5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Диссертация_Амирджахан_Н_А_Методики_превентивного,_профилактического

121

У остальных мужчин РМП(RPR) стала отрицательной через 5-10 дней от начала лечения. Пациенты с положительной РМП(RPR) повторно обследованы через 6 месяцев: ИФА(РИФ) – отр.; РПГА – отр., у 4 лиц стала отрицательной и РМП(RPR), что свидетельствовало о ложноположительном характере реакций.

***

Подводя итоги исследованиям, представленным в данной главе можно прийти к нижеследующему заключению.

Разработаны два варианта эпидемиологической терапии больных с эрозивно-

язвенными поражениями гениталий при наличии выделений из уретры и/или цервикального канала.

В первом варианте эпидемиологического лечения, при отсутствии самолечения эрозий /язв на гениталиях и подозрении на генитальный герпес, после однократного исследования соскоба с дефектов на T. pallidum и отрицательной РМП(RPR)

достаточно назначить однократно 2,0 г азитромицина и наружную терапию цинковой пастой с 2% ментолом и анестезином. Эпителизация дефектов наступала на 6-10 день от начала лечения, субъективные ощущения исчезали к третьему дню.

Выделения из уретры скудного характера, слизистые сохранились лишь у 2 (6,5%) из 31 пациента спустя 10 дней после приема препарата. Из цервикального канала - у одной (10,0%) из 10 женщин, причиной чего явились трихомонады.

Второй вариант эпидемиологического лечения предусмотрен для лиц с подозрением на сифилитический характер дефектов гениталий, при самолечении эрозий/язв наружными препаратами. Курсовая доза азитромицина составляла 3,0 г : 1-й день – прием однократно 1,5 г, затем 4-7-10 дни по 0,5 г в сутки. Эпителизация дефектов происходила на 5-7 дни от начала терапии. Выделения из уретры слизистого характера, скудные отмечены на 10 день терапии лишь у 2 (6,3%) из 32

122

больных, у одной из которых они были и из цервикального канала. При обследовании обнаружены трихомонады и грибы рода Candida.

И при первом, и при втором вариантах эпидемиологической терапии,

проведенное 6-месячное диспансерное наблюдение констатировало отрицательные результаты серологического обследования на сифилис: РМП (RPR), ИФА (РИФ),

РПГА, а также стабильность положительной клинической картины со стороны мочеполовых органов, что обосновывает эффективность подобного эпидемиологического лечения.

Третий и четвертый варианты эпидемиологической терапии разработаны для лиц с наличием эрозивно-язвенных поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала при отсутствии T. pallidum с поверхности дефектов гениталий, но при положительных результатах РМП(RPR) и

отрицательном ИФА (РИФ) и РПГА.

Лечение направлено на устранение признаков уретрита путем назначения фторхинолонов, «перекрывающих» основных возбудителей ИППП (хламидии,

гонококки) и на возможность продолжить обследование на сифилис, т.к данные препараты не влияют на T. pallidum.

Третья группа пациентов получала офлоксацин: в 1-й день однократно 400 мг,

затем ежедневно по 200 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов, курс 2 недели.

У2 (11,8%) из 17 мужчин при дальнейшем обследовании была обнаружена

T. pallidum, РМП(RРR) стала 4+, ИФА (РИФ), РПГА - положительны – 4+ и

установлен диагноз первичного сифилиса и они исключены из наблюдения. У

остальных 15 пациентов при диспансеризации клинических и серологических данных (ИФА, РПГА), подтверждающих диагноз сифилиса не установлено и они были сняты с диспансерного наблюдения. Обратила на себя внимание низкая эффективность лечения уретрита офлоксацином, составившая всего 66,7%.

В связи с этим четвертой группе больных был назначен гемифлоксацин.

Клиническая эффективность лечения уретрита составила 93,7%, что выше, чем в 3 –

123

й группе на 27,1% (р<0,05). Отсутствовали также лица с повышенным числом лейкоцитов в мазках со слизистой уретры.

Таким образом, целесообразно использовать в эпидемиологической терапии у данного контингента лиц гемифлоксацин. При клиническом и серологическом обследовании диагноз сифилиса ни в одном случае установлен не был.

