Гемолитическая болезнь

ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО.

Иммунологические процессы, развивающиеся в организме бе­ременной уникальны: с одной стороны, в результате этих отноше­ний в организме матери вырабатываются иммунные механизмы, обеспечивающие защиту, рост и развитие плода; с другой — актив­ные иммунные тела матери могут вызвать повреждение внутриут­робного плода. То есть, физиологическое течение беременности все­гда сопровождается клеточной сенсибилизацией, возникающей вследствие распознавания иммунной системой матери антигенов плода и выработкой антител на данные антигены. При этом одно­временно происходит формирование активной иммуносупрессии, что обеспечивает защиту плода. Подавление иммунного ответа осу­ществляется при активном участии фето-плацентарного комплек­са посредством следующих механизмов:

1. Под влиянием стимуляторов созревания Т-супрессоров, продуцируемых плацентой (эмбриональный ?-фетопро- теин), происходит перестройка лимфоидных органов ; матери, мобилизация супрессорных клеток.

2. Умеренным неспецифическим иммуносупрессорным действием обладают гормоны фето-плацентарного ком- < плекса - хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены, прогестерон.

3. Определенное значение в подавлении иммунного отве- ? та играет повышенная секреция глкжокортикоидных \ гормонов (угнетение образования антител).

4. С ранних сроков беременности в сыворотке крови бере-; менных обнаруживаются блокирующие факторы - ком­ плекс эмбриональных субстанций, подавляющих кле­ точный иммунитет (?₂-гликопротеин, трофобластичес- кий 7-гликопротеин, растворимый фактор децидуальной: оболочки) - мощные биологические агенты, тормозящие;-

функции иммунокомпетентных тимуезависимых лим­фоидных клеток.

5. Важную роль в подавлении иммунного ответа играют процессы, происходящие локально, в области плацен­ты. Плацента является иммуноадсорбентом, препятству­ющим, за счет протеолитических свойств трофобласта. проникновению и обеспечивающим нейтрализацию ма­теринских лимфоцитов и антифетальных антител. Это обусловлено высокой локальной концентрацией поло­вых гормонов, наличием зоны бесструктурного фибри-ноида, отсутствием комплекса гистонесовмести мости в трофобласте, образованием в водах зоны околозароды­шевой антигенной защиты.

Плацента определяет формирование иммунитета в организме плода и играет большую роль в его иммунной защите. Плод, ли­шенный собственных систем, синтезирующих иммуноглобулины. получает их необходимый запас из организма матери. Роль пла­центы в балансе иммуноглобулинов выражается в том, что моле­кулы иммуноглобулинов различных классов распознаются клет­ками трофобласта, селективно сортируются и направленно секре-тируются в кровоток плода. Через плаценту быстро проходят молекулы Ig J и ее ферменты. Синтез плацентарных иммуногло­булинов и барьерная функция плаценты являются тканевоспеци-фическими факторами защиты.

Защитная (барьерная) роль плаценты ограничена. Так, пере­ход от матери к плоду белков, жиров, углеводов и других метабо­литов, постоянно содержащихся в крови матери, регулируется ме­ханизмами, возникающими в плаценте в процессе фило- и онто­генеза. По отношению к веществам, введенным извне или случайно попавшим в кровь матери, барьерная функция плаценты выраже­на меньше или может даже отсутствовать. Вследствие этого через плаценту легко проникают наркотические средства, алкоголь, ни­котин и многие другие токсичные вещества, а таюке практически все [лекарственные средства. Проницаемость плаценты изменяется в течение беременности в соответствии с возрастающими по­требностями плода. 11роникновение в организм матери любых эле­ментов тканей плода, обладающих индивидуальными специфи­ческим!; свойствами антигенов (аллоантигены), побуждает ее им­мунную систему к 11 редукции ai ггител на данные антигены, которые чатсм могут попадать в кровоток плода через плацентарный барь­ер. Наиболее часто встречается изоиммунизация к эритроцитам плода, содержащим около 250 эритроцитарных антигенов. Важ­нейшей системой эритроцитарных антигенов является система Rli, которая представлена рядом аллелей-D, С, Е. В 1940 г. Ландштй-иер и Вайнер впервые описали новый агглютиноген, обнаружен­ный ими и липондмо-протеиновой части стромы эритроцитов ма-каки-резус и названный ими резус-фактор (Rh). Дальнейшие ис­следования выявили 3 основные разновидности резус-антигена: DRh₀ - у 85% людей; СНГ - у 70%; Ы1-у30%.

11ри наличии it крови хотя бы одной из разновидностей этого антигена, кровь человека является резус-положительной, при от­сутствии — резус-отрицательной.

Rh-o тр: щательная кровь также имеет особые антигенные свой­ства, в и ;й обнаружен фактор Нг, имеющий 3 разновидности: d, с, е.

В настоящее время описано около 36 возможных генотипов си­стемы Rli-Пг. Наиболее часто встречающимися являются геноти­пы D-d, 1>е, С-с. Определяющее значение в развитии иммуноге-магологического конфликта по резус-фактору при беременности играет антиген D.

Другой наиболее важной системой эритроцитарных антигенов плода следует считать систему АВО, антигены которой имеютряд аллоспециожческих вариантов; сложными антигенными свойства­ми обладают также лейкоциты и тромбоциты.

В структуре иммунной патологии в акушерстве основное зна­чение имеет иммунологический конфликт, вызванный эритроцитарными антигенами систем Rh-Hr и АВО. Вследствие несовмес­тимости организмов матери и плода по эритроцитарным антиге­нам развивается гемолитическая болезнь плода и новорожденно­го. Вероятность развития сенсибилизации по Rh-фактору возни­кает при наличии у матери Rh-отрицательной, а у плода Rh-положительной принадлежности крови; по системе АВО -при наличии у беременной 0(1) группы, а у плода А(П) и реже В(1П) группы крови. Изосенсибилизация по системе АВО, несмотря на большую активность антигенов А и В, развивается реже; тяжелые формы гемолитической болезни плода почти не наблюдаются, так как антигены А и В плода блокируются естественными бив анти­телами матери в ее организме. Кроме того, бив изоигглютинины матери практически не проникают через полноценный плацентар­ный барьер и не вызывают выраженного повреждающего действия на плод.

Вместе с тем следует отметить, что наличие Rh-отрицательиой крови у беременной вовсе не означает непременного развития изо-серо|логического конфликта; иммунизироваться эритроцитами сво­его плода при первой беременности и вырабатывать к ним антите­ла способны только 8-10% беременных.

К факторам, способствующим сенсибилизации относятся:

1. Повторные беременности. Каждая повторная беремен­ ность, независимо от ее исхода и срока завершения, по­ вышает риск развития сенсибилизации, так как группо­ вая изоантигенная специфичность тканей трофобласта и эмбриобласта зародыша дифференцируется уже в пер­ вые недели беременности (4-6 нед).

2. Введение Rh-положительной крови. Даже однократное введение Rh-положительной крови Rh-отрицательной женщине вызывает пожизненную сенсибилизацию и приводит к развитию наиболее тяжелых форм конфлик­ та и гемолитической болезни плода. При этом давность, объем и способы введения крови существенного значе­ ния не имеют.

3. Риск развития резус - сенсибилизации повышается при наличии у мужа беременной гомозиготного типа Rh-no- ложительной крови, так как все дети данной супружес­ кой пары будут Rh-положительными.

4. При рождении детей, совместимых с матерью по систе- ■; ме АВО и несовместимых по Rh-фактору риск развития j конфликта по резус-фактору повышается; напротив, ABO I - несовместимость снижает вероятность развития тако­ го конфликта. Так, риск развития Rh- сенсибилизации при Rh-положительном плоде и АВО несовместимости составляет только 10-20% от риска при условии АВО - ^г совместимости. Считается, что при несовместимости по системе АВО резус-положительные иногруппные эрит­ роциты плода, попадая в организм беременной, быстро .; разрушаются, поэтому анти- Rh-AT не успевают синте- : зирошпъся.

Ь. Скорость поступления антигенов от плода к матери и антител от матери к плоду: высокая скорость поступле-^:: ния антигенов к матери повышает частоту и напряжен­ность гуморального иммунного ответа; высокая скорость ; i перехода антител от матери к плоду повышает их повреж­дающее действие.

6. Максимальный риск возникновения сенсибилизации, как по Rh-фактору, так и по системе АВО, связан с не­посредственным поступлением в кровоток матери фе-тальных эритроцитов (трансплацентарное кровотече- | н.ие), что может иметь место при нарушении барьерной '. функции плаценты (плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты). При величине трансплацентарного кровотечения в объеме 0,25-3 мл ;: сенсибилизация развивается у 25% беременных, при ■ величине более 3 мл - у 50%.

Гемолитическая болезнь плода является результатом имеюще-;_; гося у матери иммуногематологического конфликта и может проявляться в виде одной из трех форм, являющихся стадиями едино­го процесса:

1. Гемолитическая анемия (анемическая форма)-I степень. I 2. Гемолитическая анемия с желтухой (желтушная форма) ! - II степень. ji 3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная

форма) - III степень.

Патогенез гемолитической болезни плода изучен достаточно хорошо и характеризуется определенной стадийностью.

1 стадия. Rh-положительные эритроциты плода, проникая в организм матери, побуждают ее иммунную систему к продукции антирезус-антител. Различают:

1. Полные антитела (относятся к классу JgM) — имеющие большую молекулярную массу, не проникающие через плацентарный барьер, вызывающие агглютинацию эритроцитов в солевой среде и поэтому не играющие решающей роли в развитии гемолитической болезни плода.

