5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

9

8

3

6

7

Рис. 2.26. Поперечный разрез через среднюю треть голени

1 – a. tibialis anterior; 2 – a. tibialis posterior; 3 – n. tibialis anterior; 4 – a. fibularis; 5 – m. tibialis anterior; 6 – m. soleus; 7 – m. gastrocnemius; 8 – флегмона в области vasa tibialis posterior; 9 – флегмона в области vasa tibialis anterior.

дошвы. Следует отметить, что на стопе гной может распространять! ся в разных направлениях (рис. 2.27.).

На бедре различают три основных фасциальных ложа: переднее, внутреннее и заднее. На бедре имеются также межуточные фасциаль! ные пространства. Гнойный процесс распространяется чаще всего по протяжению больших сосудов и седалищного нерва (рис. 2.28.).

Учитывая топографо!анатомические особенности, диагнос! тическую пункцию следует производить в наиболее вероятных ме! стах скопления жидкости – фасциальных футлярах. Дополнитель! ными способами диагностики являются УЗИ и КТ.

Лечение оперативное – вскрытие гнойника, широкая фасци! отомия и адекватное дренирование полости флегмоны.

РОЖА – инфекционное заболевание, проявляющееся острым воспалением собственно кожи. Рожа вызывается стрептококками и может быть первичной (при попадании инфекции в организм через дефекты кожных покровов) и вторичной (при осложнении местно! го гнойного процесса – фурункул, карбункул, флегмоны и т.д.).

61

3

1

4

2

Рис. 2.28. Топография типичных локализаций флегмон бедра и соответствующие доступы (указаны стрелками). Поперечный срез через среднюю треть бедра

5 6 1 – флегмона по протяжению сосудов;

2 – флегмона по протяжению n. ischiadicus; 3 – m. quadriceps femoris; 4

–m. gracilis; 5 – m. semimenbranosus; 6

–m. biceps femoris.

62

Различают эритематозную, буллезную и некротическую фор! му рожи. Последние две требуют хирургического лечения. Заболе! вание характеризуется общими и местными проявлениями. Возмо! жен продромальный период, проявляющийся слабостью, недомо! ганием, головной болью. Затем появляется озноб, быстро повыша! ется температура тела и держится на высоких цифрах.

Местными симптомами являются жгучая боль, ощущение жара в пораженной области, появление яркой красноты с четкими грани! цами в виде «языков пламени», которые как бы зазубрены. По очер! таниям зона поражения похожа на географическую карту. Характер! ны отечность кожи, гипертермия, более выражена болезненность и гиперемия кожи на периферии, уменьшающаяся к центру пораже! ния. Перечисленные симптомы характерны для эритематозной фор! мы рожи (рис. 2.29., цветной вкладыш). При буллезной форме в ре! зультате отслойки кожи экссудатом, образуются пузыри с серозным, геморрагическим или гнойным содержимым (рис. 2.30., цветной вкладыш). Указанные нейротрофические нарушения могут способ! ствовать переходу воспаления в некротическую форму, для которой характерны некрозы участков кожи (рис. 2.31., цветной вкладыш).

Рожа может быть источником трудно диагностируемой флег! моны с гнойным пропитыванием тканей, некротическим фасцитом.

Дифференциальный диагноз проводится с эритемами, дер! матитами, флегмонами. Необходимо помнить, что для рожи, в от! личие от дерматитов, характерно внезапное начало, выраженная лихорадка при одновременном развитии резкой красноты и отека кожи, четко различаемых границ со здоровой кожей. Болезненность при пальпации более выражена на периферии поражения, что не характерно для эритемы и дерматитов.

Наиболее трудно отличить рожу от флегмоны. В этих случаях следует помнить, что при флегмоне видимые воспалительные изме! нения кожи носят вторичный характер и усиливаются от периферии к центру поражения. Максимальная болезненность также локализу! ется в центре припухлости, а не по периферии, как при роже.

Для диагностики флегмоны, как осложнения рожи, приме! няют диагностическую пункцию.

Лечение. При эритематозной форме рожи применяют консер! вативное лечение – иммобилизация, антибиотики широкого спек! тра действия, облучение пораженной поверхности ультрафиолето!

63

выми лучами. При буллезной форме облучение производят осто! рожно, так как оно может привести к усилению отека и тромбозу мелких сосудов. При некротической форме облучение и влажные повязки противопоказаны.

