5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Диареии инфекционного генеза

- 4 -

Определение диареи

По определению ВОЗ, диарея – это неоформленный или жидкий стул три раза и более в течение 24 часов (или чаще, чем обычно для конкретного человека). К ней не относится частый оформленный стул и неоформленный, «пастообразный» стул детей, находящихся на грудном вскармливании.

Диарея инфекционного генеза – нарушение стула, вызванное действием патогенных или условно-патогенных микроорганизмов и/или их токсинов. Она является типичным клиническим проявлением кишечных инфекций.

Этиология и патогенез

Возбудителями диареи могут быть инфекционные агенты бактериальной, вирусной, протозойной, микотической и паразитарной природы.

Фекально-оральный механизм передачи является единственным для возбудителей кишечных инфекций и реализуется водным, алиментарным и контактно-бытовым путями.

Инфекционные диареи различают по механизму развития:

при секреторной диарее действие энтеротоксинов бактерий на ферментную систему мембран энтероцитов приводит к усилению секреции электролитов и воды в просвет кишки (например, при холере);

при осмотической диарее гибель энтероцитов ворсинок тонкой кишки приводит к снижению переваривающей и всасывающей способности кишечника, повышению осмолярности его содержимого и диффузии жидкости в просвет кишки (например, при вирусных диареях);

при гиперэкссудативной диарее инвазия возбудителя в эпителий слизистой оболочки и повреждающее действие цитотоксинов приводят к развитию воспаления в стенке кишки. Следствием нарушения микроциркуляции становится экссудация плазмы или её составляющих и диапедез клеточных элементов крови в просвет кишки (например, при шигеллёзе).

Классификация

1.По локализации поражения желудочно-кишечного тракта:

–острый гастрит;

–острый энтерит;

- 5 -

–острый колит;

–острый гастроэнтерит;

–острый энтероколит;

–острый гастроэнтероколит.

2.По тяжести течения заболевания:

–легкое течение;

–средней тяжести;

–тяжелое течение.

3.По периоду заболевания:

–разгар;

–угасание симптомов;

–реконвалесценция (ранняя, поздняя).

Тяжесть течения кишечной инфекции оценивают по выраженности синдрома интоксикации (табл.1) и степени обезвоживания.

Т а б л и ц а 1

Характеристика синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях (Бродов Л.Е., Ющук Н.Д., 1985, с изменениями)

- 6 -

О ко н ч а н и е т а б ли ц ы 1

Клиническая картина

Кишечные инфекции начинаются остро, ведущие синдромы возникают одновременно, симптомы развиваются бурно, с почасовой динамикой основных клинических проявлений. Большинство кишечных инфекций имеет циклическое течение. Клиническая картина обусловлена сочетанием синдромов поражения ЖКТ (гастроинтестинальный синдром) и интоксикации, с последующим развитием синдрома дегидратации.

Проявления интоксикационного синдрома при диарее инфекционного генеза носят неспецифический характер и выражаются в повышении температуры тела, жалобах больного на общую слабость, озноб, ощущение жара, головную боль, обильное потоотделение, распространённые боли в мышцах и суставах, нарушение сна, отсутствие аппетита, головокружение и т.п. (см. табл. 1).

- 7 -

При оценке характера и тяжести проявлений гастроинтестинального синдрома следует установить:

наличие, частоту и характер рвоты;

продолжительность диареи;

частоту дефекаций;

объём испражнений;

консистенцию каловых масс, их цвет, запах;

наличие патологических примесей в стуле (кровь, слизь, гной);

наличие, локализацию и характер болей в животе;

состояние различных отделов толстой кишки (уплотнение, спазм, болезненность);

наличие и выраженность явлений метеоризма.

Характер стула определяется локализацией поражения кишечника (тонкая или толстая кишка). В свою очередь локализация патологического процесса обусловлена этиологией кишечной инфекции и тропностью возбудителя и его токсинов к эпителиоцитам различных отделов желудочнокишечного тракта.

