5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Грипп_у_взрослых_Клинические_рекомендации_2023

3=Исследования без

Выполнение хотя бы одного из условий:

В

последовательного

1. Не все исследования имеют высокое или удо-

контроля референс-

влетворительное методологическое качество; 2.

ным методом

или

Выводы исследований по интересующим исходам

исследования

с ре-

не являются согласованными*

ференсным

мето-

дом не являющимся

Выполнение хотя бы одного из условий:

С

независимым от ис-

1. Все исследования имеют низкое методологиче-

следуемого метода

ское качество;

2. Выводы исследований по интересующим исхо-

дам не являются согласованными*

4=Несравнительные исследования, описание клинического случая

С

5=Наименее достоверные доказательства: имеется лишь обоснование

С

механизма действия или мнение экспертов

*Если оценивается одно КИ, то данное условие не учитывается

УДД

Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию

уровня достоверности доказательств от 1 до 5

1

Систематический обзор рандомизированных клинических исследова-

ний с применением мета-анализа

2

Отдельные рандомизированные клинические исследования и систем-

ные обзоры исследований любого дизайна за исключением рандомизи-

рованных клинических исследований с применением мета-анализа

3

Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе ко-

гортные исследования

4

Несравнительные исследования, описание клинического случая или се-

рии случаев, исследование «случай-контроль»

5

Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (докли-

нические исследования) или мнения экспертов

УУР

Расшифровка

А

Однозначная (сильная) рекомендация (все рассматриваемые критерии

эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют

высокое или удовлетворительное методологическое качество, их вы-

воды по интересующим исходам являются согласованными)

В

Неоднозначная (условная) рекомендация (не все критерии эффектив-

ности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высо-

кое или удовлетворительное методологическое качество и/или их вы-

ходы по интересующим исходам не являются согласованными)

81

С

Низкая (слабая) рекомендация – отсутствие доказательств надлежа-

щего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (ис-

ходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методо-

логическое качество и их выводы по интересующим исходам не явля-

ются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 3 года.

№

Синдром

Клинические

Патогенетическое

Морфологиче-

проявления

обоснование

ский субстрат

11

Интоксикация

Выраженная

«Цитокиновый

Неравномерное

(постоянно

при

слабость,

сни-

шторм» - гиперпро-

полнокровие, обра-

эпидемическом

жение аппетита,

дукция

провоспали-

тимые

альтератив-

гриппе, в меж-

головная

боль,

тельных

цитокинов

ные изменения из-

эпидемический

боли в глазных

на фоне недостаточ-

менения клеток в

период

может

яблоках,

ми-

ности противовоспа-

различных

орга-

быть

выражена

алгия,

артрал-

лительных. Наиболее

нах.

минимально или

гия

типична

их

гипер-

Характерные виру-

отсутствовать)

продукция поражен-

синдуцированные

ными

вирусом

аль-

изменения в респи-

веолярными

макро-

раторных

отделах

фагами.

легких.

Рассматривается

и

как неспецифическая

системная

воспали-

тельная реакция.

22

Лихорадка

Повышение

Типовой патологиче-

Отсутствует

(постоянно

при

температуры

ский процесс, возни-

эпидемическом

тела

до

38,5 –

кающий

при

дей-

гриппе, в меж-

40°С

ствии

пирогенов,

эпидемический

вследствие

пере-

период

может

стройки центров тер-

быть

выражена

морегуляции

на

но-

минимально или

вый уровень функци-

отсутствовать)

онирования.

33

Трахеит

Ощущение

Гематогенное

или

Вирус гриппа, раз-

(очень характе-

“першения”,

контактное

распро-

множаясь

в

клет-

рен

для

тяже-

“саднения”,

странение вируса на

ках цилиндриче-

лого

течения в

“жжения”

за

эпителий

респира-

ского

эпителия,

любой период).

грудиной

(по

торных путей. Вирус

вызывает

их

аль-

В межэпидеми-

ходу

трахеи),

гриппа тропен к мер-

тернативные изме-

ческий

период

мучительный

цательному эпителий

нения. Некроз эпи-

возможен

назо-

сухой кашель.

респираторного

телия

может

при-

фарингит.

тракта.