! 2. Неполные антитела - агглютинирующие (JgY) и блоки­рующие (JgA). Неполные антитела имеют малую мол-лекулярную массу, проникают через плацентарный ба­рьер, взаимодействуют с эритроцитами в коллоидной среде, вызывая агглютинацию (JgY) или блокаду дыха­тельных ферментов клетки (JgA). Наиболее тяжелые формы развиваются при наличии блокирующих анти-

|:: тел.

Днтирезус-антитела, проникая через плацентарный барьер, по­падают в кровоток плода, вызывая агглютинацию, повреждение, гемолиз определенной части эритроцитов с развитием гемолити­ческой анемии (I степень гемолитической болезни). Образующий­ся при этом в небольшом количестве непрямой билирубин частич­но подвергается фагоцитозу и выведению, частично связывается глюкуро|новой кислотой в печени плода, трансформируясь в прямой. При данной форме заболевания функциональная способность печени оказывается достаточной для нейтрализации непрямого би­лирубина, гипербилирубинемии нет.

Одновременно с изменениями в организме плода на этой ста­дии заболевания происходят серьезные изменения в плаценте -отек стромы ворсин, пролиферация синцития, тромбоз и запусте-вание центрального капилляра, гиперплазия и полнокровие пери­ферических капилляров, очаги некроза, плацентит. Эти измене­ния приводят к гиперплазии плаценты, увеличению ее толщины, площади, массы (от 1000 до 2000 гр.), нарушению соотношения между массой плаценты и массой плода. В норме последнее со­ставляет 1:6 - 1:7, при гемолитической болезни достигает 1:4 -1:1.

У детей с данной формой заболевания отмечается при рожде­нии или развивается в первые часы жизни бледность кожных по­кровов, вялость, адинамия, тахикардия и тахипное. В общем ана­лизе крови: анемия - снижение НЬ до 150 г/л, эритроцитов до 3 • 10¹², анизо-пойкилоцитоз, ретикулоз, незначительный эритробла-стоз (до де сяти бластных форм на 100 лейкоцитов).

2 стадия. 11ри продолжающемся более массивном поступле­нии в кровоток плода антирезус-антител матери степень агглюти­нации и гемолиза эритроцитов плода резко возрастает. Развиваю­щаяся анемия стимулирует синтез эритропоэтина. При преобла­дании i емолиза над гемопоэзом, прогрессировании гемолитической анемии, возникают очаги экстрамедулярного кроветворения в пе­чени, селезенке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника с развитием гепатоспленомегалии и обструк­ции воротной и пупочной вен, портальной гипертензии. Массив­ный гемолиз эритроцитов приводит к образованию большого ко­личества непрямого билирубина. В условиях недостаточной конь-югационной способности печени плода это сопровождается быстрым нарастанием непрямого билирубина в крови (гиперби-лирубинемия), желтушным окрашиванием кожи и слизистых обо­лочек. Непрямой билирубин, являясь сильным тканевым ядром, вызывает нарушение всех видов обмена, блокирует дыхательные ферменты клетки и нарушает процессы фосфорилирования, при­водит к повреждению тканей почек, эндотелия сосудов, агглюти-национным тромбозам, ишемическим некрозам во внутренних

органах.

Указанные клинические симптомы могут формироваться внут­риутробно или развиться в первые часы жизни. Клинически для данной формы заболевания характерно: желтушное окрашивание кожи и слизистых, наличие гепатоспленомегалии, вялость, адина­мия] тахикардия, тахипное, гипотония, выраженная анемия.

В анализах крови: НЬ 150-115 г/л. Эр 3-2,0 • 10¹²/л, анизо -пойкилоцитоз, выраженный эритробластоз (от нескольких десят­ков до нескольких сотен на 100 лейкоцитов), гипербилирубинемия более 60 мкмоль/л. При неблагоприятном течении данной формы заболевания, отсутствии лечения, на 2-3 сутки жизни появляются симптомы ядерной желтухи: беспокойство, судороги, гипертонус мышц, гипертермия, нарушения дыхания с отеком легких, пнев­мония. Указанный симптомокомплекс обусловлен избирательным накоплением билирубина в ядрах головного мозга вследствие его тропности к липоидам. Предпосылкой к этому является несостоя­тельность гемато-энцефалического барьера в первые часы жизни - гёмато-энцефалический барьер проходим для белков плазмы с которыми можно быть связан непрямой билирубин.

3 стадия. Продолжающейся гемолиз, нарастающая билиру-биновая интоксикация, токсическое влияние билирубина на клет­ки паренхиматозных органов приводят к возникновению и про-грессированию полиорганной недостаточности. Тотальное пора-жецие билирубином эндотелия сосудистой стенки сопровождается повышением ее проницаемости, перемещением мелкодисперстных белков и жидкой части плазмы в интерстициальное пространство, развитием, помимо прочего, универсального отека с накоплением жидкости в полостях на фоне нарастающих ранее указанных сим­птомов.

Выраженный гемосидероз печени, перегрузка ее желчными пигментами, фиброзные и некротические изменения долек, сопровож­даются значительными нарушениями белковообразовательной фун­кции, гипопротеинемией, что усугубляет выраженность отечного синдрома. Возникающие вследствие этого нарушение микроцир­куляции, нарушение реологических свойств крови, замедление ско­рости кровотока, стаз, тромбообразование приводят к развитию синдрома ДВС, циркулярной и тканевой гипоксии, прогрессиро-ванию полиорганной недостаточности с развитием необратимых изменений в клетках жизненно важных органов и смерти плода или новорожденного.

В последние годы установлено, что в патогенезе гемолитичес­кой болезнк плода и новорожденного имеет значение не только на­рушение билирубинового обмена. При разрушении эритроцитов, наряду с гемоглобином, являющимся источником билирубина, ос­вобождается большое количество биологически активных веществ, в том числе ферментов тромбогенеза и фибринолиза. Под влияни­ем тромбопластических факторов у плода и новорожденного раз­вивается синдром ДВС и, вследствие этого, усугубляются наруше- '■'■ ния микроциркуляции, появляются кровоизлияния, усугубляются нарушения трофики различных органов - плаценты, печени, моз- ⁽ га. Ядерная желтуха при данной форме заболевания развивается :внутриутробно.

Ребенок рождается мертвым или погибает в первые часы жиз- '■■> ни. Клиническая картина характеризуется выраженным отеком под­кожно-жировой клетчатки и желтухой, резко выраженной гелатос-пленомегалией, асцитом, гидротораксом, гидроперикардом, сер- ■; дечно-сосудистой, дыхательной, почечно-печеночной '| недостаточностью, ядерной желтухой. В анализах крови резко вы- ', раженная анемия - ЫЬ мения 115 г/л, Эр 1,5-1,0 • 10¹²/л, значи­тельный эритробластоз, ретикулез, анизо-пойкилоцитоз, полихро-мазия, выраженная гипопротеинемия, гипербилирубинемия.

У большинства детей симптомы той или иной формы гемоли­тической болезни особенно бурно развиваются в последние неде­ли беременности, в родах или сразу после рождения, что связано с процессами старения плаценты, устранением защитного действия матки и плаценты, принимающих участие в нейтрализации анти­резус-антител и гемолизинов.

Аналогичный механизм изосерологического конфликта и ге­молитической болезни плода имеет место и при несовместимости по системе АВО.

Антенатальная диагностика гемолитической болезни плода ос­новывается на:

|1. Изучении анамнеза

:2. Динамическом определении титра антирезус или группо­вых антител

|3. Исследовании сердечной деятельности плода \4. Данных ультразвукового сканирования ;5. Данных амниоскопии

\6. Использовании амниоцентеза с последующим исследова­нием околоплодных вод. [Анамнез:,

Наличие в анамнезе женщины с резус-отрицательной кровью ге-мотрансфузии без учета резус-принадлежности, самопроизвольного прерывания беременности в поздние сроки, антенатальной смерти плода|при предыдущих беременностях, либо рождение ребенка с жел-тушно-анемической или отечной формой гемолитической болезни является прогностически неблагоприятным в отношении заболева­ния плода при данной беременности.

Динамическое исследование титра антител имеет большое ди­агностическое значение. Частота определения титра антител состав­ляет I раз в месяц при сроке беременности до 20 недель; в период с 20 до 30 недель - 1 раз в две недели, после 30 недель - еженедельно.

Количество антител в крови матери выявляется путем определе­ния их титра. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать резус-положительные эритроциты. Титры антирезус-антител в пределах 1:1-1:8 свидетельствуют о сенсибилизации организма матери; при тит­рах 1116 и выше необходимо говорить о развитии иммуногематоло-гического конфликта по резус-фактору.

Основными серологическими показателями сенсибилизации по системе АВО являются высокий титр изоагглютининов (б более 1:512, в более 1: 256) или появление гемолизинов в разведении 1:1-1:4, и так же преобладание титра неполных антител над титрами полных антител; о конфликте по системе АВО могут свидетельство­вать титры гемолизинов 1: 8 и выше.

