5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Диагностика_инфекций,_передаваемых_половым_путём_Хворик_Д_Ф
.pdfчего культуру пересевают на рисовый или картофельноморковный агар. Часть видов Candida не образует и псевдомицелия, а только почкующиеся клетки (например, С. glabrata). За исключением некоторых штаммов С. krusei, грибы рода Candida не имеют уреазной активности. Особенности метаболизма разных видов Candida широко используются в диагностике кандидоза [47].
В местах сочленения псевдомицелия дрожжеподобные грибы обладают способностью отпочковывать бластоспоры, которые располагаются группами и образуют так называемые мутовки или вертициллы. Клетка С. albicans имеет мощную шестислойную клеточную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму с розетками гликогена и большим количеством рибосом, центральную и несколько мелких вакуолей, ограниченных мембраной, митохондрии, крупное ядро, ограниченное ядерной мембраной (В.В. Делекторский и соавт., 1979; 1980). Клеточная стенка мицелия состоит из 3 слоев и значительно уступает по толщине аналогичной структуре (5-7 слоев) дрожжевой фазы. Дрожжеподобные грибы являются аэробами. Наиболее благоприятная для роста гриба температура 21-37°С, оптимальный рН 5,8-6,5.
Возбудители урогенитального кандидоза распространяются половым путем и при этом определенное значение имеют следующие факторы [15]:
физиологические состояния организма;
эндокринологические заболевания;
новообразования;
инфекционные заболевания;
истощение;
медикаменты;
оперативные вмешательства;
гормональные контрацептивы.
Грибы рода Candida могут попадать в УГТ как при половых контактах совместно с другими возбудителями половых инфекций, так и вследствие терапии инфекций, передаваемых половым путем [3, 32, 37, 44].
61
В развитии кандидозной инфекции различают следующие этапы:
1.Адгезия грибов к поверхности слизистой оболочки.
2.Колонизация, инвазия в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов.
3.Проникновение в сосуды и гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
Кроме того, в развитии кандидозной инфекции важное значение играют различные экзогенные и эндогенные факторы [5, 32]. Среди экзогенных факторов выделяются:
механическая и химическая травма;
повышенная влажность и температура;
лечение антибиотиками, препаратами группы имидазола, кортикостероидами, цитостатиками;
побочное действие оральных контрацептивов, антидиабетических препаратов;
ношение белья из синтетических тканей, плотно облегающего тело, что создает микроклимат с повышенной влажностью и температурой и приводит к мацерации рогового слоя кожи, возникновению термостатных условий для развития местной сапрофитной микрофлоры, где среди грибов рода Candida наиболее частый возбудитель кандидозного вульвовагинита – С.albicans – составляет свыше 95%;
патогенность и вирулентность штамма
дрожжеподобного гриба. Эндогенные факторы включают [12, 32]:
приобретенную или врожденную иммунную недостаточность;
детский и старческий возраст;
нарушение обмена веществ;
эндокринные заболевания;
железодефицитные состояния;
гиповитаминозы;
тяжелые соматические и инфекционные заболевания
62
приводящие к иммунодефицитам;
заболевания желудочно-кишечного тракта;
беременность, заболевания женских половых органов.
Методы лабораторной диагностики. Лабораторная
диагностика урогенитального кандидоза включает следующие виды исследований: микроскопию, культуральную диагностику, серологические (иммунологические) и молекулярно-генетические методы [18, 20, 32] (таблица 16).