При буллезной форме рожи пузыри после обработки спир! том вскрывают. При некротической форме рожи показано иссече! ние участков некроза, а при осложнении рожистого воспаления флегмоной – оперативное лечение, вскрытие флегмоны. Парал! лельно проводят антибактериальную терапию, детоксикационное и общеукрепляющее лечение.

ЭРИЗИПЕЛОИД («свиная» краснуха) – инфекционное за! болевание, наиболее часто возникающее у рабочих, непосредствен! но связанных с обработкой сырого мяса, рыбы, дичи, а также до! мохозяек. Вызывается заболевание палочкой свиной рожи, зара! жение происходит контактным путем. Возникновению эризипело! ида способствуют мацерация и длительное охлаждение кожи. Для этого заболевания характерны серозное воспаление, инфильтрация межклеточных щелей тучными клетками.

Клинически эризипелоид проявляется появлением на тыле пальца болезненного зудящего розово!красного пятна (иногда не! скольких) от 1 до 10 см в диаметре с четкими границами и припухло! стью. При этом воспаление может распространяться на другие паль! цы и тыл кисти. Увеличение размеров пятна/пятен происходит по типу их эксцентричного роста, в процессе которого пятна бледнеют, а по периферии сохраняют яркую окраску. Край пятна обычно не! сколько выстоит над окружающей кожей. Эризипелоид наиболее часто располагается на коже кисти и пальцев, реже – в области запя! стий и предплечья. Поражение обычно одностороннее.

Как правило, через 2!3 недели пятно бледнеет, отек исчезает. Общее состояние больных страдает мало, температура тела нормаль! ная или субфебрильная. При эризипелоиде в отличие от панари! ция отсутствует выраженная локальная болезненность, отмечается выраженный зуд в области припухлости.

Лечение. Кисть иммобилизуют повязкой и назначают анти! биотики широкого спектра действия, предпочтительно – полусин! тетические пенициллины.

64

2.3. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ И УЗЛОВ

К этой группе болезней следует отнести гнойные заболева! ния лимфатических сосудов и лимфатических узлов (лимфангиит и лимфаденит).

Слабые неспецифические иммунобиологические возможно! сти организма, запоздалое не рациональное лечение способствует процессу генерализации инфекции, одним из начальных призна! ков которого является лимфангиит.

ЛИМФАНГИИТ – вторичное воспаление лимфатических со! судов, усугубляющее тяжесть течения воспалительных заболеваний (рис.2.32., цветной вкладыш). Микроорганизмы и их токсины из оча! га воспаления проникают вначале в межтканевые щели, а затем в лим! фатические капилляры и более крупные лимфатические сосуды.

При стволовом лимфангиите определяется гиперемия кожи в виде отдельных полос, идущих от очага воспаления к зоне регионар! ных лимфатических узлов. При пальпации могут определяться уп! лотнения в виде тяжей по ходу лимфатических сосудов. В данном случае отсутствие признаков варикозной болезни, хронической со! судистой патологии, распространенность стволов гиперемии на ог! раниченном участке «гнойная рана – регионарные лимфатические узлы», наличие нескольких полос гиперемии на этом участке и их разветвленность, локализация не в проекции кровеносных сосудов, позволит врачу отличить стволовой лимфангиит от острого тромбо! флебита. Гиперемия кожи без четких границ, распространяющаяся от гнойной раны – это признак сетчатого лимфангиита.

Лечение, прежде всего, должно быть направлено на ликвида! цию первичного очага воспаления – вскрытие абсцесса, флегмо! ны, гнойных затеков, рациональное дренирование гнойников. Важ! но создание покоя, возвышенного положения пораженного орга! на – иммобилизация конечности. Назначают антибиотики широ! кого спектра действия, а при необходимости проводят инфузион! ную и детоксикационную терапию.

ЛИМФАДЕНИТ – воспаление лимфатических узлов (рис. 2.33., цветной вкладыш). Различают острый, хронический, специ! фический и неспецифический лимфаденит.

Неспецифический лимфаденит встречается в хирургии при по! ражении гноеродными микробами и их токсинами лимфатических

65

узлов лимфогенным, гематогенным и контактным путями. Первич! ными очагами чаще всего бывают гнойные раны, фурункулы, рожи! стое воспаление, остеомиелит и др. При простых лимфаденитах вос! паление не выходит за пределы капсулы лимфатического узла. Встре! чаются деструктивные формы лимфаденита, когда воспаление мо! жет перейти на окружающие ткани. При этом изменения в окружа! ющих тканях могут ограничиться серозным воспалением или же пе! рейти в гнойное с образованием аденофлегмоны. Особой тяжестью и обширностью поражения отличаются ихорозные лимфадениты.