Причиной неспецифического характера серологических реакций (РМП,RPR)

могла быть у лиц обеих групп сопутствующая патология, злоупотребление алкоголем.

Половые контакты пациентов, указанных в четырех группах, получали превентивное лечение по схеме, соответствующей указанным группам больных.

Итак, дифференцированный подход разработанных схем эпидемиологической терапии показал свою эффективность.

124

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Инфекции, передаваемые половым путем, занимают приоритетное место в структуре патологии мочеполового тракта как у женщин, так и у мужчин и по данным ВОЗ не имеют тенденции к снижению [37, 47, 19, 111, 212]. Среди возбудителей ИППП за рубежом особое значение придают урогенитальной хламидийной и гонококковой инфекциям. Связано это с тем, что C. trachomatis и N. gonorrhoeae поражают не только нижние отделы мочеполового тракта, но матку,

яичники, эпителий маточных труб, яички и их придатки, предстательную железу, что нарушает репродуктивную функцию и имеет социальное значение [27, 137, 127].

Предлагается определенному контингенту лиц или при сложившихся условиях назначать эпидемиологическое, превентивное, эмпирическое,

профилактическое, синдромное лечение. В его основу положены рекомендации СДС

[129]. Однако, апробация подобных схем в России показала их низкую эффективность и установила причины этого [109]. Нуждаются в разработке схемы эпидемиологического лечения лиц с эрозивно-язвенными поражениями гениталий при наличии (или отсутствии) признаков уретрита, слизисто-гнойного цервицита, а

также их половых контактов.

Определенные трудности выбора методики терапии возникли при назначении превентивного лечения лицам, бывшим в половом контакте с больными сифилисом

иимеющими проявления уретрита/цервицита.

Впоследние годы в России происходит реструктуризация здравоохранения и часть функций дерматовенерологической службы передана врачам общей практики

(семейным), что нацеливает на необходимость определения синдромов (состояний),

подлежащих лечению этой категорией врачей и разработку схем терапии.

Отсутствие в России развернутых исследований по определению показаний к проведению превентивной, эпидемиологической, профилактической терапии,

оценки ее эффективности определило цель и задачи научного исследования.

125

Цель исследования – разработать и обосновать эффективные схемы превентивного, профилактического и эпидемиологического лечения взрослых и детей для использования в практике дерматовенерологов и семейных врачей.

Для достижения указанной цели решены следующие задачи: оценена клиническая эффективность превентивного лечения взрослых, контактных с больными заразными формами сифилиса, с отсутствием выделений из уретры и/или цервикального канала, и с наличием таковых; определены оптимальные показания и оценена эффективность превентивного лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больным(и) заразной формой сифилиса, и профилактического, рожденных от матерей, больных сифилисом; изучена возможность эпидемиологического лечения пациентов с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального анализ и отрицательные серологические реакции на сифилис и оценена его клиническая и микробиологическая эффективность; определены показания; оценена клиническая и микробиологическая эффективность эпидемиологического лечения больных с эрозивно-язвенными поражениями гениталий, выделениями из уретры и/или цервикального канала,

положительной РМП (1+,2+) и отрицательных ИФА (РИФ), РПГА.

Впроспективном рандомизированном исследовании изучена клинико-

лабораторная эффективность разработанных методик превентивного,

эпидемиологического, профилактического лечения у 382 лиц, состоявших из 154

взрослых в возрасте от 18 до 55 лет и 228 ребенка в возрасте от одного месяца до 5

лет.

При непереносимости препаратов пенициллинового ряда при назначении превентивного лечения нами доказана целесообразность использования из числа препаратов резерва азитромицина. Помимо указанной непереносимости, поводом для его назначения может послужить отказ пациента (или родителей ребенка) от инъекционной формы препарата, а также наличие выделений из уретры и/или цервикального канала у лиц, имеющих показания к превентивной терапии.

126

Для взрослых, контактных с больными заразной формой сифилиса, не имеющих выделений из уретры и/или цервикального канала, разработано две схемы подобного лечения в зависимости от сроков, прошедших с момента полового контакта.