При поражении тонкой кишки – синдром энтерита, стул обильный, жидкий, водянистый, в первых порциях с остатками непереваренной пищи. Больного могут беспокоить боли в животе ноющего, постоянного характера, урчание и «переливание» в животе. При пальпации живота выявляют его вздутие, чувствительность и болезненность вокруг пупка. Может быть безболевая диарея, что типично для холеры. Энтерит нередко сочетается с гастритом, который проявляется тошнотой и рвотой, болями в эпигастральной области. Энтерит и гастроэнтерит могут сопровождаться тяжёлым обезвоживанием и электролитными нарушениями вследствие потери жидкости с рвотными массами и обильной водянистой диареей.

При поражении толстой кишки – синдром колита, стул учащается до 10-12 раз и более, обычно кашицеобразный (полужидкой консистенции), необильный или скудный, возможно наличие патологических примесей – слизи и/или крови. Спазм дистальной части толстой кишки провоцирует боли в нижних отделах живота, ложные позывы к дефекации, при которых больной ощущает позыв опорожнить кишечник, но выделения каловых масс или слизи не происходит. Позывы к дефекации могут сопровождаться тенезмами – мучительными болевыми ощущениями, вызванными тоническими сокращениями гладкой мускулатуры прямой кишки. При пальпации живота в левой подвздошной области можно выявить болезненность

- 8 -

сигмовидной кишки, её спазм – она прощупывается в виде плотного тяжа. Нередко пальпация живота провоцирует позывы к дефекации.

При ряде кишечных инфекций поражается несколько отделов желу- дочно-кишечного тракта (желудок, тонкая и толстая кишки) с развитием синдромов энтероколита и гастроэнтероколита.

Осложнения

Тяжёлые формы кишечных инфекций нередко осложняются критическими состояниями, связанными с развитием инфекционно-токсичес-

кого и дегидратационного (гиповолемического) шоков, острой почечной недостаточности. Эффективность неотложных лечебных мероприятий в значительной мере зависит от своевременного распознавания симптомов развивающегося критического состояния или его предвестников.

Обильная рвота и водянистая диарея сопровождаются обезвоживанием и электролитными нарушениями. При тяжёлой форме заболевания, протекающей с профузной водянистой диареей и повторной рвотой, может развиться дегидратационный шок. Степень дегидратации оценивают по объему потерянной жидкости, выраженному в процентах к массе тела больного. По классификации В.И. Покровского выделяют 4 степени обезвоживания – дегидратацию I, II, III и IV степеней. Обезвоживание II степени соответствует I фазе шока (компенсированный шок), III степени – II фазе шока (субкомпенсированный шок), IV степени – III фазе шока (декомпенсированный шок).

Клиническими проявлениями обезвоживания являются:

тахикардия;

артериальная гипотензия;

жажда, сухость во рту;

осиплость голоса;

снижение тургора кожи;

цианоз;

заостренные черты лица;

снижение диуреза;

тонические судороги икроножных и других мышц.

Выраженность клинических проявлений обезвоживания зависит от объема потерянной жидкости и представлена в таблице 2.

- 9 -

Т а б л и ц а 2

Оценка тяжести дегидратации у взрослых и детей

(Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с., с изменениями)

- 10 -

О ко н ч а н и е т а б ли ц ы 2

У детей, особенно раннего возраста, нарушения водно-электролит- ного баланса на фоне кишечной инфекции вплоть до выраженной степени развиваются быстро.

Наиболее типично возникновение дегидратационного шока (ДШ) при холере, гастроинтестинальной форме сальмонеллёза, эшерихиозе, вызванном энтеротоксигенными кишечными палочками, вирусных диареях, бактериальных пищевых отравлениях (пищевых токсикоинфекциях). У больных холерой ДШ может быть основным проявлением тяжёлой формы болезни, тогда как при других острых кишечных инфекциях ДШ нередко сочетается с инфекционно-токсическим шоком.