Основными симптомами лимфаденита, кроме лихорадки, общего недомогания, являются покраснение и увеличение лимфа! тических узлов, которые, сливаясь между собой и окружающими тканями, становятся неподвижными. При аденофлегмоне опреде! ляется гиперемия кожи, инфильтрат с очагами размягчения.

В некоторых случаях деструктивный паховый лимфаденит можно принять за ущемленную грыжу с флегмоной грыжевого меш! ка. В данном случае в пользу ущемленной грыжи будут свидетель! ствовать симптомы острой кишечной непроходимости: вздутие жи! вота, рвота, задержка стула и газов, рентгенологические признаки.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со специфическими инфекциями в лимфоузлах (СПИД, сифилис), системными заболеваниями крови (лейкоз, лимфогранулематоз), опухолями. В хирургической практике лимфаденит почти всегда вторичен. Дифференциально!диагностическими признаками его являются инфицированная рана, лимфангиит.

При ранении лимфатического узла возможно проникнове! ние микробов непосредственно в него. В таких случаях лимфаде! нит выступает как первичное заболевание.

Хронический неспецифический лимфаденит встречается при вя! лотекущих, рецидивирующих хронических заболеваниях (хроничес! кий тонзиллит, кариес, пиодермия и т.д.). Переход его в гнойную форму встречается редко, гнойное расплавление лимфатических уз! лов может наблюдаться при обострении латентной инфекции.

К группе специфических относятся лимфадениты, вызываемые возбудителями актиномикоза, сифилиса, туберкулеза, чумы и т.д.

Туберкулезный лимфаденит бывает инфильтративным, казеоз! ным (со свищами и без них) и индуративным. Диагноз ставится на основании комплексного обследования с учетом анамнеза, наличия

66

контакта с туберкулезным больным, результатов специфических ре! акций, результатов пункции пораженного лимфатического узла.

Лечение. При лимфадените очень важным является адекват! ное лечение основного очага инфекции. При серозном воспалении узлов необходим покой, тепло, применение водорастворимых ма! зей, антибиотикотерапия. При необходимости проводят инфузион! ную, детоксикационную и общеукрепляющую терапию. При гной! ном лимфадените показано вскрытие и дренирование гнойника.

2.4.ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ

Кнаиболее частым гнойным заболеваниями железистых ор! ганов относятся: паротит, мастит, гидраденит.

ПАРОТИТ. При проникновении инфекции в околоушные железы возникает гнойный паротит (рис. 2.34., цветной вкладыш). Проникновение инфекции чаще всего происходит из полости рта по стенонову протоку на фоне уменьшения или прекращения вы! деления слюны. Это бывает у обезвоженных больных, при общих инфекционных заболеваниях или в послеоперационном периоде после обширных операций.

Характерны жалобы на боли при жевании и глотании. При осмотре в месте проекции околоушной железы определяется бо! лезненная припухлость. Кожа над ней истончена, гиперемирова! на, при пальпации резко возрастает болезненность, может опреде! ляться флюктуация. Как и при всех гнойных процессах, заболева! ние сопровождается лихорадкой. Температура тела может повы! шаться до 39!400С.

При ухудшении состояния отечность тканей может распро! страниться на шею, щеку, подчелюстную область, мягкое небо, боковую стенку глотки, жевательные мышцы. При тяжелых дес! труктивных процессах (флегмонозном и гангренозном) отмеча! ется парез лицевого нерва. При расплавлении гноем части кап! сулы околоушной железы возможен прорыв гноя в подкожную клетчатку и через кожу с образованием свищей, через которые вместе с гноем могут выходить секвестры части капсулы и па! ренхимы околоушной железы.

Вдиагностике решающее значение имеет локализация воспа! ления, высокая лихорадка. Отек околоушной области может быть обусловлен подчелюстным лимфаденитом или окологлоточной флег!

67

моной. Отличительным признаком паротита служит расположение отека впереди миндалины с переходом на мягкое небо. Деструктив! ные гнойные формы паротита подлежат оперативному лечению.

ГИДРАДЕНИТ – гнойное воспаление потовых желез (рис. 2.35., цветной вкладыш). Для данного заболевания типична локализация в подмышечной области, редко – в генитальной и перианальной об! ластях. Предрасполагающими причинами являются повышенная по! тливость, опрелости, дерматит, нерегулярный уход за кожей. В начале заболевания под кожей появляется плотный болезненный узелок. С течением процесса он увеличивается в размерах, появляются гипере! мия кожи и флюктуация, возможен прорыв гноя через кожу.

