5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Грипп_у_взрослых_Клинические_рекомендации_2023

РЕЕР

Рекомендован выбор такого уровня РЕЕР, чтобы добиться давления плато в диапа-

зоне 28-30 см Н2O, и при этом, общее РЕЕР (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см

Н2O, и не было бы ниже 5 см Н2O, т.е. РЕЕР должно быть в диапазоне 5–20 см Н2O.

Изначально РЕЕР выставляется на 8–10 см Н2O, затем повышается на 2 см Н2O каж-

дые 3-5 мин для достижения нужного давления плато (28-30 см Н2O).

При использовании VT 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения

гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения

уровня РЕЕР, рекомендована временная отсрочка повышения РЕЕР до восполнения

объема циркулирующей жидкости.

FiO2

Рекомендовано использование FiO2 30–100%, которая регулируется для достижения

показателей оксигенации:

• 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 %

• 55 мм рт ст. ≤ PaO2 ≤ 80 мм рт ст.

Седация - миорелак-

При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24–48 часов рекомендована глубокая

сация

седация и начальная миорелаксация больного. Затем необходима адаптация седации

для достижения частоты дыхания ≤ 35/мин, хорошей синхронизации больного с ре-

спиратором.

Маневры рекрути-

Маневры рекрутирования не могут быть рекомендованы для всех больных ОРДС. Ма-

рования

невры рекрутирования рекомендованы при развитии тяжелой десатурации во время

случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как

проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушени-

ями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не мед-

сестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров больного. Методика

проведения маневра: CPAP 40 cм H2O в течение 40 сек или транзиторное повышение

PЕEP (для достижения давления плато = 40 cм H2O).

Трахеальная

аспи-

Для предотвращения дерекрутирования и десатурации рекомендовано проведение

рация

аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора.

Для защиты медицинского персонала рекомендовано использование закрытой си-

стемы аспирации.

Увлажнение вдыха-

Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации – тепловла-

емой смеси

гообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО

на увлажнитель / подогреватель медицинского кислорода.

(для уменьшения инструментального мертвого пространства).

Фильтрация

выды-

Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора поз-

хаемой смеси

воляет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно

необходим, если используется увлажнитель / подогреватель медицинского кисло-

рода. Установка экспираторного фильтра позволяет избежать контаминации окружа-

ющей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажни-

теля-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его

заполнение влагой.

Прональная

пози-

• Сеансы от 6 до 18 часов;

ция

• Оценка эффективности: PO2 через 1 и 4 часа;

• Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;

• Профилактика пролежней +++;

• Изменение положения головы и рук каждый час.

Ингаляционный NO

• Начальная доза: 5 ppm;

• Подача газа в инспираторную часть дыхательного контура

• Использование привычных систем доставки для отделения;

• Оптимально – синхронизация с инсуффляцией (OptiNO®);

• Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm).

Отлучение от респи-

Рекомендовано ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у больных,

ратора

которые соответствуют следующим критериям:

• Отсутствие потребности в вазопрессорах;

• Отсутствие седации;

• Выполнение простых команд.

Рекомендовано проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 cм H2O, PЕEP

= 0, FiO2 от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса – 2 часа, при плохой

переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение.

При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции больному показана экс-

тубация.

Признаки

Нозологическая форма ОРВИ

Птичий

Сезонный

ТОРС*

Пара-

РС-

Аденови-

Ринови-

грипп

грипп

грипп

инфек-

русная ин-

русная

ция**

фекция

инфек-

ция

Возбуди-

Вирус

Вирусы

Короно-

Вирусы

Респира-

Аденови-

Ринови-

тель

гриппа

гриппа: 3

вирус

пара-

торно-

русы: 49

русы:

А (H5N1)

серотипа

SARS

гриппа:5

синтици-

серотипов

114 се-

(А, В, С)

серотипов

альный

(1-49)

роти-

(1-5)

вирус: 1

пов (1-

серотип

114)

Инкуба-

1-7 сут.,

От

2-7 суток,

2-7 сут,

3-6 сут

4-14 сут

23 сут

ционный

в сред-

несколь-

иногда до

чаще 3- 4

период

нем 3

ких часов

10 суток

сут

сут.

до 1,5 су-

ток

Начало

Острое

Острое

Острое

Постепен-

Постепен-

Постепен-

Острое

ное

ное

ное

Течение

Острое

Острое

Острое

Подост-

Подо-

Затяжное,

Острое

рое

строе,

волнооб-

иногда за-

разное

тяжное

Ведущий

Инток-

Интокси-

Дыхате-

Катараль-

Катараль-

Катараль-

Катара-

клиниче-

сикация

кация

льная

ный

ный,

ный

льный

ский

недоста-

дыхатель-

синдром

точность

ная

недоста-

точность

Выражен-

Сильная

Сильная

Сильно

Слабая

Умерен-

Умерен-

Слабая

ность

выражен-

или уме-

ная или

ная

интокси-

ная

рен-ная

слабая

кации

Длитель-

7-12 сут

2-5 сут

5-10 сут

1-3 сут

2-7 сут

8-10 сут

1-2 сут

ность

интокси-

кации

Темпера-

38°С и

Чаще

38°С и

37-38°С,

Субфеб-

Фебриль-

Нор-

тура

выше

39°С и

выше

может

рильная,

ная или

мальная

тела

выше, но

длительно

иногда

субфеб-

или

может

сохра-

нормаль-

рильная

субфеб-

быть суб-

няться

ная

рильная

фебриль-

ная

Катараль-

Отсут-

Умеренно

Умеренно

Выра-

Выра-

Сильно

Выра-

ные

ствуют

выра-

выра-

жены с

жены

выражены

жены с

проявле-

жены,

жены,

первого

посте-

с первого

первого

ния

присоеди-

экссуда-

дня тече-

пенно

дня тече-

дня те-

няются

ция сла-

ния забо-

нарастают

ния забо-

чения

позднее

бая

левания.

