5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического

71

новорождённых. Согласно инструкции суточная доза препарата составляет 10 мг/кг массы тела ребёнка.

Сроки лечения больных первичным сифилисом в нормативном документе определены 10 дней, этот же срок выбран нами для превентивной и профилактической терапии.

Под наблюдением находилось 228 детей. Из них 190 (83,3%) получили превентивное лечение, 38 (16,7%) – профилактическое. Перед назначением терапии все дети были осмотрены на отсутствие клинических проявлений сифилиса и им проведены серологические исследования – РМП, ИФА, РПГА. Клинико-

серологические данные отрицали наличие сифилиса у детей.

Первый опыт превентивной и профилактической терапии сифилиса у детей по предложенной нами схеме был получен в период эпидемии сифилиса (1997-1999 гг.),

а затем в последующие годы.

Из 190 детей, получивших превентивное лечение, у 158 (83,2%) оно проведено в стационаре Ставропольского краевого клинического кожно-венерологического диспансера (КККВД), в детских садах – у 32 (16,8%). Среди детей мальчиков было

87 (45,8%), девочек – 103 (54,2%).

Профилактическое лечение в стационаре КККВД назначено 38 (16,7%) детям.

Среди них оказалось 17 (44,7%) мальчиков и 21 (55,3%) девочка.

Азитромицин выпускают в трех лекарственных формах: таблетках, капсулах,

порошках для приготовления суспензии. Для превентивного лечения детей использовали порошок, так как приготовленная для приёма внутрь суспензия удобна для применения в детской практике, чётко дозируется, приятна на вкус (аромат яблока, клубники, мяты перечной).

Возраст детей, получивших превентивное или профилактическое лечение отражён в таблице 11.

Как видно из таблицы, наименьшее число детей (38 чел.) было в возрасте от одного до 6 месяцев, все они получили профилактическое лечение.

72

Клинические формы сифилиса у потенциальных источников заражения детей,

находившихся с ними в тесном бытовом контакте и получивших превентивное лечение в стационаре КККВД отражены в таблице 12. Как видно из таблицы, у

больных чаще наблюдали вторичный свежий сифилис.

У потенциального источника заражения детей, посещавших детский сад (32

ребёнка) была вторичная свежая форма сифилиса с манифестными проявлениями

(сифилитическая ангина, розеолёзная сыпь на туловище, полиаденит).

Из 228 детей 196 (86,0%) принимали суспензию азитромицина перорально в суточной дозе из расчета 10 мг/кг массы тела ребенка, один раз в сутки, ежесуточно

10 дней. Среди них было 158 (80,6%) детей, получивших превентивное лечение и 38 (19,4%) – профилактическое.

Дети хорошо переносили лечение. Побочные явления были лишь у 10 (5,1%)

из 196 лиц, в том числе у 8 (4,1%) отмечены боли внизу живота, у 2 (1,0%) –

тошнота, не потребовавшие отмены препарата и исчезнувшие самостоятельно.

Клинико-серологическое наблюдение всем 196 детям проведено в течение 6

месяцев (через 1-3-6 месяцев после окончания терапии) и включало клинический осмотр и постановку серологических реакций (РМП, ИФА, РПГА). Клинических и серологических данных, свидетельствующих о сифилисе не было ни у одного из наблюдаемых детей.

Приведенная схема превентивного 10 - дневного лечения по срокам соответствует лечению первичного периода сифилиса.

Однако, в превентивном лечении используемая доза препарата всегда меньше.

Принимая это во внимание, а также учитывая фармакокинетику азитромицина,

отраженную в инструкции к его назначению – терапевтическая концентрация сохраняется до 5-7 дней после приема последней дозы [101], 32 детям назначено превентивное лечение в стационаре КККВД суспензией азитромицина из расчета 10

мг на кг массы тела однократно в сутки в течение 5 дней.

73

Таблица 11 Возраст детей, получивших превентивное или профилактическое лечение

суспензией азитромицина - ежедневный прием

Таблица 12 Клиническая форма сифилиса у больных, контактировавших с детьми,

получившими превентивное лечение в стационаре КККВД

Лечение дети перенесли хорошо. Лишь у одного (3,1%) ребёнка из 32 возникла тошнота, появившаяся на 5 день приёма суспензии и исчезнувшая на следующий день.

