5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

После хирургической обработки управляемая абактериальная среда обеспечивает:

–создание внутри изолятора микроклимата, оптимального для течения раневого процесса;

–подавление роста микрофлоры;

–уменьшение воспалительной реакции в ране;

–предупреждение развития внутригоспитальной инфекции. Эти задачи решаются путем целенаправленного изменения

основных параметров микроклимата. Во время лечения в УАС че рез изолятор постоянно продувают стерильный воздух. Изменени ем скорости его потока, давления, температуры и влажности со здают микроклимат, благоприятный для заживления раны.

Оптимальными считаются следующие параметры регулируе мой среды для лечения гнойных ран: давление в изоляторе 5 15 мм рт. ст., температура воздуха 26 320С, относительная влажность воз духа 50 65%, поток воздуха в начале лечения не менее одного объе ма изолятора в минуту.

Кожную пластику выполняют по общепринятой методике перфорированым дерматомным кожным лоскутом. После кожной пластики все мероприятия по регулированию микроклимата в изо ляторе должны быть направлены на увеличение относительной влажности среды до 80%, некоторое снижение температуры до 280С и значительное изменение потока воздуха до 1 м3/мин.

После помещения конечности в изолятор с УАС в течение 2 3 дней улучшается общее состояние больного, уменьшаются явле ния гнойной интоксикации, снижается температура тела и частота пульса, нормализуются показатели периферической крови. Благо приятным изменениям общего состояния обычно соответствует прогрессивное уменьшение симптомов воспаления в ране.

ВУАС вид раны быстро меняется: раневая поверхность через 15 30 минут покрывается тонким рыхлым струпом засохшего экс судата. Отек окружающих тканей и гиперемия кожи заметно умень шаются в первый день и обычно исчезают к третьему дню. В связи

сисчезновением отеков конечностей больные отмечают уменьше ние или полное исчезновение болей в ране.

Взаключение необходимо отметить три существенных отли чия, характерных для УАС:

в УАС течение раневого процесса происходит по типу за

181

живления «чистых» операционных ран, т.е. имеет место не ослож ненное течение;

«ускорение» раневого процесса связано с ликвидацией за тяжного или хронического воспаления, когда в ране присутствуют клеточные элементы, характерные как для I, так и для II фазы ра невого процесса. В результате ликвидации воспалительных изме нений происходит активация клеточных элементов II фазы;

в связи с отсутствием микрофлоры рост грануляционной ткани в ранах после хирургической обработки ограничен, т.е. ране вая поверхность может быть вполне готова к закрытию до появле ния грануляций на всей поверхности раны.

Использование озона и гидропрессивных технологий при лече5 нии гнойных ран. С целью улучшения результатов лечения больных

сраневыми процессами различной этиологии, особенно осложнен ных присоединением анаэробной клостридиальной и неклостри диальной патогенной микрофлоры, выраженным некротическим компонентом, был разработан принципиально новый метод лече ния ран, названный гидропрессивным воздействием.

В основе метода лежит использование свойств сверхвысоко напорного микродисперсного потока жидкости, формируемого с помощью специального устройства. Использование указанного по тока позволяет быстро и качественно очистить раневую поверхность от инородных и микробных тел, гнойно некротических тканей, при необходимости инфильтрировать более глубокие слои раны.

Большой запас кинетической энергии потока позволяет удалять фрагменты тканей, имеющих различную степень фиксации, а микро дисперсное распыление делает вмешательство малотравматичным.

Следует отметить, что данный метод основан на использова нии немонолитной струи жидкости, а потока однонаправленных микрокапель раствора.

Метод гидропрессивного воздействия осуществляется с по мощью устройства для гидропрессивной обработки ран УГО 1.

В настоящее время разработано несколько методик гидро прессивно озонового воздействия:

1. Гидропрессивная озоновая санация поверхностных слоев раны. Показания: «свежие» раны с обильным бактериальным заг рязнением раневой поверхности, особенно при подозрении на на личии анаэробной микрофлоры; инфицированные раны; гнойные раны с выраженным некротическим компонентом и экссудацией.

182

Обработка осуществляется мелкодисперсным потоком с вы ходным давлением не менее 150 атм с расстояния 15 20 см от конца сопловой системы до поверхности раны под углом наклона ис полнительного блока не более 40 450 по отношению к поверхности воздействия. Доза растворенного озона – 500 600 мкг/л.