- 11 -

Предварительный диагноз

До проведения лабораторных методов верификации возбудителя (бактериологический, серологический и/или молекулярно-биологический методы) невозможно установить нозологический (этиологический) диагноз кишечной инфекции. В этой ситуации оценка клинических проявлений заболевания позволяет выделить ведущий клинический симптомокомплекс болезни и установить предварительный синдромальный диагноз, отражающий преимущественное поражение того или иного отдела желу- дочно-кишечного тракта – острый гастрит, острый энтерит, острый колит. При постановке диагноза необходимо учитывать возможность поражения нескольких отделов желудочно-кишечного тракта, что отражают в соответствующей формулировке – острый гастроэнтерит, острый энтероколит, острый гастроэнтероколит.

Определение синдромального диагноза позволяет предположить нозологическую форму, прогнозировать течение и ожидаемые осложнения заболевания и выработать оптимальную тактику ведения больного на догоспитальном и госпитальном этапах.

Наиболее характерны:

синдромы острого гастрита и гастроэнтерита – для сальмонеллеза, бактериальных пищевых отравлений, кишечного иерсиниоза;

синдром острого энтерита – для холеры, вирусных диарей, эшерихиоза, вызванного энтеропатогенными и энтеротоксигенными кишечными палочками, кишечного иерсиниоза;

синдром острого колита развивается при шигеллезе, эшерихиозе, вызванном энтероинвазивными и энтерогеморрагическими кишечными палочками, амебиазе;

синдром острого гастроэнтероколита характерен для сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза, кампилобактериоза.

Особое значение в диагностике кишечных инфекций имеет раннее выявление больных холерой и ботулизмом. Этиологический диагноз при подозрении на эти инфекции устанавливают уже при первом обращении больного за помощью. Холера относится к инфекциям, подпадающим под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащим международному санитарно-эпидемиологическому надзору, что обусловлено эпидемическим распространением заболевания и быстрым развитием выраженного обезвоживания. Больные ботулизмом или с подозрением на ботулизм нуждаются в неотложной помощи на догоспитальном этапе

- 12 -

(промывание желудка) и скорейшем проведении специфической терапии – введении противоботулинической сыворотки в условиях стационара.

Допустима постановка диагноза «бактериальное пищевое отравление» на догоспитальном этапе при выявлении характерных клинических и эпидемиологических критериев.

Установлению предварительного нозологического диагноза и разграничению диареи инфекционного и неинфекционного происхождения способствует тщательно собранный эпидемиологический анамнез и учет эпидемической ситуации. Следует выяснить у больного информацию о приеме недоброкачественной пищи, употреблении воды из подозрительных источников, несоблюдении правил личной гигиены, контакте с больными кишечными инфекциями в семье, на работе, выезде в регионы, эндемичные по холере, амебиазу.

Для последующего подтверждения (верификации) диагноза бактериального пищевого отравления и ботулизма необходимо собрать на бактериологическое/токсикологическое исследование остатки пищевых продуктов и первые промывные воды желудка.

После выявления возбудителя кишечной инфекции используют нозологическую классификацию: указывают этиологию, форму/вариант, степень тяжести, период и осложнения заболевания.

Отдельные нозологические формы

Шигеллёз

Шигеллёз (дизентерия) – инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

Опорные клинические признаки:

–острое начало;

–лихорадка и другие симптомы интоксикации;

–схваткообразные боли и болезненность в нижних отделах живота;

–частый скудный жидкий стул с примесью слизи и крови;

–ложные позывы, тенезмы.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным шигеллёзом или больным с расстройством стула, пребывание в очаге шигеллёза в сроки инкубации (за 1-7 дней до начала заболевания); употребление недоброкачественных пищевых продуктов, продуктов, не подвергавшихся перед

- 13 -

употреблением термической обработке или без должной термической обработки, хранившихся вне холодильника; употребление сырой воды; несоблюдение правил личной гигиены; летне-осенний сезон.

Осложнения: инфекционно-токсический шок (ИТШ), у детей – смешанный (инфекционно-токсический и дегидратационный) шок, гемолити- ко-уремический синдром (гемолитическая анемия, тромбоцитопения и острая почечная недостаточность); токсическая дилатация кишки (токсический мегаколон), прободение язв кишечника с развитием перитонита (редко), тромбоз мезентериальных сосудов, выпадение прямой кишки.