После выписки из стационара дети находились под клинико-серологическим наблюдением. Ни у одного ребенка в период 1-3-6 месяцев после окончания лечения клинических признаков сифилиса не было, серологические реакции (РМП, ИФА,

РПГА) отрицательные. Дети сняты с учета.

Приводим клинические примеры:

1. Ребенок А., 2-х лет, мальчик, находился в тесном бытовом контакте с матерью, у которой установлен диагноз вторичного рецидивного сифилиса. При ее клиническом осмотре на коже туловища выявлена крупная розеолезная сыпь,

местами сгруппированная, необильная. На слизистой полости рта располагались

74

мацерированные папулы. Серологические реакции на сифилис положительные: РМП

4+ в титре 1:8, ИФА положительная, коэффициент позитивности (к.п.) 12,0, РПГА

4+. В соскобе с мацерированной папулы в темном поле зрения при микроскопии обнаружен возбудитель сифилиса – Treponema pallidum.

Тесный бытовой контакт с ребенком продолжался 3 недели. Мать с ребенком госпитализированы в краевой клинический кожно–венерологический диспансер г.Ставрополя. Матери назначено специфическое лечение натриевой солью бензилпенициллина внутримышечно.

Ребенок обследован, клинических признаков сифилиса не выявлено,

серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Назначено превентивное лечение суспензией азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела ребенка однократно в сутки в течение 10 дней.

Лечение перенес хорошо. После выписки из стационара клинико-

серологический контроль проводили ребенку через 1-3-6 месяцев. Клинических проявлений сифилиса за указанный 6-месячный период не установлено,

серологические реакции (РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Снят с диспансерного учета.

2.Ребенок Г., 6 месяцев, мальчик, находился на искусственном вскармливании

с4 месяцев. Контактировал с матерью, у которой установлен диагноз первичного сифилиса (экстрагенитальный твердый шанкр на нижней губе). Изменения на губе появились за 3 недели до установления диагноза. Считая, что на губе проявления герпеса, мать наносила на участок поражения противовирусный крем «зовиракс».

Эффекта от лечения не было.

Мать и ребенок госпитализированы в КККВД. Мать получала лечение натриевой солью бензилпенициллина внутримышечно. Ребенок обследован,

клинических признаков сифилиса не выявлено, серологические реакции на сифилис

(РМП, ИФА, РПГА) отрицательные. Ребенку назначено превентивное лечение

75

суспензией азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела однократно в сутки в течение 5 дней.

Лечение перенес хорошо. После выписки из стационара мать и ребенок находились на клинико-серологическом контроле. При клиническом,

серологическом обследовании через 1-3-6 месяцев после окончания терапии признаков сифилиса не выявлено. Снят с контрольного наблюдения.

Как следует из приведенных данных и клинических примеров, превентивное лечение детей суспензией азитромицина, имевших тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса, предупреждает развитие инфекции как при

10-дневном курсе, так и при 5-дневном.

Однако при 5-дневной схеме превентивной терапии, курсовая доза азитромицина в 2 раза меньше, чем при 10-дневной, и реже возникали побочные эффекты (3,1% и 5,1% соответственно), методика комплаентна и соответствует по срокам именно превентивному лечению.

Что касается профилактического лечения, то в нормативном документе определены его сроки – 10 дней [57], следовательно, и азитромицин целесообразнее назначать по 10-дневной схеме. Вероятность возникновения врождённого сифилиса от матери, не получившей профилактического лечения выше, чем при бытовом контакте и доза препарата должна быть большей.

Суспензию азитромицина в превентивном и профилактическом лечении можно назначить не только при непереносимости препаратов пенициллинового ряда, но и в других ситуациях: например, при отказе родителей от инъекционной форме антибиотиков, при проведении превентивного лечения в детских садах или местах круглосуточного пребывания детей.

Важное достоинство предполагаемого способа превентивного и профилактического лечения, возможность, его проведения амбулаторно.

76

XXX

Подводя итоги исследованиям, представленным в данной главе, можно

констатировать нижеследующее.