Величина титра антител не имеет абсолютного диагностичес­кого значения, а лишь свидетельствует о вероятности повреждении плода и развитии гемолитической болезни. Известны случаи рож­дения здоровых детей при очень высоких титрах антител (1:128-1:256) и в тоже время - рождение детей с тяжелыми формами гемо­литической болезни при низких цифрах 1:1-1:4. Следует подчерк­нуть, что основным диагностическим критерием являются клинические признаки заболевания, а не величина титра антител. В течении беременности возможно изменение титра антител по дан­ному из следующих вариантов:

1. Стабильный титр

2. Равномерное снижение титра

3. Равномерное повышение титра

4. Резкое увеличение титра

5. Резкое падение титра

6. Чередование подъемов и спадов титра («скачущий») Первые три типа могут наблюдаться как при рождении здоро­ вых, так и тяжело пораженных гемолитической болезнью детей. Последние три типа колебаний титра антител встречаются только при резус-положительном плоде и всегда сопровождается развити­ ем той или иной формы гемолитической болезни. Особенно тяже­ лые формы заболевания возникают при последнем типе.

Ультразвуковое сканирование является достаточно информатив­ным методом диагностики антенатальных форм гемолитической болезни плода.

Ультразвуковое сканирование целесообразно производить в сле­дующие сроки беременности: 20-22 нед., 24-26 нед., 30-32 нед., 34-36 нед., и непосредственно перед родоразрешением. Приэхографии определяется величина и структура плаценты, проводится фетометрия, а так же исследование дыхательной активности пло­да.

До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни определить как правило не удается. Повторное исследование не­обходимо проводить для своевременного выявления ранних при­знаков гемолитической болезни (изменения в плаценте, гепатосп-леномегалия), исключения отечной формы гемолитической болез­ни, в случае обнаружения которой показано прерывание беременности. У каждой беременной сроки повторного ультразву­кового сканирования определяются индивидуально; при необхо­димости интервал между исследованиями сокращается до 1 -2 не­дель.

Толщина плаценты при физиологической беременности харак­теризуется типичной кривой роста, непрерывно увеличиваясь до 36-37 недель. К этому сроку рост плаценты прекращается и в даль­нейшем толщина ее практически не меняется, составляя 3,5-3,6

см. (Таблица 1).

Таблица 3.

Толщина плаценты в различные сроки беременности. (В.Н. Демидов, 1981 г.)

Срок беременности (нед)	Толщина плаценты (мм)	Срок беременности (нед)	Толщина плаценты (мм)
20	21,96	31
21	22,81	32	32,18
22	23,66	33	33.04
23	24,52	34
24	25,37	35	34.74
25:	26,22	36
26:	27,07	37	35,22
27	27,92	38
28;	28,78	39
29.	29,63	49	34,37
зо:	30,48

Превышение, нормальной для срока гестации, толщины плацен­ты на 0,5 см. и более указывает на возможное заболевание плода и требует повторного ультразвукового исследования; увеличение на 1,0 см. и более свидетельствует о развитии гемолитической болез­ни. При отечной форме гемолитической болезни толщина плацен­ты может достигать 60-80 мм.

Для желтушной формы гемолитической болезни плода, наряду с утолщением плаценты, характерно увеличение размеров его жи­вота. Патологический прирост окружности живота плода, отражая увеличение печени и селезенки, как правило, свидетельствует о на­растании тяжести и в большенстве наблюдений предшествует рож­дению детей с выраженными признаками заболевания.

Ультразвуковая картина отечной формы гемолитической болез­ни характеризуется резким увеличением размеров живота плода по сравнению с грудной клеткой и головкой плода (средний размер живота при этом превьгшает БПР головки на 15-25%). Наряду с этим при отечной форме заболевания выявляется асцит, гидроторакс, гид- ■ роперикард, о которых свидетельствует наличие свободных от эхо-структур пространств; отмечается значительное увеличение печени и селезенки, повышение их структурности. В некоторых случаях как проявление универсального отека определяются двойные кон­туры головки и туловища плода.

При ультразвуковом сканировании в реальном масштабе вре­мени рекомендуется изучение дыхательной активности плода. Про­должительность исследования должна составлять 15-30 минут. При наличии дыхательных движений плода исследование следует по­вторить с 1-2-х недельным интервалом, при их отсутствии - на сле­дующий день. Отсутствие дыхательных движений в течение 2-3-х исследований должно расцениваться как плохой прогностический признак. Типичными признаками страдания плода являются изме­нения характера дыхательной активности в виде ее снижения, сте­пень которого зависит от тяжести гемолитической болезни плода вплоть до исчезновения дыхательных движений при отечной форме заболевания.

Итак, основными эхографическими признаками гемолитичес­кой болезни плода являются:

1. Гипертрофия и утолщение плаценты.

2. Гепатоспленомегалия.

3. Полигидроамнион (многоводие).

4. Кардиомегалия и перикардиальный выпот.

5. Асцит и гидроторакс.

6. Отек подкожной клетчатки головки и конечностей плода.

7. Повышенная эхогенность кишечника вследствие отека его

стенки.

8. Плохая сократимость и утолщения стенок желудочков

сердца плода.

9. Патологическое положение плода, известное под назва­ нием поза Будды, когда позвоночник и конечности распо­ лагаются вокруг вздутого живота.

10. Слабые движения конечностей и общее снижение двига­ тельной активности.

11. Расширения диаметра вены пуповины (до 10 мм и более).

12. Увеличение вертикального размера печени (более 45 мм).

13. Повышенная скорость кровотока в нисходящей части аор­ ты плода (скорость обратно пропорционально содержа­ нию НЬ у плода).

Одним из простых способов определения темпов роста и разви­тия плода является измерение высоты стояния дна матки (ВДМ) над лоным сочленением, которое необходимо проводить в динамике каж­дые две недели со И-го триместра беременности. Следует пользо­ваться гравидограммой, на которую нанесены средние величины высоты стояния дна матки в различные сроки беременности. Уве­личением ВДМ на 2 см. и более по сравнению с нормой дает осно­вание предполагать наличие тяжелых форм гемолитической болез­ни плода.

Большое значение для диагностики внутриутробного состояния плода имеет изучение его сердечной деятельности. При гемолити­ческой болезни плод испытывает состояние хронической гипоксии, обусловленное анемией, изменениями в плаценте и хронической билирубиновой интоксикацией. При аускультации плода регистри­руются монотонность сердечных тонов, нарушение частоты сердеч­ных сокращений (учащение или урежение), извращенные или мо­нотонные не стрессовые пробы. При ЭКГ или ФКГ плода выявля­ются изменения структуры и вольтажа комплекса QRS, нарушения проводимости, шумы. При кардиотокографии регистрируются на­рушения базального ритма (как в сторону увеличения так и сниже­ния), патологические изменения его вариабельности т.е. частоты и амплитуды мгновенных осцилляции (часто «немой» (монотонный) и сальсаторный тип), снижение или отсутствие спорадических ак-целераций, появление поздних децелераций.

Исследование околоплодных вод. Для исследования околоплод­ных вод производится их визуальная оценка (амниоскопия) и био­химическое исследование вод, полученных путем пункции амнио­на.

Амниоскопия относится к числу эндоскопических методов ис­следования и производится с помощью амниоскопа — оптической системы, состоящей из набора тубусов с мандренами, оптических насадок, осветителя и источника питания. Амниоскопическая диаг­ностика антенатальной формы гемолитической болезни состоит в обнаружении в этом случае желтушного окрашивания околоплод-; ных вод, возникающего вследствие накопления в крови плода и во­дах непрямого билирубина. Следует учитывать, что накопление би­лирубина в околоплодных водах возникает при поздних стадиях гемолитической болезни плода. Очевидно, что подобная диагнос­тика не может считаться своевременной. Между тем, спектрофото-метрическое исследование околоплодных вод, получаемых при ам-ниоцентезе, дает возможность выявить ранние признаки пораже­ния плода, и позволяет, при своевременно предпринятом родоразрешении, предупредить развитие тяжелых форм гемолити­ческой болезни.

Амниоцептсз (пункция полости амниона) производится в 34-36 нсд. беременности, часто в динамике, после определения локализации плаценты с помощью ультразвукового аппарата, с применени­ем радиоактивных изотопов, термографии, либо по клиническим признакам. Амниоцентез проводится в операционной с соблюдени­ем всех правил асептики и антисептики.

Амниоцентез может быть проведен двумя путями: трансабдо­минально или через цервикальный канал (трансцервикально). Ме­тодом выбора является трансабдоминальный амниоцентез. Данный метод производится в положении женщины лежа на спине, с чуть согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах. Место пункции выбирается в зависимости от локализации плаценты и положения плода. Чаще всего производят надлобковый амниоцен­тез после предварительного опорожнения мочевого пузыря и отве­дения головки плода вверх. Кожа обрабатывается спиртом и йодом. В области места пункции производится местная анестезия по типу "лимонной корки". Амниоцентез осуществляется иглой для люм-бальной пункции (при отсутствии ее можно использовать обычную иглу для внутривенных вливаний). Длина иглы выбирается в зави­симости от толщины передней брюшной стенки, но не более 8-10 см. Игла вводится под прямым углом к поверхности кожи, медлен­но и мягко; При прохождении иглы в амнион в канюле иглы появля­ется амнионическая жидкость. Последняя отсасывается шприцом в количестве 10-15 мл., игла быстро удаляется, место пункции смазывается йодом.

Возможными осложнениями амниоцентеза являются: травма стенки матки, преждевременная отслойка плаценты, излитие око­лоплодных вод, начало родовой деятельности, развитие хориоам-нионита. Учитывая эти осложнения, производить амниоцентез до 34-х недель нецелесообразно, т.к. если индуцируются роды, то ребе­нок может быть функционально незрелым.