В период до 14 дней необходимо назначать 1,0 г азитромицина однократно (11

чел.); до 1 месяца – 1,5 г (13 чел.); до 2 месяцев – 2,0 г (12 чел.). Контактные лица находились на клинико-серологическом наблюдении в течении 6 месяцев. Ни у одного из пролеченных не отмечено клинических проявлений инфекции,

серологические реакции РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА были отрицательными.

Аналогичная категория лиц, но имеющая выделения из уретры или цервикального канала, обусловленные наиболее часто C. trachomatis получала однократно 2,0 г азитромицина. После окончания лечения (спустя 1 мес.)

выявленные до начала терапии возбудители ИППП обнаружены не были. Лишь у одной из 8 женщин отмечены слизистые выделения из цервикального канала скудного характера, у нее же был умеренный лейкоцитоз в мазках со слизистой шейки матки, а также выделения слизистого характера, умеренные из уретры и умеренный лейкоцитоз в мазках со слизистой уретры, причиной этого явились трихомонады. После приема внутрь 2,0 г метронидазола трихомонады обнаружены не были. Ни у одного мужчины по окончанию лечения не отмечены признаки уретрита, число лейкоцитов в мазках со слизистой уретры соответствовало норме.

Клиническое излечение составило 93,3%. Клиническая и этиологическая эффективность лечения в группе лиц, имевших выделения из мочеполовых органов и у их контактных лиц оценена как «очень хорошая».

Диспансерное наблюдение проводили в течение 6 месяцев. Исследовали до начала лечения и при снятии с учета РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, проводили клинический осмотр. Клинических и серологических признаков сифилитической инфекции выявлено не было.

127

Таким образом, выбранная доза азитромицина – 2,0 г однократно

предотвратила возможное заражение контактных лиц сифилисом и другими ИППП.

Определена методика лечения детей, имевших тесный бытовой контакт с больными заразной формой сифилиса при непереносимости пенициллина или в иных ситуациях, а также в случае необходимости проведения профилактического

лечения.

Пролечено 228 детей, контактировавших в семье с больными заразной формой сифилиса, в детском учреждении или нуждающихся в профилактическом лечении. В

первой группе из 196 (86,0%) детей суспензию азитромицина назначали в суточной разовой дозе 10 мг/кг массы тела ребенка в течение 10 дней.

Во второй группе, состоящей из 32 (14%) детей, с целью превентивного лечения использовали методику ежедневного приема суспензии азитромицина в

указанной суточной дозе в течение 5 дней.

Дети хорошо переносили препарат. По первой методике у 5,1% пациентов отмечены побочные явления, в том числе боли внизу живота у 4,1%, тошнота - у

Клинический осмотр, серологические реакции: (РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА) до начала лечения, через 1-3-6 месяцев и через год свидетельствовали об отсутствии сифилиса.

Таким образом, использование суспензии азитромицина в превентивном лечении детей, имевших бытовой контакт с больным (ми) сифилисом в семье, в

детских учреждениях, а также нуждающихся в профилактической терапии (по состоянию болевшей сифилисом матери) является эффективным методом.

Методика 5-дневного курса сократила в два раза дозу азитромицина, снизила число побочных явлений на 2,0% и была более комплаентна.

128

Разработаны два варианта эпидемиологической терапии больных с эрозивно – язвенными поражениями гениталий при наличии выделений из уретры и/или цервикального канала.

В первом варианте (1 группа из 31 чел.) при отсутствии самолечения эрозий

(язв) на гениталиях и подозрении на генитальный герпес, после однократного исследования соскоба с дефектов на T. pallidum и отрицательной РМП (RPR)

назначали однократно перорально 2,0 г азитромицина и наружную терапию цинковой пастой с 2,0 % ментолом и анестезином. Эпителизация дефектов наступала на 6-10 день от начала лечения, субъективные ощущения исчезали к третьему дню.

Выделения скудного характера, слизистые сохранялись лишь у одного (3,2%)

пациента спустя 10 дней после приема препарата. Выделения из цервикального канала присутствовали у одной (10%) женщины, причиной чего явились трихомонады.

Второй вариант (2 группа из 32 чел.) лечения предусмотрен для лиц с подозрением на сифилитический характер дефектов гениталий, при наружном самолечении эрозий (язв). Курсовая доза азитромицина составляла 3,0 г: 1 день – прием однократно 1,5 г, затем 4–7–10 дни по 0,5 г. Эпителизация дефектов происходила без назначения наружного лечения на 5–7 дни от начала терапии.