2.Гидропрессивная озоновая санация глубоких слоев раны. По казания: гнойные раны, в том числе длительно незаживающие, с преобладанием аэробной микрофлоры. Используется поток раство ра с выходным давлением 200 250 атм, который направляется пер пендикулярно поверхности раны с расстояния от конца сопловой системы до обрабатываемой поверхности 10 15 см. Доза растворен ного озона 500 600 мкг/л. Обработка проводится 1 2 раза в сутки в зависимости от выраженности гнойно воспалительного процесса

втечение всей первой фазы.

3.Гидропрессивная озоновая инфильтрация глубоких слоев раны. Показания: острые и хронические гнойно воспалительные процессы, осложненные присоединением анаэробной патогенной инфекции. Глубина проникновения озонированного раствора – до 4 см. Обработка осуществляется путем воздействия потоком озо нированного раствора, формируемого при давлении 350 атм, пер пендикулярно поверхности раны с постепенным уменьшением рас стояния от конца сопла до области воздействия с 15 до 2 см.

Воздействие необходимо осуществлять контактным путем, т.е. без смещения потока жидкости с точки приложения, при этом обрабатывается участок раны площадью не менее 2 см2. После об работки одного участка переходят к обработке следующего. Дли тельность контактного воздействия потока должна быть не менее 5 с/см2. Обработка проводится один раз в сутки в течение 4 5 дней. Доза озона – 800 1000 мкг/л.

4.Гидропрессивное озоновое орошение раневой поверхности.

После ликвидации аэробной и анаэробной инфекции, полного очи щения раневой поверхности от гнойно некротических тканей даль нейшее лечение целесообразно осуществлять с использованием озоновых гидропрессивных орошений раневой поверхности, что укрепляет грануляционную ткань и предотвращает развитие реци дива раневой инфекции. Орошение производят микродисперсным потоком с расстояния 10 15 см. Направление ведения потока су щественного значения не имеет. Указанную манипуляцию прово

183

дят 1 2 раза в сутки до полной эпителизации раны. Доза раство ренного озона – 100 150 мкг/л.

5. Озоновый гидромассаж раневой поверхности. Показания: дли тельно незаживающие инфицированные раны, трофические язвы, пролежни, раны с вялыми грануляциями. Обработку осуществляют путем воздействия потока озонированного раствора, формируемого при давлении 300 310 атм, кругообразными движениями по поверх ности раны, диаметром колебаний до 5 см по часовой стрелке и про тив нее с расстояния 20 25 см, перпендикулярно поверхности раны. Обработку проводят 1 2 раза в сутки. Доза озона – 100 150 мкг/л.

Иммуномодуляторы в лечении гнойных ран. Все иммуномодуля торы делятся на препараты, состоящие из целых микробных клеток (БЦЖ), бактериальных полисахарадов (продигиозан, пирогенал), эк страктов (бронховаксом, бронхомунал) и рибосом (рибомунил) мик робных клеток, препаратов клеточной стенки (биостим, лактолен) и минимальных компонентов клеточной стенки (мурамилдипептиды).

Все эти препараты обладают выраженной способностью сти мулировать фагоцитоз и повышать антиинфекционную резистен тностъ макроорганизма (Л.В.Ковальчук, Л.В.Ганковская, 1995). Главными компонентами, ответственными за иммуностимулиру ющую активность целых бактерий и их экстрактов, являются пеп тидогликаны клеточной стенки. Экспериментально установлено, что при фагоцитозе грамположительных бактерий ферменты мак рофагов расщепляют пептидогликан этих бактерий с образовани ем дисахарида дипептида, который секретируется этими клетками в окружающую среду (М.В.Карасева, 1995). Показано, что мурамил дипептиды постоянно поступают из кишечника во внутреннюю среду организма и являются естественными регуляторами имму нитета, выработанными в процессе эволюции.

В заживлении раны участвуют не только клеточные элемен ты соединительной ткани, но и многочисленные факторы иммун ной системы, в том числе и цитокины, продуцируемые различны ми клетками: эндотелиацитами, кератиноцитами, фибробластами, макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, стро мальными и другими клетками.