В околоплодных водах определяют оптическую плотность би­лирубина, группу крови, титр антител и пол плода. При последнем амниоцентезе перед родоразрешением, околоплодные воды иссле­дуются на степень зрелости легких плода (пенный тест по методу Клеманса |или соотношение лецитин-сфингомиелина).

Величину оптической плотности билирубина определяют при помощи спектрофотометра на волне 450 нм. При оценке степени тяжести гемолитической болезни следует придерживаться следую­щих критериев. В случае получения оптической плотности билиру­бина в пределах 0,1-0,15 отн. ед. (первый тип) спектрометричес­кую кривую следует рассматривать как нормальную. Амниоцентез следует повторить через 10 дней (по показаниям).

Второй тип кривой (оптическая плотность в пределах 0,16-0,2 отн. ед.)

- 1 + «патологическая» свидетельствует о развитии у плода^: легкой формы гемолитической болезни; при сроке 35-37 недель рекомендуется досрочное родоразрешение, при меньшем сроке беременности — повторный амниоцентез через неделю..

Третий тип кривой (оптическая плотность 0,21-0,34 отн.ед.)

- 2+ «патологическая» свидетельствует о наличии у плода средне-тяжелой формы гемолитической болезни. При сро­ ке 3 5-3 7 недель рекомендуется досрочное родоразрешение, при меньшем сроке беременности- повторный амниоцен­ тез через неделю.

Четвертый тип кривой (0,35-0,7 отн. ед.)

- 3+ «патологическая» свидетельствует о наличии у плода тяжелой формы гемолитической болезни, требует немед­ ленного родоразрешения.

Пятый тип кривой (0,7 отн. ед.)

- 4+ «патологическая» - у плода обычно отмечается уни­ версальный отек или внутриутробная гибель. Показано немедленное родоразрешение вне зависимости от срока беременности.

В околоплодных водах возможно также определение концентра­ции общего протеина (по методу Лоури). При легкой форме гемоли­тической болезни концентрация общего протеина составляет 0,210 г/% и при тяжелой форме увеличивается до 0,800 г/%.

Биохим ический метод определения билирубина в околоплодных водах может быть самостоятельным при отсутствии спектрофото­метра или дополнительным к спектрофотометрическому, что уточ­няет прогноз.

Выделяют3 зоны показателей содержания билирубина, соответ­ствующие различным состояниям плода и новорожденного.

/зона Билирубин околоплодной жидкости до 2,73 мкмоль/л (0,16 мг%). Содержание билирубина в этих пределах свидетельствует о хорошем состоянии плода. Показаний к досрочному родоразреше-

нию нет.

II зона Билирубин околоплодной жидкости от 2,74 до 5,13 мкмоль/л (0,17-0,3 мг%). Эта зона характерна для умеренного пора­жения плода гемолитической болезнью. Возникают показания к дос­рочному родоразрешению.

IIIзона Билирубин околоплодной жидкости более 5,13 мкмоль. При таки>с показателях развиваются тяжелые формы гемолити­ческой болезни. Имеются показания к досрочному родоразрешению.

Косвенным указанием на происходящий гемолиз фетальных эритроцитов может служить возрастающее содержание в околоплод­ных водах железа и магния.

Выявление групповой принадлежности крови плода при иссле­довании околоплодных вод является одним из тестов, опреляющих прогноз для плода. При этом вероятность развития гемолитической болезни, [обусловленной резус конфликтом выше при совпадении группы матери и плода. Следует отметить особую ценность опреде­ления группы крови при подозрении на развитие АВО- конфликт­ной беременности. К диагностическим признакам также относятся определение титра антирезус-антител в околоплодных водах. При их наличии у детей с резус-положительной кровью чаще всего раз­вивается гемолитическая болезнь в тяжелой форме. Выявление ге­молитической болезни плода нередко требует досрочного родораз­решения. При этом необходимо установить степень зрелости лег­ких плода. Для этого в околоплодных водах определяется «пенный» тести лёцитин/сфингомиелиновый индекс. Положительный «пен­ный» тест и коэффициент лецитин/сфингомиелин, составляющий 2 и более, свидетельствуют о достаточной зрелости сурфактантной системы плода.

В последние годы с целью диагностики внутриутробного со­стояния плода используется кордоцентез - взятие крови из пупови­ны плода через переднюю брюшную стенку матери. Взятие крови из пуповины производится под контролем УЗИ (непрямая визуали­зация). Кордоцентез позволяет произвести определение следующих показателей крови:

1. Нв и Ht.

2. Группа крови и Rh-фактор.

3. Уровень билирубина.

4. Количество ретикулоцитов.

5. Уровень сывороточного белка.

6. Антитела, фиксированные на эритроцитах плода (пря­ мая проба Кумбса).

В зависимости от величины полученных результатов уточняется наличие и форма гемолитической болезни плода.

Течение и ведение беременности у женщин с Rh — отрицатель­ной принадлежностью крови.

Течение беременности у пациенток с признаками изосерологи-ческой сенсибилизацией по резус-фактору и системе АВО, помимо высокой вероятности развития гемолитической болезни плода, не­редко принимает патологический характер. Наиболее частыми ос­ложнениями беременности при этом являются: невынашивание и: недонашивание беременности, часто привычное; гипохромная ане­мия беременных; высокая частота ранних и поздних гестозов; вы­сокая перинатальная заболеваемость и смертность.

Совершенствование системы диспансерного наблюдения, сво­евременная диагностика изосерологического конфликта, примене­ние современных методов антенатальной диагностики гемолитичес­кой болезни, проведение курса профилактического лечения в «кри­тические» сроки, позволяют существенно снизить показатели перинатальной смертности, улучшить исход беременности для матери и плода.

У всех беременных с неизвестной резус-принадлежностыо кро­ви необходимо определить ее при первом обращении к врачу женс­кой консультации, вне зависимости от того предстоят ли роды, или планируется прерывание беременности.

Беременные с резус-отрицательной кровью должны системати­чески обследоваться на наличие антирезус антител и их титра. Если у беременной с резус-положительной кровью имеется в анамнезе указание на рождение ребенка с гемолитической болезнью, следует исследовать кровь ребенка на наличие групповых иммунных анти­тел, а также на наличие антител, если кровь мужа содержит анти­ген «с». Целесообразно осуществлять динамическое исследование крови на наличие групповых антител даже у первобеременных жен­щин, если у них имеется О (I) группа, а у мужа А (II) или В (III) группа т.к. гемолитическая болезнь при несовместимости по АВО -системе может возникнуть и во время первой беременности. Нали­чие изосенсибилизации у беременных не является показанием для ее прерывания.

В настоящее время достигнуты определенные успехи в диспан­серном наблюдении пациенток с иммуноконфликтной беременнос­тью. Разработана и успешно реализуется система дифференциро­ванного диспансерного наблюдения беременных с различной сте­пенью сенсибилизации. При этом целесообразно выделять три группы риска - минимального, среднего и высокого.

У несенсибилизированных беременных ( / группа - .минималь­ного риска) исследование крови на содержание антирезус-антител или гемолизинов производится в сроке до 20 недель 1 раз в 2 меся­ца, с 20 до 30 недель 1 раз в месяц, затем 1 раз в 2 недели. Беремен­ным этой группы следует проводить профилактические курсы не­специфической десенсибилизирующей терапии продолжительнос­тью 10-14дней при сроках беременности 10-12 недель, 24-25 недель, 32-33 недели; амбулаторно, в условиях дневного стационара либо в отделении патологии беременных.

Неспецифическая терапия проводится по схеме: в/венное введение 20 мл 40% раствора глюкозы, 2-4 мл 5% раствора аскорбино­вой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина и 100 мг кокарбоксилазы; внутрь назначают: рутин по 0,02 г 3 раза в день; теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконата по 0,5-3 раза; препараты железа (Ферроплекс по 1-2 драже 3 раза в день и др.), токоферол ацетат (витамин Е) по 1 капсуле. На ночь рекомен­дуется применять аптигистаминные препараты (димедрол 0,05; суп-расти!-I 0,025). Дородовая госпитализация данного контингента бе­ременных осуществляется в сроке 38 недель; родоразрешение - не позднее 40 недель т.к. при перенашивании беременности суще­ственно нарушается барьерная функция плаценты, возрастает веро­ятность развития гемолитической болезни.

У беременных с явлениями изосенсибилизации по резус-факто­ру (титры ATI: 1 -1:8) или системе АВО (титры 1:1-1:4) {вторая груп­па - среднего риска) исследование крови производится до 20 недель 1 раз в месяц, в сроках 20-34 недель 1 раз в 2 недели, а затем ежене­дельно. Профилактическое лечение данного контингента беремен­ных проводится в те же сроки беременности. Применяемые в насто­ящее время методы лечения направлены на снижение чувствитель­ности и степени сенсибилизации беременных, атакже на снижение проницаемости плаценты для эритроцитов плода и повыше­ние сопротивляемости плода. В схему неспецифической терапии, помимо указанных выше препаратов, рекомендуется включать ма­лые дозы преднизолона и инфузионную терапию (реополиглюкин 400.0. полиглюкин 400,0, 5%, 10%, 20% растворы глюкозы в/вен-но). Дородовая госпитализация этой группы беременных осуществ­ляется в сроке 37 недель. Родоразрешение следует проводить при 37-39 неделях беременности, т.к. при более раннем родоразреше-нии, вследствие функциональной незрелости органов (особенно печени) гемолитическая болезнь плода (в случае ее развития) про­текает более тяжело, он чаще страдает от РДС; высока вероятность родовой травмы.

