5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Никифоров_В_Н_,_Никифоров_В_В_Ботулизм2

изменения не прогрессировали. Самостоятельного стула не было. После очистительной клизмы отошли газы и небольшое количе­ ство каловых масс.

08.01.81 г. состояние больной оставалось тяжелым, однако на­ метилась четкая положительная динамика неврологических нару­ шений. Стала лучше видеть, практически исчез птоз, расширились движения глазных яблок во все стороны, стала легче глотать ж ид­ кость, оживилась перистальтика. В легких определялись единич­ ные влажные хрипы, ИВЛ в прежнем режиме. За сутки выпила самостоятельно 400 мл жидкости.

09.01.81 г. состояние больной оставалось еще тяжелым, но яв­ ная тенденция к улучшению сохранялась. Стала более активна, контактна, отмечала улучшение самочувствия. Начаты успешные попытки отключения больной от респиратора. В течение часа на­ ходилась на спонтанном дыхании. На 30-й минуте вентиляцион­

ного срока в связи с жалобами на усталость вновь возобновлена ИВЛ. Произведена фибробронхоскопия: слизистая оболочка брон­ хов I— IV порядков гиперемирована, легко кровоточит, просвет нх сужен за счет отека.

10.01.81 г .— 12.01.81 г. — состояние пациентки продолжало-

постепенно сокращался, больная стала хорошо глотать. 07.01.81 г. в состоянии средней тяжести переведена в общее отделение. Вы­ писана на 39-й день пребывания в стационаре без остаточных, явлений.

Однако столь «благополучно», как в приведенномвыше примере, болезнь протекала далеко не всегда. Напротив, течение тяжелых форм ботулизма без вы­ раженных вторичных осложнений (несмотря на тщ а­ тельный медицинский контроль, применение самой современной аппаратуры и медикаментов) можно скорее считать исключением, нежели правилом, что существенно сказалось и на исходах процесса. Так, из 26 больных, тяжесть состояния которых потребо­ вала проведения ИВЛ, умерло 16, причем на первый план (как непосредственные причины смерти) выхо­ дили именно осложнения основного заболевания,, среди которых пневмонии занимали ведущее место.

Приводим клинический пример.

Больная Г., 50 лет, доставлена в клинику на аппаратном ды­ хании из реанимационного отделения Дубнинской городской боль­ ницы 17.04.81 г.

на

Заболела остро 13.04.81 г., через 40 ч после употребления в пищу грибов домашнего консервирования. Появились слабость, боли в области сердца, повысилось А Д до 21,3/13,3 кПа (160/100 мм рт. ст.). С подозрением на инфаркт миокарда госпи­ тализирована в терапевтическое отделение (в анамнезе — ишеми­ ческая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии). В от­ делении диагноз «инфаркт миокарда» отвергнут. Проводившаяся терапия была направлена на снижение артериальной гипертензии. Однако к утру 14.04.81 г. состояние больной ухудшилось: появи­ лись головокружение, диплопия. Консультирована невропатоло­ гом, который диагностировал нарушение мозгового кровообраще­ ния в области ствола мозга. Назначено соответствующее лечение. Однако в течение суток состояние больной продолжало ухуд­ шаться; появились тошнота, рвота, сухость во рту, птоз, парез аккомодации, усилилась диплопия. 15.04.81 г. (на 3-4 день бо­ лезни) больная стала предъявлять жалобы на затруднение при дыхании, голос стал хриплым. Диагностирован ботулизм. В 10 ч введена поливалентная противоботулиническая сыворотка типа А, В и Е. В И ч 30 мин состояние больной резко ухудшилось, про­ изошла остановка дыхания. Произведена интубация трахеи, на­ чата ИВЛ (параметры в выписке не указаны). Катетеризирована лодключичная вена, проводилось введение дезинтоксикадионных растворов, антибнотикотерапия, гормонотерапия. Получила мономицин по 0,5 г 4 раза в сутки внутривенно, цепорин по 0,5 г 4 раза в сутки внутримышечно, преднизолон по 30 мг/ч внутри­ венно. Осуществлено промывание желудка, сделана очиститель­ ная клизма. Промывные воды отправлены в городскую СЭС. В 20 ч 15.04.81 г. на введение противоботулинической сыворотки имела место анафилактическая реакция в виде критического па­ дения артериального давления, что было купировано внутривен­ ным введением больших доз коллоидных и кристаллоидных раст­ воров и преднизолона.