Основными признаками заболевания является локализация, отсутствие фолликулярной пустулы, некротического стержня, по! верхностное расположение инфильтрата. Особенностями гнойно! го процесса в железистых органах является слабо выраженная спо! собность к отграничению и вовлечение в процесс все большего ко! личества железистой ткани.

Лечение. При гидрадените в стадии инфильтрации проводят консервативное лечение: антибиотики широкого спектра действия, сухое тепло, покой. При абсцедировании показано адекватное вскрытие гнойной полости, что зависит от размеров гнойника.

МАСТИТ – воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Различают лактационный и не лактационный мастит. Пер! вый встречается у кормящих женщин, второй у не кормящих и бе! ременных. При не лактационных маститах входными воротами инфекции являются трещины сосков, реже – распространение ин! фекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных оча! гов инфекции. При лактационных маститах наиболее существен! ным фактором, способствующим развитию заболевания, является нарушение оттока молока с развитием лактостаза.

Попадание микробов в расширенные млечные протоки спо! собствует повреждению их эндотелия проникновению микробов в ткань железы. Вследствие этого молочная железа оказывается в буквальном смысле «нафаршированной» большим количеством мелких гнойников, развивается инфильтрация паренхимы молоч! ной железы по типу «гнойных сот» (апостематозный мастит), ко! торая превращается как бы в губку, заполненную гноем. В боль! шинстве случаев при развитии гнойного процесса в молочной

68

железе наиболее частая его локализация – интрамаммарная, рет! ромаммарная, субареолярная (рис. 2.36.).

Диагностика заболевания кроме данных анамнеза, строится на клинической картине заболевания. Характерна лихорадка как общий симптом гнойно!воспалительных заболеваний, озноб, боль в молочной железе. Железа увеличена в размерах, имеется болез! ненный инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. При нагное! нии в области инфильтрата определяется флюктуация.

При прогрессировании заболевания молочная железа становит! ся пастозной, цианотичной, сосок втянут за счет отека тканей, выра! жены лимфангиит, подмышечный лимфаденит, на коже возможно образование некрозов. Прогрессирование заболевания сопровожда! ется: сухостью языка и губ, бессонницей, головной болью, отсутстви! ем аппетита, снижением артериального давления, сдвигом лейкоци! тарной формулы влево, токсической зернистость нейтрофилов, ток! сической анемией, лейкоцито! и эритроцитоурией, появлением гиа! линовых и зернистых цилиндров в моче, протеинурией, сепсисом.

При дифференциальной диагностике следует отличать гной! ный мастит от острого застоя молока и рака молочной железы. Ус! тановлению правильного диагноза помогают УЗИ молочной желе! зы, бактериологическое исследование молока из пораженной и здо! ровой молочной железы, термометрия кожи, рентгенологическое

Рис.2.36. Различные формы гнойного мастита

а– премаммарный абсцесс;

б– субареолярный абсцесс;

в– паренхиматозный гнойный мастит;

г– интерстициальный мастит;

д– ретромаммарный абсцесс.

69

исследование, диагностическая пункция. При необходимости, т.е. при отсутствии гноя, проводят цитологическое исследование пун! ктата из инфильтратов и выделений из соска. Обязательным явля! ется гистологическое исследование удаленных тканей.

Лечение мастита должно быть комплексным. Однако одним из главных его компонентов является хирургическое вскрытие гной! ника. Операция в этих случаях выполняется под общим обезболи! ванием, разрез производится в радиарном направлении, не захва! тывая ареолы. Если при ревизии гнойника обнаружены затеки, их необходимо дренировать через дополнительные разрезы. На рис 2.37. представлены основные варианты разрезов при гнойном мас! тите в зависимости от локализации гнойника. Кроме этого боль! ным назначают антибиотики широкого спектра действия, а при не! обходимости проводят инфузионную и детоксикационную тера! пию. При лактационных маститах обязательным условием являет! ся адекватное сцеживание молока.

де

Рис.2.37. Различные виды разрезов для инзиции при гнойном мастите

а– радиальные разрезы по Angerer, б – дуговидный разрез по Bardenheuer;

в– ареолярный дуговидный разрез; г – дренаж при разрезе по Bardenheuer;

д– дренаж; е – радиальные контраинцизии.

70