У беременных с признаками развивающегося изосерологичес-кого конфликта (титр антирезус антител 1:16 и выше, либо титр гемолизинов 1:8 и выше), а также у лиц с отягощенным акушерским анамнезом (рождение в прошлом детей с гемолитической болезнью) - (IIIгруппа - высокого риска) в схему неспецифической десенсиби­лизирующей терапии рекомендуется включить длительный прием малых доз преднизола (5 мг. ежедневно с 26-28 недель беременнос­ти до родоразрешения)

Целесообразно использовать пересадку кожного лоскута мужа (до 2-3 раз, начиная с 8-10 недель беременности). Пересадка рас­щепленного лоскута размером 2-3 см. производится под местной анестезией. Кожный лоскут у супругов иссекается по среднемы-шечной линии на уровне Y межреберья. Лоскут фиксируется био­логическим клеем или кетгутовыми швами. Длительность жизни лоскута от 4 до 8 недель, каждая последующая пересадка должна проводиться по мере отторжения предыдущего лоскута.

Считается, что пересаженный кожный лоскут играет роль ад­сорбента, фиксирующего антирезус-антитела, что снижает ве­роятность их проникновения к плоду. Пациенткам с высокий веро­ятностью развития антенатальной формы гемолитической болезни при настоящей беременности (наличие в анамнезе самопроизволь­ных выкидышей, рождение детей с отечной или желтушной формы гемолитической болезни) оправдано проведение сеансов плазмо-фереза в условиях специализированного отделения. Плазмоферез заключается в изъятии у беременных определенного объема плаз­мы, содержащей антитела с помощью различных аппаратов («Амин-ко» и др.). Замещение изъятой плазмы производят плазмозамените-лями (10% раствор альбумина и 0,9% раствор натрия хлорида) в адекватном количестве под контролем содержания белка в крови беременной. Общее количество изъятой во время лечения плазмы может составлять 2500-7000 мл. Плазмоферез проводится 1 раз в неделю^под контролем титра антител начиная с23-24 нед. беремен­ности до родоразрешения; плазмоферез можно проводить и до бе­ременности, как подготовку к ней. Для улучшения билирубин-связывающей функции печени в комплекс терапии за 5 дней до ро­доразрешения целесообразно введение зиксорина в дозе 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней (на курс лечения 1000 мг)или фенобар-^: битала в суточной дозой 150 мг в два приема за 10-15 дней до po-i дов. Препарат наиболее эффективен при желтушной форме гемоли-: тической болезни плода и неэффективен при отечной.

В последние годы для лечения гемолитической болезни плода применяется гемосорбция, с использованием активированных уг­лей для сорбции свободных антител и уменьшения степени резус-сенсибилизации. Применение гемосорбции оправдано у беремен­ных с крайне, отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Наиболее приемлемым сроком начала проведения гемосорбции считается срок 20-24 неде­ли беременности. Гемосорбция проводится в стационаре. За одну операцию гемосорбции через гемосорбент перфузируется от 8 до 12: литров крови (2-3 ОЦК). Интервалы между сеансами — 2 недели. Заканчивать курс сорбционной терапии необходимо за 1 неделю до предполагаемого срока родоразрешения.

В последние годы в литературе появились сведения об успеш­ном лечении антенатальных форм гемолитической болезни внутриутробными (внутрибрюшинными и внутрисосудистыми) ге-мотрансфузиям.

Показаниями к проведению подобных операций являются анте­натальные тяжелые формы гемолитической болезни, развившиеся при сроки беременности менее 34 недель.

Впутрибрюшипная гемотрансфузия.

Внутрибрюшинную трансфузию осуществляют под контролем УЗИ. После введения беременной седативных средств, прово­дят местную инфильтраццонную анестезию передней брюшной стенки, после чего иглой (№ 16), прокалывая брюшную стенку и переднюю стенку матки, проникают в полость амниона и далее в брюшную полость плода. Эритроцитарная масса, введенная в брюш­ную полость плода, адсорбируется его лимфатической системой и | попадает в кровоток плода. Техника внутрисосудистой трансфузии подобна, однако иглу вводят непосредственно в сосуды пуповины.

Переливаемую эритроцитарную массу вводят дважды в одинаковых объемах с интервалом в 2-3 недели по две дозы на трансфу­зию. При беременности менее 22 недель - одна доза составляет 20 ш, в сроке 22-26 :недель - 30 мл, в сроке 26-30 недель - 40 мл, в сроке 30-35 недель - 50 мл. Возможные осложнения:

1. Антенатальная гибель плода

2. Повреждение внутренних органов плода

3. Кровотечение из места пункции (особенно артерии)

4. Преждевременные роды

5. Преждевременный разрыв плодных оболочек >i 6. Хфиоамнионит

Беременные группы высокого риска должны быть госпитали­зированы в отделение патологии беременных в сроке 34 недель; им показано досрочное родоразрешение в сроке 35-37 недель. Решение вопроса о конкретном сроке родоразрешения является достаточно сложной задачей, так как необоснованно раннее родоразрешение чревато рождением ребенка с выраженными признаками недоно­шенности и развитием у него синдрома дыхательных расстройств (СДР), ч|го приводит к увеличению перинатальной смертности. За­паздывание же с родоразрешением, опасно прогрессированием ге­молитической болезни, развитием ее тяжелых форм. В связи с этим конкретные сроки родоразрешения в каждом отдельном случае оп­ределяются индивидуально, после определения состояния плода и проведения профилактики СДР (дексаметазон 0.5 мг/2 раза в сутки iB течение 5 дней до предполагаемых родов). В случае выявления отечной формы гемолитической болезни прерывание беременности производится при любом ее сроке, так как при данной форме забо­левания плод нежизнеспособен и донашивание беременности не целесообразно.

Показаниями к досрочномуродоразрешению являются:

jl. Высокие титры антител в крови матери (антирезус анти­тел 1:16 и выше, гемолизинов 1:8 и выше)

. 2. Быстрый рост титра антител в крови матери.

3. Отягощенный акушерский анамнез (рождение детей с тя­ желыми формами гемолитической болезни, мертворожден ие)

4. Наличие антител, высокая оптическая плотность били­ рубина в околоплодных водах.

5. Наличие клинических симптомов гемолитической болез-: ни (гепатомегалия, спленомегалия) по данным УЗИ.

6. Прогрессирующая хроническая внутриутробная гипоксия; плода. Оптимальным способом родоразрешения следует счин тать родоразрешение через естественные родовые пути, по­ скольку операция кесарева сечения существенно повышает' риск сенсибилизации при последующих беременностях.

Кесарево сечение производится при наличии дополнительных^; акушерских осложнений (предлежание плаценты, неправильное положение плода, рубец на матке, выпадение пуповины и т.д.)

Родоразрешение следует начинать с создания глюкозо-витами-; но-гормонально-кальциевого фона в течение 2-3 х дней, либо ис­пользования других способов подготовки к родам (в зависимости от состояния шейки матки). При готовности шейки матки к родам производят амниотомию. В случае, если родовая деятельность не разовьется через 2-3 часа после амниотомии начинают, родовозбуж-дение окситоцином или простагландинами по общепринятой мето-. дике.

В родах проводится тщательный контроль за состоянием плода! (мониторинг), осуществляется его интранатальная охрана (глюко- • за, сигетии пирацетам, эссенциале, оксигенотерапия). После рож-; дения ребенка его немедленно отделяют от матери, не дожидаясь: прекращения пульсации пуповины. Из пуповины берется кровь для; определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови; ребенка, его резус-принадлежности, производится осмотр ребенка) для выявления клинических признаков гемолитической болезни.: Проводится непрямая проба Кумбса, позволяющая выявить эрит- ■ роциты новорожденного, связанные с антителами (реакция агглю-; тинации крови ребенка со специфической сывороткой Кумбса), оп- •■ ределяется почасовой прирост билирубина.

Гемолитическая болезнь /глада.

Различают основные три формы гемолитической болезни, явля­ющейся стадиями единого процесса: 1 .Гемолитическая анемия (анемическая форма) 2.Темолитическая анемия с желтухой (желтушная форма) 3. Гемолитическая анемия с желтухой и водянкой (отечная форма) Тяжесть гемолитической болезни определяется по выраженнос­ти основных симптомов, содержанию непрямого билирубина и ге­моглобина.

Таблица № 4

Формы гемолитической болезни новорожденных

Название Клинические симптомы i_

Анемическая Бледность кожных покровов, вялость, адинамия, форма тахикардия, тахипноэ, незначительная гелатоспленомсгалия.

изменения лабораторных данных: Ни 150 г/л. Эр 3 ■ 10^|2/л, анизопойкилоцитоз, ретикулез, билирубин до 60 мкмоль/л (до

, 3.5 мг%)

_r_J

Желтушная Желтуха, гепатоспленомегалия. петехии на коже, нерезко

форма выраженная пастозность, вялость, адинамия, тахикардия.