водить

к

вирусе-

мии и способствует

присоединению

вторичной

бакте-

риальной

микро-

биоты,

прежде

всего стафилокков.

44

Геморрагиче-

Носовые крово-

Обусловлен

тропно-

Распространенные

ский

течения,

гемор-

стью вируса гриппа к

полнокровие и кро-

(только в эпиде-

рагические

вы-

сосудистой

стенке,

воизлияния

(чаще

мический

пе-

сыпания.

При

приводящее

к нару-

диапедезные,

пете-

тяжелом

и

шению

тонуса,

эла-

хиальные) в легких

нарастающем

и других органах.

риод, частота су-

токсикозе уже в

стичности,

проница-

щественно варь-

течение

1—2

емости

сосудистой

ирует)

суток

заболева-

стенки, ломкости ка-

ния может раз-

пилляров.

Наруше-

виться

бронхит

ние микроциркуля-

с геморрагиче-

ции.

ским компонен-

том

55

Диспепсический

Диарея

-

отли-

Тропизм

некоторых

При гистологиче-

(только в неко-

чительная

осо-

штаммов

вируса

ском изучении от-

торые эпидеми-

бенность

гриппа к

эпителию

мечаются цитопро-

ческие периоды)

гриппа,

вызван-

тонкой кишки

лиферативные

из-

ного

вирусом

менения энтероци-

гриппа

A/H1N1

тов, в которых ви-

pdm09. Больные

рус может опреде-

отмечают

дис-

ляться различными

комфорт

в

жи-

методами. Отмеча-

воте,

диарея

ется их увеличение

развивается

на

в объеме и бледное

2–3-и сутки от

окрашивание.

В

начала болезни.

лимфатическом ап-

Характер

стула

парате кишечника

водянистый, без

вначале

определя-

патологических

ется умеренная ги-

примесей, с ча-

перплазия

денд-

стотой

2–11

ритных клеток.

В

раз/сут. Функ-

дальнейшем

энте-

ция кишечника,

роциты,

иногда на

как

правило,

значительном про-

нормализуется

тяжении,

некроти-

через 1-2 сутки.

зируются.

Снижение аппе-

тита до анорек-

сии,

тошнота

иногда

рвота,

боли

в

животе

чаще

в

эпига-

стральной обла-

сти.

66

Менингеальный

Головная

боль,

Существование

Наличие в ЦНС:

(обычно в эпиде-

рвота,

легкая

нейротропных штам-

- гемо- и ликворо-

мический

пе-

ригидность

за-

мов, способных ин-

динамических

из-

риод, частота в

тылочных

дуцировать

появле-

менений

разные годы ва-

мышц,

иногда

ние в ликворе анти-

-прямого

цитопа-

рьирует)

«затуманенное»

тел и интерферона

тического действия

сознание

вируса на головной

мозг (прежде всего

в мягких мозговых

оболочках и хорио-

дальных

сплете-

ниях).

85

77

Иммунодефицит

Легкость разви-

Способность многих

Выявление

вируса

(может

разви-

тия «постгрип-

штаммов

вируса

(его РНК или анти-

ваться как в эпи-

позных» ослож-

гриппа к цитопатиче-

генов)

в

органах

демический,

так

нений,

прежде

скому эффекту в цен-

иммуногенеза,

и межэпидеми-

всего

пневмо-

тральных

и

перифе-

наряду с характер-

ческий периоды)

ний.

рических

органах

ными

цитопатиче-

иммуногенеза

скими

изменени-

ями.

88

Респираторный

Острая

дыха-

Сочетание

воспали-

Альвеолы,

запол-

дистресс-син-

тельная

недо-

тельных,

некробио-

ненные отечной се-

дром:

статочность

тических , десквама-

розно-геморраги-

или тяжелое аль-

развивается в

тивных, дистрофиче-

ческой жидкостью,

веолярное

по-

течение

не-

ских изменений, цир-

содержащей

фиб-

вреждение

(ха-

скольких

дней,

куляторных

рас-

рин, мононуклеары

рактерно для не-

часов или даже

стройств и регенера-

и

нейтрофильные

которых

эпиде-

минут.