Для лечения гнойно воспалительных процессов целесообраз но использовать принцип, основанный на локальном применении аутологичных и аллогенных (или гетерологических) цитокинов. Сти

184

мулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществля ется посредством связывания их с большим количеством рецепто ров на поверхности клеток и может быть направлено на клетки, уча ствующие: в воспалении, регенерации, развитии иммунного ответа.

В этих процессах экзогенно введенные цитокины выполня ют двойственную функцию. С одной стороны, они инициируют миграцию клеток крови в рану, стимулируют кислородный мета болизм и фагоцитоз, ведут к очищению раневой поверхности от гнойно некротических масс, способствуют ускорению наступления фазы регенерации. С другой стороны, экзогенные цитокины запус кают локальный цитокиновый каскад с участием клеток раны, сти мулируя синтез коллагена, пролиферацию фибробластов, эндоте лиальных клеток, нервных образований.

Цитокины – низкомолекулярные белковые регуляторные вещества, продуцируемые клетками и способные модулировать их функциональную активность. При физиологическом состоянии, в норме спектр их узок, но при стрессе, воспалении, повреждении, образовании опухолей и др. расширяется количественный и каче ственный состав цитокинов, обладающих как местной, так и дис тантной (гормональной) активностью (И.А.Щепкин и соавт., 1994).

Действие цитокинов реализуется по сетевому принципу, т.е. пе редаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов. При этом цитокины действуют либо в отношениях синергизма, либо антагонизма, каскадно индуцируя выработку друг друга, трансмодулируют поверхностные рецепторы к другим медиаторам. Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством связывания их с большим количеством рецепторов на поверхности клеток.

Количество рецепторов цитокинов на клетке мишени значи тельно варьирует в зависимости от вида цитокина (от 100 до 100000). Одни и те же цитокины могут выполнять различные функции. Этот феномен объясняется плейотропностью и полифункциональнос тью действия цитокинов, а также множеством клеток – мишеней, на которые они действуют. Также очевидно, что различные цито кины могут выполнять одну и ту же функцию.

Лекарственные препараты на основе цитокинов нашли при менение в лечении больных с целью регуляции заживления ран при воздействии ИЛ 1. Положительные результаты получены при ле

185

чении трофических язв и инфицированных ожоговых ран мазью, содержащей интерфероны. Комбинацию тромбоцитарных факто ров с успехом применили у больных с ампутацией конечностей.

Теоретическим обоснованием локальной иммунокоррекции послужили данные последних лет о цитокинах, как о единой систе ме регуляции функции клеток организма полипептидными молеку лами, контролирующими рост, дифференцировку и функциональ ную активность клеток различной тканевой принадлежности, вклю чая фибробласты, остеокласты, хондроциты, кератиноциты, эндо телиальные клетки, клетки нервной ткани (D.Saunder, P.Killian, 1990).

Иммунокорригирующее действие цитокинов может быть на правлено на клетки, участвующие: в воспалении (мононуклеар ные и полиморфноядерные фагоциты, Т лимфоциты и др.), реге нерации (фибробласты, эндотелиальные клетки и др.), развитии иммунного ответа.

Возможны как минимум три исхода заживления раны: нор мальное, вялотекущее и с образованием гипертрофических рубцов. Иммунные факторы необходимы для всех вариантов заживления.

При сбалансированном соотношении регенерации и воспа ления происходит оптимальное заживление раны. При иммуно супрессивном состоянии нарушаются регенераторные процессы, развиваются воспалительные реакции, раны заживают с частыми осложнениями. При третьем варианте образуются гипертрофичес кие рубцы с активацией локальных клеточно опосредованных ре акций, повышается экспрессия молекул на фибробластах и кера тиноцитах, рубцовая ткань инфильтрируется клетками с рецеп торами к ИЛ 2, накапливаются CD 1+ клетки Лангерганса.

Следовательно, в результате применения комплекса есте ственных цитокинов в лечении гнойных ран можно добиться бо лее быстрой деконтаминации раны от микрофлоры, более раннего очищения раневой поверхности от некротических тканей, актива ции репаративных процессов, ранней эпителизации.

Ферменты в лечении инфицированных ран. Издавна для лечения гнойных ран применялись ферментные препараты (трипсин, химот рипсин и т.д.), которые вводились в рану в виде растворов. Однако ис пользование ферментов в виде растворов обладает рядом недостатков: большой расход дорогостоящих ферментных препаратов, быстрое высыхание повязок и, соответственно, низкая их эффективность.