Бактериальное пищевое отравление

Бактериальное пищевое отравление – острое краткосрочное заболевание, обусловленное действием экзотоксинов, продуцируемых условнопатогенными микробами вне организма человека – в продуктах питания, и протекающее с признаками острого гастрита или гастроэнтерита.

Инкубационный период очень короткий, продолжается от 30 минут до 24 часов (чаще 2-6 часов).

Опорные клинические признаки:

–острое, внезапное начало;

–краткосрочность заболевания;

–уровень лихорадки и выраженность интоксикации зависят от этиологии и дозы токсинов;

–рвота многократная;

–жидкий стул, водянистый, обильный;

–обезвоживание.

Эпидемиологический анамнез: типична групповая заболеваемость (внезапное развитие массового заболевания), признаки отравления обнаруживают у большинства лиц, употреблявших в пищу продукт, имеющий микробное загрязнение. Следует собрать «пищевой» анамнез за 1-2-е суток до начала заболевания.

Осложнения: дегидратационный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, ИТШ. При отравлении, обусловленном клостридиями – некротический энтерит, анаэробный сепсис. У пожилых больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы повышается риск развития тяжелых осложнений (инфарктов миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения).

- 14 -

Первая помощь: Больным проводят немедленное промывание желудка сначала водой, а после забора первых промывных вод для бактериологического исследования промывание продолжают 2-4% раствором гидрокарбоната натрия или 0,1% раствором перманганата калия (бледнорозового цвета) до получения чистых промывных вод. Необходимо остатки пищевых продуктов забрать на исследование.

Сальмонеллез

Сальмонеллез (возбудители – сальмонеллы) – острая кишечная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением желудочнокишечного тракта с развитием, как правило, гастроинтестинальных и, редко, генерализованных форм.

Инкубационный период в среднем 8-24 часа, может колебаться от 2-4 часов до 2 суток.

Опорные клинические признаки:

острое начало;

фебрильная лихорадка, выраженные проявления интоксикации;

многократная рвота;

жидкий, обильный, зловонный, пенистый стул зеленоватого цвета;

вздутие живота;

при пальпации – болезненность в эпигастрии, вокруг пупка и в илеоцекальной области («сальмонеллезный треугольник»), урча-

ние, «переливание».

Эпидемиологический анамнез: употребление в пищу без должной термической обработки яиц, блюд, приготовленных из мяса животных и птиц, рыбы, а также сырого молока, молочных продуктов, кондитерских изделий и морепродуктов в пределах 24-48 часов до начала заболевания; питание в предприятиях общественного питания; контакт с больным сальмонеллезом в сроки инкубации; учет возможной групповой заболеваемости лиц, питающихся из одного пищеблока; употребление сырой воды. Следует учитывать, что наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года, пожилые люди и лица с различными видами иммунодефицита.

Осложнения: дегидратационный шок, шок смешанного генеза (ин- фекционно-токсический и дегидратационный), острая сердечная недостаточность. Возможны септические поражения органов.

- 15 -

Первая помощь: больным проводят промывание желудка 2-4% раствором гидрокарбоната натрия или 0,1% раствором перманганата калия (бледно-розового цвета) до получения чистых промывных вод.

Холера

Холера (возбудитель – Vibrio choleraе – холерный вибрион) – инфекция, подпадающая под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащая международному санитарно-эпидемиологическому надзору, что обусловлено эпидемическим распространением заболевания и быстрым развитием выраженного обезвоживания.

Инкубационный период от нескольких часов до 5 суток.

Опорные клинические признаки:

острое начало заболевания;

часто нормальная температура тела;

частый водянистый стул мутно-белого цвета, с плавающими хлопьями, напоминает рисовый отвар;

рвота, присоединившаяся после начала диареи;

отсутствие болей в животе;

снижение диуреза;

судороги в конечностях;

сухость кожи и слизистых оболочек, осиплость голоса;

тахикардия, снижение артериального давления. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным холерой (больным

острым энтеритом/гастроэнтеритом с обезвоживанием), пребывание в регионах с высоким уровнем заболеваемости холерой (территории с тропическим и субтропическим климатом) в сроки инкубации (до 5 суток).