торных процессов в

гранулоциты,

с

мических перио-

Сначала

чело-

легких

формированием

дов).

век испытывает

“гиалиновых

мем-

одышку,

бран”,

гипоксе-

обычно

сопро-

мию,

приводящих

вождаемую

к

летальному

ис-

быстрым

по-

ходу.

верхностным

дыханием.

Кожа

покрыва-

ется

пятнами

или синеет. За-

тем

наступает

летальный

ис-

ход.

Признак

Характеристика признака

Легкая степень

Средняя степень

Тяжелая

степень

Очень тяжелая сте-

тяжести

тяжести

тяжести

пень

Лихорадка,

про-

Лихорадка

до

Лихорадка

от

Лихорадка

более

Лихорадка

свыше

явления

инток-

38,50С

38,6 до 39,50С

39,60С.

40,00С.

сикации

Сильная

головная

Бурно

развиваю-

боль,

ломота во

щиеся

симптомы

всем теле, бессон-

интоксикации.

ница,

анорексия,

(отсутствие

аппе-

тита).

Пульс и

систо-

Пульс – менее

Пульс 90 –

120

Пульс

более

120

Пульс

более

120

лическое

арте-

90

уд/мин.

уд/мин. САД ме-

уд/мин,

нередко

уд/мин,

нередко

риальное

давле-

САД -

110

мм

нее 110 мм рт.

аритмичен.

САД

аритмичен.

САД

ние (САД)

рт. ст. и выше

ст.

менее 90 мм рт. ст.

менее 90 мм рт. ст.

Тоны

сердца

глу-

Тоны

сердца

глу-

хие.

хие.

ЧДД

16 – 23

Более 24

Более 28

Более 28

Выраженность

Умеренная

го-

Сухой

мучи-

Болезненный,

му-

Катаральные

явле-

катаральных яв-

ловная

боль и

тельный кашель

чительный кашель,

ния не выражены

лений

катаральные

с болями за гру-

боли за грудиной

явления (уме-

диной

ренный

ка-

шель, насморк)

Тошнота

Отсутствует

Возможна

Часто

Возможна

Рвота

Отсутствует

Отсутствует

Возможна

Часто

Осложнения

Нет

Имеются

Имеются

Неотложные состо-

яния. Геморрагиче-

ский

токсический

отек легких и смер-

тельный исход

от

дыхательной и сер-

дечно-сосудистой

недостаточности

Менингеальный

Отсутствует

Отсутствует

Возможен

Часто

синдром

Нарушение

со-

Отсутствует

Отсутствует

Оглушение, сопор

Сопор, кома

знания

Судороги

Отсутствуют

Отсутствуют

Возможны

Возможны

Бред, делирий

Отсутствуют

Отсутствуют

Возможны

Часто

Длительность

До 6 дней

6-8 дней

9 дней и более

Молниеносное

те-

заболевания

чение

87

Форма тяжести

Клинические признаки

Неосложненный грипп

Легкая Среднетя-

Лихорадка, кашель, боль в горле, насморк, головная боль, мышеч-

желая Тяжелая

ные боли, недомогание, отсутствие одышки. У больного могут при-

сутствовать некоторые или все из перечисленных симптомов.

Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: диарея или

рвота, отсутствие признаков дегидратации организма.

Наличие у некоторых больных атипичных симптомов или атипич-

ной клинической картины гриппа (например, отсутствие лихо-

радки).

Осложненный грипп

Тяжелая / Крайне

Одышка, гипоксия и / или рентгенологические признаки пораже-

тяжелая

ния нижних дыхательных путей (пневмония), признаки поражения

ЦНС (энцефалопатия, энцефалит), тяжелая дегидратация орга-

низма, наличие вторичных осложнений: почечная недостаточ-

ность, полиорганная недостаточность, септический шок. Наличие

иных осложнений: рабдомиолиз, миокардиты

Обострение хронических заболеваний: бронхиальной астмы,

ХОБЛ, хронического гепатита, почечной недостаточности, сахар-

ного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний (например, за-

стойной сердечной недостаточности)

Любые другие заболевания, требующие госпитализации (напри-

мер, бактериальная пневмония)

Любые другие заболевания и симптомы, указывающие на прогрес-

сирование заболевания