Таблица 16 – Общая характеристика методов выявления грибов рода
Candida
Методы |
Преимущества |
|
Недостатки |
|
Примечание |
||||
детекции |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроскопия: |
Высокая |
Низкая |
|
|
|
Широко |
|
||
- нативные |
специфичность |
чувствительность |
используется |
в |
|||||
препараты |
(100%), быстрый, |
(35-45%), |
|
|
|
практике. |
|
||
- окрашенные |
дешевый метод. |
субъективен. |
|
|
|
|
|||
Высокая |
Более |
низкая |
по |
Широко |
|
||||
препараты (по |
специфичность |
сравнению |
|
с |
используется |
в |
|||
Граму и др.) |
(100%), быстрый, |
нативными |
|
|
практике |
для |
|||
|
дешевый метод. |
препаратами |
|
|
одновременной |
||||
|
|
|
чувствительность. |
детекции бактерий, |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
грибов, простейших. |
|
Культуральная |
Относительно |
Длителен, |
требует |
Применяется |
в |
||||
диагностика. |
высокие |
(66%) |
определенных |
|
|
определенных |
|||
|
чувствительность |
условий |
|
|
|
случаях. |
|
||
|
и |
|
и |
дополнительной |
|
|
|||
|
специфичность. |
микроскопии. |
|
|
|
|
|||
Определение |
Высокие |
Дорогостоящий. |
|
Позволяет |
|
||||
антигена. |
чувствительность |
|
|
|
|
|
одновременно |
||
|
(80%) |
и |
|
|
|
|
|
определять |
наличие |
|
специфичность |
|
|
|
|
|
Т.vaginalis. |
|
|
|
(97%): |
быстрый |
|
|
|
|
|
|
|
|
и удобный тест. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Определение |
Высокие |
Дорогостоящий, |
|
Позволяет |
|
||||
ДНК Candida. |
чувствительность |
требует |
специальных |
одновременно |
|||||
|
(80%) |
и |
условий; |
|
остается |
определять |
наличие |
||
|
специфичность |
положительным |
сразу |
Т.vaginalis |
и |
||||
|
(98%), |
быстрый, |
после лечения. |
|
G.vaginalis. |
|
|||
|
объективный |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тест. |
|
|
|
|
|
|
|
|
63
Далее приведена характеристика диагностических приемов, которые используются для диагностики урогенитального кандидоза.
Бактериоскопические методы. Данная методика является наиболее доступной. Материалом для микроскопического исследований служат характерные белесоватые пленки и крошковатый налет с различных участков слизистой оболочки и кожи мочеполовых органов [50].
Микроскопию проводят сначала при малом увеличении (х100), при котором можно увидеть скопления дрожжеподобных грибов и псевдомицелия. Обнаружение псевдомицелия при микроскопии является важным подтверждением лабораторного заключения о дрожжеподобной природе возбудителя. В последующем переходят на большое увеличение (х500), позволяющее видеть отдельные клетки дрожжеподобных грибов, их форму, расположение. При помощи микроскопии также можно обнаружить не только грибы, но и трихомонады, а также ключевые клетки при бактериальном вагинозе. Во многих случаях прослеживается количественная связь между симптомами и степенью колонизации гениталий дрожжами
[18, 50].
Дрожжеподобные грибы легко выявить с помощью различных методов окраски (по Граму, Романовскому, Боголепову, Цилю – Нильсену, метиленовым синим и др.), среди которых наиболее часто проводят окраску по Граму, выявляя грамположительные клетки (дрожжи и мицелий). Однако чувствительность исследования нативных (влажных) препаратов выше, чем окрашенных [3].
Культуральные методы. Данный метод имеет решающее значение в постановке диагноза урогенитального кандидоза. Обнаружение гриба в исследуемом материале не всегда имеет абсолютное значение. Необходима оценка по количественным и качественным показателям (степень обсемененности, морфологические, биохимические признаки) с учетом патологического материала и сопоставлением клинической картины заболевания. Для получения культур Candida применяют твердые и жидкие питательные среды с углеводами. Селективная среда Сабуро является надежным способом выделения видов
64
Candida при культуральных исследованиях. После инокуляции клинический образец инкубируют в чашке Петри в течение 2-х дней (48 ч) при 36-37°С. Колонии грибов непрозрачные, беловато-кремовые. Для рутинной диагностики необходима дифференциация от бактерий. Для этого колонии бактериологической петлей суспендируют в капле физиологического раствора на стекле, покрывают покровным стеклом и исследуют под микроскопом. Дальнейшей идентификации дрожжей, как правило, не требуется. Диагноз заболевания считается установленным в случае, когда количество колониеобразующих единиц в миллилитре вагинального секрета составляет более 103 КОЕ [18].