Осложнения: дегидратационный шок, присоединение вторичной инфекции.

Больные холерой (или с подозрением на холеру) подлежат обязательной госпитализации в инфекционный стационар. Тактика оказания помощи больным строится согласно соответствующим федеральным и региональным инструкциям и рекомендациям.

Ботулизм

Ботулизм – часто групповое заболевание, связанное с употреблением продуктов консервирования (грибы, овощи), копчения, вяления (рыба,

- 16 -

мясо), в которых произошло накопление ботулотоксина (экзотоксина возбудителя – Clostridium botulinum). Диарея при ботулизме – не ведущий симптом, возможна в дебюте заболевания.

Инкубационный период от нескольких часов (2-24 часа) до 2 суток (в исключительных случаях до 10 суток).

Опорные клинические признаки:

начало острое;

нормальная или субфебрильная температура тела;

может быть эпизод рвоты и жидкого стула, который быстро сменяется стойким запором;

сухость во рту;

мышечная слабость;

признаки поражения нервной системы (паралитические синдромы):

офтальмоплегический синдром: снижение остроты зрения, «туман» перед глазами, затруднение и невозможность чтения, двоение в глазах (диплопия), расширение зрачков со снижением их реакции на свет, ограничение движения глазных яблок, опущение верхних век (птоз), косоглазие, горизонтальный нистагм;

голос сиплый, вплоть до афонии, ощущение «комка» в горле, попёрхивание, затруднение глотания твердой, затем жидкой пищи и воды (нарушение глотания и речи);

ощущение нехватки воздуха, сжатия грудной клетки, тяжесть в груди, дыхание поверхностное, цианоз (острая дыхательная

недостаточность вследствие пареза и паралича дыхательной мускулатуры и бульбарных параличей).

Эпидемиологический анамнез: типична групповая заболеваемость, признаки ботулизма обнаруживают у большинства лиц, употреблявших в пищу продукт, содержащий ботулотоксин. Следует собрать «пищевой» анамнез за первые двое суток до начала заболевания (употребление консервов, копченой или вяленой рыбы, копченого мяса, колбас домашнего приготовления).

Осложнения: острая дыхательная недостаточность, аспирационная пневмония, гнойный трахеобронхит.

Первая помощь: больным проводят немедленное промывание желудка сначала водой, а после забора первых промывных вод для токсикологического исследования промывание продолжают 2-4% раствором гидрокарбоната натрия до получения чистых промывных вод. Для исследования

- 17 -

забирают остатки пищевых продуктов. Необходимо в кратчайшие сроки доставить больного в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии, для проведения специфической терапии (введение противоботулинической сыворотки). При транспортировке больных тяжелыми формами необходимо предупреждать аспирацию рвотных масс, воды, поддерживать дыхание.

Эшерихиозы

Эшерихиозы (син.: кишечная коли-инфекция) – группа острых инфекционных заболеваний (возбудители – патогенные кишечные палочки – Esherichia coli), протекающих с поражением желудочно-кишечного тракта.

Инкубационный период составляет 1-3 дня.

Клинические проявления зависят от серотипа эшерихий, вызывающих заболевание.

Энтеропатогенные кишечные палочки – ЭПКП – обусловливают поражение тонкой кишки у детей в возрасте до 2-х лет (коли-инфекция, или коли-энтерит, детей младшего возраста).

Энтеротоксигенные кишечные палочки – ЭТКП – приводят к развитию диареи (холероподобный эшерихиоз); служат основной причиной «диареи путешественников» у лиц, посещающих страны тропического пояса.

Энтероинвазивные кишечные палочки – ЭИКП – вызывают заболевание, напоминающее шигеллёз (дизентериеподобный эшерихиоз), но отличающееся более легким течением и меньшей продолжительностью.

