Инфекции глаз

Характеризуется резким острым началом, отеком конъюнктивы, фолликулярной реакцией и обильными кровоизлияниями на конъюнктиве век, переходных складок и глазного яблока.

Заболевание является высококонтагиозным, протекает по типу эпидемий и вспышек. Средняя длительность заболевания - 10-14 дней.

Основные возбудители

Энтеровирус 70 типа, вирус Коксаки A24.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: интерфероны (капли).

Альтернативные препараты: индукторы интерферона (капли).

ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Заболевание является сравнительно доброкачественным со средней длительностью 7-10 дней (при отсутствии лечения) и 3-5 дней (при проведении терапии).

Основные возбудители

S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae (особенно у детей), M.catarrhalis.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин (мазь). Альтернативные препараты: тетрациклин (мазь).

ХРОНИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ

Может быть фолликулярным или нефолликулярным.

Основные возбудители

Основной возбудитель хронического фолликулярного конъюнктивита является С.trachomatis. Разные серотипы С.trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому

(серотипы A-C) и конъюнктивит с включениями (серотипы D-K).

ТРАХОМА Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - доксициклин или тетрациклин внутрь; беременные и дети до 8 лет - тетрациклин (мазь) или эритромицин (мазь) 2-3 раза в сутки.

Длительность терапии: взрослые - 21-28 дней; беременные и дети до 8 лет - 2 мес.

Альтернативные препараты: взрослые - азитромицин внутрь (однократно); беременные и дети до 8 лет - эритромицин внутрь.

Длительность терапии: беременные 21-28 дней; дети до 8 лет - 21 день.

КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ

Протекает более доброкачественно, чем трахома, вследствие отсутствия образования рубцов. Возникает примерно у 1 на 300 взрослых с генитальной хламидийной инфекцией, а также у новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированных матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: взрослые - доксициклин внутрь, новорожденные - эритромицин внутрь.

Альтернативные препараты: взрослые - эритромицин или азитромицин внутрь (однократно).

Длительность терапии: 7-14 дней.

КЕРАТИТ ВИРУСНЫЙ КЕРАТИТ

ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ

На герпетический кератит приходится более 55% всех язвенных заболеваний роговицы. С точки зрения фармакотерапии различают следующие клинические формы: поверхностный герпетический кератит, стромальный герпетический кератит, кератоувеит.

Основные возбудители

ВПГ-1, реже ВПГ-2, вирус varicella-zoster, ЦМВ.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: ацикловир - местно (капли), а при тяжелых формах - внутрь или в/в. Альтернативные препараты: валацикловир внутрь или идоксуридин (капли при поверх-

ностном герпетическом кератите).

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ Основные возбудители

S.aureus, S.pneumoniae, Streptococcus spp., P.aeruginosa.

Выбор антимикробных препаратов

Эмпирическая терапия

Местное применение фторхинолона (глазные капли ципрофлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина) + гентамицин или тобрамицин (глазные капли).

СТАФИЛОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Обычно развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите. Отличается медленным развитием роговичных поражений и слабыми (или отсутствием) явлениями ирита.

Этиотропная терапия

Препараты выбора: ванкомицин (капли).

Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин, оксациллин или ванкомицин.

Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь), либо фузидиевая кислота (капли).

ПНЕВМОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Воспалительный процесс протекает более активно, гипопион встречается чаще.

Этиотропная терапия

Препараты выбора: ванкомицин (капли).

Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин.

Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь).

КРАЕВОЙ КЕРАТИТ

Этиотропная терапия

Препараты выбора: комплексные капли - гентамицин/дексаметазон, тобрамицин/дексаметазон или дексаметазон/неомицин/полимиксин.

ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ

Выделяют две основные группы экзогенных факторов риска развития язвы:

травматические повреждения роговицы, в том числе при ношении контактных линз и нарушении ухода за ними (риск составляет 0,2% в год, увеличивается в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь);

нерациональное применение глюкокортикоидов, анестетиков при длительном лечении герпетических кератитов, дистрофий роговицы, хронических конъюнктивитов.

При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Гнойное отделяемое умеренное, нередко как бы фиксировано к язве. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы.

Этиотропная терапия

Препараты выбора: местно - гентамицин, тобрамицин, ципрофлоксацин или офлоксацин (в каплях).

Субконъюктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): гентамицин или тобрамицин + цефтазидим.

Альтернативные препараты: местно - гентамицин + полимиксин В или ципрофлоксацин + тобрамицин.

Субконъюнктивальные инъекции: тобрамицин, гентамицин, цефтазидим.

Системная терапия (при перфорации роговицы и др.): ципрофлоксацин внутрь или в/в; гентамицин, тобрамицин, цефепим, цефтазидим - все в/в или в/м.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ И ЯЗВА РОГОВИЦЫ

Характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с острого гнойного конъюнктивита с обильным отделяемым из конъюнктивального мешка. В 69% конъюнктивит сочетается с уретритом. Язва может развиться через 1-2 дня, протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, часто может приводить к перфорации роговицы уже через сутки.