Выделения слизистого характера, скудные отмечены на 10 день после окончания лечения лишь у 2 (6,3%) из 32 пациентов, в том числе из цервикального канала у одной женщины. При её обследовании обнаружены трихомонады и грибы рода

Candida. Назначен метронидазол перорально однократно 2,0 г и флуконазол однократно 150 мг.

И при первом, и при втором вариантах эпидемиологической терапии,

проведенный 6-месячный контроль констатировал отрицательные результаты серологического обследования на сифилис РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА, а также стабильность положительной клинической картины со стороны мочеполовых

129

органов, что обосновывает возможность проведения эпидемиологического лечения

данными методиками.

Третий и четвертый варианты эпидемиологической терапии разработаны для лиц с наличием эрозивно – язвенных поражений гениталий, имеющих выделения из уретры и/или цервикального канала, при отсутствии T. pallidum с поверхности

дефектов гениталий, но при положительных результатах РМП (RPR) и

отрицательных ИФА (РИФ), РПГА.

Лечение направлено на устранение признаков уретрита путем назначения фторхинолонов, «перекрывающих» основных возбудителей ИППП (хламидии,

гонококки) и на возможность продолжить обследование на сифилис, т.к данные препараты не влияют на T. pallidum.

Третья группа пациентов (17 чел.) получала офлоксацин (Офлоксин-200®): в

первый день однократно 400 мг, затем ежедневно по 200 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов, курс 2 недели.

У 2 (11,8%) из 17 мужчин при дальнейшем обследовании была обнаружена T. pallidum, РМП стала 4+, поставлен диагноз первичного периода сифилиса и они исключены из наблюдения.

После завершения лечения остальных 15 больных, через 10 дней субъективных расстройств не было ни у одного пациента, дефекты кожи (слизистых)

эпителизовались без наружного лечения в течении 7 – 10 дней. В период до эпителизации дефектов продолжали поиски T. рallidum, результат был отрицательный.

Обращает внимание низкая клиническая эффективность лечения уретрита,

составившая 66,7 % - оценка «неудовлетворительная». Сохранялись не только слизистого характера выделения, умеренные (у 53,4%), но и слизисто-гнойного,

обильные (у 13,3%). У 20% мужчин в мазках со слизистой уретры до лечения было повышенное количество лейкоцитов, после его окончания оставалось у 13,3%.

130

Клинико-серологическое наблюдение в течении 6 месяцев не выявило клинических проявлений сифилиса, серологические реакции были отрицательными:

РМП (RPR), ИФА (РИФ), РПГА.

В связи с «неудовлетворительной» клинической эффективностью лечения уретрита (66,7%), четвертой группе больных (16 чел.) был назначен гемифлоксацин:

по 1 табл. (320 мг) в сутки на протяжении 7 дней.

На фоне лечения субъективные расстройства (боли, рези при мочеиспускании,

боли, жжение в области дефектов кожи и слизистых) прекратились к 3 дню у всех пациентов, а дефекты эпителизировались в течение 6 – 8 дней без наружной терапии.

Клиническое излечение уретрита составило через 3 дня после окончания терапии 93,8%. Лишь у одного мужчины (6,2%) отмечены скудного характера слизистые выделения и умеренное число лейкоцитов в мазке со слизистой уретры.

Повторное обследование на возбудителей ИППП показало их отсутствие, что свидетельствовало о резидуальном характере уретрита.

Таким образом, если сравнить эффективность эпидемиологической терапии офлоксацином и гемифлоксацином, то клиническое выздоровление (уретрит) было чаще во втором случае на 27,1% (р<0,01). Следовательно, целесообразно использовать в эпидемиологической терапии у данного контингента лиц гемифлоксацин (Фактив®).

Итак, разработанные схемы превентивной, профилактической и эпидемиологической терапии указанного контингента больных и их половых,

бытовых (по сифилису) контактов оказались высокоэффективными, должны войти в нормативные документы ведения данной категории пациентов, и внедрены в практическое здравоохранение.

Необходима единая терминология видов назначаемой терапии, понятная врачам различных специальностей как в России, так и за рубежом.