Энтерогеморрагические кишечные палочки – ЭГКП – приводят к развитию геморрагического колита.

Опорные клинические признаки при заболевании, вызванном ЭТКП:

нормальная температура тела;

многократная рвота;

частый, жидкий водянистый стул без патологических примесей;

болезненность в околопупочной области;

быстрое развитие дегидратации.

Опорные клинические признаки при заболевании, вызванном ЭИКП:

температура тела субфебрильная;

схваткообразные боли в животе;

жидкий стул с примесью слизи и крови;

спазмированная и болезненная сигмовидная кишка.

- 18 -

Опорные клинические признаки при заболевании, вызванном ЭГКП:

температура тела нормальная или субфебрильная;

интенсивные спастические боли в животе;

частый стул с примесью крови.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больным или пребывание в очаге инфекции в пределах инкубации (1-3 дня), употребление пищевых продуктов без должной термической обработки, сырой воды, посещение стран тропического пояса. Следует учесть преимущественное развитие заболевания у детей и возможность групповых вспышек у лиц, имеющих общий пищеблок.

Осложнения: при заболевании, вызванном, ЭГКП – гемолитико-уре- мический синдром, тромбоцитопеническая пурпура.

Вирусные диареи

Вирусные диареи (син.: гастроэнтерит вирусный) – острые инфекционные заболевания вирусной этиологии, протекающие с симптомами интоксикации и преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.

Часто причиной вирусных диарей являются ротавирусы (семейство реовирусов) и норовирусы (в том числе вирус Норфолк) – представители семейства калицивирусов. Реже встречаются диареи, вызванные энтеровирусами, астровирусами, аденовирусами, саповирусами (из семейства калицивирусов) и коронавирусами.

Инкубационный период при большинстве вирусных диарей составляет 1-2 дня (от 15 ч до 7 дней).

Опорные клинические признаки:

острое начало;

температура тела нормальная или кратковременно повышается;

слабо или умеренно выраженный синдром интоксикации;

тошнота, рвота;

стул водянистый, пенистый, зловонный;

боли в эпи- и мезогастральной области;

при ротавирусной инфекции – поражение верхних дыхательных

путей (ринит, фарингит, ринофарингит).

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными вирусными диареями, пребывание в очаге инфекции в сроки инкубации, употребление сырой воды, пищевых продуктов без должной термической обработки.

Осложнения: у детей возможно развитие дегидратационного шока.

- 19 -

Кишечный иерсиниоз

Кишечный иерсиниоз – острое инфекционное заболевание (возбудитель – Y. enterocolitica) с алиментарным путем заражения, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и полиморфной токсико-аллергической симптоматикой.

Инкубационный период составляет от 1 до 6 дней.

Опорные клинические признаки:

лихорадка;

кратковременная тошнота и рвота;

жидкий стул, преимущественно энтеритный;

боли в животе;

легкие катаральные явления (першение и боль в горле, сухой кашель);

сыпь – полиморфная, скарлатиноподобная со 2-6 дня;

увеличение печени;

гиперемия и отечность лица и шеи (симптомы «капюшона»), гиперемия конъюнктив, инъекция сосудов склер, гиперемия ротоглотки;

язык яркий, с гипертрофированными сосочками («малиновый»);

положительный симптом Падалки;

болезненность при пальпации в подвздошных областях;

артралгии.

Эпидемиологический анамнез: указание на употребление в пищу продуктов питания без предварительной термической обработки – овощей, длительно хранившихся при низкой температуре и загрязненных выделениями грызунов; инфицированных молока, молочных и мясных продуктов. Источниками инфекции являются сельскохозяйственные животные (коровы, свиньи), синантропные грызуны.

При возникновении групповых заболеваний следует учитывать нахождение в организованных коллективах с общим пищеблоком, преимущественный сезон распространения инфекции (конец зимы и весна).

Осложнения: редко – миокардит, нефрит, менингит и др.

Капмпилобактериоз

Кампилобактериоз (возбудители – кампилобактеры) – острая кишечная инфекция, характеризующаяся поражением желудочно-кишечного