левания

заболе-

вания.

95

Осип-

лость го-

лоса

Ринит

Отсут-

Затрудне-

Возможен

Затрудне-

Заложен-

Обильное

Обиль-

ствует

ние носо-

в начале

ние

ность

слизисто-

ное

вого ды-

заболева-

носового

носа,

серозное

сероз-

хания, за-

ния

дыхания,

необиль-

отделяе-

ное

ложен-

заложен-

ное серо

мое,

отделяе-

ность

ность

зное отде-

резкое за-

мое,

носа. Се-

носа

ляемое

труднение

носовое

розные,

носового

дыхание

слизистые

дыхания

затруд-

или

нено

или от-

сут-

ствует

Кашель

Выра-

Сухой,

Сухой,

Сухой,

Сухой

Влажный

Сухой,

женный

мучитель-

умеренно

лающий

приступо-

перше-

ный,

выражен-

может со-

образн ый

ние в

надсад-

ный

хранятся

(до 3

глотке

ный, с бо-

длитель-

нед.), со-

лями за

ное время

провож-

грудиной,

(иногда

дающи

на 3 сут.

до 12-21

йся бо-

влажный,

сут)

лями за

до 7-10

грудиной

сут. тече-

ния забо-

левания

Измене-

Отсут-

Слизис-

Слабая

Слабая

Слабая

Умерен-

Слабая

ния

ствуют

тая обо-

или уме-

или уме-

Гипере-

ная гипе-

гипере-

слизи-

лочка

рен-ная

рен-ная

мия

ре-

мия

стых

глотки и

гипере-

гипере-

слизис-

мияотеч-

слизис-

оболочек

миндалин

мия сли-

мия зева,

тых обо-

ность, ги-

тых

синюш-

зис-тых

мягкого

лочек

перплазия

оболо-

ная, уме-

оболочек

неба, зад-

фолликул

чек

ренно ги-

ней

миндалин

перемиро-

стенки

и задней

вана; инъ-

глотки

стенки

екция со-

глотки

судов.

Фи-

Со 2-3-х

Отсут-

С 3-5-х

Отсут-

Рассеян-

Отсут-

Отсут-

зикаль-

сут тече-

ствуют,

сут тече-

ствуют

ные сухие

ствуют.

ствуют

ные

ния за-

при нали-

ния забо-

и редко

При нали-

признаки

болева-

чии брон-

левания

влажные

чии брон-

пораже-

ния

хита —

часто вы-

среднепу-

хита —

ния

сухие рас-

являют

зырчатые

сухие,

легких

сеянные

признаки

хрипы,

рассеян-

хрипы

интерсти-

признаки

ные

циальной

пневмо-

хрипы.

пневмо-

нии

нии

Ведущий

Нижний

Трахеит

Бронхит,

Ларингит,

Бронхит,

Ринофа-

Ринит

синдром

респира-

острый

ложный

бронхио-

рингокон

респира-

торный

респира-

круп вы-

лит,

ъюнкти-

торных

синдром

торный

являют

возможен

вит или

пораже-

дистресс

крайне

бронхос-

тонзиллит

ний

синдром

редко

пазм

Увеличе-

Отсут-

Отсут-

Отсут-

Задне-

Отсут-

Может

Отсут-

ние

ствует

ствует

ствует

шейные,

ствует

быть по-

ствует

лимфати-

реже -

лиаденит

ческих

подмы-

узлов

шечные

лимфати-

ческие

лимфо-

узлы уве-

личены и

умеренно

болезнен-

ные

Увеличе-

Воз-

Отсут-

Выявляют

Отсут-

Симп-

Выражено

Отсут-

ние пе-

можно

ствует

ствует

томы

ствует

чени и се-

токсиче-

лезенки

ского

гепатита

Пораже-

Отсут-

Инъекция

Редко

Отсут-

Отсут-

Конъюнк-

Инъек-

ние глаз

ствует

сосудов

ствует

ствует

тивит,

ция со-

склер

керато-

судов

конъюнк-

склер,

тивит

век, сле-

зотече-

ние,

конъ-

юнкти-

вит

Пораже-

Диарея,

Отсут-

Часто в

Отсут-

Отсут-

Может

Отсут-

ние дру-

воз-

ствует

начале за-

ствует

ствует

быть эк-

ствует

гих орга-

можно

болевания

зантема,

нов

пораже-

развива-

иногда

ние пе-

ется диа-

диарея

чени,

рея

почек,

лейко-,

лимфо-,

тромбо-

цитопе-

ния