Иммунологические и серологические методы.
Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови или иных биологических жидкостях, т.е. частиц возбудителя в локализациях, которые в норме стерильны. С этой целью используются различные серологические реакции: реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция преципитации, реакция пассивной гемагглютинации.
Из комплекса серологических исследований наиболее существенное значение имеет реакция связывания комплемента с дрожжевыми антигенами. Разновидностью иммунологической диагностики является серологическая, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки-возбудителя. С ее помощью удается прослеживать эффективность лечения по снижению титров антител [18].
Ни один из традиционных или новых методов серологической и иммунологической диагностики не является совершенным, имеет те или иные недостатки. К ним относятся малая чувствительность и специфичность, сниженное антителообразование у больных с иммунодефицитом. Кроме того, серологические исследования часто приводят к сомнительным результатам ввиду наличия у различных грибов перекрестно реагирующих антигенов, и их в широкой практике применяют редко; ВОЗ эти методы в качестве стандартов диагностики урогенитального кандидоза не рекомендует.
Для наиболее эффективного применения
65
иммунологических методов нередко рекомендуется использовать их сочетание. По мере изучения антигенов и иммунных реакций при микозах происходит постоянное совершенствование методов серологической диагностики [18].
Определение антигена Candida – довольно эффективный метод детекции урогенитального кандидоза, заключающийся в создании комплекса антиген-антитело, наблюдаемого по латексагглютинации суспензии (Evans E.G., 1990). Методом ИФА определяют IgE-антитела против C.albicans во влагалищных смывах у женщин.
Молекулярно-генетические методы. Применение молекулярно-генетических методов (ПЦР) для диагностики кандидоза не столь эффективно, как в случае с другими инфекционными агентами: гонококками, хламидиями, вирусами. Несмотря на это, данные методики считаются перспективными методами верификации антигена и ДНК Candida, позволяющие с высокой эффективностью определять наличие не только
C.albicans, но и других патогенов УГТ (Т.vaginalis и G.vaginalis) [143]. С этой целью может использоваться гибридизационный анализ клинического материала, направленный на детекцию основных микробов-ассоциантов из влагалища. Кроме того, метод ПЦР может применяться для эпидемиологического изучения большого числа патогенных штаммов. В настоящее время генодиагностика представляется наиболее перспективным методом диагностики кандидоза, который в скором будущем способен заменить классические микробиологические методики
[18, 49].
Клинический протокол диагностики пациентов с урогенитальным кандидозом в РБ (Приложение к Приказу МЗ РБ № 1020 от 29.10.2009 г.) представлен в таблице 17 [27].