186

Внастоящее время более перспективным считается приме нение иммобилизированных ферментов, которые лишены большей части этих недостатков. Иммобилизированные ферменты получе ны путем иммобилизации протеиназ на низкопористых полиуре танах, но область их применения из за затрудненности массопере носа субстрата к протеиназе, высокой летучести полиэфирного предполимера, длительности и сложности предварительных опе раций ограничена.

Впоследнее время перспективными препаратами, получен ными из высокопористой пенополиуретановой композиции с им мобилизацией трипсином, являются «Пенопор» и комплексный фер ментный препарат для профилактики раневой инфекции (КФП). «Пенопор» не обладает общей токсичностью, иммунотоксичнос тью и аллергенностью. Предложен способ лечения гнойных ран с помощью препарата «Пенопор» в виде аппликаций на рану. При нанесении на рану «Пенопор» сохраняет высокую протеолитичес кую активность, имеет хорошие сорбционные свойства. Примене ние «Пенопора» позволяет в 5 раз уменьшить расход ферментов при лечении гнойных ран, ускоряет их очищение и полное заживление по сравнению с лечением нативным трипсином на 5 7 суток.

КФП соединяет в себе свойства нескольких препаратов. Он обладает одновременно широким антибактериальным спектром, подавляя антибиотикоустойчивые формы микробов, расщепляет некротические ткани и оказывает выраженный фибринолитичес кий эффект. Одновременно КФП активизирует регенеративные процессы в ране, благодаря чему сроки лечения ран сокращаются. КФП применяется в виде порошка, который насыпают в рану, и в виде раствора для введения в свищи, гнойные полости, а также в полость суставов. Применение препарата для лечения огнестрель ных ран, а также при открытых переломах костей значительно со кращает риск послеоперационных нагноений.

Вряде случаев КФП позволил сохранить имплантированные металлические конструкции, в том числе протезы суставов при на гноении вокруг них, и отказаться от операции при гнойных артритах.

Препарат растворяет фибрин, что предупреждает образо вание спаек и снижает опасность развития спаечной кишечной непроходимости после перитонитов и контрактур суставов при гнойных артритах.

187

Электрохимическая активация. Установлено, что активиро ванная электрохимическим методом вода обладает сверхслабым электромагнитным полем с излучением, аналогичным излучению клеток живой ткани, при взаимодействии которых образуется ре зонансный эффект.

Активированная электрохимическим методом вода и лекар ственные средства на ее основе (настойки, мази) применяются для лечения больных с гнойно воспалительными заболеваниями.

Принцип лечения состоит в резонансном взаимодействии вне шних сверхслабых и клеточных аналогичных полей тканей. Доказа но также действие электромагнитных полей и излучений на течение раневого процесса. Установлено, что сверхслабыми электромагнит ными полями и излучениями обладает активированная электрохи мическим методом вода и мазь, приготовленная на ее основе, за счет наличия там активированных ионов водорода и гидроксильной груп пы, в то время как лекарственные вещества, не содержащие эти ионы, подобной биологической активностью не обладают.

Обработка гнойной раны лучами лазера. Низкоинтенсивное ла зерное излучение (НИЛИ), получившее в последнее десятилетие широкое применение в клинической практике в странах СНГ и за рубежом, используется в медицине в двух основных направлениях: при фотодинамической терапии (ФДТ) опухолей, где применяется поражающий эффект НИЛИ (T.Dougherty, 1993) и при лечении раз личных воспалительных заболеваний, где применяется стимулиру ющий эффект НИЛИ (В.Е.Илларионов, 1992; В.И.Козлов, 1997).

Уровень проявлений клинических и фотобиологических эф фектов действия НИЛИ определяется вкладом многих факторов: длиной волны, мощностью, характером излучения (непрерывное или импульсное) и способом доставки лазерной энергии.

Широкое распространение в клинической практике лазерная терапия получила благодаря тому, что первичные фотохимические реакции дают разнообразный спектр биохимических, биофизичес ких и физиологических ответов организма.