16.04.81г. состояние больной оставалось крайне тяжелым.

воротки типа В. Реакции на введение не было. На рентгенограм­ ме органов грудной клетки — картина двухсторонней очаговой пневмонии.

17.01.81 г. к 12 ч состояние больной несколько улучшилось, хотя и оставалось тяжелым. Продолжали ИВЛ. Всего получила

не тяжелое. Сознание отсутствует (перед транспортировкой боль­ ной введен дроперидол). Бледна, выраженный акроцианоз. ИВЛ осуществляется вручную («АМБУ») через интубационную трубку № 7. Над всей поверхностью легких отчетливое притупление пер­ куторного звука. Аускультативно над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, дыхание ослабленное. Сердеч­

ристальтика не выслушивается. Моча выводится по постоянному катетеру. Глаза закрыты, мидриаз умеренный. Зрачковые реакции

J44

мония примет угрожающие жизни размеры. Понятно, что присоединение пневмонии у больных ботулиз­ мом в условиях И ВЛ имеет тяжелые последствия. Кроме увеличения интоксикации, массивная пневмо­ ния фактически сводит на нет положительный эффект И ВЛ — дыхательная недостаточность продол­ жает прогрессировать, так как воспалительные участки в легочной ткани теряют воздушность и, как

дистого легочного сопротивления, предъявляя повы­

О Д Н и необходимостью в ИВЛ, миокард в силу це­ лого ряда причин (токсемия, гиперкатехоламинемия, отсутствие «присасывающего» воздействия грудной клетки на внутрилегочный кровоток в фазу вдоха и др.) уже оказывается в достаточно неблагоприят­ ных условиях, то дополнительная нагрузка на него

нам не совсем удачным, так как использование его ограничивается только теми случаями, когда отсут­ ствуют как дыхательная недостаточность, так и лю­ бые вторичные изменения, в первую очередь пневмо­ нии. Таких наблюдений в наших исследованиях (а также в клинических примерах, приводимых в доступной нам литературе) не было.

Таким образом, следует признать, что ИВЛ, яв­ ляющаяся методом выбора при выраженной клини­ ческой картине ОДН [Лазарев Б. Н. и др., 1980], в силу целого ряда причин никак не может использо­ ваться в целях профилактики этого грозного проявле­ ния ботулизма. С другой стороны, признание гипок­ сии как важнейшего патогенетического механизма в развитии ботулизма требует поиска такого метода лечения, который не только ликвидировал бы любую разновидность гипоксических состояний, но и оказы­ вал бы профилактическое действие, предотвращая возможность развития ОДН.

147

В условиях существования гистотоксической (тка­ невой), циркуляторной и гемической гипоксий обыч­ ные методы оксигенотерапии, включая вдыхание 100 % кислорода, оказываются малоэффективными [Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1974] в то вре­ мя как медикаментозная коррекция гистотоксической гипоксии находится на стадии разработки и не вы­ шла за пределы эксперимента [Кораблев М. В., Лукиенко П. И., 1976].

Поставленной задаче из всех известных на сего­ дня науке методов борьбы с гипоксией в наиболь­ шей степени удовлетворяет только метод ГБО. Пре­ имущества его заключаются не только в возможности компенсации практически любой формы кислородно­

При этом по быстроте наступления клинического эффекта ни один метод не может сравниться с ГБО [Раппопорт К. М., 1958]. Лечебная эффективность ГБО обусловливается удовлетворением метаболиче­ ских потребностей при снижении объемной скорости кровотока, повышением кислородной емкости крови, удлинением эффективной диффузии кислорода в тка­