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда, при назначении превентивного лечения лицам, контактным с больными заразной формой сифилиса,

целесообразно назначать из числа препаратов резерва азитромицин. Помимо указанной непереносимости, поводом для его назначения может послужить отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы препарата, а также наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у взрослых, имеющих

показания к превентивной терапии.

Для взрослых, контактных с больными заразной формой сифилиса, не имеющих выделений из уретры и/или цервикального канала, разработано три схемы превентивного лечения в зависимости от сроков, прошедших с момента полового

контакта.

В период до 14 дней назначали 1,0 г азитромицина однократно (11 чел.); до 1

месяца – 1,5 г (13 чел.); до 2 месяцев – 2,0 г (12 чел.).

До начала лечения у всех контактных лиц РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА были отрицательными. Контактные лица находились на клинико-серологическом

наблюдении в течение 6 месяцев. Ни у одного из пролеченных через 3 и 6 месяцев

(при снятии с учета) не отмечено клинических проявлений инфекции,

серологические реакции (РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА) были отрицательными.

Таким образом, дифференцированный подход выбора доз в превентивном лечении в зависимости от сроков инкубации предотвратил развитие сифилиса у всех контактных лиц.

Контактные лица аналогичной категории больных сифилисом, но имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала, обусловленные различными возбудителями ИППП, получали однократно 2,0 г азитромицина. После лечения

(спустя 1 мес.) выявленные до начала терапии возбудители ИППП обнаружены не

77

были. Ни у одного из 7 мужчин после лечения не было признаков уретрита и у всех число лейкоцитов в мазках со слизистой уретры соответствовало норме. У 1 из 8

женщин были выделения слизистого характера, умеренные и у нее же в мазке со слизистой уретры отмечен умеренный лейкоцитоз. Таким образом клиническое излечение достигнуто у 93,3% пациентов (у 14 из 15).

Клинико-серологический контроль осуществляли в течение 6 месяцев. До начала лечения, через 3 месяца его окончания и через 6 месяцев (при снятии с учета) исследовали РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, проводили клинический осмотр.

Клинических и серологических признаков инфекции выявлено не было. Ни у одного из 6 пациентов, имевших до лечения возбудителей ИППП, через 1 месяц после окончания терапии их не обнаружили. Не установлены они и у остальных 9

контактных лиц.

Таким образом, выбранная доза азитромицина 2,0 г однократно предотвратила возможное заражение сифилисом и другими ИППП контактных лиц (инкубация) или привела к элиминации возбудителей, если пациенты были инфицированы.

В лечении детей, имевших бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса, а также рожденных от матерей, болевших сифилисом, использовали азитромицин. До начала превентивной и профилактической терапии исследовали РМП, ИФА, РПГА. Реакции были отрицательными, клинических проявлений сифилиса не отмечено.

Суспензией азитромицина в суточной разовой дозе 10 мг/кг массы тела ребенка в течение 10 дней пролечено 196 детей (158 (80,6%) - превентивное лечение, 38 (19,4%) - профилактическое.

Суспензию азитромицина 32 детям с целью превентивной терапии также назначили из расчета 10 мг на кг массы тела ребенка, один раз в сутки,

ежесуточно, 5 дней.

78

Дети обеих групп хорошо переносили препарат. По первой схеме побочные

явления возникли у 5,1% детей, по второй - у 3,1%. В обеих группах не требовалось отмены препарата и побочные явления исчезали самостоятельно.

Клинико-серологический контроль, проведенный в течение 1-3-6 месяцев при превентивном лечении и в эти же сроки, а также через год после окончания профилактической терапии клинических проявлений сифилиса у детей не выявил, серологические реакции на сифилис (РМП, ИФА, РПГА) были

отрицательными.

Таким образом, пятидневный прием азитромицина в превентивном лечении оказался также эффективным, как и 10-дневный. Однако, побочные реакции на прием препарата уменьшились на 2,0% по сравнению с ежедневным циклом.

Предлагаемая 5-дневная схема вдвое сократила сроки превентивного лечения и дозу препарата, она более комплаентна.

Указанное подтверждает обоснованность выбора разработанной схемы превентивного лечения детей: 5-дневный пероральный прием один раз в сутки суспензии азитромицина из расчета 10 мг на кг массы тела.