тахипноэ, выраженная анемия (Не 150-115г/л Эр 3-2 ■ 1()'²/л). анизопойкилоцитоз, ретикулез, выраженный эритробластоз, гипербилирубинемия 60-136,8 мкмоль/л (3,5-8мг%)

бтечная форма Анасарка: отек подкожной клетчатки, гидроторакс, гидроперикард, асцит: желтуха, выраженная гепатоспленомегалия, анемия - Нв менее 115 г/л Эр 1.5-1,0 ■ 10^|2/л, значительный ретикулез, эритробластоз, анюопойкилоцитоэ, выраженная гипербилирубинемия - 136,8 мкмоль/л (более 8 мг%), гипопротеинемия

Основным методом лечения гемолитической болезни новорож-, денного является заменное переливание крови, предупреждающее развитие тяжелого поражения печени и головного мозга. Методи­ка основана на принципе фракционного удаления резус-положи­тельных эритроцитов плода, продуктов их распада и антирезус.: антител, фиксированных на фетальных эритроцитах. Помимо этого в комплекс лечебно-профилактических мероприятий включается инфузиониая терапия, фототерапия, прием фенобарбитала.

Показания к заменному переливанию крови (ЗПК)

1. Клинические признаки заболевания (желтуха, нарастающая вялость, гепатоспленомегалия) при рождении или в первые часы" жизни, независимо от уровня билирубина.

2. Высокое содержание билирубина в пуповинной крови при' рождении- 60 мкмоль/л и выше (3,5 мг%).

3. Почасовой прирост билирубина в первые часы жизни, рав-| ный 0,35 мг % (0,61 мкмоль/л) и выше.

4. Низкий уровень гемоглобина (150 г/л и менее) и гемотокри- та (40 % и менее) при рождении.

5. Положительная прямая реакция Кумбса. Показаниями к повторному заменному переливанию крови на

1-2 сутки у доношенного и зрелого новорожденного является по­часовой прирост билирубина, равный 0,4 мг% (6,8 мкмоль/л) и более по отношению к цифрам, получаемым после первого ЗПК;:^:: у недоношенного или незрелого новорожденного - почасовой при-;: рост билирубина 0,3 мг% (5,1 мкмоль/л) и более по отношению к; цифрам, полученным после первого ЗПК.

Показаниями как к первому, так и к повторному заменному переливанию крови на 3-4 и 5 сутки жизни является повышение \ абсолютного уровня непрямого билирубина до 18 мг% (300,7!: мкмоль/л) у доношенною и зрелого ребенка и до 16мг% (273,6^;;: мкмоль/л) - у недоношенного или незрелого новорожденного. ;

С целью заменного переливания крови при гемолитической--болезни, обусловленной конфликтом по резус-фактору исполь-1 зуют одногруппную резус- отрицательную кровь или эритромассу из расчета 150-180 мл/кг массы новорожденного (при недоно­шенности, родовой травме 50-80 мл/кг). При гемолитической бо­лезни, обусловленной групповой несовместимостью вводятэрит-роцитарную массу 0 (I) группы и одногруппную с кровью ребенка плазму или плазму АВ (IV) группы в соотношении 2:1, в тех же дозировках.

Операцию заменного переливания крови следует осуществ­лять в операционной. Наиболее часто для заменного переливания крови применяют пупочный метод Даймонда. В асептических ус­ловиях в вену пуповины на глубину 5-7 см., в наклонном положе­нии, по направлению к аранцеву протоку вводят полиэтиленовый пупочный катетер. Если после ведения катетера кровь из него не вытекает, то необходимо ввести в вену раствор новокаина 0,25% 2 мл, который снимает спазм сосудистой стенки, или гепарина 0,1 мл/кг при повышенной свертываемости крови. Операцию начи­нают с выведения порции крови ребенка и последующего введе­ния с целью мобилизации билирубина из тканей в сосудистое рус­ло плазмы 5-8 мл/кг или раствора альбумина 10% в том же коли­честве за 20-30 мин. до введения донорской крови. Выводят и вводят кровь дробными дозами по 20 мл. После введения каждых 100 мл. крови донора вводится раствор кальция глюконата 10% 2 мл. Опе­рацию¹ заканчивают введением плазмы в объеме 20-25 мл. или раствора альбумина 10% - 20-25 мл. а также раствора натрия гид­рокарбоната 5% - 5-10 мл. После заменного переливания крови необходимо проведение антибактериальной терапии в течение 5-7 дней (пенициллин 200000 ЕД. на 1 кг. массы в сутки или оксацил-лин 20-40 мг. на 1 кг. массы в сутки ).

Инфузионная терапия проводится с первого дня выявления ге­молитической болезни и до стойкого снижения уровня непрямого билирубина. В качестве основный инфузионных сред использу­ют: гемодез 8-10 мг/кг, растворы глюкозы 5 %-10% - 8-10 мл/кг, плазмы - 8-10 мл/кг, раствора альбумина 10%-20% - 5-8 мг/кг, плаз­мы - 8J-.10 мл/кг'в различных комбинациях. Соотношение коллоид­ных и; кристаллоидных растворов 1:1. f

Внутрижелудочное капельное введение жидкости начинается с 3 дня жизни. Общий объем жидкости должен составлять 60-70 мл/кг массы тела. В ее состав входит плазма 40 мл, раствор маг­ния сульфата - 25% - 25 мл, раствор калия ацетат -10% 25 мл, раствор глюкозы 5% до полного объема. Рекомендуется антиокси-дантная терапия: раствор токоферола ацетат (витамин Е) 20-30% по 0,2 мл ] раз в сутки внутримышечно, рибофлавин (витамин В2) по 0,025 г внутрь и кальций пангамат (витамин В5) по 0,025г 2 раза в сутки.

Фототерапия. Действие фототерапии или светолечения на­правлено и разрушение непрямого билирубина в поверхност­ных слоях кожи новорожденного при ее облучении лампами днев­ного или синего света (длина волны 460л). Фототерапия прово­дится в непрерывном или импульсном режиме по схеме, описанной в инструкции для имеющегося типа лампы, с первого дня до ис­чезновения желтухи.

Фенобарбитал или зиксорин используют для улучшения били-рубин-связывающей функции печени е первого дня жизни в тече­ние 3-5 дней по 10 мг 3 раза в сутки.

Лечение отечной формы гемолитической болезни новорожден­ ных заключается в немедленном заменном переливании одногруп- пной резус-отрицательной эритромассы из расчета 150 мл/кг мас­ сы тела. Одновременно проводится дегидратационная терапия: ра­ створ маннита - 15% - 10 мл/кг массы внутривенно, лазикс-0,1 мл/i кг внутривенно или внутримышечно и оксигенотерапия (спонтан­ ное дыхание под повышенным положительным давлением). Необ­ ходимо вводить сердечные гликозиды (дигоксин). В литературе имеются данные об успешном лечении отечной формы гемолити-; ческой болезни методом перитонеального диализа. \

В первые 3-5 дней жизни вскармливание новорожденных с ге­молитической болезнью производится донорским молоком, т.к. фи-| зическая нагрузка может усилить гемолиз эритроцитов. Наличие; антител в молоке не является противопоказанием к вскармлива-: нию грудным молоком, т. к. антитела разрушаются в желудочно-кишечном тракте ребенка. Однако, прикладывать ребенка к груди целесообразно после начала снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.

Правильная организация работы по предупреждению и лече­нию гемолитической болезни способствует снижению перинаталь­ной заболеваемости и смертности детей при резус - и групповой несовместимости крови матери и плода.

Профилактика изосерологической сенсибилизации включает организационные и медицинские мероприятия.

К организационным мероприятиям относятся:

1. Раннее определение групповой и резус - принадлежности крови у женщин и девочек, учет пациенток с резус-отрицательной кровью и 0(1) группой крови, разъяснительные беседы о данной физиологической особенности и возможных осложнениях.

■■2. Любое переливание крови должно производиться с учетом резус принадлежности крови реципиента и донора;

3. Необходимость сохранения первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью;

4. Профилактика и лечение осложненной беременности, про­ ведение

десенсибилизирующей терапии в «критические» периоды. Основным специфическим методом профилактики резус сен­сибилизации у резус-отрицательных женщин является введение им иммуноглобулина (анти - Rh AT.)

В 1909 году в ходе экспериментальных исследований на жи­вотных было показано, что при одновременном введении в кровь АГ и AT, иммунного ответа не возникает, если количество AT эк­вивалентно количеству АГ. По тому же принципу Rh-Jg (анти -Rh AT) предотвращает иммунную реакцию, вызванную проник­новением! в кровоток Rh-отрицательной беременной Rh-положи-тельных I (D-положительных) клеток плода. Rh-Jg не способен предотвращать сенсибилизацию продуктами других Rh аллелей (например с, С, е, Е) Профилактическое введение Rh - имуноглобулина Rh-отрицательной женщине производится в следующих ситуациях:

1. На сроке 28 недель беременности, если женщина не сен­ сибилизирована (отрицательный титр AT), а у отца ребенка кровь RJi - положительная.

2. После родов, если женщина не сенсибилизирована и ро­ дила Rh -положительного ребенка.

3. После амниоцентеза или биопсии хориона

4. После удаления пузырного заноса.

5. После внематочной беременности.

6. После послеродовой перевязки труб или прерывания бе-^! ременности (непосредственно по окончанию операции).

7. После случайной трансфузии Rh- положительной крови Rh- отрицательной женщине.

8. После переливания тромбоцитарной массы.

9. В клинических ситуациях, сопровождающихся попадани­ ем клеток плода в кровоток матери:

а) Отслойка плаценты или маточное кровотечение неясной этиологии.

б) Травма матери.