66
Таблица 17 – Клинический протокол диагностики пациентов с кандидозом
[27]
Кандидоз вульвы и вагины
|
ЛПУ |
Обязательная |
|
Дополнительная |
|||
|
|
(по показаниям) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
||
В |
условиях |
Физикальный осмотр. |
|
Бактериологическое |
|
|
|
поликлиники |
Исследование |
крови |
на |
исследование |
|
на |
|
|
|
антитела к T.рallidum. |
|
дрожжеподобные |
|
грибы |
|
|
|
ИФА-ВИЧ. |
|
|
рода Candida. |
|
|
|
|
Микроскопическое |
|
ИФА-Hbs антиген, ИФА- |
|||
|
|
исследование |
отделяемого |
HCV. |
|
|
|
|
|
мочеполовых органов. |
|
Исследование |
уровня |
||
|
|
Бактериологическое |
|
глюкозы крови. |
|
|
|
|
|
исследование |
отделяемого |
Микроскопическое, |
|
|
|
|
|
мочеполовых |
органов |
на |
бактериологическое |
|
|
|
|
N.gonorrhoeae. |
|
|
исследование, МАНК, РИФ, |
||
|
|
Микроскопическое |
|
ИФА (на антигены) на |
|||
|
|
исследование |
нативного |
ИППП (применяется |
один |
||
|
|
мазка |
отделяемого |
из предложенных методов). |
|||
|
|
мочеполовых органов. |
|
Общий анализ крови. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи. |
|
|
|
|
|
|
|
Флюорография. |
|
|
В |
условиях |
Физикальный осмотр. |
|
Бактериологическое |
|
|
|
стационара |
Исследование |
крови |
на |
исследование |
|
на |
|
|
|
антитела к T.pallidum. |
|
дрожжеподобные |
|
грибы |
|
|
|
ИФА-ВИЧ. |
|
|
рода Candida. |
|
|
|
|
Микроскопическое |
|
ИФА-Hbs антиген, ИФА- |
|||
|
|
исследование |
отделяемого |
HCV. |
|
|
|
|
|
мочеполовых органов. |
|
Исследование |
уровня |
||
|
|
Бактериологическое |
|
глюкозы крови. |
|
|
|
|
|
исследование |
отделяемого |
Микроскопическое, |
|
|
|
|
|
мочеполовых |
органов |
на |
бактериологическое |
|
|
|
|
N.gonorrhoeae. |
|
|
исследование, МАНК, РИФ, |
||
|
|
Микроскопическое |
|
ИФА (на антигены) на |
|||
|
|
исследование |
нативного |
ИППП (применяется |
один |
||
|
|
мазка |
отделяемого |
из предложенных методов). |
|||
|
|
мочеполовых органов. |
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ крови. |
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи. |
|
|
|
|
|
|
|
Флюорография. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
67
Кандидоз других урогенитальных локализаций (уретрит, баланит, баланопостит)
|
ЛПУ |
Обязательная |
|
|
Дополнительная |
|||
|
|
|
(по показаниям) |
|||||
|
|
|
|
|
|
|||
В |
условиях |
Физикальный осмотр. |
|
Бактериологическое |
|
|||
поликлиники |
Исследование |
крови |
на |
исследование |
на |
|||
|
|
антитела к T.pallidum. |
|
дрожжеподобные |
грибы |
|||
|
|
ИФА-ВИЧ. |
|
|
рода Candida. |
|
||
|
|
Микроскопическое |
|
ИФА-Hbs антиген, ИФА- |
||||
|
|
исследование |
отделяемого |
HCV. |
|
|
||
|
|
мочеполовых органов. |
|
Исследование |
уровня |
|||
|
|
Бактериологическое |
|
глюкозы крови. |
|
|||
|
|
исследование |
отделяемого |
Микроскопическое, |
|
|||
|
|
мочеполовых |
органов |
на |
бактериологическое |
|
||
|
|
N.gonorrhoeae. |
|
|
исследование, |
МАНК, |
||
|
|
Микроскопическое |
|
РИФ, ИФА (на антигены) |
||||
|
|
исследование |
нативного |
на |
ИППП |
(применяется |
||
|
|
мазка |
отделяемого |
один |
из |
предложенных |
||
|
|
мочеполовых органов. |
|
методов). |
|
|
||
|
|
|
|
|
Общий анализ крови. |
|||
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи. |
|||
|
|
|
|
|
Флюорография. |
|
||
В |
условиях |
Физикальный осмотр. |
|
Бактериологическое |
|
|||
стационара |
Исследование |
крови |
на |
исследование |
на |
|||
|
|
антитела к T.рallidum. |
|
дрожжеподобные |
грибы |
|||
|
|
ИФА-ВИЧ. |
|
|
рода Candida. |
|
||
|
|
Микроскопическое |
|
ИФА-Hbs антиген, ИФА- |
||||
|
|
исследование |
отделяемого |
HCV. |
|
|
||
|
|
мочеполовых органов. |
|
Исследование |
уровня |
|||
|
|
Бактериологическое |
|
глюкозы крови. |
|
|||
|
|
исследование |
отделяемого |
Микроскопическое, |
|
|||
|
|
мочеполовых |
органов |
на |
бактериологическое |
|
||
|
|
N.gonorrhoeae. |
|
|
исследование, |
МАНК, |