Этиотропная терапия

Препараты выбора: местно - ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин или бензилпенициллин.

Системная терапия: ципрофлоксацин внутрь или офлоксацин внутрь, либо цефтриаксон в/м или в/в.

ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ

Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Частота гонококкового конъюнктивита новорожденных - 0,62%. Развивается обычно на 2-5-й день после рождения. Исключительная опасность гонобленореи заключается в поражении роговицы, вплоть до гибели глаза.

Этиотропная терапия

Препараты выбора: цефотаксим или цефтриаксон в/в или в/м.

Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ (1986) предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции (большинство развивающихся стран) применяют инстилляции 1% раствором нитрата серебра. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриальных стран) - закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази. Более эффективным, по сравнению с нитратом серебра или эритромицином для профилактики инфекции, вызванной C.trachomatis, и эквивалентно эффективным против N.gonorrhoeae, являются 2,5% глазные капли повидонайода.

БЛЕФАРИТ

Это большая группа разнообразных заболеваний глаз, сопровождающихся хроническим воспалением краев век и трудно поддающихся лечению.

Воспаление краев века имеет преимущественно двухсторонний характер и хроническое течение. Часто у пациента имеется себорейный дерматит или розацеа.

По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит, при котором поражается только ресничный край века, и задний краевой блефарит, при котором поражение краев век сопровождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к поражению конъюнктивы и роговицы.

Основные возбудители

S.aureus (суперинфекция).

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: эритромицин или гентамицин (глазная мазь).

Альтернативные препараты: ципрофлоксацин или офлоксацин (глазные капли), комплексная мазь "Макситрол" (неомицин 3,5 мг/г, полимиксин В 6 тыс. ЕД/г, дексаметазон 1 мг/г).

Длительность терапии: в течение 1 мес после исчезновения симптомов воспаления.

ДАКРИОЦИСТИТ

Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Различают хронический и острый дакриоци-

стит.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОЦИСТИТ

Наиболее частая форма дакриоцистита.

Основные возбудители

S.pneumoniae и S.aureus.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: системная терапия - цефуроксим аксетил внутрь; местная терапия - фузидиевая кислота или хлорамфеникол (капли).

В некоторых случаях основным является хирургическое лечение - дакриоцисториностомия, а при тяжелом общем состоянии - удаление слезного мешка.

ОСТРЫЙ ДАКРИОЦИСТИТ Основные возбудители

S.pneumoniae, S.aureus, у детей - H.influenzae.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефуроксим аксетил внутрь.

Альтернативные препараты: тетрациклин, доксициклин, офлоксацин или левофлоксацин.

При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу, а после стихания воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.

КАНАЛЛИКУЛИТ

Воспаление малых протоков, переносящих слезы от глаза к слезному мешку.

Основные возбудители

A.israelii.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: бензилпенициллин (глазные капли).

ДАКРИОАДЕНИТ

Воспаление слезной железы.

Основные возбудители

S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae.

Выбор антимикробных препаратов

Препараты выбора: цефуроксим в/в.

Альтернативные препараты: офлоксацин или левофлоксацин в/в.

Длительность терапии: 4-7 дней.

ЭНДОФТАЛЬМИТ

Группа внутриглазных инфекций с вовлечением стекловидного тела глаза. Основными формами являются экзогенный и эндогенный (метастатический) бактериальный и грибковый эндофтальмит.

Большинство случаев бактериального эндофтальмита возникает после хирургических операций по поводу катаракты и в случае различных травматических поражений.

ЭКЗОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ Основные возбудители

(после удаления катаракты): S.epidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp., H.influenzae, представители семейства Enterobacteriaceae.

ЭНДОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ

Чаще всего инфекция распространяется гематогенным путем. Особое значение имеют два основных фактора риска: наличие иммунодефицитного состояния и в/в применение наркотиков.

Основные возбудители

B.cereus, Streptococcus spp., S.aureus, N.meningitidis, S.pneumoniae.

Выбор антимикробных препаратов

Эмпирическая терапия бактериального эндофтальмита (проводится сразу после диагностической аспирации стекловидного и водянистого тела):

Препараты выбора: амикацин 0,4 мг или цефтазидим 2,25 мг в 0,1 мл + ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение); ванкомицин 25 мг в 0,5 мл и цефтазидим 100 мг в 0,5 мл (периокулярное введение); через 12 ч - дексаметазона фосфат 4 мг в 1 мл или преднизолона сукцинат 25 мг в 1 мл (периокулярное введение); преднизолон (системная терапия) 60 мг.

* При тяжелой язве роговицы применяют форсированную методику: в первые 2 ч каждые 15 мин, затем до конца первых суток - каждый час, во вторые сутки - каждые 2 ч, в третьи - каждые 3 ч

Таблица 3. Дозы антимикробных препаратов для субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций

Таблица 4. Дозы антимикробных препаратов для системного введения при бактериальных инфекциях глаз