Иммноглобулин-антирезус вводят в однок дозе (200 м/кг); внутримышечно однократно: родильнице в течение первых 72 ча-| сов после родов, во всех остальных случаях непосредственно по окончании операции. После кесарева сечения, ручного отделения; плаценты дозу препарата необходимо удвоить. В обменной карте! или выписке из истории болезни необходимо сделать отметку of ■ введении иммуноглобулина-антирезус. Неэффективность профи-! лактики иммуноглобулином может быть обусловлена следующи-: ми причинами:

1. Недостаточная доза.

2. Позднее введение (Rh-Jg наиболее эффективен в течение пер-'

вых 72 часов после проникновения в кровоток Rh -положи­те л ьных клеток)

3. Снижение связывающей способности Rh-Jg, приводящее к неполной элиминации эритроцитов плода, поступивших в кровоток матери.

НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ.

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности. Частота этой патологии составляет в последние годы от 10 до 20-25% к общему числу беременностей и имеет тенденцию к возрас­танию.

Угроза прерывания является наиболее частым осложнением те­чения беременности, а недонашивание - одна из основных при­чин перинатальной заболеваемости и смертности. На долю недо­ношенных детей приходится до 50% случаев мертворождений, 60-70% - ранней неонатальной и 65-75% младенческой смертности. Согласно другим данным, недоношенные дети рождаются мерт­выми в 8-13 раз чаще по сравнению с доношенными, в 20-30 раз чаще умирают на первой неделе жизни. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раз выше, чем при родах в срок.

Актуальность проблемы невынашивания обусловлена не толь­ко медицинскими, но и социальными факторами - уменьшение прироста населения, повышение уровня перинатальной и младен­ческой смертности, отрицательное влияние на детородную функ­цию женщин.

: Следует различать невынашивание и недонашивание беремен­ности. Под невынашиванием понимают самопроизвольное преры­вание беременности в различные сроки - от зачатия до 36 недель (полных) включительно;, под недонашиванием (преждевременные роды) - самопроизвольное прерывание беременности в сроки от 22 до Зб!недель (полных) включительно.

: Этиология недонашивания чрезвычайно разнообразна; оно Может быть обусловлено как социально-бытовыми, так и медицин­скими факторами, а чаще влиянием нескольких причин, действу­ющих одновременно или последовательно.

эолевания женских половых органов и вирусные инфекции. Ви-цовой спектр возбудителей чрезвычайно широк: стрептококковая и стафилококковая инфекция, удельный вес которой составляет эколо 40%; условно патогенная флора (эшерихии, клебсиеллы, протей; псевдомонады), микоплазмы, хламидии, грибы, вирусы (цитомегаловирусная инфекция, возбудители краснухи, гриппа, герпеса; аденовирусы).

В последние годы существенно возросла роль вирусной транс­сексуальной инфекции как причины прерывания беременности.

Среди важных факторов, которые влияют на исход вирусной инфекции при беременности, следует отметить срок беременнос­ти в момент заболевания, тип вирусной инфекции, тяжесть тече­ния заболевания у матери.

Различают следующие пути проникновения вирусной инфек­ции к плодному яйцу:

Д. Трансплацентарный путь - в результате инфекции - раз-■?: ' вивается плацентит, поражаются ворсины хориона и вто­рично заражается плод.

2. Восходящий путь вирусной инфекции-характерен для | цитомегаловирусной инфекции, для вируса простого гер­ песа.

3. Другие пути инфекции (возможна передача инфекции с половыми клетками, особенно сперматозоидами).

В механизмах прерывания беременности следует учитывать воз­можность специфического и неспецифического воздействия ин­фекционного агента на матку, плаценту и плод.

Неспецифическое действие не зависит от характера возбуди­теля и выражается в развитии гипертермии, интоксикации, гипок­сии, нарушении обмена веществ, сдвиге кислотно-щелочного со­стояния крови;, т.е. в изменении основных условий среды суще­ствования плодного яйца, результатом чего может быть прерывание беременности в любом сроке.

Специфическое действие связано с возможностью прямого воз­действия вируса на клетки эмбриона, его способностью прони-

Преждевременные роды чаще встречаются у женщин, заняты}* физическим трудом, у молодых женщин, сочетающих работу с учф бой. Привычное невынашивание чаще наблюдается у женщин ин-ч теллектуального труда. Ряд авторов отмечает значение интервал^ между родами - чем он короче, тем чаще возникают осложнения^ оптимальный интервал между родами составляет два года. Сред(_г( преждевременно родивших, чаще встречаются женщины, не состой ящие в зарегистрированном браке, а также те, у которых не решены жилищные проблемы, или в процессе беременности возникаю^ стрессовые ситуации.

Существенное влияние на течение беременности оказывают вреда s ные привычки, особенно курение, наркомания и алкоголизм. ;.;• Частота невынашивания у жительниц северных и отдаленных:; районов страны выше, чем в европейской части.России. Отмечена сезонная вариабельность преждевременного прерывания беремен- ■ ности, В осенние и весенние месяцы частота этого осложнения уве­ личивается. !; Существует несколько классификаций причин невынашивания' ^ В нашей стране наиболее широкое распространение получила: классификация, в которой причины невынашивания разделены на; 8 групп:

1. инфекционные заболевания матери;

2. осложнения, связанные с беременностью;

3. хромосомные аномалии; ;

4. изосерологическая несовместимость крови матери и пло-;;:;| да; ...,

5. аномалии развития женской половой сферы;

6. нейроэндокринная патология; г.

7. различные неинфекционные заболевания матери: .\._f

8. травматические повреждения..;;.,; ₍ Среди причин невынашивания одно из первых мест занимают),инфекционные заболевания матери. Это, прежде всего, латентно? ₍ протекающие инфекционные заболевания, такие как хронический} тонзиллит, инфекция мочеполовых органов, листериоз, токсоплаз-j; моз, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные закать внутрь клетки, заменять клеточную РНК на вирусную, пару шать синтез белка. Специфическое действие вируса определяете! его природой, тропностыо к определенным тканям, сроком бере менности. Так, в ранние сроки беременности чаще проявляете! либо эмбриотоксическийэффект (самопроизвольное прерыванш беременности), либо тератогенный эффект (формирование по роков развития); в поздние сроки — первичное инфекционное па ражение плаценты, внутриутробное инфицирование плода и ка! следствие - недонашивание беременности. Вид возбудителя в< многом определяет поражения той или иной системы плода. Так. воздействие возбудителя краснухи в периоде эмбриогенеза при? водит к грубым дефектам развития нервной системы - гидроцефа| лии, микроцефалии, глухоте, микрофтальмии, буфтальму, катарак­те, косоглазию; в фетальном периоде - к развитию пневмонии сепсиса.

К подобным поражениям могут привести и другие вирусные заболевания (корь, коклюш, полиомиелит, паротит, инфекционный мононуклеоз). Цитомегаловирус приводит к поражению околоуш-пых и подчелюстных желез, развитию внутриутробных пневмо­ний. Возбудители гриппа, парагриппозной, аденовирусной инфек-ции при воздействии в ранние сроки беременности способны выз­вать аномалии лицевого черепа, челюстно-лицевой системы; i фетал ьный период - поражают легочную ткань (врожденные пнев-: монии).

Причиной тяжелой акушерской патологии - самопроизволь­ных абортов, преждевременных родов, рождения детей с порока-.; ми развития или признаками внутриутробной инфекции могут быть и другие, хронические заболевания матери - сифилис, бру­целлез, токсоплазмоз, листериоз.

Особое значение среди инфекционных факторов невынашива­ния и недонашивания беременности в настоящее время играет; транссексуальная инфекция (ЗППП) - хламидийная, микоплазмен-пая, уреаплазменная, гарднереллез, трихомоноз. Частота преры-f. вания беременности и перинатальная смертность у лиц, страдающих транссексуальными инфекциями в 10 раз выше, чем в группе не инфицированных беременных.

В этиологии невынашивания и недонашивания беремен­ности важную роль играют нейроэндокринные заболевания ма­тери. Наиболее частыми из них являются гипофункция яич­ников, гиперандрогения различного генеза, патология щито­видной железы, сахарный диабет.

При гипофункции яичников имеет место недостаточная пре-гравидарная подготовка эндометрия, повышенная возбудимость i миометрия инфантильной матки, нарушение образования рсцеп-¹ трров к г|орм6наМ;-протекторам беременности (прогестерон, пла­центарный лактоген, хорионический гонадотропин), нарушение процесса формирования плаценты, (первичная плацентарная не­достаточность).

Нарушения деятельности других желез внутренней секре­ции также имеют сложный механизм неблагоприятного воздей­ствия! на плод; Во-первых, они серьезно изменяют все виды обмена веществ (углеводный, белковый, жировой), снижают или повышают метаболизм и основной обмен. Во-вторых, способ­ствуют развитию первичной или вторичной плацентарной не-: достаточности^ нарушению всех функций плаценты и, в пер­вую очередь, гормонообразующей (дефицит гормонов-протек­торов) и газообмена. Результатом этого нередко являются преждевременные роды, либо самопроизвольный аборт.

; Тяжелые формы экстрагенитальной патологии матери, ослож­нения] беременности (гестозы, предлежание плаценты) часто со­провождаются формированием плацентарной недостаточности, что приводит к нарушению развития плода и невынашиванию бере­менности.

