвященных диагностике и лечению перфораций тонкой кишки при болезни Крона

(А.Х. Ходжаков, 1965; Л.Б.Дуберман, 1966; и др.). В то же время вопрос о локализации этого осложнения в толстой кишке почти не получил освещения (стр. 106, 107).

Способы оперативных вмешательств

На первых этапах изучения болезни Крона чаще всего производилась операция, направленная на отключение пораженного отдела кишки. Выбор места наложения противоестественного ануса обусловлен распространением патологического процесса по кишечнику. Операция "выключения" хотя и является более щадящей для больного, однако остающаяся пораженная кишка может быть постоянным источником интоксикации и образования свищей (Е.С.Рысс, 1966) (стр. 217).

При лапоратомии обнаружив терминальный илеит – болезнь Крона, учитывая тяжесть больного, самый легкий выход из положения является следующая методика: тонкая кишка до поврежденного участка рассекается, конец приводящей петли анастомозируется в бок поперечной ободочной кишки. А конец пораженной болезнью Крона кишки пришивается к передней стенке живота, и получается илеостом (см. рисунок – как должно быть).

Второй больной

Алиева Фатма-44 лет

Поступила-6.VII.2003-9³⁵

Выписалась-31. VII.2003

Была принята в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит». После обследования был поставлен диагноз «острый аппендицит». Ввиду жалоб больного и сильных болей:

6.VII.2003	Срочная операция - лапаратомия-резекция тонкого кишечника и наложение бок в бок анастомоза,
нач. 1200
зак. 1600

удаление правого кистозного яичника и утолщенной фалоповой трубы и дренирование брюшной полости.

Под местной анестезией новокаина 0,5%, 400,0 г вскрыта брюшная полость параректальным разрезом, при вскрытии рубцы разъединены и было обнаружено утолщение стенки тонкого кишечника и брыжейки на 30 сантиметровом участке перехода тонкого кишечника в толстый, точечные кровоизлияния и инфильтрат. После этого хирургическая операция была продолжена с участием главного хирурга города под общим наркозом. После долгих поисков отросток аппендикса не обнаружен, что дает основание полагать, что он был удален при предыдущей операции.

Ввиду разрыва брыжейки при поисках аппендикса, цвет кишечника в нижележащей области потемнел. Поэтому этот участок длиной 20 см была сделана резекция, и наложен бок в бок анастомоз. Кроме того, был удален правый кистозный яичник и утолщенная фаллопиева труба. 4-часовая операция была завершена оставлением дренажа в правой подвздошной впадине, и зашита брюшная полость.

Послеоперационной Д:З: атеросклероз мезентериальных артерий. Сегментарный тромбоз тонкого кишечника. Поликистоз правого яичника. Некроз тонкого кишечника.

Мнение автора

Несмотря на наличие у больной терминального илеита - классической формы болезни Крона, с первых же дней был поставлен диагноз «острый аппендицит», после вскрытия брюшной полости аппендикс найден не был и было обнаружено утолщение стенки тонкого кишечника и брыжейки в илеоцекальной области. Наблюдаемые точечные кровоизлияния, инфильтрат и утолщенные лимфатические сосуды были прияты за атеросклероз мезентериальных артерий.

10.VII.2003.Через 4 дня после операции в дневнике отмечается выделение содержимого кишечника из оставленной дренажа и операционной раны.

12. VII.03. Больная проконсультировалась со мной. Д:З: Ввиду нарушения целостности наложенного бок в бок анастомоза тонкого кишечника, наблюдалось много выделение дурного пахнущего содержимого кишечника, из раны. Поэтому я предложил повторно вскрыть брюшную полость, убрать наложенный тонкокишечный бок в бок анастомоз, конец отводящей петли пришить к брюшной стенке-илиостом, конец приводящей петли - в бок поперечно ободочной кишки, получается обходной анастомоз.

Ввиду ежедневного ухудшения состояния больной, 14.VII.03г. был проведен общий консилиум хирургов. Большинство хирургов консилиума выступило против илеотрансверсионного анастомоза.

14.VII.03. Наконец, учитывая различие мнений, из санавиации был в 19⁰⁰ приглашен хирург А.Р.Халилов. После тщательного обследования больной был поставлен следующий.

Д:З: Послеоперационная ситуация (резекция тонкого кишечника, боковой анастомоз), недостаточность швов кишечника, ограниченный каловый перитонит, анаэробная флегмона околораневого участка.

Хирургическая операция должна быть проведена под общим наркозом.

14.VII.03г.	хирургическая операция-релапа-ратомия. Наложение бокового илеотрансверсионного анастомоза.
нач. 1800
зак. 2300

Несмотря на продолжение консервативного лечения, после операции, состояние больной не улучшилось. По просьбе больной и родственников выписана на амбулаторное наблюдение. Выписалась домой 31. VII.03 года.

Способы оперативных вмешательств.

На первых этапах изучения болезни Крона чаще всего производилась операция, направленная на отключение пораженного отдела кишки. Выбор места наложения противоестественного ануса обусловлен распространением патологического процесса по кишечнику. Операция «выключения» хотя и является более щадящей для больного, однако остающаяся пораженная кишка может быть постоянным источником о образования свищей (Е.С. Рысс.).(стр.217)

Ввиду ухудшения состояния больной в результате амбулаторного лечение, она 9.IX.03 была повторно принята в хирургическое отделение.

История болезни: №…….

Д:З: Свищ толстого кишечника, ситуация после наложения илеотрансверсионного анастомоза.

После клинического лабораторного обсле-дования:

Для устранения свища толстого кишечника нужна операция правосторонней гемиколэкто-мии.

11. IX.2003	Хирургическая операция. Правосторонняя гемиколэктомия, устранение канала и фистулы
нач. 1310
зак. 1700

Операция проведена под общим эндотрахеальным наркозом.

18.IX.2003. Ввиду продолжающегося ухудшения состояния больной, продолжается выделение содержимого кишечника через наложенный дренаж. Это свидетельствует о нарушении целостности наложенного анастомоза. Наблюдаются признаки перитонита. По настоянию родственников больная направляется в институт клинической и экспериментальной хирургии им. Топчибашева.

Т

276

аким образом, и у второго больного не была обнаружена болезнь Крона в классической форме, была проведено несколько ненужных операций, и все это, в конечном счете, привело к смертельному

исходу. Для того чтобы не допустить нарушения целостности повторно наложенного анастомоза и, такого тяжелого ухудшения состояния больной, надо было сразу же по вскрытии брюшной полости распознать болезнь Крона. Надо было сделать самый простой разрез приводящей тонкой кишки и провести анастомоз между ее петлей и боком толстого кишечника, а затем пришить участок тонкого кишечника, пораженный болезнью Крона, к передней брюшной стенке и наложить илеостом. Все это проиллюстрировано на стр. 217 книги о болезни Крона.