В настоящее время молекулярно клеточные механизмы лечеб ного действия НИЛИ обсуждаются в научной литературе лишь на уровне гипотез. Основным моментом любой гипотезы действия ла зерного излучения на организм является установление первичного хромофора акцептора энергии поглощенного фотона и клетки ми

188

шени действия НИЛИ. Взаимодействие лазерной энергии с хромо фором основывается на выполнении первого закона фотохимии: действующим является только тот квант, который поглощается. Это означает, что для запуска всех последующих биохимических и физи ологических ответов организма при лазерной терапии необходимо наличие хромофора, способного поглощать строго определенные кванты лазерной энергии, т.е. обладающие совпадением спектра по глощения с длиной волны излучения лазерного источника.

В клинической практике наиболее часто используются следу ющие способы доставки лазерного излучения к тканям организма:

-внутривенное лазерное воздействие на кровь;

-экстракорпоральное воздействие на кровь;

-подведение лазерного излучения к патологическому очагу

спомощью эндоскопической техники;

-чрескожное воздействие на болевую точку или проекцию

органа;

-воздействие на рефлекторные точки акупунктуры и зоны Захарьина Геда.

Каждый из этих способов в процессе сеансов лазерной тера пии имеет свои недостатки и преимущества. Но даже беглое сопо ставление клинической эффективности лазерной терапии, прово димой с помощью разных способов доставки лазерного излучения, позволяет заключить, что оптимальным в клиническом отношении является тот метод, при котором происходит непосредственное вза имодействие НИЛИ с компонентами крови: клетками, липопро теинами и белками.

Фотомодификация хотя бы части циркуляторного пула кле ток крови, в частности лейкоцитов, за счет сдвига в уровне их эф фекторных функций: продукции различных «сигнальных» веществ, например, цитокинов, может быть основой для наблюдаемых в кли нике явлений генерализации лечебных эффектов НИЛИ незави симо от места локализации его воздействия.

Достаточно эффективным из физиотерапевтических воздей ствий в лечении нагноительных процессов являются гелий неоно

вый и инфракрасный лазеры.

Ультразвук в гнойной хирургии. В настоящее время известны два способа влияния на гнойную рану при помощи ультразвука: «ульт развуковой нож» и ультразвуковая кавитация, которая основана на

189

значительной биологической потенции ультразвуковых колебаний, обладающих антимикробным и противовоспалительным действием.

Сущность метода заключается во введении в полость гной ной раны раствора антибиотика или антисептика, который подвер гается воздействию ультразвуковых колебаний с помощью специ альных аппаратов и волноводов с диаметром излучающей поверх ности от 4 до 8 мм. Время воздействия на рану составляет 3 10 ми нут. При этом излучающей поверхностью волновода воздействуют на всю поверхность раны, не касаясь ее тканей. Отработанный ра створ с эмульгированным отделяемым регулярно меняют.

Под воздействием ультразвука возникает ряд эффектов: зву ковое и радиационное подавление, акустические потоки, кавита ция и т.д. Они обеспечивают интенсивную очистку поверхности раны с эмульгированием раневого отделяемого, введение лекар ственных веществ в ткани на глубину до 3 см (кожа, мышцы) до 3 мм (костная ткань), подавление способности микробных клеток к размножению и ускорение репаративных процессов. Установлено, что низкочастотный ультразвук действует бактерицидно на грамот рицательную микрофлору, но не влияет на стафилококк.

При обработке ран ультразвуком повышается активность ок сидоредуктаз, участвующих в бактерицидной системе нейтрофи лов. Низкочастотный ультразвук ускоряет очищение раны за счет кавитационного разрушения клеточных элементов отделяемого и выделения лизосомальных ферментов, хемотаксических факторов, бактерицидных катионных белков. Эти факторы усиливают проте олитическую активность экссудата, стимулируют фагоцитарную и антибактериальную активность нейтрофилов.

В последние годы разработана биомедицинская технология, основанная на комбинированном воздействии нескольких физи ческих факторов, например, энергии низкочастотного ультразву ка. При обработке на поверхность раны доставляются растворы антибиотиков с последующим наложением ультразвуковых коле баний. Под воздействием этих колебаний в растворе возникает це лый ряд явлений, такие как кавитация, акустические потоки, зву ковое давление и др., инициирующих сложный комплекс физико химических и биологических процессов в ране.

Вследствие этого достигается очистка поверхности раны от не кротических отложений, проникновение в ткани лекарственного пре

190