!^! Достаточно частой причиной преждевременного прерывания беременности являются нарушенные иммунологические отноше­ния между матерью и плодом (в том числе и конфликт по Rh- фак­тору и системе АВО). Иммунологические процессы при беремен­ности в Определенной мере исключительны. С одной стороны, даже при физиологически протекающей беременности, всегда развива; ется клеточная, сенсибилизация, возникающая вследствие распоз­ навания иммунной системой матери антигенов плода и выработ;; ки антител к ним. С другой стороны, неизбежна модификацш иммунного ответа, формирование активной иммуносупрессии, чтс обеспечивает защиту, рост и развитие плода. Решающую роль i уравновешивании иммунологических реакций между матерью i плодом играют :

грофобласт, плацента, и система факторов клеточно-гуморальнсж регуляции материнского и фетального происхождения.

В иммунорегуляции взаимосвязанных реакций матери и пло{ да участвуют две большие группы факторов:

1. Вещества, обладающие иммунодепресантными свойствами, выделяемые плацентой в кровь-матери или; плода. !

2. Факторы, свойственные тканевым элементам вне-j: зародышевых органов.

Синтезируемые плацентой вещества влияют на различные зве{ нья иммунного ответа организма матери, начиная с подавления ш тивности лимфопоэза и кончая блокированием рецепторов иммуно-. компетентных клеток-эффекторов специфическими и неспецифи-; ческими иммуно- депрессивными веществами, спектр и концентрации: которых изменяются по мере развития беременности.

Снижение степени антигеиности трофобласта объясняется об! разованием веществ гликопротеидной природы (гликозаминогли-j каны, сиаломицины), маскирующих иммунокомпетентные клетки? плаценты; наличием блокирующих факторов, сорбируемых из сы-, воротки материнской крови; синтезом плацентой гормонов и ве-_; ществ, обладающих свойствами иммуносупрессоров. Особое зна­чение в регуляции иммунологической реактивности организма бе­ременной придают блокирующим факторам сыворотки крови или' протеинам «зоны беременности». Иммуносупрессорное действие, оказывает также ?-фетопротеин.

При нарушении динамического равновесия в процессах сенсибилизации и формирования иммунологической толерантности ?

происходит отторжение «аллотрансплантанта» (плода) - преждев­ ременное прерывание^ беременности. Примером может служить прерывание беременности, связанное с реакциями эритроцитарной (RJi -фактор,;система АВО) и лейкоцитарной сенсибилизации.

Нередко прерывание беременности может быть обусловлено органической и функциональной патологией тела и шейки матки (пороки развития,¹ опухоли, инфантилизм). Механизм прерывания беременности обусловлен недостаточным развитием эндометрия и его прегравидарной подготовкой, вследствие неполноценной васкуляризации ррганов; повышенной возбудимостью миометрия не­полноценной матки, нарушением образования рецепторов к гор­монам - протекторам беременности; тесными пространственны­ми взаимоотношениями, ограниченной способностью матки к

растяжению.?

Одной из частых причин прерывания беременности в II и Ш триместрах служит патологическое состояние шейки матки, опре­деляемое термином «истмико-цервикалъная недостаточность», обусловленное, структурными и функциональными изменениями истмйческогр отдела матки. Шейка матки образована в основном волокнистой;соединительной тканью. Плотная мускулатура состав­ляет немногим более 15% массы шейки матки и не концентриру­ется в мышцы. На высоте гистологического внутреннего зева ко-личертво волокнистой ткани уменьшается, а количество мышеч­ных волокон возрастает до 30% и, концентрируясь, играет роль сфинктера. В течение менструального цикла истмический отдел шейки матки претерпевает закономерные изменения. В I фазе от­мечается повышение тонуса маточной мускулатуры тела матки, истмический отдел, напротив, расширяется. Во II фазу - пониже­ние тонуса Миометрия тела, истмический же отдел сужается. Цик­лические изменения перешейка матки, в зависимости от фазы менструального цикла, свидетельствуют о том, что мускулатура пе­решейка матки реагирует на изменения уровня половых гормонов в

течение менструального цикла. '

К несостоятельности истмического отдела матки могут привес ти повреждения мышечной системы, изменение пропорционально го соотношения между соединительной и мышечной тканью, атак же нарушения нейрогуморальных воздействий на шейку матки Несостоятельность шейки матки, возникающую в результате поврет дения системы, «закрывающей» полость матки, определяют тер, минами «посттравматическая недостаточность», «вторичная недо'.' статочность» или «органическая истмико-цервикальная недостаточ; ность». Причинами ее являются предшествующие выскабливание стенок полости матки, которые сопровождаются механической д£ латацией шейки матки, а также глубокие разрывы шейки матки шеф патологических родов. Недостаточность может развиться при плоб хом заживлении разрывов шейки матки в результате появления рубП цовой ткани, которая не в состоянии обеспечить «закрытие» шейки)J матки во время следующей беременности. Последствия манипуля­ ций на шейке матки особенно неблагоприятны у женщин с явлени­ ями геиитального инфантилизма и пороками развития матки. Час-; то наблюдаются врожденная истмико-цервикальная недостаточность; у женщин с гипоплазией матки при генитальном инфантилизме и js't- женщин с пороками развития матки. \ )

Наряду с анатомической встречается и функциональная истми-jj ко-цервикальная недостаточность.. Функциональная недостаточ| ность шейки матки является следствием нарушения пропорциональ-1 ного соотношения между эстрогенами и гестагенами при эндокрин­ ных отклонениях (гипофункция яичников, гиперандрогения), а также| ;2 результатом измененной реакции структурных элементов шейки на| нейрогуморальные раздражители. |

Большое значение в развитии функциональной истмико-церви-fi кал ьной недостаточности придается роли а - и В-адренорецепто-- ров. Активация а-рецепторов ведет к сокращению мышцы матки щ, 3 расширению перешейка, а активация 3-рецепторов оказывает об-;': ратное действие. У 4

Чувствительность а -рецепторов усиливается при гиперэстро-;;

% 78

гении, а 3-рецепторов при повышении уровня прогестерона. Раз-

сдражение з-^аДР^еноР^еЦ^ептоР^овитоР^{можениеа}-Р^е|Д^е'^1ТОР^оввеДУ^т '.-,

о к развитию функциональной истмико-цервикальной недосгаточно- всти. Механизм прерывания беременности при истмико-цервикаль- '

|ной недостаточности состоит в том, что в связи с укорочением и р

(размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала (■шейки матки, плодное яйцо не имеет физиологической опоры в ниж- f.

\ нем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по : мере, развития беременности, плодные оболочки выпячиваются в |"

расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются. ',

Большая роль здесь принадлежит инфекционному фактору. Этот ме­ ханизм! прерывания характерен и для органической и для функдио- \ нальной истмико-цервикальной недостаточности. Для истмико- м цервикальнрй недостаточности характерно привычное невынаши­ вание беременности.

Привычным невынашиванием называется такое состояние, когда прерывание беременности, независимо от срока гестации, проис- |

ходит подряд два и более раза.

До наступления очередной беременности таких женщин необхо- !V

димб обследовать в следующих направлениях: f"

1. Тщательное изучение анамнеза. При этом обращают вни- : мание на ^наследственность, социальные условия жизни в

семье, на производстве, перенесенные заболевания, особен­но инфекционные; особенности менструальной, детородной функции и исходы предыдущих беременностей.

2. Обследование с использованием тестов функциональной ди­ агностики состояния репродуктивной системы женщины (ре-

i гистрация базальной температуры, цитология влагалищных мазков, исследование шеечной слизи, симптома «папорот­ника», симптома «зрачка».).

3. Проведение гистеросальпингографии на 18-22 день менст­ руального цикла для уточнения состояния перешейка матки.

\. Проведение гистероскопии и гистологического исследования эндометрия на 18-22 день менструального цикла.

5. Проведение гормональных исследований: экскреция эстро; генов, прегнандиола и 17-кетостероидов с суточной мочо| на 7, 14, 21-й день менструального цикла; определение со держания в сыворотке крови эстрадиола, прогестерона, Л1; ФСГ, пролактина, ТТГ, Т,, Т₄. . [.

6. Бактериологическое исследование содержимого влагалищу шеечного канала, а при показаниях (послеродовый, после; абортный эндометрит в анамнезе) и из полости матки.

7. Генетическое и иммунологическое обследование (при при>; вычном невынашивании беременности, рождении детей с Ш роками развития).

8. УЗИ вне беременности позволяет выяснить пороки разв№ тия матки (удвоение матки, двурогая матка).

При уже наступившей беременности и наличии риска ее ш вынашивания необходимо проведение таких исследований:

1. Измерение базальной температуры в первые 12 недель беремен;' ности (температура ниже 37°С указывает на угрозу прерываний беременности). ;

2. Исследование цитологической картины влагалищных мазков (i норме при сроке беременности до 39 недель кариопикнотический индекс не превышает 5%, а при угрозе прерывания он повышает'; ся). j

3. Определение уровня экскреции половых гормонов (эстрогенов! прегнандиола, 17-кетостероидов), определение в крови эстрадно-; ла, эстрона, эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена, хо-! рионического гонадотропина. ;

4. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование влага!; лищных выделений.

5. УЗИ. | В настоящее время применяется балльная оценка факторов риска;

позволяющая установить вероятность неблагоприятного исхода бе-, ременности для каждого конкретного фактора. Для определения сте-j пени риска производится суммарный подсчет всех факторов риска, i

Таблица № 5

! ФАКТОРЫ РИСКА НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.

Ф акторы риска Оценка

баллы