||
|
|
Микроскопическое |
|
РИФ, ИФА (на антигены) |
||||
|
|
исследование |
нативного |
на |
ИППП |
(применяется |
||
|
|
мазка |
отделяемого |
один |
из |
предложенных |
||
|
|
мочеполовых органов. |
|
методов). |
|
|
||
|
|
Общий анализ крови. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий анализ мочи. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Флюорография. |
|
|
|
|
|
68
Бактериальный вагиноз
Эпидемиология бактериального вагиноза. Бактериальный вагиноз (БВ, гарднереллёз, анаэробный вагиноз, неспецифический бактериальный вагинит, гарднереллёзный вагинит) – это инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся высокой концентрацией облигатно- и факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл (Н2О2-продуцирующих) в вагинальном отделяемом или их полным отсутствием. Для заболевания характерно появление обильных белей с неприятным запахом при отсутствии в них таких возбудителей как гонококки, трихоманады, кандида и др., а также без внешних клинических признаков воспаления слизистой оболочки влагалища [9].
БВ занимает определённое место среди болезней, передаваемых половым путем, им страдают более 20% женщин детородного возраста. Заболевание может рецидивировать независимо от сексуальной активности страдающих им женщин. Частота возникновения БВ у женщин, использующих барьерные контрацептивы, ниже, чем у женщин, предпочитающих внутриматочные спирали или вообще не пользующихся контрацептивами. У пациенток с гонококковой или хламидийной инфекцией БВ обнаруживают чаще, чем у женщин без данных инфекционных агентов. Возможно внутриутробное инфицирование плода. Не представляя угрозы для жизни женщин, он значительно снижает их качество жизни. Опасность, связанная с БВ, заключается в повышенном риске послеродовых и послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, инфицирования верхних отделов половых путей женщины, способствует развитию осложнений беременности [2, 9].
Многие микроорганизмы, попадающие на слизистые оболочки урогенитального тракта, удаляются с током слизи, мочи, активностью мукоцилиарного эпителия. Лишь те возбудители, которые способны прикрепляться к клеткам эпителия и в этих условиях размножаться, составляют в своей совокупности микрофлору УГТ. Если прикрепление и
69
размножение не сопровождается воспалением, то такой процесс является колонизацией. Если происходит повреждение тканей и возникает местное воспаление, развивается инфекционный процесс [9].
Нормальная микрофлора играет существенную роль в защите от патогенных видов микроорганизмов. У мужчин в уретре содержится немного видов бактерий (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sрp., Corynebacterium sрp., Ureaplasma urealyticum). У здоровых мужчин, в отличие от женщин, анаэробы не входят в состав постоянной микрофлоры, а проникновение гарднерелл, мобилункуса и др. анаэробов далеко не всегда сопровождается развитием воспалительных процессов и, как правило, через непродолжительное время разрешается их спонтанной элиминацией [2].
Женская уретра обычно содержит больше микробных тел, а
во влагалище содержится огромное количество бактерий
(порядка 108-1010).
При оценке состояния микрофлоры влагалища следует учитывать:
особенности микрофлоры в разные возрастные периоды жизни (здоровые, неменструирующие, менструирующие девочки);
у женщин репродуктивного возраста (беременность, послеродовый период, менопауза);
видовой состав нормальной микрофлоры влагалища. Нормальная микрофлора влагалища тесно связана с
уровнем эстрогенов. В репродуктивном периоде у 92% женщин влагалище колонизировано лактобациллами и у 46% – гарднереллами. У 78% женщин влагалище в норме колонизировано уреаплазмами, у 15% – микоплазмами (M. hominis) и у 31% – грибами (Candida), что следует учитывать при количественной оценке степени патогенности возбудителя. Соотношение микроорганизмов во влагалище женщины с БВ представлено в таблице 18.
70