ской гипоксии предотвращает гибель смертельно анемизированных [Тыртышников И. М., 1979] как за счет увеличения содержания растворенного в плазме крови кислорода [Бураковский В. И., Бокерия Л. А., 1974], так и за счет стимуляции регенерации фор­ менных элементов крови [Тыртышников И. М., 1979]. Эффективность ГБО при тканевой гипоксии, по мне­ нию А. Н. Леонова и соавт. (1975), заключается в перестройке метаболических процессов под воздей­ ствием повышенного давления кислорода, что прояв­ ляется в увеличении свободных S H -групп ферментов и уменьшении содержания радикалов, сохранении активностей сукцинатдегидрогеназы, цитохромоксидазы [Белокуров Ю. Н. и др., 1977; Белокуров М. Ю., 1980], усилении регенерации митохондрий [Ефу­ ни С. Н. и др., 1977], стимуляции синтеза белка [Тыртышников И. М., 1979] и Р Н К [Леонов А. Н. и др., 1975].

148

Существует еще целый ряд эффектов ГБО, кото­ рые могут оказывать положительное влияние на те­ чение ботулизма. Так, гипоксическое состояние

репное давление [Ефуни С. Н. и др., 1980].

Другая сторона положительного действия ГБО за ­ ключается в потенцировании действия антибиотиков [Demello F. et al., 1974], что при ботулизме, учи­ тывая частоту вторичных микробных осложнений

[Белокуров Ю. Н., Рыбачков В. В., 1981]. Нельзя не учитывать и возможность усиления действия ан­ тибиотиков под влиянием ГБО и на вегетативные формы Cl. botulinum, роль которых в развитии бо­ тулизма, во всяком случае у грудных детей, не вы­

тили работ, посвященных изучению прямого действия ГБО на вегетативные формы Cl. botulinum. Эффек­ тивность ГБО глубоко изучалась только на таких представителях анаэробной флоры, как возбудители

действие. Можно считать, что подобное влияние яв­ ляется важной составной частью в целом положи­ тельного эффекта ГБО при лечении газовой гангрены [Петровский Б. В., Ефуни С. Н., 1976; Белоку­ ров Ю. Н., Рыбачков В. В., 1981; Brummelkamp W., 1968].

Учитывая родство патогенеза анаэробной гангре­ ны [Стручков В. И., 1978] и такой редкой разновид­ ности ботулизма, как раневой, обусловленный про­ дукцией токсина в ране, загрязненной вегетативными формами Cl. botulinum [Глазунова М. Г., 1977; Merson М., Dowell V., 1973; Botulism..., 1979] , сле­ довало ожидать положительного эффекта от ГБО и

14»

формами ботулизма. На высоте сеансов у большин­ ства пациентов отмечалось скачкообразное улучшение ■самочувствия и состояния, уменьшение выраженно­ сти неврологических расстройств, восстановление функции внешнего дыхания, накопление положитель­ ных сдвигов от сеанса к сеансу.

Высокая эффективность ГБО-терапии при гипоксических состояниях любого генеза и признание ве­ дущей роли гипоксии в развитии ботулинической интоксикации оправдывают предположение о возмож­ ности получения выраженного терапевтического эф­ фекта при включении сеансов ГБО в комплексную терапию больных с тяжелыми формами ботулизма. Так, под нашим наблюдением за период 1978— 1981 гг. находились 40 больных с тяжелыми формами боту­ лизма, которым в комплексе традиционных терапев­

тельность этого периода в большой степени зависела от ошибочной диагностики при первом обращении больных за медицинской помощью. У 21 больного из 40 ботулизм сразу распознан не был, в связи с чем пациентов госпитализировали не по профилю (в те­ рапевтические и неврологические стационары) или в период разгара болезни они находились на неадек­ ватном амбулаторном лечении. Чаще всего в началь­ ные периоды болезни ботулизм принимался за гипер­ тонический криз, пищевую токсикоинфекцию, острое респираторное вирусное заболевание и др.

В табл. 10 приведены данные о характере и час­ тоте ошибочной диагностики, имевшей место у груп­ пы больных, получавших сеансы ГБО.