Что касается профилактического лечения, то его срок следует оставить

10-дневным, ибо возможность возникновения сифилиса у новорожденного более высока, чем при тесном бытовом контакте.

Итак, разработанные схемы превентивной терапии взрослых и детей, а

также профилактической с использованием азитромицина могут быть внедрены в практику.

Азитромицин по указанным методикам взрослым и детям следует назначать при непереносимости препаратов пенициллинового ряда, а также при отказе родителей от инъекционной формы других антибиотиков.

Данные схемы могут быть использованы в амбулаторной практике, в том числе превентивном лечении детей в организованных коллективах.

79

ГЛАВА 4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЭРОЗИВНО-

ЯЗВЕННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГЕНИТАЛИЙ, ИМЕЮЩИХ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ УРЕТРЫ И/ИЛИ ЦЕРВИКАЛЬНОГО КАНАЛА, И ИХ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ

В методических указаниях «Лечение и профилактика сифилиса, M, 1999» [46]

было написано: «в случаях полного отсутствия возможности использования методов лабораторной диагностики сифилиса, допустимо использование так называемого эпидемиологического (синдромного) лечения на основе клинико-анамнестических данных».

Считаем, что такие рекомендации вряд ли приемлемы. Столь широкая трактовка показаний к синдромной терапии приводила к тому, что искажалась истинная заболеваемость сифилисом. Специфическое лечение сифилиса должно назначаться только после твёрдо установленного диагноза. Клинический диагноз подтверждается лабораторными исследованиями.

Самое отдалённое лечебное учреждение способно обучить лаборанта исследованию на бледную трепонему и постановке реакции микропреципитации

(РМП). Сифилис нельзя сравнивать с другими ИППП. Эпидемиологическое лечение при наличии эрозивно-язвенных поражений гениталий может ликвидировать эти проявления и тогда возникает вопрос: на каком основании проводить противоэпидемические мероприятия?

Какова тактика по отношению к контактным лицам «декретированной» профессии, особенно, если это работник детского сада? Согласно нормативного документа, необходимо, осматривать детей и исследовать у них РМП. Но клинико-

лабораторное обследование и превентивное лечение назначают контактным лицам

(половой, тесный бытовой) только в случае установленного диагноза сифилиса у пациента.

Как поступают за рубежом? В «Руководство по лечению заболеваний,

передаваемых половым путём» (СДС), составители последнего пишут, что «диагноз,

80

основанный только на данных истории болезни и осмотре пациента, часто оказывается неточным [129]. Следовательно при обследовании всех лиц с генитальными язвами необходимо проводить серологические тесты на сифилис и герпетическую инфекцию». Определяют и специфические тесты для этой цели:

-исследование в тёмном поле или тест прямой иммунофлюоресценции на T. pallidum;

-выделение ВПГ в культуре клеток или выявление антигена ВПГ;

-выделение культуры Haemophilius ducreyi.

В России большинство лабораторий не могут проводить указанный комплекс обследования, в частности два последних. К тому же выделение культуры

Haemophilius ducreyi не является в нашей стране столь актуальным как за рубежом. А вот далее в СДС [129] сказано, что «часто лечение пациента должно быть начато до получения результатов анализов». С этим нельзя не согласиться: исследования проведены, их результаты (за исключением исследования бледной трепонемы в тёмном поле зрения) поступают к врачу на следующий день, но эпидемиологическое лечение должно быть назначено. По мнению экспертов СДС

«по диагнозу, который наиболее вероятен».

Рассматривать всех больных с эрозивно-язвенными проявлениями на гениталиях как больных сифилисом вряд ли обосновано.

Удачная формулировка показания к эпидемиологическому лечению была дана в Информационном письме № 2516/3199 от 01.18.95 г.: «больному при наличии очевидных клинических симптомов сифилиса, положительной микрореакции преципитации и соответствующего эпиданамнеза, лечение назначают немедленно, не ожидая результатов серологических реакций, подтверждающих диагноз» [15]. Именно этот тезис аналогичен рекомендациям СДС и едва ли может вызвать возражение – диагностика проведена, клинические признаки сифилиса существуют, анамнестические его подтверждают и в целях предупреждения возможного